Reemplazo valvular aórtico con bioprótesis sin sutura Perceval S: experiencia de un solo centro

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Por lo tanto, la fuga perivalvular sigue siendo un problema importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">4,5</a>. Además, esta técnica también se asocia a una elevada incidencia de accidentes cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">6,7</a>, complicaciones vasculares y necesidad de implante de marcapasos definitivo.Sin embargo, han demostrado mejor resultado que el tratamiento médico en pacientes inoperables así como la no inferioridad respecto a la cirugía en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">8</a>. Por ello, las válvulas percutáneas han tenido en los últimos años una gran expansión, e intentan expandir su implante en pacientes de moderado riesgo (PARTNER II trial y SURTAVI trial).La reciente introducción de las nuevas prótesis aórticas sin sutura ofrece una gran alternativa quirúrgica a pacientes de elevada complejidad, permitiendo una reducción de los tiempos quirúrgicos y, por lo tanto, de la morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">9,10</a>.Este estudio presenta nuestra experiencia con la prótesis Perceval S, en términos de mortalidad y morbilidad a 30 días y en el seguimiento, así como el comportamiento clínico y hemodinámico de esta prótesis.MétodosPacientesEntre junio de 2015 y octubre de 2018, 105 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática fueron sometidos, de manera electiva, a RVA con la bioprótesis aórtica sin sutura Perceval S.Las principales características de los pacientes se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Los criterios de exclusión fueron: endocarditis aguda, un anillo aórtico o una anatomía de la aorta ascendente irregulares (aorta ascendente dilatada con diámetro de la unión sino-tubular ≥1,3 respecto del diámetro del anillo aórtico, y pacientes bicúspides puros).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El consentimiento informado se obtuvo de cada paciente, y el protocolo de estudio se ajusta a las pautas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 así como reflejada a priori en la aprobación por el comité de investigación clínica de nuestra institución (código de registro 2018/430).Se realizó seguimiento clínico y ecocardiográfico intraoperatorio, al alta hospitalaria, a los 6 meses, y cada año durante el seguimiento.DispositivoEl dispositivo Perceval S es una prótesis biológica compuesta de pericardio bovino montada en un stent de nitinol. Esta bioprótesis se pliega a través de un dispositivo diseñado para posicionar la prótesis en medio de dicho dispositivo a través de un sistema de soporte específico. Este sistema de soporte que sostiene la válvula montada en el stent y plegada permite guiar la prótesis a su posición correcta y deslizarla a través de las 3 suturas que sirven de guía (polipropileno 4-0), ubicadas en el nadir de cada seno valvular. Una vez que el sistema de soporte está en posición correcta, la prótesis se despliega, las suturas de guía se eliminan, y la válvula finalmente queda colocada. En este momento del procedimiento se realiza el modelado posdilatación de la prótesis con un balón hinchable (30s a una presión de 4 atmósferas) y la válvula se humedece con solución salina a 37°C para optimizar el posicionamiento final de la prótesis.Esta válvula es recuperable y reemplazable si fuese necesario. Cuando ocurre una malposición, se puede retirar con seguridad incluso después de la dilatación con el balón. El procedimiento se realiza mediante un «movimiento en X» con la ayuda de una pinza de disección. Si la prótesis no muestra ninguna deformidad después del procedimiento de extracción, puede ser reimplantada en la posición intraanular correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a>.Esta prótesis sin sutura está disponible en tamaños pequeño, mediano, grande y extragrande (S, M, L y XL). La prótesis Perceval S ha obtenido la aprobación europea (CE) en febrero de 2011 para tamaños S y M, en septiembre de 2011 para la talla L, y en noviembre de 2013 para el tamaño XL; la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha sido otorgada en enero de 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>. De acuerdo con nuestro protocolo, no hemos establecido ninguna terapia de anticoagulación ni antiagregación para este tipo de prótesis.Procedimientos operativosEn todos los pacientes se realizó la cirugía de RVA mediante esternotomía convencional dado que en nuestro centro es el abordaje estándar para RVA aislado. La circulación extracorpórea se realizó con canulación aórtica y auricular derecha, y el corazón ha sido parado mediante cardioplejía sanguínea fría y caliente por vía anterógrada.La aortotomía transversal se realizó aproximadamente 2cm por encima de las comisuras, así como una visualización de la válvula previa al procedimiento quirúrgico.Tras la exéresis de la válvula en su totalidad y decalcificación del anillo aórtico, se midió el diámetro del anillo aórtico para seleccionar el tamaño de la prótesis previo a su implante. La aortotomía se cerró con una doble sutura continua de polipropileno 4-0.Inmediatamente después del implante y destete de la circulación extracorpórea, se realizó control del posicionamiento y del adecuado funcionamiento de la prótesis mediante un ecocardiograma transesofágico (ETE) intraoperatorio, prequirúrgico y posquirúrgico.Estos procedimientos fueron realizados de la misma manera por todos los cirujanos del servicio.Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron mediante la media±desviación estándar; las variables categóricas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes. La mortalidad acumulada se representó mediante una curva de Kaplan-Meier.Todos los cálculos se realizaron mediante el software estadístico R v.3 (R core team; R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y con RStudio v.1 (RStudio Team; Integrated Development Environment for R, Boston, EE.UU.). Para el análisis estadístico, se emplearon los siguientes paquetes estadísticos: dplyr1, ggplot22, tidyr3, survival4, 5, survminer6.ResultadosLa media del EuroSCORE II fue del 3,8%±5,5%. Un total de 3 pacientes (2,85%) habían sido sometidos previamente a cirugía cardíaca (reoperados). Los tamaños de prótesis implantadas fueron los siguientes: S (n=9), M (n=29), L (n=35) y XL (n=32). Los procedimientos concomitantes fueron la cirugía de la válvula mitral (n=1), reparación de la válvula tricúspide (n=2), revascularización miocárdica (n=16) y miectomía (n=1). Los tiempos de circulación extracorpórea (TCEC) y tiempos de isquemia (TI) fueron de 58,4±41,8min y 44±19,9min para RVA aislado, y 94,2±44,1min y 73,9±35,6min para procedimientos combinados, respectivamente.La tasa de mortalidad a 30 días fue del 1,9% (2 de 105). Un paciente falleció por insuficiencia cardíaca y el otro paciente por fallo multiorgánico. En cuanto al resto de pacientes, ninguno presentó una complicación postoperatoria.La estancia media en la unidad de cuidados intensivos fue de 2,5±1,3 días y la estancia global fue de 6±2,9 días.El implante de marcapasos permanente por bloqueo auriculoventricular durante el seguimiento fue necesario en 7 pacientes, con una incidencia del 6,7%. En todos los casos presentaron bloqueo auriculoventricular en el postoperatorio inmediato, presentando alteraciones de la repolarización previamente a la cirugía solo 4 pacientes del total, y el implante de marcapasos definitivo fue previo al alta en todos los pacientes.La tasa de supervivencia al mes fue del 98% y al año fue del 95% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No hubo ningún caso de endocarditis infecciosa ni de disfunción valvular protésica.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los gradientes transvalvulares disminuyeron significativamente desde un valor preoperatorio de 48,4±15,2mmHg a 13,5±4,9mmHg en el seguimiento (p-valor = 0,001). Si comparamos los gradientes en función de los distintos tamaños de prótesis, llama la atención que entre las prótesis de tamaños S y M existe diferencia estadísticamente significativa entre los gradientes preoperatorios (p-valor = 0,0134) pero no entre los gradientes postoperatorios (p-valor = 0,945) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó de un 56,8±10,8% a un 58,6±11,1% (p=0,40).En el control con ETE, solo 2 pacientes presentaron fuga periprotésica significativa que no requirió ningún tratamiento. Ambos pacientes se mantienen en clase funcional NYHA II y sin repercusión sobre el ventrículo izquierdo en el seguimiento.El seguimiento fue completo (100% de los pacientes). La media de seguimiento se sitúa en los 32 meses, con un máximo de 60 meses.No se han descrito migraciones, trombosis o deterioro estructural de la prótesis durante el seguimiento.DiscusiónEl RVA es el gold standard para el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática.El riesgo quirúrgico de los pacientes sometidos a RVA se ha visto incrementado en los últimos años debido al envejecimiento progresivo de la población y al aumento de las comorbilidades de dichos pacientes. Sin embargo, la aparición de las prótesis sin sutura ha permitido reducir significativamente los efectos adversos asociados a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>.Este estudio muestra nuestra experiencia con la nueva prótesis sin sutura Perceval S (LivaNova, Saluggia, Italia) en términos de resultados clínicos y hemodinámicos.Demostramos que el implante de la prótesis Perceval S es un procedimiento seguro y factible asociado a bajas tasas de mortalidad y a un excelente comportamiento hemodinámico en el seguimiento a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">15,16</a>. En nuestra experiencia, la tasa de mortalidad a los 30 días fue del 1,9% (2 de 105), y la tasa de supervivencia fue del 98% en el seguimiento.Los primeros resultados clínicos de la prótesis Perceval S fueron publicados en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">17</a>. Más recientemente, en un gran estudio de cohorte multicéntrico se evidenció la baja tasa de eventos al año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">18</a>.Tiempos de isquemia y de circulación extracorpóreaExiste una relación entre un mayor TI y TCEC y los resultados de morbimortalidad tras cirugía de sustitución aórtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">19-21</a>. La bioprótesis sin sutura representa un enfoque innovador para el RVA y ha sido diseñado de manera que permita un implante más rápido. Esta es una ventaja para todos los pacientes independientemente del riesgo quirúrgico.Por lo tanto, el implante de la válvula aórtica sin sutura podría ser una alternativa al tratamiento de los pacientes con alto riesgo quirúrgico para RVA convencional.Comportamiento hemodinámico de la prótesis Perceval S (LivaNova, Saluggia, Italia)La prótesis Perceval S presenta unas características y un comportamiento hemodinámico satisfactorio, incluso para tamaños pequeños.En un estudio prospectivo reciente, las prótesis sin sutura demostraron una reducción del riesgo de mismatch paciente-prótesis respecto a las prótesis convencionales y se han postulado como de elección en pacientes con anillo aórtico pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">22</a>.En nuestro grupo de pacientes, los gradientes preoperatorios han mejorado en comparación con los gradientes postoperatorios, manteniéndose estables en la mayoría de los casos al menos en los controles ecocardiográficos de los primeros meses de seguimiento (previo al alta, a los 6 meses y al año).En relación con otros estudios, encontramos resultados similares en términos de fugas periprotésicas y comportamiento hemodinámico. En nuestra serie, solamente se dieron 2 casos con fuga periprotésica moderada que no precisaron tratamiento.En nuestra opinión, sobredimensionar la prótesis no reduce la incidencia de fugas; por el contrario, puede estar asociado con la expansión incompleta de la bioprótesis e invaginación de la porción anular de la prótesis Perceval S. El