Tratamiento de la fibrilación auricular mediante toracoscopia (TT-MAZE)

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B) Aislamiento de las venas pulmonares izquierda con el clamp bipolar Isolator Synergy®. C) Exclusión de la orejuela izquierda con el dispositivo AtriClip Pro®." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común. Su incidencia aumenta con la edad y afecta a más de 20 millones de personas en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">1-3</a>. Se considera un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular (ACV), aumenta al doble el riesgo de muerte, alarga la estancia hospitalaria de pacientes postoperados de cirugía cardiaca, aumenta los eventos tromboembólicos y disminuye la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">1,2</a>.El tratamiento principal de la FA sintomática tiene como objetivo restaurar y mantener el ritmo sinusal. El tratamiento de elección de primera línea es el tratamiento médico con fármacos antiarrítmicos. La ablación percutánea o el tratamiento combinado suele indicarse como segunda línea de tratamiento en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento médico, ya que ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.Como tercera línea de tratamiento se debe considerar la ablación de la FA mediante una técnica quirúrgica en pacientes con FA auricular sintomática y refractaria al tratamiento médico o postablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.Desde su aparición, en 1987, el procedimiento de Cox-maze ha sido el tratamiento quirúrgico de referencia de la FA para restaurar el ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5</a>. La técnica quirúrgica de maze consiste en producir una serie de incisiones a nivel auricular con el objetivo de interrumpir los circuitos de macroentradas causantes de la FA (técnica de corte y sutura)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. Se trata de un procedimiento difícil, con unos tiempos largos de circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico, por lo que con el fin de simplificar la técnica quirúrgica este procedimiento fue evolucionando, y como resultado de las diferentes modificaciones realizadas surgió el Cox-mazeiii con excelentes resultados a pesar de los prolongados tiempos de bypass cardiopulmonar y la todavía gran complejidad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. La introducción nuevas fuentes de energía que sustituyen las incisiones realizadas previamente permitieron simplificar el procedimiento hasta el desarrollo de un procedimiento mínimamente invasivo realizado por vía toracoscópica mediante radiofrecuencia o totally thoracoscopic maze (TT- MAZE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.Material y métodosSe revisó, retrospectivamente, a todos los pacientes intervenidos mediante TT-MAZE de junio del 2018 a mayo del 2020. La información se extrajo de la base de datos prospectiva de nuestro servicio. El trabajo fue aprobado por el comité ético de nuestro centro.Todos los casos realizados fueron discutidos por un equipo multidisciplinar en un Atrial Fibrillation Team (AFib Team) compuesto por cirujanos cardiacos y electrofisiólogos. Se incluyó a pacientes con FA sintomática refractaria al tratamiento médico o pacientes con FA sintomática recidivante después de un tratamiento percutáneo.Se analizaron las características de la serie, las complicaciones asociadas y la supervivencia a medio plazo en ritmo sinusal. Se estimó el riesgo tromboembólico según la escala de CHA2DS2-VASc.En el preoperatorio se mantuvieron los antiarrítmicos que empleaba cada paciente en su tratamiento habitual y se administró una dosis de betabloqueantes preoperatoria en aquellos sin tratamiento antiarrítmico. En el postoperatorio se mantuvo el tratamiento antiarrítmico utilizado en el tratamiento habitual de cada paciente ajustando la dosis en función del ritmo y frecuencia cardiaca postoperatoria. En aquellos pacientes en ritmo sinusal tras la intervención que presentaron durante el ingreso un episodio de FA con respuesta ventricular rápida se administró una perfusión de amiodarona para el control del ritmo.La anticoagulación por vía oral fue suspendida 72 h antes del procedimiento. La anticoagulación se mantuvo durante al menos 3 meses después de la cirugía y se suspendió a partir de entonces si el paciente se encontraba en ritmo sinusal y su CHA2DS2-VASc era menor o igual a 1 en varones o menor o igual a 2 en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.A todos los pacientes se realizó un seguimiento clínico al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año, en los cuales se les realizaron un ecocardiograma y un Holter durante 24 horas.Técnica quirúrgicaTodas las intervenciones se realizaron bajo anestesia general con intubación orotraqueal selectiva y sin circulación extracorpórea. Los pacientes se posicionaron de cúbito supino y se colocaron placas externas de desfibrilación.El procedimiento se realiza mediante un acceso bilateral totalmente toracoscópico para realizar un «box lesion» conectado a orejuela izquierda y con lesiones adicionales en la aurícula derecha realizadas con radiofrecuencia. Tras el colapso pulmonar derecho se introducen 3puertos en la pared torácica derecha y se utiliza una cámara de videotoracoscopia de 10mm de 0 grados e insuflación de CO2 para facilitar el colapso pulmonar conservando la presión del espacio pleural a una presión de 10mmHg.El procedimiento quirúrgico se inicia abriendo el pericardio del lado derecho separado unos 2cm del nervio frénico y se tracciona con 3puntos de seda para permitir una mejor exposición. Tras la disección meticulosa del seno oblicuo y transverso comenzamos con el aislamiento de las venas pulmonares derechas con el clamp bipolar Isolator Synergy® (AtriCure, Inc, West Chester, OH, EE. UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Posteriormente, se realizan las líneas del techo y del suelo de la aurícula izquierda con el pen Coolrail Linear Pen® (AtriCure, Inc, West Chester, OH, EE. UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B y C), así como la línea hacia la orejuela derecha y una lesión bicava en la aurícula derecha. Una vez realizadas estas lesiones, se comprueba el bloqueo bidireccional de las lesiones con el pen Isolator Transpolar Pen® (AtriCure, Inc, West Chester, OH, EE. UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Se cierra el pericardio y se coloca un drenaje torácico acodado de 32 F.