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Caso Clínico
Aneurisma micótico de la aorta ascendente, endocarditis y pericarditis por Streptococcus pneumoniae en un paciente esplenectomizado
Ascending aorta mycotic aneurysm, endocarditis, and pericarditis due to Streptococcus pneumoniae in a splenectomised patient
Adrián Lagoaa, Lisandro Péreza, Sonia Veirasb, Aurora Balujab, Javier García Carroa, Angel L. Fernándeza,c,
Autor para correspondencia
angelluis.fernandez@usc.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
b Servicio de Anestesiología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
c Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
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En cuanto a los aneurismas mic&#243;ticos por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; son extremadamente infrecuentes y tambi&#233;n se asocian a alta letalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El neumococo era la causa m&#225;s frecuente de pericarditis purulenta antes de la llegada de los antibi&#243;ticos&#44; pero hoy en d&#237;a es un hallazgo excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos cl&#237;nicos de infecci&#243;n neumoc&#243;cica cardiovascular coexistiendo endocarditis y pericarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pericarditis y aneurisma mic&#243;tico de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y aneurisma mic&#243;tico y endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente esplenectomizado con infecci&#243;n por neumococo y afectaci&#243;n simult&#225;nea valvular&#44; peric&#225;rdica y de la aorta ascendente&#46; Se realizan algunas consideraciones en cuanto a la patogenia de este cuadro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 39 a&#241;os&#44; 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de talla y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; Entre los antecedentes destaca un linfoma Hodgkin a los 5 a&#241;os de edad que precis&#243; esplenectom&#237;a&#44; biopsia hep&#225;tica y de los ganglios mesent&#233;ricos para la estadificaci&#243;n y que fue tratado con radioterapia sobre el t&#243;rax&#46; A los 34 a&#241;os de edad fue intervenido de hemitiroidectom&#237;a por adenoma folicular&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontr&#225;ndose previamente asintom&#225;tico y con vida activa acudi&#243; a urgencias por presentar cuadro de 2 d&#237;as de evoluci&#243;n con malestar general&#44; mialgias&#44; artralgias&#44; dolor lumbar&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea y febr&#237;cula&#46; En la anal&#237;tica se observ&#243; ligera leucocitosis&#46; La ecograf&#237;a abdominal y la radiolog&#237;a simple tor&#225;cica y lumbar no revelaron alteraciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el electrocardiograma se observ&#243; ritmo sinusal normal&#46; El paciente fue diagnosticado de lumbalgia y dado de alta&#46; Tres d&#237;as m&#225;s tarde fue ingresado de urgencia por empeoramiento del cuadro con tiritona&#44; fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#778;C e hipotensi&#243;n&#46; En la anal&#237;tica de sangre destacaban 34&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> leucocitos&#47;&#956;L &#40;92&#37; neutr&#243;filos y 15&#37; cayados&#41;&#44; plaquetas 465<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;L&#44; VSG de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; creatinina 1&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; procalcitonina 6&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; prote&#237;na C reactiva 20&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; En el sedimento urinario se observ&#243; bacteriuria&#44; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;campo y cristales de oxalato&#46; Se extrajeron hemocultivos y urocultivo&#46; Con la sospecha de sepsis grave no filiada se administr&#243; fluidoterapia de rescate y se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con meropenem y linezolid&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos d&#237;as despu&#233;s del ingreso present&#243; disnea de reposo y edema pulmonar en probable relaci&#243;n con el aporte de l&#237;quidos endovenosos precisando intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En el electrocardiograma se