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Caso Clínico
Implante de marcapasos epicárdico con técnica mínima invasiva: A propósito de dos casos
Epicardial pacemaker implantation using minimally invasive technique: Two case reports
Yasser Colao-Jiméneza,
Autor para correspondencia
colaojimenez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Manuel Nafeh-Abi-Rezka, Marlenys Cruz-Cardenteyb, Ana Mengana-Betancourtb, John Karol-Ramíreza, Miguel Q. Clemente-Afonsoa
a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
b Servicio de Cardiología, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
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dentro de los m&#225;s comercializados se encuentran Micra &#40;Medtronic&#41; y Nanostin &#40;St&#46; Jude Medical&#41;&#46; Los marcapasos sin cable son una alternativa para la estimulaci&#243;n en los pacientes con contraindicaci&#243;n para el implante endovascular&#44; pero esta t&#233;cnica a&#250;n no est&#225; disponible en nuestro medio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n epic&#225;rdica por v&#237;a quir&#250;rgica ha sido la alternativa m&#225;s empleada para solventar las contraindicaciones de la estimulaci&#243;n con sondas endovenosas&#46; El perfeccionamiento de los electrodos epic&#225;rdicos &#40;bipolares y liberadores de esteroides&#41; ha permitido que los par&#225;metros de estimulaci&#243;n sean comparables con los de las sondas endocavitarias&#46; El implante de los electrodos epic&#225;rdicos se ha realizado por diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#58; esternotom&#237;a media&#44; toracotom&#237;a izquierda&#44; subxifoidea y videotoracoscopia izquierda&#46; Estas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas requieren de entubaci&#243;n endotraqueal o pulmonar selectiva&#44; o tienen un mayor riesgo de sangrado o sepsis que por v&#237;a subxifoidea m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a subxifoidea&#44; o mejor conocida como pericardiotom&#237;a inferior longitudinal simple&#44; fue descrita por primera vez como t&#233;cnica quir&#250;rgica por el cirujano Ernst Ferdinand Sauerbruch alrededor del a&#241;o 1926&#44; modificando la incisi&#243;n que Fuchsig hiciera en 1911 &#40;probablemente el primer abordaje al coraz&#243;n mediante una incisi&#243;n subxifoidea longitudinal en un paciente con lesi&#243;n tor&#225;cica por arma blanca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica ha sido referencia para la colocaci&#243;n de electrodos epic&#225;rdicos por diversos autores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra instituci&#243;n&#44; casi la totalidad de los implantes epic&#225;rdicos permanentes se han realizado en los pacientes con endocarditis infecciosa del cable del marcapasos&#44; a quienes se les realiz&#243; cirug&#237;a card&#237;aca para la remoci&#243;n de las sondas infectadas&#46; Un porcentaje menor ha sido para el implante del electrodo del ventr&#237;culo izquierdo en la terapia de resincronizaci&#243;n card&#237;aca&#44; por toracotom&#237;a o videotoracoscopia izquierda&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 2 pacientes&#44; a quienes se les implant&#243; un marcapasos epic&#225;rdico permanente por t&#233;cnica m&#237;nima invasiva subxifoidea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transcurso del a&#241;o 2019 en el Hospital Hermanos Ameijeiras&#44; en el servicio de arritmia y marcapasos&#44; se identificaron 2 pacientes para la colocaci&#243;n de electrodos de marcapasos epic&#225;rdico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 82 a&#241;os&#44; que en el a&#241;o 2009 se le diagnostic&#243; bloqueo auriculoventricular de III grado y se le implant&#243; marcapasos unicameral VVIR&#46; En el a&#241;o 2019 el marcapasos entr&#243; en tiempo electivo de recambio y se decidi&#243; implantar una nueva sonda&#44; proceder que fue imposible por el sistema subclavio derecho&#46; Se implant&#243; un nuevo sistema por v&#237;a subclavia izquierda&#46; Tres semanas despu&#233;s&#44; reingres&#243; con infecci&#243;n de ambos bolsillos por estafilococo aureus resistente a meticilina&#46; En ausencia de endocarditis infecciosa y con alto riesgo quir&#250;rgico para una cirug&#237;a convencional&#44; se decidi&#243; el implante del nuevo sistema por v&#237;a epic&#225;rdica subxifoidea&#44; seguido de la extracci&#243;n del sistema previamente implantado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caso 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 58 a&#241;os de edad&#44; con los diagn&#243;sticos de bloqueo auriculoventricular de III grado y tumor mediastinal polilobulado con infiltraci&#243;n vascular y card&#237;aca&#46; La masa endocavitaria ocupaba gran parte de la aur&#237;cula izquierda y se extend&#237;a hacia la derecha&#46; Dada la complejidad para avanzar el electrodo por v&#237;a endocavitaria hacia el ventr&#237;culo derecho&#44; el riesgo potencial de embolizaci&#243;n tumoral pulmonar y el alto riesgo