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Caso Clínico
Pseudoaneurismas aórticos en cáncer de pulmón: una entidad infrecuente
Aortic pseudoaneurysms in lung cancer: an uncommon disease
Álvaro Moyano-Portillo, Irene Garrido-Márquez
Autor para correspondencia
igamar26@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Paula Pérez-Naranjo, Elena Moya-Sánchez, José Luis Martín-Rodríguez
Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España
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coincidiendo con un empeoramiento de la cl&#237;nica&#44; consistente en aumento de la tos y mucosidad acompa&#241;ado de disfagia a s&#243;lidos&#44; se ingresa al paciente a cargo de Neumolog&#237;a&#44; realiz&#225;ndose&#44; en primer lugar&#44; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax con contraste intravenoso&#44; visualiz&#225;ndose una lesi&#243;n en el mediastino superior&#44; la cual engloba el origen de la arteria subclavia izquierda&#44; el segmento distal del cayado a&#243;rtico y proximal de la aorta descendente&#44; es&#243;fago proximal y pierde el plano de clivaje con la grasa del espacio paravertebral&#46; Ante la sospecha de c&#225;ncer de pulm&#243;n avanzado&#44; se decide llevar a cabo una ecobroncoscopia &#40;EBUS&#41; para biopsia y estudio anatomopatol&#243;gico&#44; realiz&#225;ndose hasta cinco punciones&#44; todas ellas negativas para c&#233;lulas malignas&#44; probablemente por escaso material obtenido&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre del 2019&#44; el paciente acude al Servicio de Urgencias a causa de un nuevo episodio de hemoptisis franca y hematemesis&#44; con reducci&#243;n de 2 g&#47;dL de hemoglobina&#44; llev&#225;ndose a cabo de urgencia una angio-tomograf&#237;a computarizada &#40;angio-TC&#41; de t&#243;rax por petici&#243;n de Neumolog&#237;a para valorar las arterias bronquiales y un posible tratamiento por parte de radiolog&#237;a intervencionista&#46; Persiste una masa mediast&#237;nica superior que ha aumentado de manera significativa con respecto a la TC de julio&#44; que engloba la aorta ascendente y los troncos supraa&#243;rticos&#46; Tras la administraci&#243;n de contraste&#44; se aprecian hasta tres im&#225;genes excrecentes dependientes de la porci&#243;n superior del arco a&#243;rtico compatibles con pseudoaneurismas&#44; en contig&#252;idad con la masa ya conocida y sin apreciarse un sangrado activo de las arterias bronquiales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 A y 3 A</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos&#44; se interviene de forma urgente por parte del equipo de Angiolog&#237;a y Cirug&#237;a Vascular mediante un abordaje selectivo de la arteria femoral com&#250;n derecha para la reparaci&#243;n endovascular tor&#225;cica a&#243;rtica &#40;TEVAR&#41; con la implantaci&#243;n de una endopr&#243;tesis tor&#225;cica 30 x 30 x 150 mm &#40;Medtronic Valiant&#44; Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y la embolizaci&#243;n del origen de la arteria subclavia izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 B y 3 B</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio del paciente transcurri&#243; sin incidencias&#44; siendo dado de alta a los ocho d&#237;as tras la intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> B&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles posteriores por parte de Cirug&#237;a Vascular han sido favorables&#44; comprobando buena permeabilidad de la endopr&#243;tesis&#46; En cuanto al tumor pulmonar&#44; en la actualidad&#44; se encuentra en tratamiento con pembrolizumab-pemetrexed tras el diagn&#243;stico definitivo de adenocarcinoma con perfil de inmunohistoqu&#237;mica &#40;IHQ&#41;&#58; CK7&#44; TTF-1 positivo y CK20&#44; napsina&#44; PAX8&#44; CD10&#44; cromogranina y sinaptofisina negativo&#46; Es seguido por los servicios de Oncolog&#237;a y Cuidados Paliativos&#44; habiendo aumentado ligeramente de tama&#241;o la lesi&#243;n pulmonar y habiendo presentado &#250;nicamente otro episodio de hemoptisis anemizante a los seis meses del tratamiento quir&#250;rgico&#44; que cedi&#243; de forma espont&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un pseudoaneurisma es una dilataci&#243;n de un vaso&#44; debida a la disrupci&#243;n de todas las capas de la pared vascular y que est&#225; contenida por los tejidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dicha disrupci&#243;n puede deberse a procesos inflamatorios&#44; infecciosos&#44; traum&#225;ticos&#44; tumorales o iatrog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pseudoaneurismas a&#243;rticos&#44; es necesario el diagn&#243;stico precoz&#44; puesto que el riesgo de ruptura es elevado como resultado de la alta tensi&#243;n de la pared&#46; De hecho&#44; se ha reportado un 61&#37; de roturas si no se tratan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando se asocian con carcinoma pulmonar&#44; principalmente con el subtipo de c&#233;lulas escamosas&#44; el riesgo es doble debido a la invasi&#243;n tumoral de la pared vascular&#46; No obstante&#44; esta es una complicaci&#243;n rara del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; sobre todo del adenocarcinoma&#44; habi&#233;ndose descrito muy pocos casos en