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Caso clínico
Estenosis aórtica congénita: un tratamiento a debate
Congenital aortic stenosis: A treatment under debate
Raquel Bellot
Autor para correspondencia
bellot.r@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Ríos, Francisco Portela
Servicio de Cirugía Cardíaca Infantil, Hospital Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
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y es frecuente que requiera m&#250;ltiples intervenciones a lo largo de la vida&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manejo en la infancia resulta controvertido&#44; y existen dos opciones de tratamiento&#58; la valvuloplastia percut&#225;nea con bal&#243;n &#40;VP&#41; o la valvuloplastia quir&#250;rgica &#40;VQ&#41;&#44; que se han considerado durante mucho tiempo equivalentes en cuanto a resultados en t&#233;rminos de supervivencia y tasa de reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por ello&#44; en cada centro se ha favorecido una u otra estrategia en funci&#243;n de sus preferencias y de la experiencia desarrollada&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes ponen de manifiesto que los avances en la t&#233;cnica quir&#250;rgica desarrollados en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas pueden proporcionar resultados superiores con el tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento m&#225;s apropiado es a&#250;n m&#225;s compleja entre los neonatos&#46; Las series cl&#225;sicas de las d&#233;cadas de los ochenta y noventa reportaban elevadas tasas de mortalidad con la cirug&#237;a&#44; por lo que muchos centros adoptaron como tratamiento inicial de elecci&#243;n la VP&#46; Sin embargo&#44; las series m&#225;s recientes arrojan evidencia de los buenos resultados del tratamiento quir&#250;rgico tambi&#233;n en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por ello&#44; actualmente muchos centros han variado su preferencia hacia la VQ desde el per&#237;odo neonatal&#44; como es el caso de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe a continuaci&#243;n el caso cl&#237;nico de un paciente con diagn&#243;stico de estenosis a&#243;rtica severa en edad neonatal referido para tratamiento quir&#250;rgico en nuestra instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Datos preoperatorios</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reci&#233;n nacido a t&#233;rmino sin antecedentes gestacionales de inter&#233;s&#44; diagnosticado de estenosis valvular a&#243;rtica a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de vida tras auscultaci&#243;n de soplo cardiaco&#44; con v&#225;lvula a&#243;rtica displ&#225;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los primeros controles ecocardiogr&#225;ficos se describ&#237;a una estenosis moderada que&#44; sin embargo&#44; present&#243; una r&#225;pida progresi&#243;n en las primeras semanas de vida hasta alcanzar criterios de severidad&#46; Se remite al paciente a nuestro centro con gradientes pico&#47;medio por Doppler entre 96&#47;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y hasta 150&#47;80 seg&#250;n el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; sin insuficiencia a&#243;rtica y con ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; con hipertrofia conc&#233;ntrica ligera y buena funci&#243;n sist&#243;lica&#46; El anillo a&#243;rtico era de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lo que representaba un Z score normal para su peso&#46; Dada la evoluci&#243;n de la estenosis se decide programar la cirug&#237;a de forma preferente con el paciente en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con 29 d&#237;as de vida y 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso se realiza VQ bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea e hipotermia ligera con c&#225;nulas en aorta ascendente y aur&#237;cula derecha&#46; Tras el pinzamiento a&#243;rtico se administra cardioplegia cristaloide anter&#243;grada y se realiza aortotom&#237;a transversa&#46; Se explora la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; que presenta un patr&#243;n de fusi&#243;n comisural tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Sievers&#58; existe una comisura verdadera con adecuada apertura a nivel posterior&#44; entre los velos coronariano izquierdo y no coronariano&#44; y dos rafes a nivel anterior&#44; resultando funcionalmente monoc&#250;spide&#46; Los velos se encuentran severamente engrosados&#44; pasando un dilatador de Hegar de tan solo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; Se realiza apertura de los dos rafes anteriores y <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span> de los velos no coronariano y coronariano izquierdo&#44; permitiendo el paso de un dilatador Hegar de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se realiza cierre de la aortotom&#237;a y despinzamiento a&#243;rtico tras pinzamiento de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se desconecta de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea a los 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin incidencias&#44; con control ecocardiogr&#225;fico intraoperatorio con gradiente pico de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y sin insuficiencia a&#243;rtica significativa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evoluci&#243;n postoperatoria</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad de