Caso Clínico
Sustitución de aorta ascendente e implante de prótesis Perceval: una contraindicación o una buena alternativa. Descripción de un caso
Ascending aortic replacement and Perceval sutureless valve: a contraindication or a good alternative. Case report
María A. Tena
, Miguel Barbeito, Stefano Urso, Federico Paredes, Francisco Portela
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canarias, España
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Se han publicado varias ventajas en el reemplazo de la válvula aórtica con Perceval S: en raíces aórticas pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, prótesis disfuncionales o endocarditis valvular activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, la relación entre el anillo aórtico y el diámetro de la unión sinotubular (UST) debe ser <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3, condición obligatoria para cumplir con los criterios del implante Perceval S. Por tanto, esta prótesis rara vez se usa en pacientes con sustitución de aorta ascendente. Utilizando la base de datos PubMed y realizando una búsqueda sobre este tema solo encontramos 4 casos, todos reoperados. Dos sufrieron degeneración valvular y disección aórtica crónica, en quienes se realizaron procedimientos <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span> utilizando prótesis Perceval S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tercer caso, intervenido previamente con técnica de preservación valvular por insuficiencia aórtica con aneurisma aórtico, implicó posteriormente implantar una Perceval S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El último paciente, una prótesis fallida de Freestyle en una aorta ascendente dilatada que fue tratada con un injerto Dacron y un implante Perceval S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A continuación describimos un caso de sustitución valvular con Perceval S y aorta ascendente en una mujer de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una paciente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años cuyos síntomas fueron disnea progresiva y síncopes ocasionales durante los últimos meses. Como antecedentes cardiacos destacan enfermedad valvular aórtica y un aneurisma aórtico ascendente de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La ecocardiografía reveló enfermedad valvular aórtica mixta. Los gradientes medidos fueron: gradiente pico a pico (GPP) 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, gradiente pico medio (GPM) 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Regurgitación aórtica moderada, función preservada biventricular y aneurisma aórtico ascendente de 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El diámetro del anillo aórtico fue de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cateterismo coronario no mostró enfermedad coronaria significativa. Tomografía computarizada: se apreció la dilatación de la aorta ascendente hasta 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El diámetro de la aorta proximal y distal a los troncos supraaórticos fueron 39 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, respectivamente. Otras medidas fueron: 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en UST, 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el seno de Valsalva y un anillo aórtico de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Técnica quirúrgica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos la técnica quirúrgica en 6 pasos que se pueden ver mediante un vídeo disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">material adicional (vídeo 1)</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primer paso:</span> Una vez se ha resecado la aorta ascendente, se colocan <span class="elsevierStyleItalic">3 tracciones comisurales</span> valvulares con suturas Tycron 2-0 para abordar la válvula. De esta manera, resecamos y descalcificamos la válvula nativa. La elección del tamaño de la prótesis fue determinante; enfatizamos en evitar la sobredimensión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo paso:</span> Marcamos con un lápiz quirúrgico el nádir de cada velo asegurando la simetría.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tercer paso:</span> Realizamos anastomosis proximal de la aorta a nivel de la UST con un injerto Dacron de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con Prolene 4-0<span class="elsevierStyleItalic">. Pasamos los puntos comisurales a través del injerto Dacron</span> dejando la tracción de la comisura entre el velo no coronariano y el velo coronariano derecho sin pasar hasta el final de la anastomosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuarto paso:</span> Una vez terminada la anastomosis proximal, verificamos nuevamente el tamaño de la prótesis con las tracciones comisurales tensadas a través del injerto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quinto paso</span>: La válvula Perceval-M <span class="elsevierStyleItalic">se desplegó de manera estándar a través del injerto</span> de Dacron tras haber colocado 3 prolenes en los nádires marcados previamente con lápiz quirúrgico como se puede comprobar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sexto paso:</span> Es obligatorio, <span class="elsevierStyleItalic">antes de comenzar a realizar la anastomosis distal con Prolene 4-0, reforzar las zonas frágiles</span> o más delicadas con puntos como el segmento posterior de la anastomosis proximal (si no se ha hecho antes de la implantación de la prótesis). Hacemos hincapié en tener una visión clara del stent de nitinol de la prótesis durante estos puntos de refuerzo, de modo que se evite atrapar el stent con la sutura. Sería peligroso hacer esta maniobra una vez despinzado por el riesgo de atrapar el stent y poder movilizar la prótesis.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de isquémica y de pinzamiento fueron 45 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, respectivamente. Salida de circulación extracorpórea sin incidencias. