Avances en el diagnóstico por imagen de la endocarditis infecciosa izquierda

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A) Se muestra una imagen de ETE 3DTR con las imágenes biplanales ortogonales (izquierda) y la reconstrucción tridimensional en «vista del cirujano», que permiten localizar la presencia de una vegetación (flecha) anclada a la porción lateral del anillo protésico. B) En el mismo paciente, la utilización del Doppler color 3D permite localizar con precisión una dehiscencia periprotésica (cabeza de flecha) que condiciona una insuficiencia mitral leve-moderada. Ao: aorta; ETE 3DTR: ecocardiograma transesofágico tridimensional en tiempo real; OI: orejuela izquierda." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónA pesar de su baja incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">1,2</a>, la endocarditis infecciosa (EI) sigue presentando una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">3,4</a> por lo que la detección precoz de esta entidad es crucial para instaurar el tratamiento adecuado y reducir sus complicaciones. Los criterios modificados de Duke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">5</a>, basados en datos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos, continúan siendo el gold standard en el diagnóstico de la EI. En este sentido, la ecocardiografía transesofágica (ETE) no solo sigue constituyendo uno de los pilares fundamentales en la detección de la EI, sino que sus hallazgos tienen importantes implicaciones pronósticas y son fundamentales en la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">6</a>. Sin embargo, tanto su sensibilidad como su especificidad pueden verse significativamente reducidas en ciertos escenarios clínicos, como la endocarditis protésica o la infección de dispositivos intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">7,8</a>. Por este motivo, en las recientes guías de EI de la European Society of Cardiology se han incluido técnicas alternativas de diagnóstico por imagen, como la tomografía computarizada cardiaca (TCC) y las pruebas de medicina nuclear, entre los criterios diagnósticos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">9</a>. Estas herramientas se consideran útiles en los casos en los cuales persiste una elevada sospecha clínica a pesar de que haya sido clasificado como EI posible o rechazado por los criterios de Duke modificados.En la presente revisión resumiremos la evidencia existente para las nuevas técnicas de imagen cardiaca, centrándonos en el estudio de la EI con afectación de válvulas izquierdas por su clara relevancia quirúrgica.Ecocardiografía tridimensionalEl ecocardiograma transesofágico bidimensional (ETE 2D) presenta un excelente rendimiento en el diagnóstico no invasivo de EI. La sensibilidad y especificidad para la detección de vegetaciones son del 85-90% y 90-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">6</a>, respectivamente, mientras que para las complicaciones perianulares son del 87 y 95%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">10</a>. No obstante, la precisión puede verse reducida en ciertas situaciones clínicas. En el caso de las endocarditis protésicas, la tasa de detección de vegetaciones y abscesos es significativamente menor que en la endocarditis nativa debido a la interposición del material protésico, el menor tamaño de vegetaciones y abscesos y la dificultad en el diagnóstico diferencial con otras estructuras (strands, trombos…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">11</a>. Del mismo modo la presencia de una importante calcificación en el anillo mitral posterior puede dificultar el despistaje de abscesos a ese nivel, empeorando la correlación con los hallazgos intraoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">12</a>. En este contexto, la capacidad del ecocardiograma transesofágico tridimensional en tiempo real (ETE 3DTR) de adquirir un volumen completo del área de interés permite salvar las limitaciones espaciales de las proyecciones clásicas. Así pues, una creciente evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">13–15</a> soporta la superioridad del ETE 3DTR en la definición del tamaño y la localización de las dehiscencias periprotésicas, en algunos casos manifestación de EI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Existen también reportes iniciales del papel de esta modalidad de ETE en la evaluación de abscesos paravalvulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">16,17</a> y perforaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">18</a>. De forma adicional, la posibilidad de presentar las válvulas con una «vista del cirujano» puede facilitar la planificación de la intervención quirúrgica de estas complicaciones.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En lo que respecta a la detección de vegetaciones, Hansalia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">19</a> describieron en una serie de pacientes la mayor precisión del ETE 3DTR en la definición de la localización y tamaño de las vegetaciones en relación con los hallazgos intraoperatorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se ha postulado además que la mayor exactitud de la ETE 3DTR en la determinación del tamaño mayor de las vegetaciones puede mejorar la predicción de eventos embólicos en EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">20</a>. Sin embargo, el bajo frame rate de esta modalidad podría afectar al rendimiento diagnóstico en caso de vegetaciones pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">21</a>. En cualquier caso, a pesar de los prometedores datos iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">22,23</a>, un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">24</a> alerta de la peor sensibilidad y, por tanto, del peor valor predictivo negativo del ETE 3DTR con respecto al ETE 2D en el diagnóstico de EI. Por tanto, por ahora, esta técnica debe ser utilizada para obtener información adicional con potencial utilidad clínica que complemente la imprescindible evaluación con ecocardiografía bidimensional.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Tomografía computarizada cardiacaLa extensión del uso de los equipos de tomografía computarizada (TC) multidetector de cuarta generación (≥64 cortes) ha facilitado enormemente la realización de estudios cardiacos en pocos latidos y con una apnea requerida corta. A pesar de su limitada resolución temporal, la sincronización electrocardiográfica permite realizar múltiples reconstrucciones en las diferentes fases del ciclo cardiaco. Además, el posprocesado mediante técnicas específicas como el blood pool inversion volumen-rendering puede mejorar la visualización de las válvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">25</a>. Así pues, la TCC permite evaluar la morfología y función valvular de forma detallada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">26</a>. Por este motivo, se considera una técnica de imagen alternativa en la evaluación de valvulopatías cuando no se pueden obtener imágenes adecuadas con otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">27</a>.En lo que respecta a la EI, la TCC es capaz de reconocer los cambios morfológicos secundarios a la inflamación endocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">28</a>. Las vegetaciones se identifican como lesiones móviles con atenuación de tejidos blandos y tamaño variable, ancladas típicamente al endocardio valvular en la cámara de baja presión. Aunque las perforaciones valvulares pueden ser detectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">29</a>, la incapacidad de la TCC para evaluar el flujo sanguíneo limita mucho su rendimiento diagnóstico para esta complicación. Sin embargo, presenta una excelente sensibilidad para la identificación de complicaciones perianulares, al no sufrir las limitaciones de ventana acústica inherentes a la ecocardiografía. Los abscesos se presentan como colecciones con hipoatenuación en las regiones paravalvulares, mientras que los pseudoaneurismas se pueden visualizar como cavitaciones paravalvulares de aspecto complejo rellenas de contraste y con expansión sistólica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Finalmente, la presencia de fístulas se puede identificar como una solución de continuidad en la separación entre cámaras cardiacas.