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se expande el pulmón derecho y se procede al colapso del pulmón izquierdo para realizar las lesiones contralaterales. Se colocan 3puertos en la pared torácica izquierda, se insufla CO2 y se abre el pericardio. Se procede a realizar el aislamiento de las venas pulmonares izquierdas con el clamp bipolar Isolator Synergy® (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B) tras seccionar el ligamento de Marshall y se completan las líneas del techo y del suelo con el pen Coolrail Linear Pen®. Finalmente, se excluye la orejuela izquierda con el dispositivo AtriClip Pro® (AtriCure, Inc, West Chester, OH, EE. UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) introducido a través de la incisión del puerto inferior y se vuelve a comprobar el bloqueo de las lesiones con el Isolator Transpolar Pen®. Se cierra el pericardio, se coloca el drenaje de tórax de 32 F y se expande el pulmón izquierdo. De rutina, se realiza un ecocardiograma transesofágico en quirófano para asegurar la exclusión de la orejuela izquierda.En los pacientes que presentaban insuficiencia mitral severa concomitante se realizó una técnica de reparación mitral mediante el implante de neocuerdas por vía transapical y sin circulación extracorpórea (TOP-MINI).Análisis estadísticoLas variables continuas fueron expresadas con la media ± desviación estándar si seguían una ley normal, o mediana e intervalo intercuartílico si no la seguían. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se utilizó el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher para la comparación de variables cualitativas y la prueba de la t d Student para variables cuantitativas. El análisis de la supervivencia se realizó con el método de Kaplan-Meier. Se consideró estadísticamente significativo una p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con STATA 15 (StataCorp 2015. College Station, TX, EE. UU.).ResultadosUn total de 26 pacientes fueron intervenidos de TT-MAZE en nuestro centro. La mediana edad fue de 64,5 años (IQR 52-69) y el 84,6% (n=22) eran varones. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge las principales características preoperatorias de los pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El 61,5% (n=16) se encontraba en una clase funcional NYHA III-IV preoperatoriamente. El 34,6% (n=9) de los pacientes presentaba una FA paroxística, el 46,2% (n=12) una FA persistente y el 19,2% (n=5) una fibrilación persistente de larga evolución.La mediana de años de duración de la FA previo a la intervención era de 4 años (IQR 2-10). Al 57,7% (n=15) se les habían realizado ablaciones percutáneas previas a la intervención y al 23,1% (n=6) ablación del istmo cavotricuspídeo. El 100% (n=26) tomaba medicación antiarrítmica preoperatoria y el 96,2% (n=25) estaba en tratamiento anticoagulante previo a la intervención. La mediana de la escala CHADS2-VASc era de 2 (IQR 1-4).En el ecocardiograma preoperatorio la media del tamaño de la aurícula izquierda era de 48±7,2 mm.Cuatro pacientes presentaban insuficiencia mitral severa preoperatoria, por lo que se les realizó de manera concomitante una reparación valvular mitral por minitoracotomía anterolateral izquierda sin circulación extracorpórea mediante el implante de Neochords (TOP-MINI).En todos los pacientes se realizó una exclusión de la orejuela izquierda con un AtriClip Pro®. En el 50% (n=13) se trataba de un AtriClip® de 40mm de tamaño, seguido en un 30,8% (n=8) el del 45mm, en un 15,4% (n=4) se había utilizado un AtriClip® de 35mm y en un 3,8% (n=1) uno de 50mm.Un 23,1% (n=6) presentó un episodio de Fa posquirúrgica durante el ingreso que requirió perfusión de amiodarona. Solo en un paciente se tuvo que implantar un marcapasos definitivo endocavitario por disfunción sinusal. No se produjeron infarto agudo de miocardio ni ACV postoperatorios.La mediana de estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 1 día (IQR 1-1,5) y la mediana de estancia hospitalaria de 4 días (IQR 3-5,5). No se produjo ninguna muerte hospitalaria.Un paciente fue reintervenido a los 6 meses al diagnosticarse una insuficiencia tricúspide severa no detectada en el ecocardiograma preoperatorio de la primera intervención. Durante el seguimiento, ningún paciente ha presentado complicaciones cerebro ni cardiovasculares.La supervivencia libre de FA a los 6 meses fue del 95,5% y al año del 90,4%. Más de la mitad de los pacientes (54,6%) estaban libres de anticoagulación a los 6 meses. Durante los primeros 6 meses, el 100% de los pacientes tenían tratamiento antiarrítmico y al año, un 19,2% (n=5).DiscusiónLa prevalencia de la FA está en torno al 3% de la población y esta se ve incrementada con la edad y en pacientes con otras enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>. Además, es un factor de riesgo independiente de mortalidad y se asocia a un aumento de insuficiencia cardiaca y ACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">7,8</a>.El tratamiento médico con fármacos antiarrítmicos es la primera línea de tratamiento, siendo la ablación percutánea con aislamiento