tamaño del dispositivo es importante porque la válvula Perceval S está diseñada para expandirse a un diámetro exterior más grande que el diámetro anular medido del paciente. Es importante la adecuada expansión del stent dado que asegura el posicionamiento correcto de dicha prótesis. La prótesis Perceval S seleccionada para el implante debe coincidir con el diámetro medido del anillo aórtico. Algunos investigadores analizaron 54 pacientes que se sometieron a implante de la válvula Perceval S y se les realizó control y mediciones del anillo valvular mediante tomografía computarizada (TC) con contraste. Sin embargo, las mediciones ecocardiográficas mostraron menor precisión en comparación con las mediciones de la TC. Este estudio concluyó que posiblemente para una medición precisa del anillo aórtico, es preferible la TC con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a>.Se ha descrito en la literatura que la aparición de fugas periprotésicas es más frecuente en pacientes sometidos a implante de válvula aórtica transcatéter, así como una asociación de dicho procedimiento con un mayor riesgo de mortalidad a medio plazo, incluso en pacientes con fugas leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">24</a>.Abordaje quirúrgico en el implante de la prótesis Perceval SLa reducción de los tiempos quirúrgicos en el implante de una válvula aórtica es una potencial ventaja de esta prótesis.En nuestra experiencia todos los pacientes han sido intervenidos mediante esternotomía convencional, dado que es el procedimiento estándar para RVA aislado en nuestro centro. Hay estudios que demuestran mejores resultados en términos de reducción de los tiempos quirúrgicos en pacientes sometidos a RVA con un abordaje mínimamente invasivo como es la miniesternotomía.No obstante, también hay evidencia de que el RVA mediante un abordaje mínimamente invasivo, como por ejemplo la minitoracotomía derecha, puede ser un procedimiento más largo de lo habitual y desafiante dado que requiere de una gran habilidad, incluso para cirujanos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">25-27</a>.En nuestra serie, los pacientes sometidos a RVA con la prótesis Perceval S presentaron una media del TI de 50±26,6min y una media del TCEC de 65,5±44,5min.La prótesis Perceval S en procedimientos combinadosLa prótesis Perceval S también puede ser ventajosa para pacientes que necesitan RVA junto con procedimientos concomitantes que, normalmente, prolongan los TI y TCEC.En nuestra experiencia, 2 pacientes se sometieron a plastia tricuspídea y solamente un paciente se sometió a cirugía de la válvula mitral concomitantemente, que consistía en un recambio valvular mitral. Tanto el implante de una prótesis mitral como de un anillo mitral permiten la correcta implantación de la prótesis sin sutura. En la cirugía de la válvula mitral, realizamos primero el implante de la prótesis o anillo mitral y luego el implante de la prótesis Perceval S para evitar la desinserción de la prótesis sin sutura durante la cirugía mitral.Prótesis Perceval S y necesidad de implante de marcapasos definitivoLa aparición del bloqueo auriculoventricular es una complicación infrecuente (1-3%) tras el RVA con prótesis convencional. Sin embargo, la incidencia es aún mayor en los pacientes con implante de TAVI (6-29%). En el caso de la prótesis sin sutura Perceval S se han reportado incidencias muy variadas (3-17%), con una media del 5,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">28</a>.En nuestra experiencia, la incidencia de bloqueo auriculoventricular e implante de marcapasos definitivo se ha mantenido en cifras aceptables, en comparación con los resultados de otros estudios; solo 7 pacientes precisaron implante de marcapasos definitivo, con una incidencia del 6,7%.Todos los pacientes con implante de marcapasos definitivo habían presentado bloqueo auriculoventricular en el postoperatorio inmediato, de modo que el implante de marcapasos definitivo se ha realizado durante el ingreso en todos los casos.En un estudio reciente, se ha visto la posibilidad de reducir la tasa de bloqueo auriculoventricular postoperatorio modificando la técnica de implante de la prótesis (reducción del tiempo de baloneo a <5s, decalcificación anular rigurosa, posicionamiento de la prótesis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y posterior reposicionamiento mediante tracción de los puntos de guía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">29</a>.Se ha descrito en la literatura la presencia preoperatoria del bloqueo de rama derecha como un predictor independiente del trastorno de conducción postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">30</a>. En nuestra serie, del total de 7 pacientes que han presentado bloqueo auriculoventricular, solo 4 tenían alteraciones de la repolarización previamente a la cirugía.En el estudio TRANSFORM (Experiencia Multicéntrica con la implementación rápida del sistema Edwards Intuity Valve para el Reemplazo de la Válvula Aórtica) ensayo clínico, la tasa de implante de marcapasos permanente para la prótesis Edwards Intuity (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) fue del 11,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">31</a>.Seguimiento a largo plazo de la prótesis Perceval SEl seguimiento medio de nuestra serie ha sido de 32 meses, durante el cual no hubo ningún caso de endocarditis infecciosa ni de disfunción valvular o trombosis protésica.Actualmente se han implantado más de 20.000 prótesis Perceval S en todo el mundo y han aparecido múltiples estudios y artículos en las revistas especializadas, teniendo información de seguimiento a largo plazo (6-9 años).Shrestha et al. han publicado la experiencia más larga con la prótesis Perceval S, con una supervivencia a uno y 5 años del 92,1 y 74,7%, respectivamente, y no se han dado casos de migración, disfunción estructural ni trombosis de la válvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">32</a>.Aunque es necesario un seguimiento más largo para estas prótesis (más allá de los primeros 10 