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En consecuencia, varios estudios han tratado de evaluar cuál es el rendimiento global de la TCC para el diagnóstico de EI. Feutchner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">30</a> evaluaron por primera vez el rendimiento diagnóstico de la TCC en una serie de 37 pacientes con EI posible o definitiva, tanto sobre válvula nativa como protésica. En comparación con el ETE, esta técnica presentó una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 97, 88, 97 y 88%, respectivamente en un análisis por paciente. La TCC presentó una excelente correlación con el ETE en la determinación del tamaño y la movilidad de las vegetaciones. Cuando se analizaron los hallazgos intraoperatorios de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca se obtuvieron unos valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 96, 97, 96 y 97%, en un análisis por válvula. La TCC no fue capaz de detectar 5 de las 47 vegetaciones objetivadas en el campo quirúrgico, en su mayoría por pequeño tamaño (menor o igual a4mm), mientras que el ETE únicamente obvió 2 vegetaciones. Por otro lado, la TCC fue superior al ETE en la detección de abscesos o pseudoaneurismas. Sin embargo, ambas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Finalmente, ninguna de las perforaciones valvulares pudieron ser identificadas mediante TCC, aunque sí fueron detectadas con ETE. En una serie de endocarditis aórtica mayoritariamente nativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">31</a>, se demostró nuevamente un excelente rendimiento diagnóstico de la TCC para la detección de complicaciones perianulares y bueno para la detección de vegetaciones en comparación con los hallazgos quirúrgicos. Similares resultados fueron obtenidos cuando se analizaron de forma independiente pacientes con endocarditis protésica aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">32</a>. Se obtuvo un grado de acuerdo con el ETE muy bueno para el engrosamiento parietal aórtico (kappa = 0,83), bueno para la detección de abscesos y dehiscencias (kappa = 0,68 y 0,75 respectivamente) y moderado para las vegetaciones (kappa = 0,55). La concordancia global con los hallazgos quirúrgicos de la TCC fue buena (kappa = 0,66) y muy buena si se combinaba con la información del ETE (kappa = 0,88).En este sentido, Habets et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">33</a> evaluaron el valor complementario diagnóstico y terapéutico de la TCC sobre el ETE en una población de 28 pacientes con endocarditis protésica. Para ello un panel de expertos compuesto por cardiólogos, cirujanos cardiacos y radiólogos con interés en la endocarditis protésica preestableció criterios de cambio en el diagnóstico y tratamiento derivados de la TCC. Así, se consideró un cambio mayor en el diagnóstico, como la detección de la presencia complicaciones perianulares no evidenciada en el ETE, y en el tratamiento, cuando la información derivada de la TCC modificó la estrategia de conservadora a quirúrgica. Los cambios menores diagnósticos se definieron como variaciones en el número, tamaño o localización de las complicaciones perianulares, y quirúrgicos como cambio en la estrategia quirúrgica. Así pues, en esta corta serie, la TCC conllevó un cambio diagnóstico mayor en el 21% de los pacientes, en su mayoría confirmado por los hallazgos intraoperatorios, cambios que fueron menores en el 46%. En lo que respecta a los cambios terapéuticos (25%), fueron principalmente menores, y supusieron únicamente una modificación de la estrategia en la intervención quirúrgica en un solo caso, en el cual el ETE no detectó la presencia de un pseudoaneurisma. De este modo, se muestra el potencial papel complementario de la TCC en determinadas situaciones clínicas.Adicionalmente, la TCC permite realizar una angiografía coronaria no invasiva descartando con precisión la presencia de estenosis significativas en la evaluación preoperatoria de pacientes con valvulopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">27,34</a>. Esto resulta de especial interés en la EI, sobre todo con afectación aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">35</a>, para evitar el potencial riesgo de embolia iatrogénica de las vegetaciones durante el cateterismo cardiaco. Por último, aunque fuera del objetivo de esta revisión, es necesario recordar que la TC permite realizar un estudio de la afectación extracardiaca de la EI, y detectar embolias silentes en sistema nervioso central, tórax o abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">36</a>.A pesar de toda la información adicional que se puede obtener de la TCC en EI, esta técnica no está exenta de limitaciones. En contraposición con la ecocardiografía, precisa radiación ionizante y, aunque actualmente la dosis para los estudios cardiacos se ha reducido de forma significativa, el estudio valvular requiere protocolos de adquisición retrospectiva, que suponen una dosis de unos 10-15 mSv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">37</a>. La presencia de taquicardia o arritmias, como la fibrilación auricular, puede afectar a la calidad de imagen de los estudios. Como se ha comentado previamente, la limitación en la resolución temporal y espacial de la TCC puede dificultar la visualización de vegetaciones pequeñas y muy móviles. Por último, la administración de contraste yodado puede limitar su empleo en pacientes con insuficiencia renal severa o alergia.Técnicas de medicina nuclearLas técnicas de medicina nuclear, a diferencia del resto de las modalidades diagnósticas presentadas en esta revisión, se basan en el análisis de la actividad metabólico-funcional en lugar de en los cambios morfológicos. Así pues, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) con un uso extenso en el campo de la oncología, ha demostrado también su utilidad en la evaluación de enfermedades infecciosas e inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">38,39</a>. En este escenario clínico esta técnica se combina con la TC para mejorar la localización anatómica de las lesiones.En la EI la 18F-FDG PET/TC ha demostrado resultados interesantes, especialmente en caso de afectación protésica. Series de casos han mostrado la utilidad de esta técnica en situaciones clínicas de difícil diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">40,41</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Saby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">42</a> estudiaron de forma prospectiva el valor diagnóstico de la 18F-FDG PET/TC en una cohorte de 72 pacientes con sospecha de endocarditis protésica. Esta técnica presentó una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión global de 73, 80, 85, 67 y 76%, respectivamente. Entre los pacientes con indicación quirúrgica, la sensibilidad de la 18F-FDG PET/TC fue del 92%, mientras que con el ETE inicial fue del 54%, y la especificidad del 100%. Además, la adición de este test como criterio mayor diagnóstico incrementó significativamente la sensibilidad al ingreso (70 vs. 97%; p = 0,008), a expensas de la reducción de los casos de EI posible, sin afectar a la especificidad. Similares resultados han sido obtenidos en estudios con menor tamaño muestral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">43,44</a>. Del mismo modo, en una serie reciente de 92 pacientes con sospecha de endocarditis protésica o sobre dispositivo intracardiaco, la 18F-FDG PET/TC demostró una gran precisión diagnóstica (sensibilidad 86%, especificidad 88%, valor predictivo positivo 90% y valor predictivo negativo 83%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">45</a>. En este estudio se alcanzó el mejor rendimiento diagnóstico combinando el 18F-FDG PET con la TCC, lo que permitió identificar un mayor número de lesiones anatómicas asociadas con EI activa que la 18F-FDG PET/TC convencional o el ETE. De esta manera se logró reclasificar un 20% adicional de casos de endocarditis posible.