de las venas pulmonares la segunda opción terapéutica. La ablación quirúrgica de la FA está indicada en pacientes con FA sintomática, persistente y refractaria al tratamiento médico o que han sido tratados mediante un tratamiento percutáneo ineficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">9,10</a>.El procedimiento de Cox-maze, desarrollado inicialmente para controlar los síntomas y las secuelas de la FA, consistía en un procedimiento de corte y sutura biauricular para impedir que el impulso eléctrico encuentre los caminos de macroentradas causantes de la FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">11,12</a>. Tras una serie de modificaciones, resultó el procedimiento de Cox-mazeiii, que presenta unos excelentes resultados, con una incidencia libre de FA de más del 90% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>. En 2003 se describió un procedimiento alternativo mínimamente invasivo, TT-MAZE, en el cual se realiza una ablación de la FA toracoscópica mediante radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">13-18</a>.Atendiendo a la duración y la presentación de la FA, se distinguen diferentes tipos de FA con diferentes mecanismos desencadenantes. Los desencadenantes de la FA paroxística se localizan en las venas pulmonares, de manera que hay evidencia sólida de que la ablación aislada de las venas pulmonares es una estrategia efectiva. Sin embargo, en la FA persistente y persistente de larga duración hay un sustrato auricular que contribuye al mantenimiento de la FA y exige de lesiones adicionales más allá de las venas pulmonares (pared posterior de aurícula izquierda, orejuela izquierda, istmo izquierdo y aurícula derecha)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">13,14</a>. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes presentaba una FA persistente (46,2%), seguido de una FA paroxística en el 34,6% y, por último, una FA persistente de larga evolución en el 19,2%. En otras series publicadas la mitad de los pacientes aproximadamente presentan una FA paroxística<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">15,16</a>. Más del 50% de nuestros pacientes (n=15) habían sido tratados mediante ablaciones percutáneas previas y en el 23,1% (n=6) se había realizado una ablación del istmo cavotricuspídeo.En todos los pacientes de nuestra serie, además de realizar una ablación toracoscópica, se realizó un cierre de la orejuela izquierda durante el procedimiento. La tasa de éxito de exclusión de la orejuela izquierda del AtriClip® está en torno al 98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>. Todos nuestros pacientes presentaron un cierre completo de la orejuela izquierda en el ecocardiograma de control. El cierre de la orejuela izquierda no solo disminuye el riesgo de ACV en pacientes con FA debido a la disminución del flujo, sino que además produce un aislamiento eléctrico en dicha zona que favorece la permanencia en ritmo sinusal tras la ablación, sin complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">20,21</a>. Di Biase et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>, en un ensayo clínico aleatorizado, demostraron que el aislamiento de la orejuela izquierda mejora la tasa de supervivencia libre de FA en pacientes con FA persistente de larga evolución. En nuestra serie, ningún paciente presentó un ACV durante el postoperatorio inmediato ni durante el seguimiento.La tasa de complicaciones postoperatorias tras el TT-MAZE es baja, así como la mortalidad perioperatoria. Van Laar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>, en su estudio de 1.171 pacientes, presentaron una tasa de complicaciones en torno al 3%, sin muertes periprocedimiento. Nuestra tasa de complicaciones el del 3,8% (n=1).La necesidad de marcapasos postoperatorio continúa siendo un problema asociado al procedimiento de maze. Esto podría estar relacionado con la alta proporción de disfunción sinusal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">2,3</a>. Geuzebroek et al. presentaron una incidencia de implante de marcapasos del 1,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">15</a>. En nuestro caso, solo un paciente requirió del implante de un marcapasos endocavitario definitivo por persistencia de disfunción sinusal.Otras complicaciones descritas tras el procedimiento de TT-MAZE son el sangrado postoperatorio, la necesidad de reconversión a esternotomía media, el desarrollo de neumotórax, la elevación del hemidiafragma o el ACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>. En nuestra serie, ningún paciente tuvo que se reoperado por sangrado, reconvertido a esternotomía media ni presentó ningún ACV postoperatorio.La eficacia del TT-MAZE está en torno al 75-90% en pacientes seleccionados, mientras que la eficacia de la ablación percutánea está en torno al 60-89%, por lo que se ha demostrado que la cirugía de ablación de la FA por toracoscopia es más efectiva que la ablación percutánea para el mantenimiento del ritmo sinusal, especialmente en pacientes con FA persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">9,15</a>.De Maat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>, en su estudio comparativo de pacientes tratados mediante ablación percutánea o TT-MAZE, presentaron una tasa libre de FA para el grupo TT-MAZE del 91% frente al 62% del grupo percutáneo.En nuestro centro, la supervivencia libre de FA a los 6 meses fue del 95,5% y al año del 90,4%, similar a lo publicado en otras series. De los pacientes que presentaron persistencia de la FA a los 6 meses tras la intervención, todos ellos presentaban una FA persistente de larga evolución.ConclusionesLa TT-MAZE es una estrategia de ablación segura y eficaz para el tratamiento de la FA sintomática. Presenta una elevada tasa de éxito y una limitada incidencia de complicaciones.FinanciaciónNo hay.