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Editorial
Por qué lo llaman crisis cuando quieren decir transformación de la cirugía cardiaca
Why they call it a crisis when they mean transformation of cardiac surgery
Fernando Hornero Sosa
a Ex-Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular, Madrid, España. Conferencia del Presidente, XXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular, Madrid, España
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comenzando un inevitable declive y de una situaci&#243;n de crisis en la cirug&#237;a cardiovascular&#46; Es cierto&#44; todos somos conscientes de la preocupaci&#243;n por nuestra especialidad&#44; as&#237; como por otros asuntos relacionados con las din&#225;micas profesionales m&#233;dicas unidas a situaciones sociales complicadas y&#44; en ocasiones&#44; incomprensibles&#46; Eso hace que algunos tengan una sensaci&#243;n creciente de crisis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y por ello quisiera disecar con vosotros los principales debates actuales que&#44; sinceramente&#44; me preocupan&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de ellos&#44; que genera una gran incertidumbre&#44; ansiedad y malestar&#44; es el tratamiento percut&#225;neo valvular&#46; En Espa&#241;a&#44; como en todo el mundo&#44; se ha abierto en los &#250;ltimos a&#241;os un conflicto intradisciplinar entre nosotros mismos&#44; los cirujanos&#44; con posturas y opiniones contrapuestas&#44; pero sobre todo interdisciplinar entre especialidades denominables cl&#225;sicas&#44; por la apropiaci&#243;n unilateral por algunos profesionales del conocimiento&#44; no solo pr&#225;ctico&#44; tecnol&#243;gico&#44; sino tambi&#233;n acad&#233;mico&#46; Esto ocurre en las &#225;reas donde existe un inter&#233;s com&#250;n entre profesionales&#44; ya que ambas tratan un amplio n&#250;mero de dolencias de pacientes con enfermedades cardiovasculares&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y creedme&#44; este debate en parte se sostiene entre nosotros mismos por no enfrentarnos a nuestra propia transformaci&#243;n profesional&#44; algo que veo ya tan necesario como imposible retrasar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n que cada vez observamos con m&#225;s preocupaci&#243;n hace referencia al actual declive de los principios deontol&#243;gicos del profesional&#44; es decir&#44; al conjunto de deberes y principios &#233;ticos que deben presidir nuestro oficio o &#225;mbito laboral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hablo principalmente de conceptos como el <span class="elsevierStyleItalic">heart-team</span>&#44; o de las consecuencias de las interpretaciones de los resultados de algunos estudios&#47;ensayos cl&#237;nicos &#40;un ejemplo de esto es el estudio Excel para el tratamiento de las lesiones del tronco com&#250;n coronario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#41;&#44; o del imparable incremento de algunas unidades en las indicaciones del uso de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> coronarios en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; cuyo tratamiento quir&#250;rgico las gu&#237;as tanto europeas como americanas machaconamente indican que es el de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; o de los m&#250;ltiples estudios comparativos del tratamiento de la estenosis valvular a&#243;rtica&#44; etc&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una manifiesta tendencia&#44; cada vez mayor&#44; a la aceptaci&#243;n cl&#237;nica inmediata de la &#250;ltima novedad &#171;cient&#237;fica&#187; frente a la reflexi&#243;n de la utilidad de lo existente&#46; Y para definir esta situaci&#243;n sirve perfectamente la frase de Don Miguel de Unamuno&#58; &#171;A un pueblo no se le convence sino de aquello de que quiere convencerse&#187;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con lo anterior&#44; quisiera mencionar tambi&#233;n lo que podr&#237;amos denominar &#171;los problemas de la gobernanza cient&#237;fica&#187;&#44; y en concreto el aparente deterioro de las m&#225;s respetables fuentes de la ciencia m&#233;dica&#46; Observemos lo que ha ocurrido con ciertas publicaciones durante la pandemia&#58; inexactitudes&#44; datos falsos y conclusiones err&#243;neas&#44; incluso en las revistas de