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Sin embargo, la utilidad de la 18F-FDG PET/TC parece más limitada en la EI sobre válvula nativa. Las cortas series que han evaluado este escenario clínico han mostrado un pobre rendimiento diagnóstico para la detección de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">44,46</a>. En el mismo sentido, Kouijzer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">47</a> evidenciaron una sensibilidad del 39% en el cribado de EI en pacientes con bacteriemia por cocos grampositivos. En contraposición, una creciente evidencia apoya la utilidad de la 18F-FDG PET/TC en el diagnóstico de infecciones de dispositivos intracardiacos (marcapasos y desfibriladores)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">48,49</a>, al permitir diferenciar infecciones de herida quirúrgica, de la bolsa del dispositivo y de los cables intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">50,51</a>.Aparte de su habilidad para demostrar actividad inflamatoria en el endocardio, la 18F-FDG PET/TC es capaz de poner de manifiesto la presencia de focos de infección metastásica en la EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">52–55</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Esta técnica es especialmente útil para demostrar embolias sépticas en órganos con baja actividad metabólica (tejido músculo-esquelético, tubo digestivo, hígado o bazo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">56,57</a>. Se ha postulado que su precisión diagnóstica para detectar infección metastásica podría aumentar si el test se realiza transcurrida una semana del inicio de tratamiento antibiótico, debido a un menor tamaño inicial de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">57</a>; sin embargo, esto precisa ser corroborado por otros estudios. En cualquier caso, los resultados de la 18F-FDG PET/TC han mostrado impacto en el manejo terapéutico, condicionando una prolongación del tratamiento antibiótico e incluso una intervención quirúrgica sobre las embolias sépticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">56,58</a>. Adicionalmente, pueden permitir la detección de neoplasias, algunas de las cuales tienen relevancia en la etiopatogenia de la EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">42,45,56</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Es necesario realizar algunas consideraciones sobre las limitaciones de la 18F-FDG PET/TC. En primer lugar, para su correcta evaluación es imprescindible la supresión de la actividad metabólica glucídica del miocardio mediante una dieta baja en hidratos de carbono y rica en grasas en las 72h previas. Entre los potenciales falsos negativos se encontrarían la administración previa de antibióticos, las vegetaciones de pequeño tamaño muy móviles y la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">39,59</a>. Constituyen falsos positivos la cirugía cardiaca reciente y la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">39,59</a>. Existen también áreas de incertidumbre sobre la utilidad de esta técnica en pacientes diabéticos descompensados o en presencia de infecciones por bacterias de crecimiento lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">60</a>.La escintigrafía o single photon emission computed tomography (SPECT) ha utilizado varios radiotrazadores en el diagnóstico de la EI, apoyándose también en la TC para la localización anatómica. Se han empleado tecnecio-99m (99mTc), indio-111 (111I) y galio-67 (67Ga) tanto para marcar leucocitos (99mTc-hexametilpropilenamino-oxima, HMPAO, e 111In) como citrato (67Ga). La experiencia inicial con 67Ga-citrato es prometedora pero se limita a casos aislados con endocarditis protésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">61–63</a>. Existen más datos de la utilidad diagnóstica del SPECT/TC con leucocitos marcados con HMPAO en EI. Erba et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">64</a> evaluaron una cohorte de 131 pacientes consecutivos con sospecha de EI nativa o protésica que fueron evaluados mediante SPECT/TC con leucocitos marcados. Esta técnica presentó un excelente rendimiento diagnóstico (sensibilidad 90%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 94%). De forma significativa, no hubo falsos positivos, ni siquiera en presencia de cirugía cardiaca reciente. Este test se mostró especialmente útil en la reclasificación diagnóstica de pacientes con ETE de difícil interpretación. En este mismo sentido, Hyafil et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">65</a> mostraron que en caso de sospecha de endocarditis protésica con ETE no concluyente la SPECT/TC con leucocitos marcados no solo permite alcanzar un diagnóstico en la mayoría de los casos sino que aporta información con impacto pronóstico. Como limitaciones fundamentales del SPECT/TC con leucocitos marcados están la compleja preparación de la prueba y su escasa resolución espacial, con dificultades para identificar las vegetaciones por su escaso tamaño y pobre contenido en granulocitos. Cuando se compara esta técnica con la 18F-FDG PET/TC presenta peor sensibilidad, aunque una mayor especificidad para el diagnóstico de endocarditis protésica en caso de ETE no concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">66</a>. Por este motivo, algunos grupos proponen reservar el uso de la SPECT/TC con leucocitos marcados para los casos de alta sospecha de EI, fundamentalmente protésica, en los cuales ETE y 18F-FDG PET/TC son no concluyentes o negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">59</a>.Cardiorresonancia magnéticaLa resonancia magnética es una técnica de imagen que, al no requerir radiación ionizante, se ha utilizado extensamente en el despistaje de embolias sistémicas en EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">67</a>. Varios estudios han demostrado la presencia de lesiones cerebrales asintomáticas hasta en el 80% de los pacientes con EI izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">68–70</a>. Sin embargo, a pesar de que su detección consiguió confirmar el diagnóstico de EI en un tercio de los pacientes y modificó la planificación terapéutica en alrededor del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">69</a>, este hallazgo no fue capaz de predecir el deterioro neurológico posoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">68,70</a>.Desde el inicio del uso de la cardiorresonancia magnética (CRM) en la práctica clínica se describió su capacidad para detectar y caracterizar complicaciones perianulares en endocarditis protésica aórtica, con una buena correlación con los hallazgos intraoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">71,72</a>. Posteriormente, diversos casos clínicos aislados han mostrado la utilidad de la CRM en el diagnóstico de la endocarditis mitral mediante la detección de vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">73</a>, aneurismas del velo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">74</a> o abscesos paravalvulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">75</a>. Más recientemente, Dursun et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">76</a> han descrito los hallazgos de CRM en 16 pacientes con diagnóstico definitivo de EI. En 5 de los casos esta técnica no fue capaz de detectar vegetaciones previamente descritas en el ecocardiograma. No obstante, la secuencia de realce tardío identificó la presencia de hiperrealce en 13 de los pacientes, reflejando la presencia de inflamación endotelial. Aparte de la escasa evidencia para el uso clínico de la CRM en la evaluación de la EI, esta no está exenta de limitaciones. La resolución espacial es relativamente baja, alrededor de 1-1,5mm, y el ratio señal-ruido puede verse afectado por los artefactos derivados de las prótesis valvulares. Además, requiere estudios más prolongados que la TC, y su uso está limitado en pacientes portadores de implantes ferromagnéticos.ConclusionesLa ETE 2D continúa siendo la piedra angular en el diagnóstico de EI izquierda. No obstante, el rendimiento diagnóstico de los criterios ecocardiográficos clásicos con esta técnica puede ser limitado en ciertos escenarios clínicos. Por este motivo, las nuevas modalidades de imagen cardiovascular pueden aportar datos relevantes.Así, el ETE 3DTR constituye una herramienta que puede ofrecer información adicional y complementaria al estudio bidimensional para la evaluación y la planificación quirúrgica de los pacientes con EI. En referencia a la TCC, existen datos de su valor suplementario a la ETE para el manejo de la endocarditis, fundamentalmente en caso de afectación protésica. Presenta una excelente sensibilidad en la evaluación de la afectación paravalvular y podría ser de utilidad en la planificación quirúrgica de casos seleccionados de endocarditis protésica, dada su excelente definición de las relaciones anatómicas. Por ello, se considera indicada en casos de endocarditis tanto protésica como nativa con dudas diagnósticas. En lo que respecta a las técnicas de medicina nuclear, se basan en un abordaje diagnóstico diferente en el que se evalúa la actividad metabólica o inflamatoria de las lesiones activas de la EI. De este modo, la excelente sensibilidad de la 18F-FDG PET/TC la ha convertido en una prueba indicada en los casos de endocarditis protésica con ETE no concluyente o inicialmente negativa. Además esta técnica permite detectar embolias sépticas, lo cual presenta implicaciones tanto diagnósticas como pronósticas. Por otro lado, la SPECT/TC con leucocitos marcados presenta una excelente especificidad, por lo que se ha postulado como prueba de elección en casos persistentemente dudosos en los que el resto de las pruebas no aporten datos definitivos. Finalmente, la CRM está aún lejos de convertirse en una herramienta clínica habitual en la evaluación de pacientes con EI; sin embargo, la evaluación de la inflamación mediante las secuencias de realce tardío de gadolinio constituye una interesante área de investigación.En resumen, las técnicas alternativas de diagnóstico por imagen constituyen un nuevo arsenal cuyo uso racional permite optimizar la evaluación de casos con sospecha clínica de EI.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses." 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B) En el mismo paciente, la utilización del Doppler color 3D permite localizar con precisión una dehiscencia periprotésica (cabeza de flecha) que condiciona una insuficiencia mitral leve-moderada. Ao: aorta; ETE 3DTR: ecocardiograma transesofágico tridimensional en tiempo real; OI: orejuela izquierda." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1694 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 135742 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ecocardiograma transesofágico 3D en endocarditis nativa sobre válvula mitral. Se presentan a la izquierda proyecciones biplanales ortogonales, que permiten visualizar una vegetación en la válvula mitral (flecha). La imagen tridimensional en tiempo real (derecha) permite determinar con precisión tanto su localización, a nivel del festón P3 del velo posterior, como su tamaño (flecha). 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B) Imagen PET con corrección de atenuación en la que se evidencia la captación patológica. C) También sin la corrección se evidencia la captación patológica. En ambas se puede diferenciar sin dificultad del tejido adyacente. Estos hallazgos son sugerentes de proceso inflamatorio-infeccioso en relación con endocarditis infecciosa en prótesis aórtica. Adicionalmente, el estudio PET-TC mostró un depósito patológico de 18F-FDG en bazo (SUVmax de 7,0), compatible con embolia séptica esplénica (no representado). 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La PET-TC con 18F-FDG tras administración de contraste yodado intravenoso evidencia captación patológica del radiotrazador en ambas prótesis, con SUVmax de 7,4 en foco mitral (B, D) y SUVmax de 4,4 en foco aórtico (B, C), sugerentes de proceso inflamatorio-infeccioso en relación con endocarditis infecciosa en prótesis mitral y aórtica. Adicionalmente, el estudio PET-TC mostró un depósito patológico extenso de 18F-FDG en bazo y otro focal en hígado, compatibles con embolias sépticas a distancia. 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Revisión

Advances in the imaging diagnosis of left-side infective endocarditis

Eduardo Pozoa,

Autor para correspondencia

eduardopozoosinalde@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Carmen Olmosa, José Alberto de Agustína, Ana Jiménez-Ballvéb, Leopoldo Pérez de Islaa, Carlos Macayaa

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su baja incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; la endocarditis infecciosa &#40;EI&#41; sigue presentando una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> por lo que la detecci&#243;n precoz de esta entidad es crucial para instaurar el tratamiento adecuado y reducir sus complicaciones&#46; Los criterios modificados de Duke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; basados en datos cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos y ecocardiogr&#225;ficos&#44; contin&#250;an siendo el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en el diagn&#243;stico de la EI&#46; En este sentido&#44; la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; no solo sigue constituyendo uno de los pilares fundamentales en la detecci&#243;n de la EI&#44; sino que sus hallazgos tienen importantes implicaciones pron&#243;sticas y son fundamentales en la toma de decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tanto su sensibilidad como su especificidad pueden verse significativamente reducidas en ciertos escenarios cl&#237;nicos&#44; como la endocarditis prot&#233;sica o la infecci&#243;n de dispositivos intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por este motivo&#44; en las recientes gu&#237;as de EI de la European Society of Cardiology se han incluido t&#233;cnicas alternativas de diagn&#243;stico por imagen&#44; como la tomograf&#237;a computarizada cardiaca &#40;TCC&#41; y las pruebas de medicina nuclear&#44; entre los criterios diagn&#243;sticos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estas herramientas se consideran &#250;tiles