Pericarditis constrictiva por enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4. Reporte de un caso inusual

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La ER-IgG4 tiene muchas presentaciones y puede simular condiciones de malignidad y también de enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. En la actualidad, las glándulas pancreáticas, salivales y lagrimales parecen ser los órganos más afectados tanto en niños como en adultos. Sin embargo, la lesión de otras estructuras puede estar subestimada, y muchas otras formas de inflamación no específica o trastornos autoinmunes pueden estar relacionadas, y es posible que en el futuro se puedan diagnosticar como nuevas formas de ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,3</a>. El conocimiento de esta enfermedad es necesario para evitar diagnósticos innecesarios y retrasos en el tratamiento. La ER-IgG4 puede sospecharse en base a los hallazgos clínicos específicos y niveles elevados de IgG4 en suero, pero el diagnóstico solo puede confirmarse histológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. La presentación de ER-IGG4 en población pediátrica es una entidad rara; una revisión sistemática de la literatura identificó 22 informes de casos de ER-IgG4 en niños en un lapso de 5 años (2010-2015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>.Caso clínicoPaciente femenina de 13 años, sin historia heredofamiliar de importancia.Entre sus antecedentes patológicos se refiere diagnóstico de sospecha de síndrome de Russell-Silver sin confirmación por estudio genético.Un año previo al padecimiento actual, cursó con el diagnóstico de pericarditis, la cual fue diagnosticada y tratada de forma ambulatoria con antiinflamatorio no esteroideo durante 4 semanas y a las 6 semanas se dio alta médica. No se refieren el tipo de estudios practicados.Padecimiento actualInicia 3 semanas previas al internamiento refiriendo disnea a medianos esfuerzos. Cianosis que se presenta al esfuerzo medio, en la última semana dolor abdominal de predominio en flanco derecho y edema de miembros inferiores.Examen físicoFrecuencia cardiaca 140lpm, respiración 32rpm, saturación periférica del 92% reposo. TA 100/48mmHg. Llenado capilar de 4s. Pulso paradójico.Paciente de talla baja, complexión endomórfica, facies pletórica. Con disnea a la deambulación y ortopnea durante la revisión. Dudosa cianosis peribucal. Cuello corto, con ingurgitación yugular. Tórax sin deformación, hiperdinámico por taquicardia y ritmo de galope. Se ausculta S2 incrementado y soplo regurgitante tricuspideo GII/VI. Campos pulmonares con hipoventilación basal derecha, así como matidez basal. Hepatomegalia congestiva, ascitis y edema a nivel del pubis, que se extiende a las extremidades inferiores.Abordaje diagnóstico y terapéuticoSe inició manejo para la insuficiencia cardiaca derecha con oxígeno, diuréticos y restricción de líquidos. El ecocardiograma demostró pericarditis constrictiva con disfunción diastólica del ventrículo derecho y patrón restrictivo en el ventrículo izquierdo. Se realizó resonancia magnética cardiaca donde se corrobora diagnóstico y se demostró un pericardio de un grosor de 12mm con compromiso hemodinámico importante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Por los hallazgos y ante los datos de falla cardiaca persistente se decidió realizar pericardiectomía parcial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La vía de abordaje fue mediante esternotomía total, encontrando el pericardio engrosado con múltiples zonas de calcificación misma que se encontraba vascularizada y adherida a epicardio cardiaco. Mediante diatermia se realizó la liberación de las adherencias firmes para poder realizar la exéresis parcial del pericardio, los límites de resección fueron a nivel superior hasta resecar el pericardio que rodea los grandes vasos, a nivel inferior toda la cara diafragmática exceptuando el tendón fibroso central y lateral respetando el nervio frénico de ambos lados.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>HistopatologíaLos hallazgos histológicos mostraron un infiltrado linfoplasmacítico extenso y multifocal de células maduras, con un franco predominio de la población de células plasmáticas y presencia de depósito de material fibrocolagenoso denso significativo de predominio perivascular y en íntima relación con las células inflamatorias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>); se realizó estudio complementario con técnica de inmunohistoquímica, con el cual se destacó el predominio de células plasmáticas entre las células del infiltrado, se confirmó la policlonalidad de las mismas (expresión de cadenas ligeras kappa y lambda en proporciones similares) y se demostró la extensa expresión del anticuerpo IgG por parte de las células plasmáticas así como la inmunomarcación con IgG4 en al menos el 30% de la población (18-20 células por campo de 40X) de células positivas con IgG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Con estos hallazgos se solicitaron inmunoglobulinas y subpoblación de linfocitos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Confirmado el diagnostico de ER-IgG4 se inició tratamiento con prednisona durante 4 meses y posteriormente micofenolato durante 6 meses. Los estudios de extensión no demostraron lesiones a otros órganos y los niveles de IgG4 a los 12 meses del diagnóstico se encuentran en rangos normales. El ecocardiograma de control mostró una función biventricular normal.DiscusiónER-IgG4 es una enfermedad relativamente nueva y generalmente desconocida para los médicos pediatras. El reconocimiento temprano y la terapia son importantes para prevenir daños serios e irreversibles a los órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">4,5</a>.En un estudio de revisión, Karim et al. describen 22 casos de ER-IgG4 en población pediátrica. La edad promedio fue de 13 años y el sexo predominante fue el femenino (64%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>.La enfermedad de la órbita por IgG4 correspondió al 44% de los casos, le sigue la pancreatitis autoinmune tipo 1 con un 12%. Con menor frecuencia también se encontraron otras manifestaciones a nivel pulmonar, vesícula biliar y ganglios linfáticos. La glándula tiroides, colón y senos paranasales son otras estructuras afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. La afección del pericardio por ER-IgG4 se ha descrito de forma poco frecuente en población adulta, por lo cual hace importante el reporte del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>.PatogeniaLa patogenia de la ER-IgG4 no está clara. Generalmente son observadas en suero abundantes células T cooperadoras y las células T reguladoras. Este incremento es probablemente inducido por un antígeno que activa el sistema inmunológico, posteriormente participan las interleucinas 4, 5, 10, 13 y el factor de crecimiento transformante beta que activan las células B, por lo que producen células B-IgG4 y provocan fibrosis excesiva. El papel de los anticuerpos IgG4 no se conoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">5–7</a>.TratamientoCuando no se trata la ER-IgG4 puede causar daños irreversibles a los órganos afectados, por lo que se debe indicar un tratamiento intensivo y lo más temprano posible. Los glucocorticoides son la primera opción de tratamiento para la mayoría de los tipos de ER-IgG4 y son en su mayoría efectivos en una dosis de prednisona de 30-40mg/día y deben ajustarse de acuerdo con el peso