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1428367" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1304694" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1428366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1304693" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-29" "fechaAceptado" => "2020-09-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1304694" "palabras" => array:3 [ 0 => "Maze" 1 => "Fibrilación auricular" 2 => "TT-MAZE" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1304693" "palabras" => array:3 [ 0 => "Maze" 1 => "Atrial fibrilation" 2 => "TT-MAZE" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducción y objetivosLa ablación de la fibrilación auricular (FA) por toracoscopia o totally thoracoscopic maze (TT-MAZE) es un tratamiento quirúrgico eficaz cuya indicación, en nuestro país, es marginal. El objetivo es resumir nuestra experiencia en el tratamiento de la fibrilación auricular aislada mediante TT-MAZE. Material y métodoSe incluyó a todos los pacientes intervenidos de TT-MAZE entre junio del 2018 y mayo del 2020. Analizamos las características de la serie, las complicaciones asociadas y la supervivencia libre de fibrilación auricular. ResultadosSe incluyó a 26 pacientes. La mediana de edad fue de 64,5 años (IQR 52-69) y el 84,6% (n=22) eran varones. El 46,2% (n=12) presentaba una fibrilación auricular persistente, el 34,6% (n=9) paroxística y el 19,2% (n=5) persistente de larga duración. La mediana de duración de la FA era de 4 años (IRQ 2-10). A 15pacientes (57,7%) se les habían realizado ablaciones percutáneas previas y a 6(23,1%), ablación del istmo cavotricuspídeo. No hubo conversiones a esternotomía media, sangrados ni otras complicaciones mayores.La supervivencia libre de fibrilación auricular a los 6 meses fue del 95,45% y al año del 90,43%. El 54,55% de los pacientes estaban libres de anticoagulación a los 6 meses. ConclusionesLa TT-MAZE es una estrategia eficaz para el tratamiento de la fibrilación auricular sintomática, con una elevada tasa de éxito y una limitada incidencia de complicaciones." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesAblation of auricular fibrillation (AF) by thoracoscopy or totally thoracoscopic maze (TT-MAZE) is an effective surgical treatment whose indication, in our country, is marginal. The objetive is to summarize our experience in the treatment of isolated auricular fibrillation using TT-MAZE. Material and methodAll patients who underwent a TT-MAZE between June 2018 and May 2020 were included. We analyzed the characteristics of the series, the associated complications, and survival free of auricular fibrillation. Results26 patients were included. The median age was 64.5 years (IQR 52-69) and 84.6% (n=22) were male. 46.2% (n=12) had persistent AF, 34.6% (n=9) paroxysmal, and 19.2% (n=5) persistent long-term. The median duration of auricular fibrillation was 4 years (IRQ 2-10). Fifteen patients (57.7%) had undergone previous percutaneous ablations and 6(23.1%) had ablation of the cavotricuspid isthmus. There were no conversions to median sternotomy, bleeding, or other major complications.Atrial fibrillation-free survival at 6 months was 95.45% and at one year 90.43%. 54.55% of the patients were free of anticoagulation at 6 months. ConclusionsTT-MAZE is an effective strategy for the treatment of symptomatic auricular fibrillation, with a high success rate and a limited incidence of complications." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1544 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 216558 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Aislamiento de las venas pulmonares derechas con el clamp bipolar Isolator Synergy®. B) Realización las líneas del suelo de la aurícula izquierda con el pen Coolrail®. C) Realización las líneas del techo de la aurícula izquierda con el pen Coolrail®." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1503 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 226566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Comprobación del bloqueo bidireccional de las lesiones con el pen Isolator Transpolar Pen®. B) Aislamiento de las venas pulmonares izquierda con el clamp bipolar Isolator Synergy®. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (84,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (53,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (50,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exfumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (38,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (19,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina (mg/dl) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 ± 0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FG (ml/min) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81,5 ± 23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NYHA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (34,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (53,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (8,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEVI % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,5 ± 12,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (80,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levemente deprimida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (3,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderadamente deprimida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Severamente deprimida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño AI (mm) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,0 ± 7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EuroSCORE I (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 ±1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EuroSCORE II (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 ± 2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2451088.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables preoperatorias" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of ablation technology on surgical outcomes after the Cox-maze procedure: A propensity analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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Original