en los casos en los cuales persiste una elevada sospecha cl&#237;nica a pesar de que haya sido clasificado como EI posible o rechazado por los criterios de Duke modificados&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n resumiremos la evidencia existente para las nuevas t&#233;cnicas de imagen cardiaca&#44; centr&#225;ndonos en el estudio de la EI con afectaci&#243;n de v&#225;lvulas izquierdas por su clara relevancia quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecocardiograf&#237;a tridimensional</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transesof&#225;gico bidimensional &#40;ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; presenta un excelente rendimiento en el diagn&#243;stico no invasivo de EI&#46; La sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de vegetaciones son del 85-90&#37; y 90-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; respectivamente&#44; mientras que para las complicaciones perianulares son del 87 y 95&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; la precisi&#243;n puede verse reducida en ciertas situaciones cl&#237;nicas&#46; En el caso de las endocarditis prot&#233;sicas&#44; la tasa de detecci&#243;n de vegetaciones y abscesos es significativamente menor que en la endocarditis nativa debido a la interposici&#243;n del material prot&#233;sico&#44; el menor tama&#241;o de vegetaciones y abscesos y la dificultad en el diagn&#243;stico diferencial con otras estructuras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strands</span>&#44; trombos&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Del mismo modo la presencia de una importante calcificaci&#243;n en el anillo mitral posterior puede dificultar el despistaje de abscesos a ese nivel&#44; empeorando la correlaci&#243;n con los hallazgos intraoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este contexto&#44; la capacidad del ecocardiograma transesof&#225;gico tridimensional en tiempo real &#40;ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTR&#41; de adquirir un volumen completo del &#225;rea de inter&#233;s permite salvar las limitaciones espaciales de las proyecciones cl&#225;sicas&#46; As&#237; pues&#44; una creciente evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> soporta la superioridad del ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTR en la definici&#243;n del tama&#241;o y la localizaci&#243;n de las dehiscencias periprot&#233;sicas&#44; en algunos casos manifestaci&#243;n de EI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Existen tambi&#233;n reportes iniciales del papel de esta modalidad de ETE en la evaluaci&#243;n de abscesos paravalvulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y perforaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De forma adicional&#44; la posibilidad de presentar las v&#225;lvulas con una &#171;vista del cirujano&#187; puede facilitar la planificaci&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de estas complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la detecci&#243;n de vegetaciones&#44; Hansalia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> describieron en una serie de pacientes la mayor precisi&#243;n del ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTR en la definici&#243;n de la localizaci&#243;n y tama&#241;o de las vegetaciones en relaci&#243;n con los hallazgos intraoperatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se ha postulado adem&#225;s que la mayor exactitud de la ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTR en la determinaci&#243;n del tama&#241;o mayor de las vegetaciones puede mejorar la predicci&#243;n de eventos emb&#243;licos en EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el bajo <span class="elsevierStyleItalic">frame rate</span> de esta modalidad podr&#237;a afectar al rendimiento diagn&#243;stico en caso de vegetaciones peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; a pesar de los prometedores datos iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> alerta de la peor sensibilidad y&#44; por tanto&#44; del peor valor predictivo negativo del ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTR con respecto al ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el diagn&#243;stico de EI&#46; Por tanto&#44; por ahora&#44; esta t&#233;cnica debe ser utilizada para obtener informaci&#243;n adicional con potencial utilidad cl&#237;nica que complemente la imprescindible evaluaci&#243;n con ecocardiograf&#237;a bidimensional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tomograf&#237;a computarizada cardiaca</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n del uso de los equipos de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; multidetector de cuarta generaci&#243;n &#40;&#8805;64 cortes&#41; ha facilitado enormemente la realizaci&#243;n de estudios cardiacos en pocos latidos y con una apnea requerida corta&#46; A pesar de su limitada resoluci&#243;n temporal&#44; la sincronizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica permite realizar m&#250;ltiples reconstrucciones en las diferentes fases del ciclo cardiaco&#46; Adem&#225;s&#44; el posprocesado mediante t&#233;cnicas espec&#237;ficas como el <span class="elsevierStyleItalic">blood pool inversion volumen-rendering</span> puede mejorar la visualizaci&#243;n de las v&#225;lvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la TCC permite evaluar la morfolog&#237;a y funci&#243;n valvular de forma detallada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por este motivo&#44; se considera una t&#233;cnica de imagen alternativa en la evaluaci&#243;n de valvulopat&#237;as cuando no se pueden obtener im&#225;genes adecuadas con otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la EI&#44; la TCC es capaz de reconocer los cambios morfol&#243;gicos secundarios a la inflamaci&#243;n endoc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Las vegetaciones se identifican como lesiones m&#243;viles con atenuaci&#243;n de tejidos blandos y tama&#241;o variable&#44; ancladas t&#237;picamente al endocardio valvular en la c&#225;mara de baja presi&#243;n&#46; Aunque las perforaciones valvulares pueden ser detectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; la incapacidad de la TCC para evaluar el flujo sangu&#237;neo limita mucho su rendimiento diagn&#243;stico para esta complicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; presenta una excelente sensibilidad para la identificaci&#243;n de complicaciones perianulares&#44; al no sufrir las limitaciones de ventana ac&#250;stica inherentes a la ecocardiograf&#237;a&#46; Los abscesos se presentan como colecciones con hipoatenuaci&#243;n en las regiones paravalvulares&#44; mientras que los pseudoaneurismas se pueden visualizar como cavitaciones paravalvulares de aspecto complejo rellenas de contraste y con expansi&#243;n sist&#243;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; la presencia de f&#237;stulas se puede identificar como una soluci&#243;n de continuidad en la separaci&#243;n entre c&#225;maras cardiacas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; varios estudios han tratado de evaluar cu&#225;l es el rendimiento global de la TCC para el diagn&#243;stico de EI&#46; Feutchner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> evaluaron por primera vez el rendimiento diagn&#243;stico de la TCC en una serie de 37 pacientes con EI posible o definitiva&#44; tanto sobre v&#225;lvula nativa como prot&#233;sica&#46; En comparaci&#243;n con el ETE&#44; esta t&#233;cnica present&#243; una sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 