corporal o en casos de enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,7</a>.En Pediatría la dosificación de prednisona está en rangos de 0,5-2mg/kg/día, ajustada según la intensidad de la enfermedad. Sin embargo, hasta ahora no hay consenso sobre la dosis. El tiempo del tratamiento se calcula de acuerdo con cada paciente. La respuesta a la prednisona es a menudo rápida y efectiva, y este tratamiento debe mantenerse durante 2-4 semanas después del inicio. A partir de entonces, la prednisona puede disminuirse de acuerdo con la respuesta clínica. La respuesta clínica de la prednisona depende del órgano involucrado y del grado de fibrosis. La función pancreática y la función de la glándula lagrimal, por ejemplo, responderán mejor a este tratamiento que la enfermedad retroperitoneal o la mesenteritis esclerosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7–9</a>.Otros fármacos utilizados en la ER-IgG4 que se han descrito como terapia combinada con glucocorticoides son el micofenolato, la azatioprina y el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. El rituximab se ha usado en caso de enfermedad refractaria a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. Otros agentes descritos son el adalimumab y la ciclofosfamida que fueron utilizados de forma exitosa en casos con enfermedad refractaria a la terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. En el caso de nuestro paciente se inició tratamiento con prednisona.ConclusiónLa ER-IgG4 es una enfermedad relativamente nueva y generalmente desconocida para los pediatras. El reconocimiento temprano y la terapia son importantes para prevenir daños serios e irreversibles a los órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,4</a>.El diagnóstico es difícil y se debe tener una alta sospecha, además se necesitan estudios serológicos e histológicos para confirmarla.El tratamiento con prednisona es la primera opción para esta enfermedad, pero a menudo se requiere tratamiento de mantenimiento con terapia inmunosupresora.Ensayos clínicos sobre el tratamiento de niños con ER-IgG4 son necesarios para confirmar los mismos resultados de los estudios previos realizados en adultos.Sin embargo, la sospecha clínica de la enfermedad es lo más importante a pesar de ser un reto por lo poco común en población pediátrica.FinanciaciónNo hubo fuente de financiamiento para este trabajo.Conflicto de interesesNo hay declaraciones de conflictos de intereses.Consentimiento informadoLos autores declaran que obtuvieron el consentimiento informado del paciente para la publicación de este caso clínico." 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Presentamos el caso de una paciente de 13 años con enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 con afección al pericardio e insuficiencia cardiaca derecha grave. Se discutirá la presentación clínica de esta enfermedad, así como la revisión sobre la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento reciente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The G4 immunoglobulin-related disease simulates many inflammatory, oncological, and infectious conditions that often cause a delay in diagnosis and treatment, allowing the lesions to progress until they become irreversible.The knowledge of this disease is important to avoid unnecessary delays. We present the case of a 13-year-old female patient with G4 immunoglobulin-related disease with pericardial involvement and severe right heart failure. 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C y D.- Tinción de inmunohistoquímica con el anticuerpo CD38 resalta la población de células plasmáticas (40X y 100X respectivamente)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1768 "Ancho" => 2340 "Tamanyo" => 1040262 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio de inmunohistoquímica: A.- Tinción positiva para cadenas ligeras kappa en el citoplasma de las células plasmáticas y (B) con el anticuerpo para cadenas ligeras lambda, en una proporción similar, los cual demuestra la policlonalidad de la población de células plasmáticas. C.- Inmunotinción positiva difusa con el anticuerpo IgG. D.- Células plasmáticas positivas con IgG4, que corresponden a un 30% de la población de las células positivas con IgG (aproximadamente 20 células positivas por campo de 40X)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IgG; inmunoglobulina G; NK; natural killer." "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subclases de IgG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/dL)basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/dL)postratamiento(12 meses después) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG subclase 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">691 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">423-1080 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG subclase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78-355 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG subclase 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17-173 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG subclase 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">384 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.0-115 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulina G total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1370 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1060 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">821-1835 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2647488.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración cél/μL- % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rangos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de células B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos absolutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3270 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1500-6500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">461 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-820 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD19% del total Cel. T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-34% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD3 absolutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2493 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">920-220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD3 porcentaje de Linfocitos T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2647486.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocitos-T subpoblaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD4 absolutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1989 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">520-1440 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD4 porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29-52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD8 absolutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">482 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300-900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD8 porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17-35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células NK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD3-CD16+CD56 absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">311 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD3-/CD16+CD56+porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Estadísticas