Totally thoracoscopic left atrial maze procedure (TT-MAZE)

Lourdes Montero-Cruces

Autor para correspondencia

l.monterocr@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Daniel Pérez-Camargo, Blanca Torres-Maestro, Manuel Carnero-Alcázar, Francisco Javier Cobiella-Carnicer, Luis C. Maroto-Castellano

Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

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El tratamiento de elecci&#243;n de primera l&#237;nea es el tratamiento m&#233;dico con f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos&#46; La ablaci&#243;n percut&#225;nea o el tratamiento combinado suele indicarse como segunda l&#237;nea de tratamiento en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento m&#233;dico&#44; ya que ha demostrado ser m&#225;s efectiva que el tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tercera l&#237;nea de tratamiento se debe considerar la ablaci&#243;n de la FA mediante una t&#233;cnica quir&#250;rgica en pacientes con FA auricular sintom&#225;tica y refractaria al tratamiento m&#233;dico o postablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su aparici&#243;n&#44; en 1987&#44; el procedimiento de Cox-<span class="elsevierStyleItalic">maze</span> ha sido el tratamiento quir&#250;rgico de referencia de la FA para restaurar el ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica de <span class="elsevierStyleItalic">maze</span> consiste en producir una serie de incisiones a nivel auricular con el objetivo de interrumpir los circuitos de macroentradas causantes de la FA &#40;t&#233;cnica de corte y sutura&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se trata de un procedimiento dif&#237;cil&#44; con unos tiempos largos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y pinzamiento a&#243;rtico&#44; por lo que con el fin de simplificar la t&#233;cnica quir&#250;rgica este procedimiento fue evolucionando&#44; y como resultado de las diferentes modificaciones realizadas surgi&#243; el Cox-<span class="elsevierStyleItalic">maze</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con excelentes resultados a pesar de los prolongados tiempos de bypass cardiopulmonar y la todav&#237;a gran complejidad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La introducci&#243;n nuevas fuentes de energ&#237;a que sustituyen las incisiones realizadas previamente permitieron simplificar el procedimiento hasta el desarrollo de un procedimiento m&#237;nimamente invasivo realizado por v&#237;a toracosc&#243;pica mediante radiofrecuencia o <span class="elsevierStyleItalic">totally thoracoscopic maze</span> &#40;TT- MAZE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243;&#44; retrospectivamente&#44; a todos los pacientes intervenidos mediante TT-MAZE de junio del 2018 a mayo del 2020&#46; La informaci&#243;n se extrajo de la base de datos prospectiva de nuestro servicio&#46; El trabajo fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico de nuestro centro&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos realizados fueron discutidos por un equipo multidisciplinar en un Atrial Fibrillation Team &#40;AFib Team&#41; compuesto por cirujanos cardiacos y electrofisi&#243;logos&#46; Se incluy&#243; a pacientes con FA sintom&#225;tica refractaria al tratamiento m&#233;dico o pacientes con FA sintom&#225;tica recidivante despu&#233;s de un tratamiento percut&#225;neo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron las caracter&#237;sticas de la serie&#44; las complicaciones asociadas y la supervivencia a medio plazo en ritmo sinusal&#46; Se estim&#243; el riesgo tromboemb&#243;lico seg&#250;n la escala de CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el preoperatorio se mantuvieron los antiarr&#237;tmicos que empleaba cada paciente en su tratamiento habitual y se administr&#243; una dosis de betabloqueantes preoperatoria en aquellos sin tratamiento antiarr&#237;tmico&#46; En el postoperatorio se mantuvo el tratamiento antiarr&#237;tmico utilizado en el tratamiento habitual de cada paciente ajustando la dosis en funci&#243;n del ritmo y frecuencia cardiaca postoperatoria&#46; En aquellos pacientes en ritmo sinusal tras la intervenci&#243;n que presentaron durante el ingreso un episodio de FA con respuesta ventricular r&#225;pida se administr&#243; una perfusi&#243;n de amiodarona para el control del ritmo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n por v&#237;a oral fue suspendida 72 h antes del procedimiento&#46; La anticoagulaci&#243;n se mantuvo durante al menos 3 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a y se suspendi&#243; a partir de entonces si el paciente se encontraba en ritmo sinusal y su CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc era menor o igual a 1 en varones o menor o igual a 2 en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se realiz&#243; un seguimiento cl&#237;nico al mes&#44; a los 3 meses&#44; a los 6 meses y al a&#241;o&#44; en los cuales se les realizaron un ecocardiograma y un Holter durante 24 horas&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las intervenciones se realizaron bajo anestesia general con intubaci&#243;n orotraqueal selectiva y sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Los pacientes se posicionaron de c&#250;bito supino y se colocaron