observ&#243; bloqueo AV de 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> grado progresando a bloqueo AV completo con salida a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; En el ecocardiograma transesof&#225;gico se detect&#243; insuficiencia tric&#250;spide moderada&#44; insuficiencia mitral leve y v&#225;lvula a&#243;rtica normofuncionante&#44; as&#237; como im&#225;genes m&#243;viles sugestivas de vegetaci&#243;n sobre el velo anterior mitral&#46; Se inici&#243; perfusi&#243;n de dopamina para mantener la frecuencia cardiaca&#44; y ante la sospecha de endocarditis infecciosa se modific&#243; el tratamiento antibi&#243;tico paut&#225;ndose cloxacilina&#44; daptomicina y gentamicina&#46; La evoluci&#243;n del paciente fue favorable y permiti&#243; la extubaci&#243;n transcurridos 6 d&#237;as desde el ingreso&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridos 10 d&#237;as del ingreso el paciente present&#243; dolor retroesternal y signos de pericarditis de aparici&#243;n s&#250;bita&#46; En el ecocardiograma se apreci&#243; derrame peric&#225;rdico ligero y progresi&#243;n de la endocarditis con vegetaciones sobre el velo anterior mitral&#44; velo septal de la tric&#250;spide y uni&#243;n mitro-a&#243;rtica sin insuficiencias valvulares significativas&#46; Realizada angiotomograf&#237;a computarizada se observ&#243; un aneurisma de probable origen mic&#243;tico en la cara anterior de la aorta ascendente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; as&#237; como aorta tor&#225;cica y arteria pulmonar de peque&#241;o tama&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El paciente fue remitido para cirug&#237;a urgente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la apertura del pericardio&#44; el l&#237;quido peric&#225;rdico era de aspecto sanguinolento y se envi&#243; para cultivo&#46; Aunque apreciados de forma subjetiva&#44; la aorta&#44; las cavas y la arteria pulmonar parecieron&#44; al equipo quir&#250;rgico&#44; muy peque&#241;as para el tama&#241;o del paciente&#46; Sobre la cara anterior de la aorta y de la grasa epic&#225;rdica del ventr&#237;culo derecho se apreci&#243; un hematoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se canul&#243; y a continuaci&#243;n se procedi&#243; a desbridar el hematoma drenando abundante pus seguido de un sangrado arterial activo por posible rotura del aneurisma mic&#243;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conectada la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y pinzada la aorta se procedi&#243; a la apertura de la aorta ascendente&#44; observ&#225;ndose abundantes placas de ateroma&#44; un peque&#241;o aneurisma mic&#243;tico con signos de inflamaci&#243;n y una v&#225;lvula a&#243;rtica peque&#241;a&#44; fina y competente con un anillo medido con Hegar de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Por debajo de la v&#225;lvula a&#243;rtica se observ&#243; una vegetaci&#243;n anclada al septo membranoso que fue resecada&#46; Despu&#233;s de pincelar el septo con povidona iodada se dio un punto de sutura reforzado con Teflon ante la sospecha de comunicaci&#243;n con la aur&#237;cula derecha&#46; Se resec&#243; la porci&#243;n de la pared de aorta que inclu&#237;a el aneurisma mic&#243;tico y se procedi&#243; al cierre directo de la aorta respetando la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Se realiz&#243; una auriculotom&#237;a derecha apreci&#225;ndose una gran vegetaci&#243;n en la comisura entre el velo anterior y el septal en probable relaci&#243;n con la vegetaci&#243;n resecada en la cara ventricular izquierda&#46; Se resec&#243; la vegetaci&#243;n&#44; se pincel&#243; con Betadine y se reforz&#243; la comisura con un punto de sutura&#46; A continuaci&#243;n se abri&#243; el septo interauricular y se observ&#243; una gran vegetaci&#243;n sobre el velo anterior mitral que fue resecada&#46; Al finalizar la intervenci&#243;n se implant&#243; un marcapasos epic&#225;rdico definitivo sobre el ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos y urocultivos resultaron negativos&#46; El cultivo del l&#237;quido peric&#225;rdico result&#243; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Aunque el cultivo de las vegetaciones fue negativo&#44; el estudio del DNA mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; result&#243; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en todas las muestras&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n postoperatoria del paciente inicialmente fue favorable observ&#225;ndose en el ecocardiograma v&#225;lvulas normofuncionantes sin cortocircuitos residuales&#46; Sin embargo&#44; transcurridas 3 semanas de la intervenci&#243;n el paciente sufri&#243; deterioro progresivo del estado general con fiebre e hipotensi&#243;n&#46; Varios hemocultivos resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Candida orthopsilosis</span>&#46; A pesar del tratamiento antif&#250;ngico&#44; el paciente falleci&#243; por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico y fracaso multiorg&#225;nico transcurridos 2 meses de la intervenci&#243;n&#46; En el estudio necr&#243;psico se observ&#243; candidiasis invasiva en h&#237;gado y pulm&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S pneumoniae</span> representa menos del 2&#37; de las endocarditis infecciosas en la actualidad&#46; Adem&#225;s de tratamiento antibi&#243;tico suele precisar cirug&#237;a preferente&#46; Se estima que la endocarditis coexiste con neumon&#237;a en el 45&#37; de los casos y por lo general no se acompa&#241;a de valvulopat&#237;a previa conocida&#46; La v&#225;lvula afectada con m&#225;s frecuencia es la a&#243;rtica&#44; si bien&#44; hasta en el 13&#37; de los casos hay infecci&#243;n polivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era preantibi&#243;tica la pericarditis purulenta neumoc&#243;cica t&#237;picamente aparec&#237;a como complicaci&#243;n de la neumon&#237;a&#44; pero hoy en d&#237;a es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; La patog&#233;nesis de la pericarditis neumoc&#243;cica es controvertida&#46; El saco peric&#225;rdico se puede infectar a partir de una siembra hemat&#243;gena o bien por contig&#252;idad desde el par&#233;nquima pulmonar&#44; la aorta o abscesos anulares por endocarditis valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el caso de pericarditis asociada a endocarditis se supone que la infecci&#243;n endoc&#225;rdica provoca una respuesta inflamatoria en el pericardio con migraci&#243;n de neutr&#243;filos y dep&#243;sito de fibrina&#46; Se desconoce si las bacterias invaden el saco peric&#225;rdico directamente desde el tejido cardiaco o bien llegan por v&#237;a hemat&#243;gena&#46; En el aneurisma mic&#243;tico asociado a pericarditis purulenta se ha sugerido que la infecci&#243;n asienta inicialmente en una placa ateroscler&#243;tica y que la inflamaci&#243;n de la pared a&#243;rtica conlleva la formaci&#243;n de un seudoaneurisma que crece hacia el saco peric&#225;rdico infect&#225;ndolo por contig&#252;idad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas mic&#243;ticos de la aorta son muy infrecuentes&#44; siendo m&#225;s comunes en la aorta abdominal&#46; La localizaci&#243;n en la aorta ascendente es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era preantibi&#243;tica los aneurismas mic&#243;ticos neumoc&#243;cicos estaban estrechamente relacionados con la endocarditis subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero hoy en d&#237;a la asociaci&#243;n es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Cualquier germen puede infectar la aorta&#44; pero actualmente los m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> siendo el neumococo excepcional&#46; Los bacilos gramnegativos&#44; en especial la <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; predominan en la aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aortitis y aneurisma mic&#243;tico son t&#233;rminos que definen un mismo problema&#46; Cuando la infecci&#243;n &#8212;aortitis&#8212; no se trata adecuadamente puede acabar provocando inflamaci&#243;n y necrosis de la pared a&#243;rtica desarroll&#225;ndose un aneurisma mic&#243;tico&#46; En condiciones normales la &#237;ntima a&#243;rtica es resistente a la infecci&#243;n&#44; pero la disrupci&#243;n de esa barrea por la aterosclerosis la hace vulnerable&#46; La infecci&#243;n puede proceder de una siembra hemat&#243;gena &#40;lo m&#225;s frecuente&#41;&#44; embolias s&#233;pticas por los <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span> e infecci&#243;n por inoculaci&#243;n directa de aorta durante una