Caso Clínico

Constrictive pericarditis due to disease-related to immunoglobulin G4. Report of an unusual case

Humberto García Aguilara,b,

Autor para correspondencia

humgaa@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, Antonio Benitac, Diego Leonardo Jorgea, Verónica Velasco Valesa, Octavio Rodríguez Wylera, Laura Torrico Dávilac

a Departamento de Pediatría y Cardiología Pediátrica, Hospital Ángeles Lomas, México, México

b Departamento de Cardiología Pediátrica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Ciudad de México, México

c Departamento de Cirugía Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México

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salivales y lagrimales parecen ser los &#243;rganos m&#225;s afectados tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Sin embargo&#44; la lesi&#243;n de otras estructuras puede estar subestimada&#44; y muchas otras formas de inflamaci&#243;n no espec&#237;fica o trastornos autoinmunes pueden estar relacionadas&#44; y es posible que en el futuro se puedan diagnosticar como nuevas formas de ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El conocimiento de esta enfermedad es necesario para evitar diagn&#243;sticos innecesarios y retrasos en el tratamiento&#46; La ER-IgG4 puede sospecharse en base a los hallazgos cl&#237;nicos espec&#237;ficos y niveles elevados de IgG4 en suero&#44; pero el diagn&#243;stico solo puede confirmarse histol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presentaci&#243;n de ER-IGG4 en poblaci&#243;n pedi&#225;trica es una entidad rara&#59; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura identific&#243; 22 informes de casos de ER-IgG4 en ni&#241;os en un lapso de 5 a&#241;os &#40;2010-2015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina de 13 a&#241;os&#44; sin historia heredofamiliar de importancia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes patol&#243;gicos se refiere diagn&#243;stico de sospecha de s&#237;ndrome de Russell-Silver sin confirmaci&#243;n por estudio gen&#233;tico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o previo al padecimiento actual&#44; curs&#243; con el diagn&#243;stico de pericarditis&#44; la cual fue diagnosticada y tratada de forma ambulatoria con antiinflamatorio no esteroideo durante 4 semanas y a las 6 semanas se dio alta m&#233;dica&#46; No se refieren el tipo de estudios practicados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Padecimiento actual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicia 3 semanas previas al internamiento refiriendo disnea a medianos esfuerzos&#46; Cianosis que se presenta al esfuerzo medio&#44; en la &#250;ltima semana dolor abdominal de predominio en flanco derecho y edema de miembros inferiores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Examen f&#237;sico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia cardiaca 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; respiraci&#243;n 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; saturaci&#243;n perif&#233;rica del 92&#37; reposo&#46; TA 100&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Llenado capilar de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Pulso parad&#243;jico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de talla baja&#44; complexi&#243;n endom&#243;rfica&#44; facies plet&#243;rica&#46; Con disnea a la deambulaci&#243;n y ortopnea durante la revisi&#243;n&#46; Dudosa cianosis peribucal&#46; Cuello corto&#44; con ingurgitaci&#243;n yugular&#46; T&#243;rax sin deformaci&#243;n&#44; hiperdin&#225;mico por taquicardia y ritmo de galope&#46; Se ausculta S2 incrementado y soplo regurgitante tricuspideo GII&#47;VI&#46; Campos pulmonares con hipoventilaci&#243;n basal derecha&#44; as&#237; como matidez basal&#46; Hepatomegalia congestiva&#44; ascitis y edema a nivel del pubis&#44; que se extiende a las extremidades inferiores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abordaje diagn&#243;stico y terap&#233;utico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; manejo para la insuficiencia cardiaca derecha con ox&#237;geno&#44; diur&#233;ticos y restricci&#243;n de l&#237;quidos&#46; El ecocardiograma demostr&#243; pericarditis constrictiva con disfunci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo derecho y patr&#243;n restrictivo en el ventr&#237;culo izquierdo&#46; Se realiz&#243; resonancia magn&#233;tica cardiaca donde se corrobora diagn&#243;stico y se demostr&#243; un pericardio de un grosor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con compromiso hemodin&#225;mico importante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los hallazgos y ante los datos de falla cardiaca persistente se decidi&#243; realizar pericardiectom&#237;a