placas externas de desfibrilaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza mediante un acceso bilateral totalmente toracosc&#243;pico para realizar un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;box lesion&#187;</span> conectado a orejuela izquierda y con lesiones adicionales en la aur&#237;cula derecha realizadas con radiofrecuencia&#46; Tras el colapso pulmonar derecho se introducen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puertos en la pared tor&#225;cica derecha y se utiliza una c&#225;mara de videotoracoscopia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de 0 grados e insuflaci&#243;n de CO2 para facilitar el colapso pulmonar conservando la presi&#243;n del espacio pleural a una presi&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico se inicia abriendo el pericardio del lado derecho separado unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del nervio fr&#233;nico y se tracciona con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de seda para permitir una mejor exposici&#243;n&#46; Tras la disecci&#243;n meticulosa del seno oblicuo y transverso comenzamos con el aislamiento de las venas pulmonares derechas con el <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> bipolar Isolator Synergy&#174; &#40;AtriCure&#44; Inc&#44; West Chester&#44; OH&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Posteriormente&#44; se realizan las l&#237;neas del techo y del suelo de la aur&#237;cula izquierda con el <span class="elsevierStyleItalic">pen</span> Coolrail Linear Pen&#174; &#40;AtriCure&#44; Inc&#44; West Chester&#44; OH&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B y C&#41;&#44; as&#237; como la l&#237;nea hacia la orejuela derecha y una lesi&#243;n bicava en la aur&#237;cula derecha&#46; Una vez realizadas estas lesiones&#44; se comprueba el bloqueo bidireccional de las lesiones con el <span class="elsevierStyleItalic">pen</span> Isolator Transpolar Pen&#174; &#40;AtriCure&#44; Inc&#44; West Chester&#44; OH&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Se cierra el pericardio y se coloca un drenaje tor&#225;cico acodado de 32 F&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se expande el pulm&#243;n derecho y se procede al colapso del pulm&#243;n izquierdo para realizar las lesiones contralaterales&#46; Se colocan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puertos en la pared tor&#225;cica izquierda&#44; se insufla CO2 y se abre el pericardio&#46; Se procede a realizar el aislamiento de las venas pulmonares izquierdas con el <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> bipolar Isolator Synergy&#174; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41; tras seccionar el ligamento de Marshall y se completan las l&#237;neas del techo y del suelo con el pen Coolrail Linear Pen&#174;&#46; Finalmente&#44; se excluye la orejuela izquierda con el dispositivo AtriClip Pro&#174; &#40;AtriCure&#44; Inc&#44; West Chester&#44; OH&#44; EE&#46; UU<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41; introducido a trav&#233;s de la incisi&#243;n del puerto inferior y se vuelve a comprobar el bloqueo de las lesiones con el Isolator Transpolar Pen&#174;&#46; Se cierra el pericardio&#44; se coloca el drenaje de t&#243;rax de 32 F y se expande el pulm&#243;n izquierdo&#46; De rutina&#44; se realiza un ecocardiograma transesof&#225;gico en quir&#243;fano para asegurar la exclusi&#243;n de la orejuela izquierda&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presentaban insuficiencia mitral severa concomitante se realiz&#243; una t&#233;cnica de reparaci&#243;n mitral mediante el implante de neocuerdas por v&#237;a transapical y sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;TOP-MINI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas fueron expresadas con la media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar si segu&#237;an una ley normal&#44; o mediana e intervalo intercuart&#237;lico si no la segu&#237;an&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas &#40;porcentajes&#41;&#46; Se utiliz&#243; el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher para la comparaci&#243;n de variables cualitativas y la prueba de la t d Student para variables cuantitativas&#46; El an&#225;lisis de la supervivencia se realiz&#243; con el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado con STATA 15 &#40;StataCorp 2015&#46; College Station&#44; TX&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 26 pacientes fueron intervenidos de TT-MAZE en nuestro centro&#46; La mediana edad fue de 64&#44;5 a&#241;os &#40;IQR 52-69&#41; y el 84&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; eran varones&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge las principales caracter&#237;sticas preoperatorias de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; se encontraba en una clase funcional NYHA III-IV preoperatoriamente&#46; El 34&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; de los pacientes presentaba una FA parox&#237;stica&#44; el 46&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; una FA persistente y el 19&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; una fibrilaci&#243;n persistente de larga evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de a&#241;os de duraci&#243;n de la FA previo a la intervenci&#243;n era de 4 a&#241;os &#40;IQR 2-10&#41;&#46; Al 57&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; se les hab&#237;an realizado ablaciones percut&#225;neas previas a la intervenci&#243;n y al 23&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; ablaci&#243;n del istmo cavotricusp&#237;deo&#46; El 100&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; tomaba medicaci&#243;n antiarr&#237;tmica preoperatoria y el 