quir&#250;rgico de una cirug&#237;a m&#225;xima invasiva&#44; se decidi&#243; el implante de un marcapasos permanente epic&#225;rdico por v&#237;a subxifoidea&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos procedimientos se llevaron a cabo con anestesia local con lidoca&#237;na 2&#37;&#44; 4 bulbos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> cada uno&#44; diluidos en suero fisiol&#243;gico al 0&#44;9&#37; en igual cantidad &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; infiltrados en la regi&#243;n perixifoidea m&#225;s anestesia general endovenosa sin entubaci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en dec&#250;bito supino&#44; antisepsia y colocaci&#243;n de pa&#241;os de campo&#44; aplicaci&#243;n de anestesia local&#44; incisi&#243;n subxifoidea de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre la l&#237;nea alba&#44; se seccionan con electrobistur&#237; las inserciones ligamentarias del diafragma en su porci&#243;n esternal&#44; adheridas a la pared posterior del xifoides&#44; se eleva este &#250;ltimo con separador&#44; se le retira la grasa preperitoneal o preferentemente se retrae caudalmente con una torunda colocada en el extremo de una pinza de anillo o Kocher curva&#44; se identifica el pericardio&#44; se abre en T invertida&#44; se identifica la cara diafragm&#225;tica del ventr&#237;culo derecho&#44; se avanza el electrodo epic&#225;rdico unipolar modelo 5071 &#91;Medtronic &#40;Minneapolis&#44; Minnesota&#41;&#93; hasta la citada cara&#44; y con buen apoyo se liber&#243; el mecanismo de fijaci&#243;n y se midieron los par&#225;metros de estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se tuneliz&#243; la porci&#243;n restante del electrodo hacia la regi&#243;n abdominal pararrectal izquierda&#44; submuscular&#46; Se realiz&#243; una incisi&#243;n de 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en un bolsillo subcut&#225;neo se coloc&#243; el marcapasos unicameral VVIR Efecta &#91;Biotronik &#40;Berl&#237;n&#44; Alemania&#41;&#93;&#46; No se coloc&#243; drenaje peric&#225;rdico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso 2 se realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con cefazolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g una hora previa al implante y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#44; mientras que el caso 1 continu&#243; con su esquema de antibi&#243;tico en curso&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de estimulaci&#243;n en el transoperatorio fueron&#58;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1&#58; umbral &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; amplitud de la onda R 11&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV&#44; impedancia 770<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#969;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2&#58; umbral &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; amplitud de la onda R 15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV&#44; impedancia 997<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#969;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico promedio fue de 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y ambos pacientes despertaron en el quir&#243;fano&#44; sin complicaciones quir&#250;rgicas ni anest&#233;sicas&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h estaban de alta quir&#250;rgica&#44; pero requirieron de una hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongada para continuar el tratamiento &#40;caso 1&#41; y completar diagn&#243;stico y terap&#233;utica del tumor mediastinal confirmado posteriormente como linfoma no Hodgkin &#40;caso 2&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de seguimiento&#44; los par&#225;metros de estimulaci&#243;n eran estables y no se reportaba infecci&#243;n en los sitios quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de marcapasos epic&#225;rdico fue satisfactoria&#44; por v&#237;a subxifoidea&#44; sin resecar el ap&#233;ndice xifoides&#44; sin necesidad de entubaci&#243;n orotraqueal&#44; con recuperaci&#243;n en el quir&#243;fano&#44; una incisi&#243;n cut&#225;nea que no sobrepasa los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y tiempos quir&#250;rgicos cortos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor relevancia del trabajo fue realizar&#44; por vez primera&#44; el implante de 2 marcapasos permanentes epic&#225;rdicos con el empleo de una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#237;nimamente invasiva&#44; que no requiere de entubaci&#243;n endotraqueal&#44; sencilla&#44; con tiempos quir&#250;rgicos cortos y f&#225;cilmente reproducible&#46; El abordaje subxifoideo abre en nuestro medio una nueva opci&#243;n para la estimulaci&#243;n card&#237;aca en los pacientes con contraindicaci&#243;n para el implante de sondas endocavitarias&#46; Los adecuados par&#225;metros de estimulaci&#243;n en el implante y su estabilidad en el seguimiento&#44; as&#237; como la