años), la demostración de que el crimpado de la prótesis para su implantación no afecta la estructura del colágeno, los bajos gradientes conseguidos y el flujo no turbulento apuntan a favor de una larga durabilidad de esta prótesis.ConclusionesNuestra experiencia con la prótesis sin sutura Perceval S (LivaNova, Saluggia, Italia) mostró resultados clínicos y hemodinámicos favorables incluso en tamaños pequeños, manteniéndose estables en el seguimiento a medio plazo.El uso de esta prótesis ha favorecido el abordaje de pacientes de alta complejidad técnica (anillos aórticos pequeños, raíces aórticas calcificadas, reintervenciones y cirugías combinadas).Dado que son resultados de un seguimiento a medio plazo, se necesita el aporte de más datos para valorar el rendimiento de esta prótesis a largo plazo. La técnica sin sutura y su futura evolución podrían considerarse opciones alternativas de tratamiento para el RVA, especialmente en pacientes complejos.Conflicto de interesesNo existen conflictos de interés." 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MétodosEntre junio de 2015 y octubre de 2018, 105 pacientes fueron sometidos a reemplazo valvular aórtico con bioprótesis Perceval S. Los procedimientos combinados fueron: reemplazo valvular mitral (n=1), reparación valvular tricúspide (n=2), revascularización miocárdica (n=16) y miectomía (n=1). El seguimiento clínico y ecocardiográfico se realizó al alta, a los 6 meses y anualmente. ResultadosLa edad media fue de 80,5±3,8 años; 57 (54,3%) fueron mujeres. La mortalidad a los 30 días fue del 1,9% (2 de 105). La tasa de supervivencia a los 30 días fue del 98% y al año fue del 95%. La media del Euroscore II fue de 3,8±5,5%. Los tiempos de circulación extracorpórea y de isquemia fueron de 58,4±41,8min y de 44±19,9min para el reemplazo valvular aórtico aislado, 94,2±44,1min y 73,9±35,6min para procedimientos combinados, respectivamente. La media del gradiente de presión medio transvalvular fue de 13,5±4,9mmHg. La función ventricular izquierda aumentó desde el 56,8±10,8% al 58,6±11,1%. Solo 7 pacientes requirieron implante de marcapasos definitivo, con una incidencia del 6,7%. Solo 2 pacientes presentaron fuga paravalvular moderada al alta, que no requirió ningún tratamiento. ConclusionesEl reemplazo valvular aórtico con la bioprótesis sin sutura Perceval S se asocia a una baja mortalidad y a un excelente comportamiento clínico y hemodinámico, especialmente en pacientes de edad avanzada." 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The combined procedures were, mitral valve replacement (n=1), tricuspid valve repair (n=2), myocardial revascularisation (n=16), and myectomy (n=1). The clinical and echocardiographic follow-up was performed at discharge, at 6 months, and yearly, after surgery. ResultsThe mean age was 80.5±3.8 years, and 57 (54.3%) were women. The mortality rate at 30 days was 1.9% (2 out of 105).The 30-day survival rate was 98%, and at one year it was 95%. The mean Euroscore II was 3.8%±5.5%. The cardiopulmonary bypass and ischaemia times were 58.4±41.8min, and 44±19.9min for isolated aortic valve replacement, 94.2±44.1min and 73.9±35.6min for combined procedures, respectively. The mean trans-prosthetic gradient was 13.5±4.9mmHg. The left ventricle function increased from 56.8%±10.8% to 58.6%±11.1%. Only 7 patients have required a definitive pacemaker implant (6.7%). Only 2 patients presented with a moderate para-valvular leak that did not require any treatment. ConclusionsAortic valve replacement with the Perceval S sutureless bioprosthesis is associated with low mortality and excellent clinical and haemodynamic behaviour, especially in elderly patients." 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Estadísticas

Original

Aortic valve replacement with sutureless Perceval S bioprosthesis: Single-center experience

Souhayla Souaf-Khalafia,

Autor para correspondencia

souhayla.souaf.khalafi@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Angel L. Fernández-Gonzáleza, Maria A. Baluja-Gonzálezb, Juan L. Sierra-Quirogaa, Belén Adrio-Nazara, Javier García-Carroa, José M. Martínez-Cereijoa, Darío N. Durán-Muñoza

a Servicio de Cirugía Cardíaca, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España

b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España

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ha surgido una tendencia hacia el implante de pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; evitando as&#237; los problemas asociados a la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el concepto del implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter por v&#237;a percut&#225;nea &#40;TAVI&#44; de &#171;transcatheter aortic valve implantation&#187;&#41; parece atractivo&#44; la v&#225;lvula a&#243;rtica calcificada no se extrae durante dicho procedimiento&#46; Por lo tanto&#44; la fuga perivalvular sigue siendo un problema importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta t&#233;cnica tambi&#233;n se asocia a una elevada incidencia de accidentes cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; complicaciones vasculares y necesidad de implante de marcapasos definitivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; han demostrado mejor resultado que el tratamiento m&#233;dico en pacientes inoperables as&#237; como la no inferioridad respecto a la cirug&#237;a en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ello&#44; las v&#225;lvulas percut&#225;neas han tenido en los &#250;ltimos a&#241;os una gran expansi&#243;n&#44; e intentan expandir su implante en pacientes de moderado riesgo &#40;PARTNER II trial y SURTAVI trial&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente introducci&#243;n de las nuevas pr&#243;tesis a&#243;rticas sin sutura ofrece una gran alternativa quir&#250;rgica a pacientes de elevada complejidad&#44; permitiendo una reducci&#243;n de los tiempos quir&#250;rgicos y&#44; por lo tanto&#44; de la morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta nuestra experiencia con la pr&#243;tesis