96&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; estaba en tratamiento anticoagulante previo a la intervenci&#243;n&#46; La mediana de la escala CHADS2-VASc era de 2 &#40;IQR 1-4&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ecocardiograma preoperatorio la media del tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda era de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 mm&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes presentaban insuficiencia mitral severa preoperatoria&#44; por lo que se les realiz&#243; de manera concomitante una reparaci&#243;n valvular mitral por minitoracotom&#237;a anterolateral izquierda sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea mediante el implante de Neochords &#40;TOP-MINI&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; una exclusi&#243;n de la orejuela izquierda con un AtriClip Pro&#174;&#46; En el 50&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; se trataba de un AtriClip&#174; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o&#44; seguido en un 30&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; el del 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en un 15&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; se hab&#237;a utilizado un AtriClip&#174; de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en un 3&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; uno de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 23&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; present&#243; un episodio de Fa posquir&#250;rgica durante el ingreso que requiri&#243; perfusi&#243;n de amiodarona&#46; Solo en un paciente se tuvo que implantar un marcapasos definitivo endocavitario por disfunci&#243;n sinusal&#46; No se produjeron infarto agudo de miocardio ni ACV postoperatorios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 1 d&#237;a &#40;IQR 1-1&#44;5&#41; y la mediana de estancia hospitalaria de 4 d&#237;as &#40;IQR 3-5&#44;5&#41;&#46; No se produjo ninguna muerte hospitalaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente fue reintervenido a los 6 meses al diagnosticarse una insuficiencia tric&#250;spide severa no detectada en el ecocardiograma preoperatorio de la primera intervenci&#243;n&#46; Durante el seguimiento&#44; ning&#250;n paciente ha presentado complicaciones cerebro ni cardiovasculares&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia libre de FA a los 6 meses fue del 95&#44;5&#37; y al a&#241;o del 90&#44;4&#37;&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;54&#44;6&#37;&#41; estaban libres de anticoagulaci&#243;n a los 6 meses&#46; Durante los primeros 6 meses&#44; el 100&#37; de los pacientes ten&#237;an tratamiento antiarr&#237;tmico y al a&#241;o&#44; un 19&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la FA est&#225; en torno al 3&#37; de la poblaci&#243;n y esta se ve incrementada con la edad y en pacientes con otras enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es un factor de riesgo independiente de mortalidad y se asocia a un aumento de insuficiencia cardiaca y ACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico con f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos es la primera l&#237;nea de tratamiento&#44; siendo la ablaci&#243;n percut&#225;nea con aislamiento de las venas pulmonares la segunda opci&#243;n terap&#233;utica&#46; La ablaci&#243;n quir&#250;rgica de la FA est&#225; indicada en pacientes con FA sintom&#225;tica&#44; persistente y refractaria al tratamiento m&#233;dico o que han sido tratados mediante un tratamiento percut&#225;neo ineficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de Cox-<span class="elsevierStyleItalic">maze</span>&#44; desarrollado inicialmente para controlar los s&#237;ntomas y las secuelas de la FA&#44; consist&#237;a en un procedimiento de corte y sutura biauricular para impedir que el impulso el&#233;ctrico encuentre los caminos de macroentradas causantes de la FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Tras una serie de modificaciones&#44; result&#243; el procedimiento de Cox-<span class="elsevierStyleItalic">maze</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; que presenta unos excelentes resultados&#44; con una incidencia libre de FA de m&#225;s del 90&#37; a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En 2003 se describi&#243; un procedimiento alternativo m&#237;nimamente invasivo&#44; TT-MAZE&#44; en el cual se realiza una ablaci&#243;n de la FA toracosc&#243;pica mediante radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la duraci&#243;n y la presentaci&#243;n de la FA&#44; se distinguen diferentes tipos de FA con diferentes mecanismos desencadenantes&#46; Los desencadenantes de la FA parox&#237;stica se localizan en las venas pulmonares&#44; de manera que hay evidencia s&#243;lida de que la ablaci&#243;n aislada de las venas pulmonares es una estrategia efectiva&#46; Sin embargo&#44; en la FA persistente y persistente de larga duraci&#243;n hay un sustrato auricular que contribuye al mantenimiento de la FA y exige de lesiones adicionales m&#225;s all&#225; de las venas pulmonares &#40;pared posterior de aur&#237;cula izquierda&#44; orejuela izquierda&#44; istmo izquierdo y aur&#237;cula derecha&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentaba una FA persistente &#40;46&#44;2&#37;&#41;&#44; seguido de una FA parox&#237;stica en el 34&#44;6&#37; y&#44; por &#250;ltimo&#44; una FA persistente de larga evoluci&#243;n en el 19&#44;2&#37;&#46; En otras series publicadas la mitad de los pacientes aproximadamente presentan una FA parox&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; M&#225;s del 50&#37; de nuestros pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; hab&#237;an sido tratados mediante ablaciones percut&#225;neas