mayor prestigio cient&#237;fico&#46; Se publican en exceso estudios promovidos y financiados por la industria&#59; algo evidente en la mayor&#237;a de los estudios cardiol&#243;gicos actuales que nos preocupan y de los que nadie nos puede asegurar que no existan intereses particulares subyacentes&#44; con una intenci&#243;n m&#225;s que cuestionable de reorientar nuestra asistencia m&#233;dica&#46; Los ensayos cl&#237;nicos internacionales parecen estar al servicio de una estrategia comercial global&#44; tal y como ya han denunciado diferentes estamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Y en esta misma l&#237;nea&#44; un ejemplo manifiesto y evidente de flagrante interferencia por parte de la industria es el veto aplicado a los cirujanos para el uso libre de tratamientos como el TAVI&#44; el Amplatzer&#44; etc&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero recordemos&#44; somos profesionales inteligentes y perseverantes&#44; ingeniosos y muy trabajadores&#46; La industria&#44; las empresas no tienen como objetivo principal curar enfermos&#46; Esa es nuestra misi&#243;n&#46; La industria la forman personas&#44; directivos&#44; accionistas y trabajadores que tienen una finalidad econ&#243;mica basada en crecer para desarrollarse&#46; El trabajo que producen es realizar algo que nos permita a los m&#233;dicos curar a los pacientes&#44; y en esto nos es de gran ayuda&#46; De lo contrario&#44; no tendr&#237;amos las herramientas para tratar a los pacientes ni podr&#237;amos formarnos mejor&#44; ni tan siquiera tener los congresos que tenemos&#46; Las empresas que todos conocemos deben ser&#44; son&#44; nuestras aliadas&#44; nuestras colaboradoras&#46; Pero dentro de unos l&#237;mites&#46; Pensemos fr&#237;amente d&#243;nde tenemos&#44; si tenemos&#44; enemigos&#44; pues quiz&#225;s ciertas actuaciones de la industria sean por presiones de otros&#46; Crearlos es in&#250;til e infantil&#46; Tiempos dif&#237;ciles&#44; sin duda&#44; en muchos aspectos y no solo en lo que nos ata&#241;e profesionalmente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que nos debe preocupar y que nos afecta a todos por igual es lo que algunos autores han denominado la intoxicaci&#243;n por exceso de informaci&#243;n&#58; la infotoxicaci&#243;n&#46; Eso se traduce en una dificultad creciente para discriminar lo importante de lo superfluo y para seleccionar adecuadamente fuentes fiables de informaci&#243;n&#46; A este respecto&#44; estamos viendo que ni los m&#225;s expertos tienen bastante capacidad para integrar objetivamente toda la informaci&#243;n de la que disponemos&#46; No hay m&#225;s que constatar la cada vez m&#225;s numerosa lista de indicaciones clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; indicaciones que no dejan de ser recomendaciones intermedias&#44; inciertas en algunos casos&#44; que dan pie al criterio complaciente de cada profesional&#44; en definitiva&#44; a un ejercicio profesional de ambig&#252;edad y de incertidumbre en algunos casos&#46; Y eso es real&#46; Pero si lo vemos como que nada es siempre blanco o negro&#44; nuestra ansiedad podr&#237;a ser menor&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que reconocer en la actualidad otros motivos relacionados con el cambio de nuestro entorno&#44; y que afectan y transforman ya nuestras vidas personales y profesionales&#44; y que seg&#250;n qui&#233;n los analice pueden incluso ser motivo de desasosiego o incluso crisis&#46; Me refiero a la gran revoluci&#243;n tecnol&#243;gica y digital en la que estamos inmersos&#44; los cambios permanentes que nos imponen las nuevas tecnolog&#237;as&#44; las nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; la telemedicina&#44; incluso las nuevas formas de formaci&#243;n continuada &#40;webinarios&#44; redes sociales&#44; etc&#46;&#41;&#46; Si se me permite el comentario ir&#243;nico&#44; un mundo acelerado en el que parece incluso que el fonendoscopio ya no cabe en nuestro d&#237;a a d&#237;a&#44; pues ahora ya son todo ordenadores&#46; Estos avances nos enfrentan y nos abocan inexorablemente a un profundo e inevitable cambio de nuestra acomodada y consolidada actividad asistencial&#46; Y digo inexorablemente pues&#44; s&#237; o s&#237;&#44; debemos y necesitamos cambiar algunas de nuestras habituales formas de trabajo&#46; Pasar a una