intervenci&#243;n quir&#250;rgica o en un trauma abierto&#46; Entre los factores predisponentes est&#225;n la aterosclerosis&#44; las anomal&#237;as cong&#233;nitas &#8212;coartaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span>&#8212;&#44; maniobras iatrog&#233;nicas y todos los procesos que cursan con inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico del aneurisma mic&#243;tico de la aorta puede ser inespec&#237;fico cursando con fiebre&#44; disnea&#44; tos&#46; A veces los s&#237;ntomas&#44; sobre todo el dolor&#44; resultan de la expansi&#243;n y rotura de los aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; como probablemente ocurri&#243; en nuestro caso&#46; La angiotomograf&#237;a computarizada es el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n natural de los aneurismas mic&#243;ticos es hacia la rotura&#46; Con tratamiento m&#233;dico aislado la tasa de mortalidad ronda el 90&#37;&#44; mientras que la combinaci&#243;n de cirug&#237;a con antibioterapia permite supervivencias de hasta el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico incluye la resecci&#243;n del tejido infectado seguida por la reconstrucci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o mediante derivaciones extraanat&#243;micas&#44; si bien esta &#250;ltima alternativa no ha demostrado ventajas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico asociado a la reparaci&#243;n endovascular &#40;EVAR&#41; puede ser una alternativa a la cirug&#237;a abierta&#44; especialmente en los aneurismas de localizaci&#243;n abdominal infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> no existiendo experiencia en la aorta tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el caso de cocos grampositivos la tasa de persistencia de infecci&#243;n en los aneurismas mic&#243;ticos tratados con EVAR es significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso descrito presentaba como factor de riesgo la asplenia y la ausencia de vacunaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la aorta ascendente ten&#237;a gran cantidad de placas ateroscler&#243;ticas&#46; Es posible que la siembra hemat&#243;gena desde el endocardio infectara una de las placas a&#243;rticas dando lugar a un aneurisma mic&#243;tico&#46; A su vez el aneurisma mic&#243;tico&#44; a la luz de los hallazgos quir&#250;rgicos&#44; pudo infectar el saco peric&#225;rdico por contig&#252;idad&#46; Por &#250;ltimo&#44; es de destacar el importante componente ateroscler&#243;tico en un paciente joven y el tama&#241;o reducido de todas las estructuras cardiacas en relaci&#243;n con el tama&#241;o corporal&#46; Estos hallazgos pudieran estar en relaci&#243;n con la radioterapia tor&#225;cica recibida en la ni&#241;ez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido aprobado por el comit&#233; &#233;tico del hospital y por tratarse de un paciente fallecido no precisa consentimiento informado para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se declara ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 4 14
2024 Octubre 56 10 66
2024 Septiembre 93 23 116
2024 Agosto 48 10 58
2024 Julio 57 15 72
2024 Junio 88 19 107
2024 Mayo 123 13 136
2024 Abril 40 12 52
2024 Marzo 52 22 74
2024 Febrero 81 12 93
2024 Enero 72 13 85
2023 Diciembre 73 17 90
2023 Noviembre 83 17 100
2023 Octubre 104 26 130
2023 Septiembre 59 10 69
2023 Agosto 63 6 69
2023 Julio 85 9 94
2023 Junio 108 8 116
2023 Mayo 141 4 145
2023 Abril 85 2 87
2023 Marzo 94 7 101
2023 Febrero 95 9 104
2023 Enero 77 16 93
2022 Diciembre 85 4 89
2022 Noviembre 94 10 104
2022 Octubre 74 10 84
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2022 Agosto 59 22 81
2022 Julio 43 9 52
2022 Junio 52 10 62
2022 Mayo 58 15 73
2022 Abril 78 14 92
2022 Marzo 139 16 155
2022 Febrero 122 14 136
2022 Enero 133 7 140
2021 Diciembre 74 9 83
2021 Noviembre 77 11 88
2021 Octubre 82 23 105
2021 Septiembre 35 10 45
2021 Agosto 60 13 73
2021 Julio 46 15 61
2021 Junio 28 8 36
2021 Mayo 40 8 48
2021 Abril 75 19 94
2021 Marzo 52 10 62
2021 Febrero 50 5 55
2021 Enero 46 13 59
2020 Diciembre 52 11 63
2020 Noviembre 56 15 71
2020 Octubre 28 5 33
2020 Septiembre 52 12 64
2020 Agosto 31 11 42
2020 Julio 32 23 55
2020 Junio 77 27 104
2020 Mayo 123 20 143
2020 Abril 7 11 18
2020 Marzo 2 4 6
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