parcial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La v&#237;a de abordaje fue mediante esternotom&#237;a total&#44; encontrando el pericardio engrosado con m&#250;ltiples zonas de calcificaci&#243;n misma que se encontraba vascularizada y adherida a epicardio cardiaco&#46; Mediante diatermia se realiz&#243; la liberaci&#243;n de las adherencias firmes para poder realizar la ex&#233;resis parcial del pericardio&#44; los l&#237;mites de resecci&#243;n fueron a nivel superior hasta resecar el pericardio que rodea los grandes vasos&#44; a nivel inferior toda la cara diafragm&#225;tica exceptuando el tend&#243;n fibroso central y lateral respetando el nervio fr&#233;nico de ambos lados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos mostraron un infiltrado linfoplasmac&#237;tico extenso y multifocal de c&#233;lulas maduras&#44; con un franco predominio de la poblaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y presencia de dep&#243;sito de material fibrocolagenoso denso significativo de predominio perivascular y en &#237;ntima relaci&#243;n con las c&#233;lulas inflamatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 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tratamiento con prednisona durante 4 meses y posteriormente micofenolato durante 6 meses&#46; Los estudios de extensi&#243;n no demostraron lesiones a otros &#243;rganos y los niveles de IgG4 a los 12 meses del diagn&#243;stico se encuentran en rangos normales&#46; El ecocardiograma de control mostr&#243; una funci&#243;n biventricular normal&#46;</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ER-IgG4 es una enfermedad relativamente nueva y generalmente desconocida para los m&#233;dicos pediatras&#46; El reconocimiento temprano y la terapia son importantes para prevenir da&#241;os serios e irreversibles a los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de revisi&#243;n&#44; Karim et al&#46; describen 22 casos de ER-IgG4 en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; La edad promedio fue de 13 a&#241;os y el sexo predominante fue el femenino &#40;64&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de la &#243;rbita por IgG4 correspondi&#243; al 44&#37; de los casos&#44; le sigue la pancreatitis autoinmune tipo 1 con un 12&#37;&#46; Con menor frecuencia tambi&#233;n se encontraron otras manifestaciones a nivel pulmonar&#44; ves&#237;cula biliar y ganglios linf&#225;ticos&#46; La gl&#225;ndula tiroides&#44; col&#243;n y senos paranasales son otras estructuras afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La afecci&#243;n del pericardio por ER-IgG4 se ha descrito de forma poco frecuente en poblaci&#243;n adulta&#44; por lo cual hace importante el reporte del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Patogenia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la ER-IgG4 no est&#225; clara&#46; Generalmente son observadas en suero abundantes c&#233;lulas T cooperadoras y las c&#233;lulas T reguladoras&#46; Este incremento es probablemente inducido por un ant&#237;geno que activa el sistema inmunol&#243;gico&#44; posteriormente participan las interleucinas 4&#44; 5&#44; 10&#44; 13 y el factor de crecimiento transformante beta que activan las c&#233;lulas B&#44; por lo que producen c&#233;lulas B-IgG4 y provocan fibrosis excesiva&#46; El papel de los anticuerpos IgG4 no se conoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se trata la ER-IgG4 puede causar da&#241;os irreversibles a los &#243;rganos afectados&#44; por lo que se debe indicar un tratamiento intensivo y lo m&#225;s temprano posible&#46; Los glucocorticoides son la primera opci&#243;n de tratamiento para la mayor&#237;a de los tipos de ER-IgG4 y son en su mayor&#237;a efectivos en una dosis de prednisona de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y deben ajustarse de acuerdo con el peso corporal o en casos de enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Pediatr&#237;a la dosificaci&#243;n de prednisona est&#225; en rangos de 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ajustada seg&#250;n la intensidad de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hasta ahora no hay consenso sobre la dosis&#46; El tiempo del tratamiento se calcula de acuerdo con cada paciente&#46; La respuesta a la prednisona es a menudo r&#225;pida y efectiva&#44; y este tratamiento debe mantenerse durante 2-4 semanas despu&#233;s del inicio&#46; A partir de entonces&#44; la prednisona puede disminuirse de acuerdo con la respuesta cl&#237;nica&#46; La respuesta cl&#237;nica de la prednisona depende del &#243;rgano involucrado y del grado de fibrosis&#46; La funci&#243;n pancre&#225;tica y la funci&#243;n de la gl&#225;ndula lagrimal&#44; por ejemplo&#44; responder&#225;n mejor a este tratamiento que la enfermedad