97&#44; 88&#44; 97 y 88&#37;&#44; respectivamente en un an&#225;lisis por paciente&#46; La TCC present&#243; una excelente correlaci&#243;n con el ETE en la determinaci&#243;n del tama&#241;o y la movilidad de las vegetaciones&#46; Cuando se analizaron los hallazgos intraoperatorios de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca se obtuvieron unos valores de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 96&#44; 97&#44; 96 y 97&#37;&#44; en un an&#225;lisis por v&#225;lvula&#46; La TCC no fue capaz de detectar 5 de las 47 vegetaciones objetivadas en el campo quir&#250;rgico&#44; en su mayor&#237;a por peque&#241;o tama&#241;o &#40;menor o igual a4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; mientras que el ETE &#250;nicamente obvi&#243; 2 vegetaciones&#46; Por otro lado&#44; la TCC fue superior al ETE en la detecci&#243;n de abscesos o pseudoaneurismas&#46; Sin embargo&#44; ambas diferencias no resultaron estad&#237;sticamente significativas&#46; Finalmente&#44; ninguna de las perforaciones valvulares pudieron ser identificadas mediante TCC&#44; aunque s&#237; fueron detectadas con ETE&#46; En una serie de endocarditis a&#243;rtica mayoritariamente nativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; se demostr&#243; nuevamente un excelente rendimiento diagn&#243;stico de la TCC para la detecci&#243;n de complicaciones perianulares y bueno para la detecci&#243;n de vegetaciones en comparaci&#243;n con los hallazgos quir&#250;rgicos&#46; Similares resultados fueron obtenidos cuando se analizaron de forma independiente pacientes con endocarditis prot&#233;sica a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se obtuvo un grado de acuerdo con el ETE muy bueno para el engrosamiento parietal a&#243;rtico &#40;kappa&#160;&#61;&#160;0&#44;83&#41;&#44; bueno para la detecci&#243;n de abscesos y dehiscencias &#40;kappa&#160;&#61;&#160;0&#44;68 y 0&#44;75 respectivamente&#41; y moderado para las vegetaciones &#40;kappa&#160;&#61; 0&#44;55&#41;&#46; La concordancia global con los hallazgos quir&#250;rgicos de la TCC fue buena &#40;kappa&#160;&#61;&#160;0&#44;66&#41; y muy buena si se combinaba con la informaci&#243;n del ETE &#40;kappa&#160;&#61; 0&#44;88&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; Habets et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> evaluaron el valor complementario diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la TCC sobre el ETE en una poblaci&#243;n de 28 pacientes con endocarditis prot&#233;sica&#46; Para ello un panel de expertos compuesto por cardi&#243;logos&#44; cirujanos cardiacos y radi&#243;logos con inter&#233;s en la endocarditis prot&#233;sica preestableci&#243; criterios de cambio en el diagn&#243;stico y tratamiento derivados de la TCC&#46; As&#237;&#44; se consider&#243; un cambio mayor en el diagn&#243;stico&#44; como la detecci&#243;n de la presencia complicaciones perianulares no evidenciada en el ETE&#44; y en el tratamiento&#44; cuando la informaci&#243;n derivada de la TCC modific&#243; la estrategia de conservadora a quir&#250;rgica&#46; Los cambios menores diagn&#243;sticos se definieron como variaciones en el n&#250;mero&#44; tama&#241;o o localizaci&#243;n de las complicaciones perianulares&#44; y quir&#250;rgicos como cambio en la estrategia quir&#250;rgica&#46; As&#237; pues&#44; en esta corta serie&#44; la TCC conllev&#243; un cambio diagn&#243;stico mayor en el 21&#37; de los pacientes&#44; en su mayor&#237;a confirmado por los hallazgos intraoperatorios&#44; cambios que fueron menores en el 46&#37;&#46; En lo que respecta a los cambios terap&#233;uticos &#40;25&#37;&#41;&#44; fueron principalmente menores&#44; y supusieron &#250;nicamente una modificaci&#243;n de la estrategia en la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en un solo caso&#44; en el cual el ETE no detect&#243; la presencia de un pseudoaneurisma&#46; De este modo&#44; se muestra el potencial papel complementario de la TCC en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; la TCC permite realizar una angiograf&#237;a coronaria no invasiva descartando con precisi&#243;n la presencia de estenosis significativas en la evaluaci&#243;n preoperatoria de pacientes con valvulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46; Esto resulta de especial inter&#233;s en la EI&#44; sobre todo con afectaci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; para evitar el potencial riesgo de embolia iatrog&#233;nica de las vegetaciones durante el cateterismo cardiaco&#46; Por &#250;ltimo&#44; aunque fuera del objetivo de esta revisi&#243;n&#44; es necesario recordar que la TC permite realizar un estudio de la afectaci&#243;n extracardiaca de la EI&#44; y detectar embolias silentes en sistema nervioso central&#44; t&#243;rax o abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de toda la informaci&#243;n adicional que se puede obtener de la TCC en EI&#44; esta t&#233;cnica no est&#225; exenta de limitaciones&#46; En contraposici&#243;n con la ecocardiograf&#237;a&#44; precisa radiaci&#243;n ionizante y&#44; aunque actualmente la dosis para los estudios cardiacos se ha reducido de forma significativa&#44; el estudio valvular requiere protocolos de adquisici&#243;n retrospectiva&#44; que suponen una dosis de unos 10-15 mSv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La presencia de taquicardia o arritmias&#44; como la fibrilaci&#243;n auricular&#44; puede afectar a la calidad de imagen de los estudios&#46; Como se ha comentado previamente&#44; la limitaci&#243;n en la resoluci&#243;n temporal y espacial de la TCC puede dificultar la visualizaci&#243;n de vegetaciones peque&#241;as y muy m&#243;viles&#46; Por &#250;ltimo&#44; la administraci&#243;n de contraste yodado puede limitar su empleo en pacientes con insuficiencia renal severa o alergia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnicas de medicina nuclear</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de medicina nuclear&#44; a diferencia del resto de las modalidades diagn&#243;sticas presentadas en esta revisi&#243;n&#44; se basan en el an&#225;lisis de la actividad metab&#243;lico-funcional en lugar de en los cambios morfol&#243;gicos&#46; As&#237; pues&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodesoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41; con un uso extenso en el campo de la oncolog&#237;a&#44; ha demostrado tambi&#233;n su utilidad en la evaluaci&#243;n de enfermedades infecciosas e inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En este escenario cl&#237;nico esta t&#233;cnica se combina con la TC para mejorar la localizaci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EI la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC ha demostrado resultados interesantes&#44; especialmente en caso de afectaci&#243;n prot&#233;sica&#46; Series de casos han mostrado la utilidad de esta t&#233;cnica en situaciones cl&#237;nicas de dif&#237;cil diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Saby et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> estudiaron de forma prospectiva el valor diagn&#243;stico de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en una cohorte de 72 pacientes con sospecha de endocarditis prot&#233;sica&#46; Esta t&#233;cnica present&#243; una sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo&#44; valor predictivo negativo y precisi&#243;n global de 73&#44; 80&#44; 85&#44; 67 y 76&#37;&#44; respectivamente&#46; Entre los pacientes con indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la sensibilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC fue del 92&#37;&#44; mientras