zona inc&#243;moda por un tiempo para progresar en la especialidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s razones para el desasosiego&#46; Destacar&#237;a algunas que van m&#225;s all&#225; de la pr&#225;ctica asistencial diaria&#46; Por ejemplo&#44; el creciente distanciamiento entre nuestros objetivos y necesidades asistenciales con los de la administraci&#243;n sanitaria&#44; y viceversa&#46; Tenemos la mayor&#237;a de los cirujanos&#44; en especial aquellos con responsabilidad en la gesti&#243;n&#44; la sensaci&#243;n de tener una administraci&#243;n alienada con nuestros objetivos profesionales&#59; parece haber una falta de empat&#237;a y comprensi&#243;n entre ambos&#44; que con frecuencia nos aboca al des&#225;nimo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro debate casi permanente es la misma crisis econ&#243;mica que padecemos como ciudadanos y m&#233;dicos&#59; crisis econ&#243;mica que nos implica directamente a todos como responsables de la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario&#46; Todos percibimos que mucha de nuestra tecnolog&#237;a tiene precios en ocasiones desproporcionados&#44; quiz&#225;s no asumibles frente a alternativas igual de eficientes&#46; Y sin embargo&#44; vemos que no existe nadie que ponga control a este descontrol en el uso de ciertos recursos&#46; A este respecto conf&#237;o en que la crisis econ&#243;mica sirva&#44; por lo menos&#44; para promover la trasformaci&#243;n necesaria en la gesti&#243;n de nuestros recursos&#46; Los gestores deben ser&#44; en algunos casos son&#44; nuestros mejores aliados&#44; personas al servicio del m&#233;dico&#44; de la Medicina&#44; para tratar mejor a la sociedad&#44; eficientemente&#44; con los recursos disponibles&#46; Esa es su misi&#243;n&#44; y no la de ponerse medallas in&#250;tiles obstaculizando el progreso de la Medicina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y para colmar nuestra actual situaci&#243;n&#44; la pandemia COVID-19&#46; Afortunadamente una pandemia as&#237; acontece tan solo cada 100 a&#241;os&#44; y sin embargo nos ha tocado sufrirla inserta en todas estas circunstancias&#46; Como todos sabemos ya&#44; la pandemia est&#225; suponiendo un claro incremento de las listas de espera&#44; una reducci&#243;n de nuestra actividad asistencial y&#44; con ello&#44; la inevitable preocupaci&#243;n por nuestros pacientes&#44; sin tener en cuenta los muchos que&#44; aterrados&#44; no se acercan a los hospitales por miedo a contagiarse&#46; Y adem&#225;s&#44; el impacto directo sobre el personal sanitario ha sido grande&#44; en concreto el 11&#37; de nuestros cirujanos cardiovasculares espa&#241;oles se vieron afectados por la COVID-19 durante el primer brote&#46; Y en este segundo brote parece que las cosas van por el mismo camino&#46; Algunos han sido PCR positivos por segunda vez&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguro que existen m&#225;s situaciones y motivos para la reflexi&#243;n sobre nuestro entorno profesional&#46; Razones todas que nos pueden generar&#44; como cirujanos&#44; el des&#225;nimo&#44; el enfado&#44; el desencanto&#44; el desaliento&#44; el desconcierto&#44; en fin&#44; todo lo que uno pudiera y quisiera pensar sobre la actual situaci&#243;n de nuestra especialidad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; llegado a este punto&#44; creo que debemos plantearnos esta importante pregunta&#58; &#191;realmente todos estos motivos y conflictos de nuestro entorno son la evidencia de una profunda crisis en la especialidad&#63;&#44; &#191;o m&#225;s bien deben interpretarse como manifestaciones claras de lo que es una trasformaci&#243;n de nuestra profesi&#243;n&#63;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">&#191;Crisis o transformaci&#243;n de la cirug&#237;a cardiaca&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mi humilde opini&#243;n&#44; la respuesta es clara y sencilla&#58; transformaci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y coincido plenamente con la opini&#243;n expresada por otro de nuestros anteriores presidentes&#44; el Dr&#46; &#193;ngel Fern&#225;ndez&#44; en 2014 en su editorial &#171;La necesidad del cambio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un profundo y acelerado proceso de transformaci&#243;n de nuestra profesi&#243;n&#44; de