Perceval S&#44; en t&#233;rminos de mortalidad y morbilidad a 30 d&#237;as y en el seguimiento&#44; as&#237; como el comportamiento cl&#237;nico y hemodin&#225;mico de esta pr&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre junio de 2015 y octubre de 2018&#44; 105 pacientes con estenosis a&#243;rtica severa sintom&#225;tica fueron sometidos&#44; de manera electiva&#44; a RVA con la biopr&#243;tesis a&#243;rtica sin sutura Perceval S&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas de los pacientes se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; endocarditis aguda&#44; un anillo a&#243;rtico o una anatom&#237;a de la aorta ascendente irregulares &#40;aorta ascendente dilatada con di&#225;metro de la uni&#243;n sino-tubular &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3 respecto del di&#225;metro del anillo a&#243;rtico&#44; y pacientes bic&#250;spides puros&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento informado se obtuvo de cada paciente&#44; y el protocolo de estudio se ajusta a las pautas &#233;ticas de la Declaraci&#243;n de Helsinki de 1975 as&#237; como reflejada a priori en la aprobaci&#243;n por el comit&#233; de investigaci&#243;n cl&#237;nica de nuestra instituci&#243;n &#40;c&#243;digo de registro 2018&#47;430&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico y ecocardiogr&#225;fico intraoperatorio&#44; al alta hospitalaria&#44; a los 6 meses&#44; y cada a&#241;o durante el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dispositivo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo Perceval S es una pr&#243;tesis biol&#243;gica compuesta de pericardio bovino montada en un stent de nitinol&#46; Esta biopr&#243;tesis se pliega a trav&#233;s de un dispositivo dise&#241;ado para posicionar la pr&#243;tesis en medio de dicho dispositivo a trav&#233;s de un sistema de soporte espec&#237;fico&#46; Este sistema de soporte que sostiene la v&#225;lvula montada en el stent y plegada permite guiar la pr&#243;tesis a su posici&#243;n correcta y deslizarla a trav&#233;s de las 3 suturas que sirven de gu&#237;a &#40;polipropileno 4-0&#41;&#44; ubicadas en el nadir de cada seno valvular&#46; Una vez que el sistema de soporte est&#225; en posici&#243;n correcta&#44; la pr&#243;tesis se despliega&#44; las suturas de gu&#237;a se eliminan&#44; y la v&#225;lvula finalmente queda colocada&#46; En este momento del procedimiento se realiza el modelado posdilataci&#243;n de la pr&#243;tesis con un bal&#243;n hinchable &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s a una presi&#243;n de 4 atm&#243;sferas&#41; y la v&#225;lvula se humedece con soluci&#243;n salina a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para optimizar el posicionamiento final de la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta v&#225;lvula es recuperable y reemplazable si fuese necesario&#46; Cuando ocurre una malposici&#243;n&#44; se puede retirar con seguridad incluso despu&#233;s de la dilataci&#243;n con el bal&#243;n&#46; El procedimiento se realiza mediante un &#171;movimiento en X&#187; con la ayuda de una pinza de disecci&#243;n&#46; Si la pr&#243;tesis no muestra ninguna deformidad despu&#233;s del procedimiento de extracci&#243;n&#44; puede ser reimplantada en la posici&#243;n intraanular correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta pr&#243;tesis sin sutura est&#225; disponible en tama&#241;os peque&#241;o&#44; mediano&#44; grande y extragrande &#40;S&#44; M&#44; L y XL&#41;&#46; La pr&#243;tesis Perceval S ha obtenido la aprobaci&#243;n europea &#40;CE&#41; en febrero de 2011 para tama&#241;os S y M&#44; en septiembre de 2011 para la talla L&#44; y en noviembre de 2013 para el tama&#241;o XL&#59; la aprobaci&#243;n de la Administraci&#243;n de Medicamentos y Alimentos de EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46; ha sido otorgada en enero de 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; De acuerdo con nuestro protocolo&#44; no hemos establecido ninguna terapia de anticoagulaci&#243;n ni antiagregaci&#243;n para este tipo de pr&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimientos operativos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; la cirug&#237;a de RVA mediante esternotom&#237;a convencional dado que en nuestro centro es el abordaje est&#225;ndar para RVA aislado&#46; La circulaci&#243;n extracorp&#243;rea se realiz&#243; con canulaci&#243;n a&#243;rtica y auricular derecha&#44; y el coraz&#243;n ha sido parado mediante cardioplej&#237;a sangu&#237;nea fr&#237;a y caliente por v&#237;a anter&#243;grada&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aortotom&#237;a transversal se realiz&#243; aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de las comisuras&#44; as&#237; como una visualizaci&#243;n de la v&#225;lvula previa al procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la ex&#233;resis de la v&#225;lvula en su totalidad y decalcificaci&#243;n del anillo a&#243;rtico&#44; se midi&#243; el di&#225;metro del anillo a&#243;rtico para seleccionar el tama&#241;o de la pr&#243;tesis previo a su implante&#46; La aortotom&#237;a se cerr&#243; con una doble sutura continua de polipropileno 4-0&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s del implante y destete de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; se realiz&#243; control del posicionamiento y del adecuado funcionamiento de la pr&#243;tesis mediante un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; intraoperatorio&#44; prequir&#250;rgico y posquir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos procedimientos fueron realizados de la misma manera por todos los cirujanos del servicio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se expresaron mediante la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; las variables categ&#243;ricas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes&#46; La mortalidad acumulada se represent&#243; mediante una curva de Kaplan-Meier&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los c&#225;lculos