cuidados intensivos evoluciona sin incidencias destacables y es extubado a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento por tendencia inicial a la hipoxemia&#46; Se retira el soporte inotr&#243;pico con dopamina a dosis bajas en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y pasa a planta el quinto d&#237;a postoperatorio&#46; Sin eventos rese&#241;ables durante se estancia en planta&#44; salvo cuadro infeccioso de v&#237;as respiratorias altas que se maneja con pauta de amoxicilina-clavul&#225;nico oral&#46; Es dado de alta al octavo d&#237;a postoperatorio con ecocardiograma de control que muestra un gradiente pico de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y medio de 22&#44; con insuficiencia exc&#233;ntrica ligera y VI hipertr&#243;fico con buena funci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Seguimiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ha continuado seguimiento cardiol&#243;gico estrecho con &#250;ltimo control realizado a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n&#46; Se encuentra asintom&#225;tico desde el punto de vista cardiovascular&#44; activo y con desarrollo psicomotor normal&#46; Presenta una estenosis a&#243;rtica residual que se mantiene en grado ligero &#40;gradientes pico y medio de 35 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; respectivamente&#41;&#46; La insuficiencia a&#243;rtica es moderada&#44; con VI con ligera hipertrofia del tabique &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; sin dilataci&#243;n y con funci&#243;n conservada&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de afrontar la elecci&#243;n del tratamiento &#243;ptimo en un paciente con estenosis a&#243;rtica cong&#233;nita debemos tener presente el recorrido de la enfermedad a lo largo del tiempo&#44; considerando dentro de las opciones terap&#233;uticas sus resultados no solo inmediatos&#44; sino tambi&#233;n a largo plazo&#46; Se trata de una enfermedad que progresar&#225; a lo largo del tiempo independientemente de la opci&#243;n de tratamiento elegida&#44; coincidiendo todos los estudios en la alta tasa de reintervenci&#243;n de forma global&#46; Por ello&#44; cualquier tratamiento en edades tempranas de la vida debe considerarse paliativo&#44; retrasando m&#225;s que previniendo la necesidad de sucesivas intervenciones y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; de reemplazo valvular a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de esta patolog&#237;a ha evolucionado de forma considerable desde el primer caso descrito por Lillehei y colaboradores en 1956&#46; Las t&#233;cnicas cl&#225;sicas cerradas &#40;dilataci&#243;n por v&#237;a transapical&#41; proporcionaban un resultado similar al obtenido de forma percut&#225;nea&#46; Por ello&#44; con el desarrollo de la cardiolog&#237;a intervencionista en la d&#233;cada de los noventa la cirug&#237;a qued&#243; relegada como tratamiento de primera elecci&#243;n en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; las mejoras en los manejos perioperatorio y anest&#233;sico&#44; en la protecci&#243;n mioc&#225;rdica y principalmente en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas han favorecido un cambio progresivo de tendencia en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas&#46; La realizaci&#243;n de valvuloplastias quir&#250;rgicas abiertas mediante comisurotom&#237;a dirigida y la incorporaci&#243;n de t&#233;cnicas de reparaci&#243;n m&#225;s complejas &#40;extensi&#243;n de velos&#44; resuspensi&#243;n de comisuras&#41; han permitido obtener resultados superiores a los del tratamiento percut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis y revisi&#243;n de la literatura publicado por Hill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 2016 comparando las dos opciones de tratamiento &#40;VP vs VQ&#41; abarca un total de 2&#46;368 pacientes menores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os provenientes de 20 estudios&#46; De forma global&#44; no se encontraron diferencias significativas en t&#233;rminos de supervivencia ni libertad de reemplazo valvular a&#243;rtico&#44; pero la tasa de reintervenci&#243;n fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con VP&#46; Estos resultados se mantuvieron al analizar de forma separada el grupo de pacientes menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#46; De los estudios incluidos&#44; solo 6 estudios comparativos entre las dos t&#233;cnicas son posteriores al a&#241;o 2000&#44; y las conclusiones a que llegan van desde la obtenci&#243;n de resultados similares con ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a un claro beneficio a favor de la cirug&#237;a&#46; Entre estos &#250;ltimos se encuentra el estudio publicado por Brown et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en 2012 y actualizado posteriormente en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que incluye pacientes a partir de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#46; Sus resultados m&#225;s recientes incluyen 123 pacientes con VQ y 89 con VP&#46; No encontraron diferencias en cuanto a supervivencia y necesidad de reemplazo valvular a&#243;rtico&#44; pero la tasa de insuficiencia a&#243;rtica moderada o severa fue mayor en el grupo sometido a VP &#40;58&#44;3&#37; frente a 27&#44;9&#37; en el grupo quir&#250;rgico&#41; as&#237; como el porcentaje de reintervenci&#243;n a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;78&#44;6&#37; frente