nuestra especialidad&#44; e incluso me atrever&#237;a a decir de nuestro sistema sanitario y social&#46; No es&#44; ni la voy a denominar jam&#225;s&#44; una crisis&#46; Es una transformaci&#243;n&#44; transformaci&#243;n que debe interpretarse como la necesidad ineludible de adaptaci&#243;n a los tiempos actuales&#44; en respuesta a aquello que ya nos demandan nuestros pacientes&#44; nuestra sociedad&#46; Una transformaci&#243;n inevitable que tenemos que comenzar a pensar c&#243;mo la dise&#241;amos&#44; c&#243;mo la afrontamos&#44; comprender cu&#225;les van a ser sus consecuencias profesionales&#44; y decidir si podemos y nos interesa hacer algo sobre ello m&#225;s all&#225; de acogernos a discursos de des&#225;nimo&#46; Mirad un poco atr&#225;s&#58; somos imparables&#44; somos de los mejores profesionales&#46; Lamentarse no lleva a nada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El progreso de la especialidad depende en gran medida de 2 factores&#58; del empuje de sus cirujanos y de la fortaleza y del adecuado funcionamiento de su sociedad cient&#237;fica&#46; Durante los m&#225;s de 60 a&#241;os de especialidad&#44; y con m&#225;s de 50 de sociedad cient&#237;fica&#44; es necesario y justo recordar que similares situaciones ya las hemos sufrido y afrontado con determinaci&#243;n y &#233;xito&#46; Obviamente no es cuesti&#243;n de caer en una autocomplacencia que silencie nuestras carencias o errores&#44; pero tampoco mantengamos una autocr&#237;tica destructiva que niegue el gran patrimonio cient&#237;fico y societario que hemos acumulado durante toda nuestra historia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro camino nunca ha sido f&#225;cil&#44; y de nuevo estamos ante nuevos retos e ineludibles cambios&#44; pero con la peculiaridad de que hoy en d&#237;a es una transformaci&#243;n r&#225;pida&#44; muy r&#225;pida&#44; de v&#233;rtigo&#59; tan acelerada como coherente con los tiempos que vivimos&#46; En ocasiones percibimos como dif&#237;cil de sostener en el tiempo&#44; pero sin olvidar que es una transformaci&#243;n que afecta por igual a toda la clase m&#233;dica y&#44; en definitiva&#44; a todas las especialidades&#44; aunque a veces solo pensemos que somos los m&#225;s perjudicados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible&#44; pues&#44; que os invada el des&#225;nimo y quer&#225;is abandonar el intento&#46; Pero hay que recordar que estamos en el camino que nos ha tocado vivir&#44; un camino de transformaci&#243;n profesional&#44; tan diferente&#44; especial y &#250;nico que hay que verlo con ilusi&#243;n y optimismo&#46; Como dec&#237;a Bill Gates a los alumnos de Columbia en la graduaci&#243;n del 2017&#58; &#171;Este es un momento incre&#237;ble para estar vivo&#46; Espero que lo aprovechen al m&#225;ximo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los inversores financieros siempre hablan de que cuando los mercados caen estrepitosamente&#44; como ocurre en estos momentos&#44; hay que tomarlo como una gran oportunidad y no como una gran crisis&#46; No lo desaprovechemos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">La Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular&#44; en plena trasformaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular est&#225; en esta l&#237;nea&#46; Puedo afirmar que ha conseguido en los &#250;ltimos a&#241;os la transformaci&#243;n m&#225;s radical de su historia&#44; con un gran progreso y consolidaci&#243;n de su valores y misiones&#44; principalmente en la formaci&#243;n m&#233;dica de sus miembros&#46; Es actualmente una Sociedad que vive conforme a los valores y actitudes compartidos con las dem&#225;s sociedades cient&#237;ficas&#59; que es y se siente profundamente europea e iberoamericana&#44; y que est&#225; abierta al mundo plenamente integrada en la comunidad cient&#237;fica global&#44; con una revista cient&#237;fica cada vez mejor y m&#225;s reconocida&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es pues una Sociedad que ha hecho frente y ha superado a lo largo de sus a&#241;os situaciones dif&#237;ciles&#44; demostrando una gran resistencia y madurez&#59; una Sociedad emprendedora y trabajadora que desarrolla un liderazgo indiscutible con sus miembros en muchos campos de la Medicina&#46; Y todo ello gracias a sus