se realizaron mediante el software estad&#237;stico R v&#46;3 &#40;R core team&#59; R Foundation for Statistical Computing&#44; Viena&#44; Austria&#41; y con RStudio v&#46;1 &#40;RStudio Team&#59; Integrated Development Environment for R&#44; Boston&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se emplearon los siguientes paquetes estad&#237;sticos&#58; dplyr1&#44; ggplot22&#44; tidyr3&#44; survival4&#44; 5&#44; survminer6&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del EuroSCORE II fue del 3&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5&#37;&#46; Un total de 3 pacientes &#40;2&#44;85&#37;&#41; hab&#237;an sido sometidos previamente a cirug&#237;a card&#237;aca &#40;reoperados&#41;&#46; Los tama&#241;os de pr&#243;tesis implantadas fueron los siguientes&#58; S &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; M &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#44; L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41; y XL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41;&#46; Los procedimientos concomitantes fueron la cirug&#237;a de la v&#225;lvula mitral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; reparaci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; y miectom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Los tiempos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;TCEC&#41; y tiempos de isquemia &#40;TI&#41; fueron de 58&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para RVA aislado&#44; y 94&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 73&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para procedimientos combinados&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad a 30 d&#237;as fue del 1&#44;9&#37; &#40;2 de 105&#41;&#46; Un paciente falleci&#243; por insuficiencia card&#237;aca y el otro paciente por fallo multiorg&#225;nico&#46; En cuanto al resto de pacientes&#44; ninguno present&#243; una complicaci&#243;n postoperatoria&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en la unidad de cuidados intensivos fue de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3 d&#237;as y la estancia global fue de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9 d&#237;as&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de marcapasos permanente por bloqueo auriculoventricular durante el seguimiento fue necesario en 7 pacientes&#44; con una incidencia del 6&#44;7&#37;&#46; En todos los casos presentaron bloqueo auriculoventricular en el postoperatorio inmediato&#44; presentando alteraciones de la repolarizaci&#243;n previamente a la cirug&#237;a solo 4 pacientes del total&#44; y el implante de marcapasos definitivo fue previo al alta en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia al mes fue del 98&#37; y al a&#241;o fue del 95&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No hubo ning&#250;n caso de endocarditis infecciosa ni de disfunci&#243;n valvular prot&#233;sica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gradientes transvalvulares disminuyeron significativamente desde un valor preoperatorio de 48&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el seguimiento &#40;p-valor &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Si comparamos los gradientes en funci&#243;n de los distintos tama&#241;os de pr&#243;tesis&#44; llama la atenci&#243;n que entre las pr&#243;tesis de tama&#241;os S y M existe diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los gradientes preoperatorios &#40;p-valor &#61; 0&#44;0134&#41; pero no entre los gradientes postoperatorios &#40;p-valor &#61; 0&#44;945&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo aument&#243; de un 56&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;8&#37; a un 58&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;1&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;40&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control con ETE&#44; solo 2 pacientes presentaron fuga periprot&#233;sica significativa que no requiri&#243; ning&#250;n tratamiento&#46; Ambos pacientes se mantienen en clase funcional NYHA II y sin repercusi&#243;n sobre el ventr&#237;culo izquierdo en el seguimiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento fue completo &#40;100&#37; de los pacientes&#41;&#46; La media de seguimiento se sit&#250;a en los 32 meses&#44; con un m&#225;ximo de 60 meses&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han descrito migraciones&#44; trombosis o deterioro estructural de la pr&#243;tesis durante el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RVA es el gold standard para el tratamiento de pacientes con estenosis a&#243;rtica severa sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo quir&#250;rgico de los pacientes sometidos a RVA se ha visto incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento de las comorbilidades de dichos pacientes&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de las pr&#243;tesis sin sutura ha permitido reducir significativamente los efectos adversos asociados a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra nuestra experiencia con la nueva pr&#243;tesis sin sutura Perceval S &#40;LivaNova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41; en t&#233;rminos de resultados cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demostramos que el implante de la pr&#243;tesis Perceval S es un procedimiento seguro y factible asociado a bajas tasas de mortalidad y a un excelente comportamiento hemodin&#225;mico en el seguimiento a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la tasa de mortalidad a los 30 d&#237;as fue del 1&#44;9&#37; &#40;2 de 105&#41;&#44; y la tasa de supervivencia fue del 98&#37; en el seguimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros resultados cl&#237;nicos de la pr&#243;tesis Perceval S fueron publicados en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; en un gran estudio de cohorte multic&#233;ntrico se evidenci&#243; la baja tasa de eventos al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tiempos de