ausencia de complicaciones quir&#250;rgicas y&#47;o infecciosas&#44; la convierten en una t&#233;cnica eficaz y segura&#46; Por otra parte&#44; es una t&#233;cnica atractiva en escenarios cl&#237;nicos complejos&#44; como pacientes con elevada comorbilidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el marcapasos de implantaci&#243;n endovenosa que se ancla al endocardio y no requiere de electrodos de estimulaci&#243;n pudiera ser aplicable en un contexto cl&#237;nico como el de estos casos&#44; existen condiciones que no puede solventar&#46; A esto se suma la no disponibilidad de la t&#233;cnica en muchos pa&#237;ses&#44; una complejidad mayor y costos de producci&#243;n m&#225;s elevados&#46; Por tanto&#44; el concurso de los cirujanos cardiovasculares para el implante de electrodos epic&#225;rdicos permanentes es una necesidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s aun cuando en los &#250;ltimos a&#241;os los electrodos de estimulaci&#243;n card&#237;aca permanente epic&#225;rdica&#44; igualmente han revolucionado&#59; sondas bipolares&#44; liberadores de esteroides&#44; han permitido que los par&#225;metros de estimulaci&#243;n sean comparables con los del cable endocavitario&#46; Se trabaja en el dise&#241;o futurista de marcapasos epic&#225;rdicos sin bater&#237;as&#44; que aprovechan el movimiento contr&#225;ctil card&#237;aco para generar impulsos el&#233;ctricos al mismo coraz&#243;n y que se colocar&#237;an en el epicardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica subxifoidea para el implante de un electrodo epic&#225;rdico tambi&#233;n ha evolucionado&#46; En el a&#241;o 2005 se describe su empleo para el implante de electrodos epic&#225;rdicos biauriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y en 2010 para el implante del electrodo de ventr&#237;culo izquierdo en la terapia de resincronizaci&#243;n card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta v&#237;a ha sido igualmente empleada con &#233;xito en el bloqueo auriculoventricular en neonatos&#44; donde el crecimiento acelerado de los neonatos y la elevada probabilidad de complicaciones del abordaje endovenoso nos obligan al empleo de la v&#237;a epic&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existen ensayos cl&#237;nicos en ejecuci&#243;n que consisten en la colocaci&#243;n por m&#237;nimo acceso de novedosos electrodos de marcapasos epic&#225;rdicos&#59; la t&#233;cnica se basa en la implantaci&#243;n guiada por toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las actuales gu&#237;as de estimulaci&#243;n card&#237;aca&#44; en ambos pacientes el modo ideal de estimulaci&#243;n era el bicameral&#44; que garantiza la sincron&#237;a auriculoventricular y evita el s&#237;ndrome del marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; aunque es poco probable que un paciente con bloqueo auriculoventricular completo anter&#243;grado conserve la conducci&#243;n retr&#243;grada nodal y desarrolle s&#237;ndrome de marcapasos&#46; La estimulaci&#243;n epic&#225;rdica auricular con electrodos unipolares &#40;los disponibles en nuestro medio&#41; muestra par&#225;metros de estimulaci&#243;n no estables&#44; en particular&#44; altas impedancias de estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no haber conservado la sincron&#237;a auriculoventricular en los pacientes&#44; se implantaron dispositivos con sensor de frecuencia habilitado&#44; que garantizan un cronotropismo adecuado y una mejor tolerancia al ejercicio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia inicial obtenida con este trabajo&#44; y con venideras investigaciones&#44; sienta las bases para futuras intervenciones&#46; En la medida en que se introduzcan en el pa&#237;s los avances tecnol&#243;gicos para ser usados por v&#237;a subxifoidea &#40;electrodos epic&#225;rdicos auriculares&#44; resincronizaci&#243;n card&#237;aca&#44; generaciones futuristas de marcapasos epic&#225;rdicos sin bater&#237;as&#41;&#44; estaremos m&#225;s capacitados para asumirlos de forma m&#225;s efectiva&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de marcapasos epic&#225;rdico por t&#233;cnica m&#237;nima invasiva subxifoidea es factible&#44; seguro y reproducible&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay financiaci&#243;n de ninguna instituci&#243;n&#44; s&#243;lo los autores&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2022 Octubre 299 32 331
2022 Septiembre 237 68 305
2022 Agosto 197 37 234
2022 Julio 175 20 195
2022 Junio 162 27 189
2022 Mayo 189 25 214
2022 Abril 157 27 184
2022 Marzo 233 18 251
2022 Febrero 174 20 194
2022 Enero 169 35 204
2021 Diciembre 129 25 154
2021 Noviembre 129 24 153
2021 Octubre 136 37 173
2021 Septiembre 112 26 138
2021 Agosto 77 49 126
2021 Julio 88 23 111
2021 Junio 45 19 64
2021 Mayo 81 23 104
2021 Abril 110 39 149
2021 Marzo 77 19 96
2021 Febrero 64 21 85
2021 Enero 34 9 43
2020 Diciembre 36 17 53
2020 Noviembre 14 8 22
2020 Octubre 16 11 27
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