miembros&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo cuanto hemos logrado no se ha generado de manera espont&#225;nea&#59; es el resultado en &#250;ltima instancia de muchos compa&#241;eros cirujanos que nos precedieron y con los que compartimos a lo largo de los a&#241;os unos mismos valores sobre los que fundamentar nuestros proyectos comunes y nuestros sentimientos e ideas profesionales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo no se detiene y la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular&#44; junto con sus miembros&#44; no se puede quedar inm&#243;vil ni ir por detr&#225;s de los acontecimientos&#46; Tiene que seguir transform&#225;ndose&#44; recorriendo su camino como en otras &#233;pocas del pasado&#44; levantando la mirada para no perder el paso ante los grandes cambios cient&#237;ficos que se&#241;alan el futuro de la especialidad&#46; Es mucho lo que hemos construido juntos&#46; Y sin duda queda mucho por hacer&#44; por mejorar y renovar&#46; Podemos sentirnos muy orgullosos de los valores que inspiran a nuestros cirujanos&#44; de la energ&#237;a&#44; la vitalidad y el dinamismo de la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular&#46; Creo que es importante decirlo porque es una realidad contrastada que debemos poner siempre en valor&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desaf&#237;os que tenemos por delante no son sencillos&#44; pero como en tantas ocasiones de nuestra historia confiemos en nosotros mismos&#44; en nuestra Sociedad&#44; y manteng&#225;monos unidos en los prop&#243;sitos que compartimos para resolver nuestros problemas con coraje y determinaci&#243;n&#44; sin que nadie defina por nosotros lo que debemos ser&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Los j&#243;venes cirujanos cardiovasculares son el futuro</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos responsables de vuestro futuro y las circunstancias de hoy en d&#237;a sabemos que no son f&#225;ciles&#46; Los j&#243;venes ten&#233;is talento&#44; est&#225;is mejor preparados y con mayor formaci&#243;n que en tiempos pasados&#44; abiertos al mundo porque sois y os sent&#237;s europeos&#44; y sois por naturaleza de esp&#237;ritu solidario y emprendedor&#46; Ten&#233;is que saber que cont&#225;is con todo nuestro apoyo&#44; con nuestra responsabilidad y la de toda nuestra&#44; vuestra&#44; Sociedad&#44; para que la capacidad&#44; la motivaci&#243;n&#44; la ilusi&#243;n y el esfuerzo que demostr&#225;is venzan las dificultades&#46; Demandad y reclamad a vuestros tutores la formaci&#243;n y los recursos necesarios para aprender las t&#233;cnicas que os aseguren vuestro futuro laboral&#46; Porque tenemos la obligaci&#243;n &#63;contando con vosotros&#44; con vuestra energ&#237;a&#63; de seguir construyendo d&#237;a a d&#237;a nuestra especialidad&#44; la cirug&#237;a cardiovascular&#44; de mayor calidad&#44; m&#225;s cient&#237;fica&#44; m&#225;s creativa&#44; m&#225;s din&#225;mica&#44; y siempre a la vanguardia del conocimiento&#44; con esp&#237;ritu de superaci&#243;n ante los desaf&#237;os y las dificultades&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; lo hemos demostrado durante a&#241;os porque hemos cre&#237;do en nosotros mismos y en nuestras propias fuerzas&#46; Tenemos un gran potencial como especialidad&#59; tenemos que hacer crecer nuestra especialidad&#44; pensemos en grande&#44; y olvidemos el pesimismo y los t&#233;rminos como &#171;crisis&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avancemos con ambici&#243;n todos juntos durante este periodo de transformaci&#243;n&#44; pues sabemos hacerlo y conocemos el camino&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dice Luis Rojas Marcos&#58; &#171;Creo que la mejor vacuna contra la incertidumbre y el des&#225;nimo es la perspectiva optimista&#44; compuesta de esperanza activa&#44; de confianza en nuestras capacidades ejecutivas&#44; de recuerdos de desaf&#237;os superados y sentido del humor&#187;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y con ese &#225;nimo&#44; con may&#250;sculas&#44; y con ese esp&#237;ritu os deseo lo mejor en el futuro&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un fuerte abrazo a todos y hasta siempre&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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