previas y en el 23&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; se hab&#237;a realizado una ablaci&#243;n del istmo cavotricusp&#237;deo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes de nuestra serie&#44; adem&#225;s de realizar una ablaci&#243;n toracosc&#243;pica&#44; se realiz&#243; un cierre de la orejuela izquierda durante el procedimiento&#46; La tasa de &#233;xito de exclusi&#243;n de la orejuela izquierda del AtriClip&#174; est&#225; en torno al 98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Todos nuestros pacientes presentaron un cierre completo de la orejuela izquierda en el ecocardiograma de control&#46; El cierre de la orejuela izquierda no solo disminuye el riesgo de ACV en pacientes con FA debido a la disminuci&#243;n del flujo&#44; sino que adem&#225;s produce un aislamiento el&#233;ctrico en dicha zona que favorece la permanencia en ritmo sinusal tras la ablaci&#243;n&#44; sin complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Di Biase et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; demostraron que el aislamiento de la orejuela izquierda mejora la tasa de supervivencia libre de FA en pacientes con FA persistente de larga evoluci&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; ning&#250;n paciente present&#243; un ACV durante el postoperatorio inmediato ni durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones postoperatorias tras el TT-MAZE es baja&#44; as&#237; como la mortalidad perioperatoria&#46; Van Laar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en su estudio de 1&#46;171 pacientes&#44; presentaron una tasa de complicaciones en torno al 3&#37;&#44; sin muertes periprocedimiento&#46; Nuestra tasa de complicaciones el del 3&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de marcapasos postoperatorio contin&#250;a siendo un problema asociado al procedimiento de <span class="elsevierStyleItalic">maze</span>&#46; Esto podr&#237;a estar relacionado con la alta proporci&#243;n de disfunci&#243;n sinusal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Geuzebroek et al&#46; presentaron una incidencia de implante de marcapasos del 1&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; solo un paciente requiri&#243; del implante de un marcapasos endocavitario definitivo por persistencia de disfunci&#243;n sinusal&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones descritas tras el procedimiento de TT-MAZE son el sangrado postoperatorio&#44; la necesidad de reconversi&#243;n a esternotom&#237;a media&#44; el desarrollo de neumot&#243;rax&#44; la elevaci&#243;n del hemidiafragma o el ACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; ning&#250;n paciente tuvo que se reoperado por sangrado&#44; reconvertido a esternotom&#237;a media ni present&#243; ning&#250;n ACV postoperatorio&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del TT-MAZE est&#225; en torno al 75-90&#37; en pacientes seleccionados&#44; mientras que la eficacia de la ablaci&#243;n percut&#225;nea est&#225; en torno al 60-89&#37;&#44; por lo que se ha demostrado que la cirug&#237;a de ablaci&#243;n de la FA por toracoscopia es m&#225;s efectiva que la ablaci&#243;n percut&#225;nea para el mantenimiento del ritmo sinusal&#44; especialmente en pacientes con FA persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Maat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en su estudio comparativo de pacientes tratados mediante ablaci&#243;n percut&#225;nea o TT-MAZE&#44; presentaron una tasa libre de FA para el grupo TT-MAZE del 91&#37; frente al 62&#37; del grupo percut&#225;neo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#44; la supervivencia libre de FA a los 6 meses fue del 95&#44;5&#37; y al a&#241;o del 90&#44;4&#37;&#44; similar a lo publicado en otras series&#46; De los pacientes que presentaron persistencia de la FA a los 6 meses tras la intervenci&#243;n&#44; todos ellos presentaban una FA persistente de larga evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TT-MAZE es una estrategia de ablaci&#243;n segura y eficaz para el tratamiento de la FA sintom&#225;tica&#46; Presenta una elevada tasa de &#233;xito y una limitada incidencia de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;5 &#40;IQR 52-69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;53&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;50&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;38&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ERC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#177; 0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FG &#40;ml&#47;min&#41; &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;5 &#177; 23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;34&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;53&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;8&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;5 &#177; 12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48&#44;0 &#177; 7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2 &#177;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2020.09.003

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	21	3	24
2024 Octubre	109	12	121
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2024 Agosto	102	17	119
2024 Julio	118	24	142
2024 Junio	87	22	109
2024 Mayo	104	39	143
2024 Abril	79	17	96
2024 Marzo	64	22	86
2024 Febrero	102	16	118
2024 Enero	136	16	152
2023 Diciembre	98	11	109
2023 Noviembre	151	40	191
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2021 Junio	38	14	52
2021 Mayo	44	16	60
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2021 Febrero	54	19	73
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2020 Diciembre	64	22	86
2020 Noviembre	13	5	18
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