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria no mostró fugas paravalvulares.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia en cuidados intensivos fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin complicaciones. La extubación se realizó el mismo día de la cirugía. La ecocardiografía transtorácica previa al alta en el día 7 mostró una prótesis normofuncionante sin fuga paravalvular, con un GP de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un GM de 5,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Raíz aórtica: anillo aórtico, 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; senos de Valsalva, 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; UST, 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos una técnica sencilla en un paciente diagnosticado de aneurisma aórtico ascendente y enfermedad valvular aórtica tratado con injerto aórtico ascendente combinado con sustitución valvular aórtica Perceval S.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica descrita podría ser una alternativa en pacientes que necesitan sustitución valvular aórtica y reemplazo concomitante de aorta ascendente con raíces aórticas de pequeño tamaño, otros procedimientos combinados o pacientes de alto riesgo ofreciendo un menor tiempo de isquemia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es notable decir que corregir quirúrgicamente la relación entre la UST y el anillo aórtico sería la clave para implantar una Perceval S en pacientes con aneurisma de aorta ascendente. La dilatación de la aorta ascendente no tiene que ser una contraindicación para las prótesis de Perceval siempre que se corrija esta relación. Esto supone un informe de caso aislado. Sería necesario realizar más estudios y continuar el seguimiento a largo plazo para aplicar este procedimiento como una técnica habitual.</p></span><span id="sec1030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1050">Consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ha dado su consentimiento escrito y verbal para la publicación de imágenes relacionadas con su intervención y ha sido aprobado por el Comité ético del Hospital.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1402695" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1284159" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1402694" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1284160" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec1030" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-24" "fechaAceptado" => "2020-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1284159" "palabras" => array:3 [ 0 => "Prótesis sin stent" 1 => "Reemplazo valvular" 2 => "Reemplazo de aorta ascendente" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1284160" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sutureless" 1 => "Aortic valve replacement" 2 => "Ascending aorta replacement" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las prótesis sin stent pueden ser una alternativa atractiva para determinados casos, especialmente aquellos complicados como anillos aórticos pequeños o recambio de prótesis disfuncionantes. Sin embargo, en el caso de pacientes con aneurisma de aorta ascendente puede suponer un problema. A continuación exponemos paso a paso cómo implantar una prótesis Perceval (LivaNova, Londres, Reino Unido) en este tipo de pacientes mediante la presentación de un vídeo descriptivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Stentless prostheses can be an attractive alternative for specific cases, especially those complicated as small aortic rings or replacement of dysfunctional prostheses. However, in patients with an ascending aortic aneurysm it can be a problem. We present step by step how to implant a Perceval prosthesis (LivaNova, London, United Kingdom) in this type of patient, presenting a descriptive video.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 687 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 108220 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implantación de prótesis Perceval y tubo supracoronario.</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 62870252 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aortic valve replacement in elderly patients with small aortic annulus: results with three different bioprostheses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
| 2024 Octubre | 428 | 15 | 443 |
| 2024 Septiembre | 256 | 12 | 268 |
| 2024 Agosto | 196 | 18 | 214 |
| 2024 Julio | 202 | 21 | 223 |
| 2024 Junio | 187 | 22 | 209 |
| 2024 Mayo | 224 | 22 | 246 |
| 2024 Abril | 215 | 16 | 231 |
| 2024 Marzo | 203 | 18 | 221 |
| 2024 Febrero | 262 | 35 | 297 |
| 2024 Enero | 299 | 25 | 324 |
| 2023 Diciembre | 189 | 25 | 214 |
| 2023 Noviembre | 270 | 23 | 293 |
| 2023 Octubre | 243 | 37 | 280 |
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| 2023 Enero | 66 | 4 | 70 |
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| 2022 Noviembre | 77 | 9 | 86 |
| 2022 Octubre | 65 | 6 | 71 |
| 2022 Septiembre | 81 | 11 | 92 |
| 2022 Agosto | 69 | 8 | 77 |
| 2022 Julio | 31 | 8 | 39 |
| 2022 Junio | 30 | 1 | 31 |
| 2022 Mayo | 61 | 8 | 69 |
| 2022 Abril | 46 | 13 | 59 |
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| 2022 Febrero | 46 | 0 | 46 |
| 2022 Enero | 31 | 4 | 35 |
| 2021 Diciembre | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Noviembre | 31 | 9 | 40 |
| 2021 Octubre | 27 | 10 | 37 |
| 2021 Septiembre | 11 | 7 | 18 |
| 2021 Agosto | 31 | 7 | 38 |
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| 2021 Junio | 25 | 9 | 34 |
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| 2021 Abril | 26 | 13 | 39 |
| 2021 Marzo | 18 | 10 | 28 |
| 2021 Febrero | 33 | 9 | 42 |
| 2021 Enero | 47 | 11 | 58 |
| 2020 Diciembre | 23 | 10 | 33 |
| 2020 Noviembre | 31 | 11 | 42 |
| 2020 Octubre | 53 | 10 | 63 |
| 2020 Septiembre | 3 | 10 | 13 |
| 2020 Agosto | 1 | 11 | 12 |
| 2020 Julio | 8 | 20 | 28 |
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