a 39&#44;2&#37;&#41;&#46; Concluyen que el tratamiento quir&#250;rgico ofrece resultados superiores&#44; ya que el gradiente pico tras el procedimiento es significativamente menor en este grupo y los resultados son m&#225;s duraderos&#46; En la misma l&#237;nea&#44; Hochstrasser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> compararon pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;incluyendo neonatos&#41; sometidos a cirug&#237;a o cateterismo por estenosis a&#243;rtica cong&#233;nita que requirieron reintervenci&#243;n posterior y pacientes que no&#46; Tras un seguimiento medio de 14&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os encontraron como factores predisponentes a la reintervenci&#243;n la VP&#44; mayor gradiente pico sist&#243;lico residual&#44; insuficiencia mayor que ligera posprocedimiento y mayor grosor de la pared posterior del VI previa a la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes en edad neonatal la decisi&#243;n acerca del tratamiento &#243;ptimo es a&#250;n m&#225;s compleja dada la presentaci&#243;n cl&#237;nica habitualmente m&#225;s severa&#44; que en ocasiones puede evolucionar con rapidez hacia cuadros de insuficiencia card&#237;aca congestiva con el cierre ductal y precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica y soporte inotr&#243;pico&#46; Adem&#225;s&#44; la asociaci&#243;n en muchos de estos pacientes de un mayor o menor grado de hipoplasia de las estructuras izquierdas&#44; no solo del anillo a&#243;rtico&#44; hace necesaria una evaluaci&#243;n detallada acerca de si el manejo &#243;ptimo comprender&#225; la v&#237;a biventricular o univentricular &#40;cirug&#237;a de Norwood&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada tasa de mortalidad quir&#250;rgica en estos pacientes descrita en los estudios cl&#225;sicos ha favorecido que muchos centros opten por el tratamiento percut&#225;neo como primera opci&#243;n incluso hoy en d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ya desde 2001 existen publicaciones que muestran resultados equiparables&#44; y en estudios m&#225;s recientes incluso superiores&#46; El estudio multic&#233;ntrico publicado por McCrindle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> compara 110 neonatos procedentes de 18 centros sometidos a VP &#40;82&#41; o VQ &#40;28&#41;&#46; Se describe una mayor tasa de insuficiencia a&#243;rtica con la VP&#44; pero mayor gradiente posprocedimiento con la VQ&#46; La supervivencia ajustada fue similar en los dos grupos&#44; siendo comparables en mortalidad y riesgo de reintervenci&#243;n&#46; Los factores de riesgo de mortalidad encontrados fueron la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y un menor tama&#241;o de las estructuras izquierdas&#46; Tambi&#233;n en 2001 el grupo de Southampton publicaba su serie de 18 neonatos sometidos a VQ con excelentes resultados a corto y a largo plazo&#44; sin mortalidad perioperatoria y con un fallecimiento tard&#237;o a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la intervenci&#243;n&#46; La libertad de estenosis a&#243;rtica recurrente significativa fue del 85&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 77&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y la de insuficiencia a&#243;rtica severa o necesidad de reemplazo valvular fue del 100&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 79&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios m&#225;s recientes&#44; como el publicado en 2013 por el grupo de Melbourne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que incluye 67 neonatos y 56 lactantes&#44; encuentran en el an&#225;lisis multivariante la edad neonatal y la VP como factores predictivos de reestenosis y reintervenci&#243;n&#44; resultados que se mantienen analizando de forma separada neonatos y lactantes&#46; La mediana de tiempo hasta la reintervenci&#243;n fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en la VP y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en la VQ&#46; El resultado global de ambas fue satisfactorio&#44; con una mortalidad temprana del 3&#37; y supervivencia del 88&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 80&#37; a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En su opini&#243;n&#44; el retraso en la necesidad de reintervenci&#243;n es un beneficio que supera al riesgo actual de la cirug&#237;a&#46; El estudio m&#225;s reciente referido en exclusiva a neonatos es el de Vergnat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; de 2019&#44; con 51 pacientes sometidos a VP y 52 a VQ y un seguimiento medio de 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En su estudio&#44; la VQ obtuvo mayor reducci&#243;n del gradiente y mayor tasa de supervivencia &#40;94&#37; frente a 88&#37;&#41;&#44; libertad de reoperaci&#243;n &#40;66&#37; frente a 36&#37;&#41; y libertad de reemplazo valvular a&#243;rtico &#40;79&#37; frente a 60&#37;&#41; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En su estrategia terap&#233;utica la VP conserva un papel fundamental en los pacientes con disfunci&#243;n del VI&#44; en los que utilizan el tratamiento percut&#225;neo inicial de forma poco agresiva y posterior VQ tras mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor&#237;a en los resultados del tratamiento quir&#250;rgico se debe en buena medida a que las t&#233;cnicas actuales no se limitan a la comisurotom&#237;a&#46; Todos los grupos recalcan la importancia