isquemia y de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una relaci&#243;n entre un mayor TI y TCEC y los resultados de morbimortalidad tras cirug&#237;a de sustituci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; La biopr&#243;tesis sin sutura representa un enfoque innovador para el RVA y ha sido dise&#241;ado de manera que permita un implante m&#225;s r&#225;pido&#46; Esta es una ventaja para todos los pacientes independientemente del riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; el implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica sin sutura podr&#237;a ser una alternativa al tratamiento de los pacientes con alto riesgo quir&#250;rgico para RVA convencional&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Comportamiento hemodin&#225;mico de la pr&#243;tesis Perceval S &#40;LivaNova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis Perceval S presenta unas caracter&#237;sticas y un comportamiento hemodin&#225;mico satisfactorio&#44; incluso para tama&#241;os peque&#241;os&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo reciente&#44; las pr&#243;tesis sin sutura demostraron una reducci&#243;n del riesgo de mismatch paciente-pr&#243;tesis respecto a las pr&#243;tesis convencionales y se han postulado como de elecci&#243;n en pacientes con anillo a&#243;rtico peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro grupo de pacientes&#44; los gradientes preoperatorios han mejorado en comparaci&#243;n con los gradientes postoperatorios&#44; manteni&#233;ndose estables en la mayor&#237;a de los casos al menos en los controles ecocardiogr&#225;ficos de los primeros meses de seguimiento &#40;previo al alta&#44; a los 6 meses y al a&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con otros estudios&#44; encontramos resultados similares en t&#233;rminos de fugas periprot&#233;sicas y comportamiento hemodin&#225;mico&#46; En nuestra serie&#44; solamente se dieron 2 casos con fuga periprot&#233;sica moderada que no precisaron tratamiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; sobredimensionar la pr&#243;tesis no reduce la incidencia de fugas&#59; por el contrario&#44; puede estar asociado con la expansi&#243;n incompleta de la biopr&#243;tesis e invaginaci&#243;n de la porci&#243;n anular de la pr&#243;tesis Perceval S&#46; El tama&#241;o del dispositivo es importante porque la v&#225;lvula Perceval S est&#225; dise&#241;ada para expandirse a un di&#225;metro exterior m&#225;s grande que el di&#225;metro anular medido del paciente&#46; Es importante la adecuada expansi&#243;n del stent dado que asegura el posicionamiento correcto de dicha pr&#243;tesis&#46; La pr&#243;tesis Perceval S seleccionada para el implante debe coincidir con el di&#225;metro medido del anillo a&#243;rtico&#46; Algunos investigadores analizaron 54 pacientes que se sometieron a implante de la v&#225;lvula Perceval S y se les realiz&#243; control y mediciones del anillo valvular mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste&#46; Sin embargo&#44; las mediciones ecocardiogr&#225;ficas mostraron menor precisi&#243;n en comparaci&#243;n con las mediciones de la TC&#46; Este estudio concluy&#243; que posiblemente para una medici&#243;n precisa del anillo a&#243;rtico&#44; es preferible la TC con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito en la literatura que la aparici&#243;n de fugas periprot&#233;sicas es m&#225;s frecuente en pacientes sometidos a implante de v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter&#44; as&#237; como una asociaci&#243;n de dicho procedimiento con un mayor riesgo de mortalidad a medio plazo&#44; incluso en pacientes con fugas leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Abordaje quir&#250;rgico en el implante de la pr&#243;tesis Perceval S</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de los tiempos quir&#250;rgicos en el implante de una v&#225;lvula a&#243;rtica es una potencial ventaja de esta pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia todos los pacientes han sido intervenidos mediante esternotom&#237;a convencional&#44; dado que es el procedimiento est&#225;ndar para RVA aislado en nuestro centro&#46; Hay estudios que demuestran mejores resultados en t&#233;rminos de reducci&#243;n de los tiempos quir&#250;rgicos en pacientes sometidos a RVA con un abordaje m&#237;nimamente invasivo como es la miniesternotom&#237;a&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; tambi&#233;n hay evidencia de que el RVA mediante un abordaje m&#237;nimamente invasivo&#44; como por ejemplo la minitoracotom&#237;a derecha&#44; puede ser un procedimiento m&#225;s largo de lo habitual y desafiante dado que requiere de una gran habilidad&#44; incluso para cirujanos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; los pacientes sometidos a RVA con la pr&#243;tesis Perceval S presentaron una media del TI de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y una media del TCEC de 65&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">La pr&#243;tesis Perceval S en procedimientos combinados</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis Perceval S tambi&#233;n puede ser ventajosa para pacientes que necesitan RVA junto con procedimientos concomitantes que&#44; normalmente&#44; prolongan los TI y TCEC&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; 2 pacientes se sometieron a plastia tricusp&#237;dea y solamente un paciente se someti&#243; a cirug&#237;a de la v&#225;lvula mitral concomitantemente&#44; que consist&#237;a en un recambio valvular mitral&#46; Tanto el implante de una pr&#243;tesis mitral como de un anillo mitral permiten la correcta implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis sin sutura&#46; En la cirug&#237;a de la v&#225;lvula mitral&#44; realizamos primero el implante de la pr&#243;tesis o anillo mitral y luego el implante de la pr&#243;tesis Perceval S para evitar la desinserci&#243;n de la pr&#243;tesis sin sutura durante la cirug&#237;a mitral&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#243;tesis