la literatura m&#233;dica&#44; siendo m&#225;s frecuentes los pseudoaneurismas de la arteria pulmonar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente son asintom&#225;ticos&#46; Cuando producen s&#237;ntomas&#44; lo m&#225;s frecuente es la hemoptisis&#44; seguida de dolor tor&#225;cico y disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza inicialmente con TC con contraste yodado en fase arterial precoz &#40;angio-TC&#41;&#44; que ha reemplazado a la angiograf&#237;a&#46; En dicha prueba de imagen&#44; observaremos dilataciones saculares de la luz de un segmento a&#243;rtico&#44; que puede estar rodeado o invadido por tejido tumoral&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario hacer el diagn&#243;stico diferencial con otras patolog&#237;as&#44; como los pseudoaneurismas mic&#243;ticos&#44; que suelen presentar gas perianeurisma&#44; con otras masas tumorales o con la enfermedad por inmunoglobulina G4 &#40;IgG4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Entre las neoformaciones&#44; encontramos el sarcoma intimal a&#243;rtico&#44; que es un tumor maligno de los grandes vasos extremadamente raro y que puede simular una aortitis&#44; cuyo diagn&#243;stico definitivo es histol&#243;gico al demostrar inmunorreactividad para vimentina y <span class="elsevierStyleItalic">Murine Double Minute 2</span> &#40;MDM2&#41;&#46; Su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es abdominal&#44; y no tor&#225;cica&#44; afectando principalmente al tronco cel&#237;aco seguido de la bifurcaci&#243;n il&#237;aca y&#44; en un 30&#37; de los casos&#44; a la aorta descendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Otra entidad para el diagn&#243;stico diferencial siempre debe ser el linfoma maligno tor&#225;cico&#44; si bien la invasi&#243;n de la pared a&#243;rtica tambi&#233;n es muy infrecuente&#46; En cuanto a la enfermedad por IgG4&#44; consiste en una patolog&#237;a fibroinflamatoria sist&#233;mica con cuatro caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#58; un infiltrado linfoplasmoc&#237;tico denso en c&#233;lulas plasm&#225;ticas IgG4&#43; con una proporci&#243;n de plasma IgG4&#43;&#47;IgG 40&#37;&#59; fibrosis estoriforme&#59; flebitis obliterante y un infiltrado eosin&#243;filo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; el 30&#37; de estos pacientes tiene valores s&#233;ricos de IgG4 normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estas lesiones se caracterizan radiol&#243;gicamente por un engrosamiento homog&#233;neo de la pared y un realce contrastado en las fases tard&#237;as&#44; correspondiente a la inflamaci&#243;n esclerosante que implica a la adventicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n es quir&#250;rgico&#44; aunque necesita de la colaboraci&#243;n de un equipo multidisciplinar que incluya a cirujanos vasculares&#44; m&#233;dicos intensivistas e internistas&#46; La intervenci&#243;n principal suele ser la TEVAR&#44; que se ha constituido como una alternativa v&#225;lida para la reparaci&#243;n de aneurismas tor&#225;cicos al ser una t&#233;cnica menos agresiva que la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Esta consiste en la introducci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la arteria femoral com&#250;n&#44; de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> cubierto sobre la zona debilitada de la pared del vaso afectado&#46; En cuanto a sus posibles complicaciones&#44; la tasa de mortalidad a los 30 d&#237;as es de 5&#44;8 vs&#46; 13&#44;9&#37; de la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden estar presentes complicaciones neurol&#243;gicas&#44; habi&#233;ndose comprobado que el riesgo de isquemia cerebral aumenta en los pacientes con solo recubrimiento de la arteria subclavia izquierda &#40;4&#44;7 vs&#46; 2&#44;7&#37;&#41; y en los que ten&#237;an recubrimiento despu&#233;s de la revascularizaci&#243;n &#40;4&#44;1 vs&#46; 2&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento endovascular de pseudoaneurismas en c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la experiencia es escasa debido a la rareza de su presentaci&#243;n&#44; quedando el resultado a largo plazo de este procedimiento a expensas de ser observado en investigaciones futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el pseudoaneurisma a&#243;rtico como complicaci&#243;n grave del c&#225;ncer de pulm&#243;n es muy infrecuente&#59; sin embargo&#44; es necesario conocer su existencia y establecer un diagn&#243;stico y tratamiento precoces debido al riesgo de rotura que existe y su alta morbimortalidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Financiaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo de investigaci&#243;n no ha recibido ning&#250;n tipo de apoyo financiero espec&#237;fico de instituciones p&#250;blicas&#44; privadas o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 3 12
2024 Octubre 87 24 111
2024 Septiembre 91 32 123
2024 Agosto 76 20 96
2024 Julio 76 20 96
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2024 Mayo 68 15 83
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2024 Marzo 93 12 105
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2021 Junio 16 8 24
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