retroperitoneal o la mesenteritis esclerosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos utilizados en la ER-IgG4 que se han descrito como terapia combinada con glucocorticoides son el micofenolato&#44; la azatioprina y el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El rituximab se ha usado en caso de enfermedad refractaria a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros agentes descritos son el adalimumab y la ciclofosfamida que fueron utilizados de forma exitosa en casos con enfermedad refractaria a la terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el caso de nuestro paciente se inici&#243; tratamiento con prednisona&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4 es una enfermedad relativamente nueva y generalmente desconocida para los pediatras&#46; El reconocimiento temprano y la terapia son importantes para prevenir da&#241;os serios e irreversibles a los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es dif&#237;cil y se debe tener una alta sospecha&#44; adem&#225;s se necesitan estudios serol&#243;gicos e histol&#243;gicos para confirmarla&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con prednisona es la primera opci&#243;n para esta enfermedad&#44; pero a menudo se requiere tratamiento de mantenimiento con terapia inmunosupresora&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayos cl&#237;nicos sobre el tratamiento de ni&#241;os con ER-IgG4 son necesarios para confirmar los mismos resultados de los estudios previos realizados en adultos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la sospecha cl&#237;nica de la enfermedad es lo m&#225;s importante a pesar de ser un reto por lo poco com&#250;n en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo fuente de financiamiento para este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay declaraciones de conflictos de intereses&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que obtuvieron el consentimiento informado del paciente para la publicaci&#243;n de este caso cl&#237;nico&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;mg&#47;dL&#41;postratamiento&#40;12 meses despu&#233;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">691&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">423-1080&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgG subclase 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78-355&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgG subclase 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17-173&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgG subclase 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">384&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;0-115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoglobulina G total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1370&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">821-1835&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n c&#233;l&#47;&#956;L- &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rangos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de c&#233;lulas B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfocitos absolutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1500-6500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CD19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">461&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200-820&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CD19&#37; del total Cel&#46; T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CD3 absolutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2493&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">920-220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CD3 porcentaje de Linfocitos T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2021.03.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	2	9
2024 Octubre	55	13	68
2024 Septiembre	50	39	89
2024 Agosto	47	15	62
2024 Julio	39	15	54
2024 Junio	43	15	58
2024 Mayo	92	22	114
2024 Abril	43	17	60
2024 Marzo	45	6	51
2024 Febrero	63	9	72
2024 Enero	55	9	64
2023 Diciembre	30	4	34
2023 Noviembre	90	7	97
2023 Octubre	100	17	117
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2023 Julio	114	6	120
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2023 Febrero	51	11	62
2023 Enero	28	8	36
2022 Diciembre	36	12	48
2022 Noviembre	46	7	53
2022 Octubre	117	10	127
2022 Septiembre	34	23	57
2022 Agosto	22	11	33
2022 Julio	15	9	24
2022 Junio	21	8	29
2022 Mayo	12	7	19
2022 Abril	22	14	36
2022 Marzo	21	7	28
2022 Febrero	20	4	24
2022 Enero	11	6	17
2021 Diciembre	12	10	22
2021 Noviembre	22	8	30
2021 Octubre	32	12	44
2021 Septiembre	13	8	21
2021 Agosto	24	15	39
2021 Julio	28	18	46
2021 Junio	7	3	10
2021 Mayo	6	6	12

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