Perceval S y necesidad de implante de marcapasos definitivo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n del bloqueo auriculoventricular es una complicaci&#243;n infrecuente &#40;1-3&#37;&#41; tras el RVA con pr&#243;tesis convencional&#46; Sin embargo&#44; la incidencia es a&#250;n mayor en los pacientes con implante de TAVI &#40;6-29&#37;&#41;&#46; En el caso de la pr&#243;tesis sin sutura Perceval S se han reportado incidencias muy variadas &#40;3-17&#37;&#41;&#44; con una media del 5&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; la incidencia de bloqueo auriculoventricular e implante de marcapasos definitivo se ha mantenido en cifras aceptables&#44; en comparaci&#243;n con los resultados de otros estudios&#59; solo 7 pacientes precisaron implante de marcapasos definitivo&#44; con una incidencia del 6&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con implante de marcapasos definitivo hab&#237;an presentado bloqueo auriculoventricular en el postoperatorio inmediato&#44; de modo que el implante de marcapasos definitivo se ha realizado durante el ingreso en todos los casos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente&#44; se ha visto la posibilidad de reducir la tasa de bloqueo auriculoventricular postoperatorio modificando la t&#233;cnica de implante de la pr&#243;tesis &#40;reducci&#243;n del tiempo de baloneo a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; decalcificaci&#243;n anular rigurosa&#44; posicionamiento de la pr&#243;tesis en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo y posterior reposicionamiento mediante tracci&#243;n de los puntos de gu&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito en la literatura la presencia preoperatoria del bloqueo de rama derecha como un predictor independiente del trastorno de conducci&#243;n postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; del total de 7 pacientes que han presentado bloqueo auriculoventricular&#44; solo 4 ten&#237;an alteraciones de la repolarizaci&#243;n previamente a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio TRANSFORM &#40;Experiencia Multic&#233;ntrica con la implementaci&#243;n r&#225;pida del sistema Edwards Intuity Valve para el Reemplazo de la V&#225;lvula A&#243;rtica&#41; ensayo cl&#237;nico&#44; la tasa de implante de marcapasos permanente para la pr&#243;tesis Edwards Intuity &#40;Edwards Lifesciences&#44; Irvine&#44; CA&#41; fue del 11&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Seguimiento a largo plazo de la pr&#243;tesis Perceval S</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio de nuestra serie ha sido de 32 meses&#44; durante el cual no hubo ning&#250;n caso de endocarditis infecciosa ni de disfunci&#243;n valvular o trombosis prot&#233;sica&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han implantado m&#225;s de 20&#46;000 pr&#243;tesis Perceval S en todo el mundo y han aparecido m&#250;ltiples estudios y art&#237;culos en las revistas especializadas&#44; teniendo informaci&#243;n de seguimiento a largo plazo &#40;6-9 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shrestha et al&#46; han publicado la experiencia m&#225;s larga con la pr&#243;tesis Perceval S&#44; con una supervivencia a uno y 5 a&#241;os del 92&#44;1 y 74&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; y no se han dado casos de migraci&#243;n&#44; disfunci&#243;n estructural ni trombosis de la v&#225;lvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es necesario un seguimiento m&#225;s largo para estas pr&#243;tesis &#40;m&#225;s all&#225; de los primeros 10 a&#241;os&#41;&#44; la demostraci&#243;n de que el crimpado de la pr&#243;tesis para su implantaci&#243;n no afecta la estructura del col&#225;geno&#44; los bajos gradientes conseguidos y el flujo no turbulento apuntan a favor de una larga durabilidad de esta pr&#243;tesis&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con la pr&#243;tesis sin sutura Perceval S &#40;LivaNova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41; mostr&#243; resultados cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos favorables incluso en tama&#241;os peque&#241;os&#44; manteni&#233;ndose estables en el seguimiento a medio plazo&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de esta pr&#243;tesis ha favorecido el abordaje de pacientes de alta complejidad t&#233;cnica &#40;anillos a&#243;rticos peque&#241;os&#44; ra&#237;ces a&#243;rticas calcificadas&#44; reintervenciones y cirug&#237;as combinadas&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que son resultados de un seguimiento a medio plazo&#44; se necesita el aporte de m&#225;s datos para valorar el rendimiento de esta pr&#243;tesis a largo plazo&#46; La t&#233;cnica sin sutura y su futura evoluci&#243;n podr&#237;an considerarse opciones alternativas de tratamiento para el RVA&#44; especialmente en pacientes complejos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de pacientes&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo&#44; mujeres &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;54&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#40;72&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;37&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;69&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EuroSCORE II&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2019.01.075

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	60	2	62
2024 Septiembre	65	6	71
2024 Agosto	60	4	64
2024 Julio	64	7	71
2024 Junio	57	11	68
2024 Mayo	54	5	59
2024 Abril	36	4	40
2024 Marzo	56	7	63
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2024 Enero	64	4	68
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2020 Noviembre	42	6	48
2020 Octubre	48	18	66
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2020 Junio	54	5	59
2020 Mayo	36	12	48
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2019 Octubre	35	18	53
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2019 Abril	87	42	129
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