de trabajar sobre los velos&#44; eliminar todo el tejido fibr&#243;tico y&#44; cuando sea posible&#44; restaurar una morfolog&#237;a tric&#250;spide&#44; ya que la reparaci&#243;n no tric&#250;spide se asocia a mayor necesidad de reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En general&#44; cuando existen uno o dos rafes en las v&#225;lvulas bic&#250;spides se tiende a evitar su apertura para prevenir la insuficiencia a&#243;rtica significativa&#46; En nuestro paciente&#44; la imposibilidad de mejorar el gradiente &#250;nicamente actuando sobre los velos y la adecuada apertura de la comisura posterior nos condujo a realizar una incisi&#243;n controlada de estos rafes&#44; con buen resultado en el seguimiento a medio plazo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en edad neonatal el estado preoperatorio jugar&#225; un papel fundamental en los resultados posteriores&#46; La necesidad de resucitaci&#243;n agresiva con tratamiento m&#233;dico en los pacientes que lo requieran y el adecuado manejo perioperatorio son fundamentales&#46; En nuestro caso&#44; dada la estabilidad cl&#237;nica del paciente a pesar de la r&#225;pida progresi&#243;n del gradiente&#44; fue posible realizar el procedimiento de forma preferente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis a&#243;rtica cong&#233;nita supone un desaf&#237;o en cuanto a su manejo inicial&#44; particularmente en los pacientes en edad neonatal&#46; La mayor durabilidad de los resultados con la VQ favorece la elecci&#243;n de dicho tratamiento en una patolog&#237;a que requerir&#225; seguimiento de por vida y en muchos casos reintervenci&#243;n&#46; La mejora de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y la manipulaci&#243;n de la v&#225;lvula bajo visi&#243;n directa&#44; y por tanto de forma controlada&#44; ofrece una ventaja clara sobre la VP&#44; aunque esta pueda tener un papel importante en casos seleccionados como en la disfunci&#243;n del VI&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Estudio &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;neonatos&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento medio &#40;a&#241;os&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a 10 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GP postintervenci&#243;n &#40;mmHg&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IAo &#8805; moderada a 10 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo reintervenci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LibertadReintervenci&#243;n10 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LibertadSVAo10 a&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">McCrindle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;2001&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 &#40;110&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;GM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;GM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brown et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;2012&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">158 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;2&#177;2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&#37;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">25&#44;0&#177;8&#44;8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">72&#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Siddiqui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;2013&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#177;7</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#37;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">11 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;2016&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;368 &#40;833&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;835&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">533&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vergnat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;2019&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">103 &#40;103&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;4&#177;7&#44;1</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">35&#177;12</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">26&#177;11</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Herrmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;2020&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">212 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">50&#44;2&#177;16&#44;9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">26&#44;2&#177;11&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 33 3 36
2024 Octubre 236 23 259
2024 Septiembre 330 18 348
2024 Agosto 347 14 361
2024 Julio 276 25 301
2024 Junio 303 33 336
2024 Mayo 254 34 288
2024 Abril 184 29 213
2024 Marzo 214 24 238
2024 Febrero 227 28 255
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2023 Julio 225 20 245
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2023 Marzo 291 14 305
2023 Febrero 138 11 149
2023 Enero 106 11 117
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2022 Marzo 136 14 150
2022 Febrero 91 14 105
2022 Enero 128 16 144
2021 Diciembre 106 18 124
2021 Noviembre 162 26 188
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2021 Mayo 141 34 175
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2021 Marzo 79 29 108
2021 Febrero 37 16 53
2021 Enero 18 11 29
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