que con el ETE inicial fue del 54&#37;&#44; y la especificidad del 100&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la adici&#243;n de este test como criterio mayor diagn&#243;stico increment&#243; significativamente la sensibilidad al ingreso &#40;70 vs&#46; 97&#37;&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;008&#41;&#44; a expensas de la reducci&#243;n de los casos de EI posible&#44; sin afectar a la especificidad&#46; Similares resultados han sido obtenidos en estudios con menor tama&#241;o muestral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; en una serie reciente de 92 pacientes con sospecha de endocarditis prot&#233;sica o sobre dispositivo intracardiaco&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC demostr&#243; una gran precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;sensibilidad 86&#37;&#44; especificidad 88&#37;&#44; valor predictivo positivo 90&#37; y valor predictivo negativo 83&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En este estudio se alcanz&#243; el mejor rendimiento diagn&#243;stico combinando el <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET con la TCC&#44; lo que permiti&#243; identificar un mayor n&#250;mero de lesiones anat&#243;micas asociadas con EI activa que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC convencional o el ETE&#46; De esta manera se logr&#243; reclasificar un 20&#37; adicional de casos de endocarditis posible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC parece m&#225;s limitada en la EI sobre v&#225;lvula nativa&#46; Las cortas series que han evaluado este escenario cl&#237;nico han mostrado un pobre rendimiento diagn&#243;stico para la detecci&#243;n de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;46</span></a>&#46; En el mismo sentido&#44; Kouijzer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> evidenciaron una sensibilidad del 39&#37; en el cribado de EI en pacientes con bacteriemia por cocos grampositivos&#46; En contraposici&#243;n&#44; una creciente evidencia apoya la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en el diagn&#243;stico de infecciones de dispositivos intracardiacos &#40;marcapasos y desfibriladores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; al permitir diferenciar infecciones de herida quir&#250;rgica&#44; de la bolsa del dispositivo y de los cables intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su habilidad para demostrar actividad inflamatoria en el endocardio&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC es capaz de poner de manifiesto la presencia de focos de infecci&#243;n metast&#225;sica en la EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Esta t&#233;cnica es especialmente &#250;til para demostrar embolias s&#233;pticas en &#243;rganos con baja actividad metab&#243;lica &#40;tejido m&#250;sculo-esquel&#233;tico&#44; tubo digestivo&#44; h&#237;gado o bazo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Se ha postulado que su precisi&#243;n diagn&#243;stica para detectar infecci&#243;n metast&#225;sica podr&#237;a aumentar si el test se realiza transcurrida una semana del inicio de tratamiento antibi&#243;tico&#44; debido a un menor tama&#241;o inicial de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#59; sin embargo&#44; esto precisa ser corroborado por otros estudios&#46; En cualquier caso&#44; los resultados de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC han mostrado impacto en el manejo terap&#233;utico&#44; condicionando una prolongaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico e incluso una intervenci&#243;n quir&#250;rgica sobre las embolias s&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; pueden permitir la detecci&#243;n de neoplasias&#44; algunas de las cuales tienen relevancia en la etiopatogenia de la EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar algunas consideraciones sobre las limitaciones de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46; En primer lugar&#44; para su correcta evaluaci&#243;n es imprescindible la supresi&#243;n de la actividad metab&#243;lica gluc&#237;dica del miocardio mediante una dieta baja en hidratos de carbono y rica en grasas en las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas&#46; Entre los potenciales falsos negativos se encontrar&#237;an la administraci&#243;n previa de antibi&#243;ticos&#44; las vegetaciones de peque&#241;o tama&#241;o muy m&#243;viles y la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;59</span></a>&#46; Constituyen falsos positivos la cirug&#237;a cardiaca reciente y la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;59</span></a>&#46; Existen tambi&#233;n &#225;reas de incertidumbre sobre la utilidad de esta t&#233;cnica en pacientes diab&#233;ticos descompensados o en presencia de infecciones por bacterias de crecimiento lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escintigraf&#237;a o <span class="elsevierStyleItalic">single photon emission computed tomography</span> &#40;SPECT&#41; ha utilizado varios radiotrazadores en el diagn&#243;stico de la EI&#44; apoy&#225;ndose tambi&#233;n en la TC para la localizaci&#243;n anat&#243;mica&#46; Se han empleado tecnecio-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#44; indio-111 &#40;<span class="elsevierStyleSup">111</span>I&#41; y galio-67 &#40;<span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga&#41; tanto para marcar leucocitos &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-hexametilpropilenamino-oxima&#44; HMPAO&#44; e <span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#41; como citrato &#40;<span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga&#41;&#46; La experiencia inicial con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga-citrato es prometedora pero se limita a casos aislados con endocarditis prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;63</span></a>&#46; Existen m&#225;s datos de la utilidad diagn&#243;stica del SPECT&#47;TC con leucocitos marcados con HMPAO en EI&#46; Erba et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> evaluaron una cohorte de 131 pacientes consecutivos con sospecha de EI nativa o prot&#233;sica que fueron evaluados mediante SPECT&#47;TC con leucocitos marcados&#46; Esta t&#233;cnica present&#243; un excelente rendimiento diagn&#243;stico &#40;sensibilidad 90&#37;&#44; especificidad 100&#37;&#44; valor predictivo positivo 100&#37; y valor predictivo negativo 94&#37;&#41;&#46; De forma significativa&#44; no hubo falsos positivos&#44; ni siquiera en presencia de cirug&#237;a cardiaca reciente&#46; Este test se mostr&#243; especialmente &#250;til en la reclasificaci&#243;n diagn&#243;stica de pacientes con ETE de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#46; En este mismo sentido&#44; Hyafil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> mostraron que en caso de sospecha de endocarditis prot&#233;sica con ETE no concluyente la SPECT&#47;TC con leucocitos marcados no solo permite alcanzar un diagn&#243;stico en la mayor&#237;a de los casos sino que aporta informaci&#243;n con impacto pron&#243;stico&#46; Como limitaciones fundamentales del SPECT&#47;TC con leucocitos marcados est&#225;n la compleja preparaci&#243;n de la prueba y su escasa resoluci&#243;n espacial&#44; con dificultades para identificar las vegetaciones por su escaso tama&#241;o y pobre contenido en granulocitos&#46; Cuando se compara esta t&#233;cnica con la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC presenta peor sensibilidad&#44; aunque una mayor especificidad para el diagn&#243;stico de endocarditis prot&#233;sica en caso de ETE no concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Por este motivo&#44; algunos grupos proponen reservar el uso de la SPECT&#47;TC con leucocitos marcados para los casos de alta sospecha de EI&#44; fundamentalmente prot&#233;sica&#44; en los cuales ETE y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC son no concluyentes o negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cardiorresonancia magn&#233;tica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica es una t&#233;cnica de imagen que&#44; al no requerir radiaci&#243;n ionizante&#44; se ha utilizado extensamente en el despistaje de embolias sist&#233;micas en EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado la presencia de lesiones cerebrales asintom&#225;ticas hasta en el 80&#37; de los pacientes con EI izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que su detecci&#243;n consigui&#243; confirmar el diagn&#243;stico de EI en un tercio de los pacientes y modific&#243; la planificaci&#243;n terap&#233;utica en alrededor del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; este hallazgo no fue capaz de predecir el deterioro neurol&#243;gico posoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio del uso de la cardiorresonancia magn&#233;tica &#40;CRM&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se describi&#243; su capacidad para detectar y caracterizar complicaciones perianulares en endocarditis prot&#233;sica a&#243;rtica&#44; con una buena correlaci&#243;n con los hallazgos intraoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Posteriormente&#44; diversos casos cl&#237;nicos aislados han mostrado la utilidad de la CRM en el diagn&#243;stico de la endocarditis mitral mediante la detecci&#243;n de vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; aneurismas del velo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> o abscesos paravalvulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Dursun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> han descrito los hallazgos de CRM en 16 pacientes con diagn&#243;stico definitivo de EI&#46; En 5 de los casos esta t&#233;cnica no fue capaz de detectar vegetaciones previamente descritas en el ecocardiograma&#46; No obstante&#44; la secuencia de realce tard&#237;o identific&#243; la presencia de hiperrealce en 13 de los pacientes&#44; reflejando la presencia de inflamaci&#243;n endotelial&#46; Aparte de la escasa evidencia para el uso cl&#237;nico de la CRM en la evaluaci&#243;n de la EI&#44; esta no est&#225; exenta de limitaciones&#46; La resoluci&#243;n espacial es relativamente baja&#44; alrededor de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y el ratio se&#241;al-ruido puede verse afectado por los artefactos derivados de las pr&#243;tesis valvulares&#46; Adem&#225;s&#44; requiere estudios m&#225;s prolongados que la TC&#44; y su uso est&#225; limitado en pacientes portadores de implantes ferromagn&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D contin&#250;a siendo la piedra angular en el diagn&#243;stico de EI izquierda&#46; No obstante&#44; el rendimiento diagn&#243;stico de los criterios ecocardiogr&#225;ficos cl&#225;sicos con esta t&#233;cnica puede ser limitado en ciertos escenarios cl&#237;nicos&#46; Por este motivo&#44; las nuevas modalidades de imagen cardiovascular pueden aportar datos relevantes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTR constituye una herramienta que puede ofrecer informaci&#243;n adicional y complementaria al estudio bidimensional para la evaluaci&#243;n y la planificaci&#243;n quir&#250;rgica de los pacientes con EI&#46; En referencia a la TCC&#44; existen datos de su valor suplementario a la ETE para el manejo de la endocarditis&#44; fundamentalmente en caso de afectaci&#243;n prot&#233;sica&#46; Presenta una excelente sensibilidad en la evaluaci&#243;n de la afectaci&#243;n paravalvular y podr&#237;a ser de utilidad en la planificaci&#243;n quir&#250;rgica de casos seleccionados de endocarditis prot&#233;sica&#44; dada su excelente definici&#243;n de las relaciones anat&#243;micas&#46; Por ello&#44; se considera indicada en casos de endocarditis tanto prot&#233;sica como nativa con dudas diagn&#243;sticas&#46; En lo que respecta a las t&#233;cnicas de medicina nuclear&#44; se basan en un abordaje diagn&#243;stico diferente en el que se eval&#250;a la actividad metab&#243;lica o inflamatoria de las lesiones activas de la EI&#46; De este modo&#44; la excelente sensibilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC la ha convertido en una prueba indicada en los casos de endocarditis prot&#233;sica con ETE no concluyente o inicialmente negativa&#46; Adem&#225;s esta t&#233;cnica permite detectar embolias s&#233;pticas&#44; lo cual presenta implicaciones tanto diagn&#243;sticas como pron&#243;sticas&#46; Por otro lado&#44; la SPECT&#47;TC con leucocitos marcados presenta una excelente especificidad&#44; por lo que se ha postulado como prueba de elecci&#243;n en casos persistentemente dudosos en los que el resto de las pruebas no aporten datos definitivos&#46; Finalmente&#44; la CRM est&#225; a&#250;n lejos de convertirse en una herramienta cl&#237;nica habitual en la evaluaci&#243;n de pacientes con EI&#59; sin embargo&#44; la evaluaci&#243;n de la inflamaci&#243;n mediante las secuencias de realce tard&#237;o de gadolinio constituye una interesante &#225;rea de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las t&#233;cnicas alternativas de diagn&#243;stico por imagen constituyen un nuevo arsenal cuyo uso racional permite optimizar la evaluaci&#243;n de casos con sospecha cl&#237;nica de EI&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa contin&#250;a siendo una entidad cl&#237;nica de elevada mortalidad&#44; que precisa de una detecci&#243;n precoz&#46; El diagn&#243;stico se fundamenta en los hallazgos cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos y ecocardiogr&#225;ficos&#46; Sin embargo&#44; en algunos escenarios&#44; como la endocarditis prot&#233;sica&#44; la ecocardiograf&#237;a ve reducido su rendimiento diagn&#243;stico&#46; Por este motivo las recientes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen alternativas para asistir en la evaluaci&#243;n de casos dudosos&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica tridimensional ha mostrado su utilidad al mejorar la precisi&#243;n en la medida y localizaci&#243;n de los signos de endocarditis&#46; De forma similar&#44; la ausencia de la limitaci&#243;n inherente a la ventana ac&#250;stica convierte a la tomograf&#237;a computarizada cardiaca en una t&#233;cnica con valor en la evaluaci&#243;n de las complicaciones perianulares de la endocarditis&#46; En medicina nuclear se han utilizado diferentes radiotrazadores para la detecci&#243;n de actividad inflamatoria&#47;infecciosa en endocarditis&#46; La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa ha demostrado una gran sensibilidad para evidenciar signos de infecci&#243;n en pr&#243;tesis valvulares&#44; aunque por el momento no se ha mostrado &#250;til en v&#225;lvulas nativas&#46; En lo que respecta a la escintigraf&#237;a con leucocitos marcados&#44; aunque es una t&#233;cnica muy laboriosa&#44; ha presentado una excelente especificidad en los estudios realizados&#46; Por &#250;ltimo&#44; actualmente no existe evidencia para la utilizaci&#243;n rutinaria de la cardiorresonancia magn&#233;tica en endocarditis&#44; pero la caracterizaci&#243;n tisular constituye una interesante &#225;rea de investigaci&#243;n&#46;</p></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2017.02.009

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