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Caso clínico
Resección de válvula aórtica transcatéter tras 8 años desde la implantación y sustitución por bioprótesis aórtica
Surgical resection of a transcatheter valve after 8 years of implantation and replacement by aortic bioprosthesis
Rebeca Manriquea,
Autor para correspondencia
rmanriquea@unav.es

Autor para correspondencia.
, Nahikari Salteráina, Elena Méndezb, Juan J. Gaviraa, María J. Iribarrenb, Gregorio Rábagoa
a Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Departamento de Anestesiología y Reanimación, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Pamplona, Navarra, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percut&#225;neo de la estenosis a&#243;rtica severa&#44; reservado inicialmente para los pacientes inoperables o de alto riesgo quir&#250;rgico&#44; se ha extendido recientemente a los de riesgo moderado&#46; Las t&#233;cnicas para la resecci&#243;n tanto precoz como tard&#237;a ya han sido descritas en el pasado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; La posible expansi&#243;n de esta tecnolog&#237;a hacia grupos de poblaci&#243;n m&#225;s j&#243;venes a ra&#237;z del ensayo PARTNER 3 obliga al cirujano cardiaco a estar familiarizado con la explantaci&#243;n de v&#225;lvulas transcat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos aqu&#237; nuestra experiencia con la extracci&#243;n tard&#237;a de una CoreValve&#174; &#40;Medtronic Inc&#46; Minneapolis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 61 a&#241;os actualmente sometido a implantaci&#243;n de v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter en 2012&#44; por estenosis a&#243;rtica severa &#40;gradiente m&#225;ximo 94 mmHg&#44; medio de 50 mmHg y &#225;rea de 0&#44;7 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; asintom&#225;tica&#44; que era candidato a inclusi&#243;n en lista de espera para trasplante hep&#225;tico por cirrosis hep&#225;tica secundaria a virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> con respuesta virol&#243;gica sostenida &#40;estadio Child Pugh B7&#44; MELD 22&#44; MELD-Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> 24&#41; y retrasplante renal por rechazo cr&#243;nico del injerto previo que condicionaba una insuficiencia renal terminal en el programa regular de di&#225;lisis&#46; Se consider&#243; al paciente de alto riesgo a pesar de Euroscore II 0&#44;95&#37; por comorbilidad no contemplada en el <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; y en sesi&#243;n m&#233;dico quir&#250;rgica se decidi&#243; tratamiento percut&#225;neo de la valvulopat&#237;a a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre del 2012 se realiz&#243; una implantaci&#243;n de v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter CoreValve&#174; de 29 mm por v&#237;a transfemoral&#44; con aceptable resultado angiogr&#225;fico inicial &#40;fuga paravalvular ligera&#41;&#44; pero objetiv&#225;ndose en el ecocardiograma posterior una fuga paravalvular que condicionaba una insuficiencia a&#243;rtica moderada-severa &#40;tiempo de hemipresi&#243;n de 258 ms&#44; sin inversi&#243;n del flujo diast&#243;lico en aorta tor&#225;cica&#41; y gradientes valvulares aumentados &#40;gradiente medio 23 mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibi&#243; tratamiento con rituximab y bortezomid adem&#225;s de inmunoadsorci&#243;n por presentar anticuerpo <span class="elsevierStyleItalic">anti human leukocyte antigen</span> &#40;anti HLA&#41; de clase I y II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> y en febrero del 2014 fue sometido a trasplante hepatorrenal&#44; evolucionando de forma favorable&#46; Desde entonces&#44; estuvo en seguimiento en consulta de Cardiolog&#237;a&#44; permaneciendo asintom&#225;tico desde el punto de vista cardiovascular&#44; hasta que en diciembre del 2019 acudi&#243; a revisi&#243;n&#44; refiriendo disnea de moderados-m&#237;nimos esfuerzos&#46; En el ecocardiograma se constat&#243; una pr&#243;tesis a&#243;rtica biol&#243;gica disfuncionante con estenosis severa &#40;gradiente medio 43 mmHg&#44; m&#225;ximo 80&#44;3 mmHg&#44; velocidad m&#225;xima 4&#44;43 m&#47;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">effective orifice area</span> &#91;EAO&#93; prot&#233;sico 0&#44;62 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e insuficiencia moderada&#46; Se realiz&#243; una coronariograf&#237;a que descart&#243; la existencia de lesiones angiogr&#225;ficamente significativas&#46; En enero del 2020 se realiz&#243; una valvuloplastia percut&#225;nea con bal&#243;n por no ser el paciente candidato a implantaci&#243;n de v&#225;lvula percut&#225;nea sobre v&#225;lvula percut&#225;nea &#40;TAVI in TAVI&#41;&#44; por la distancia entre el anillo y los ostia coronarios y el reducido di&#225;metro de la aorta a nivel de los senos de Valsalva&#46; En el ecocardiograma de control&#44; tras el procedimiento&#44; se objetivaron unos gradientes elevados &#40;gradiente medio 60&#44;7 mmHg&#44; gradiente m&#225;ximo 110&#44;5 mmHg&#44; velocidad m&#225;xima 5&#44;26 m&#47;s&#41; y una insuficiencia moderada-severa de v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; con regurgitaci&#243;n periprot&#233;sica e intraprot&#233;sica&#46; Tras el alta&#44; el paciente continu&#243; sintom&#225;tico a pesar de optimizaci&#243;n del tratamiento m&#233;dico&#46; Por este motivo&#44; fue presentado en sesi&#243;n m&#233;dico quir&#250;rgica decidi&#233;ndose por el tratamiento quir&#250;rgico de la valvulopat&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se realiz&#243; con anestesia general&#44; a trav&#233;s de esternotom&#237;a media y con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; La c&#225;nula arterial se insert&#243; en la aorta ascendente&#46; Previamente al pinzamiento a&#243;rtico&#44; se palp&#243; la parte superior del marco de nitinol para comprobar su posici&#243;n&#44; y de este modo&#44; llevar la pinza a&#243;rtica lo m&#225;s distalmente posible&#46; No nos planteamos un acceso arterial perif&#233;rico porque hab&#237;a suficiente espacio en la aorta ascendente para la c&#225;nula&#46; La cardioplejia hem&#225;tica se administr&#243; por v&#237;a anter&#243;grada inicialmente y por retroplejia el resto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de cardioplejia&#44; se localiz&#243; de nuevo el l&#237;mite de la pr&#243;tesis y se inici&#243; la aortotom&#237;a sobre el marco&#44; aproximadamente a un cent&#237;metro del extremo de la misma&#46; A este nivel&#44; nos encontramos las celdillas completamente endotelizadas e incluidas en la pared a&#243;rtica&#46; Con una esp&#225;tula de endarterectom&#237;a y realizando tracci&#243;n con pinzas de resano&#44; se procedi&#243; a liberar el marco de nitinol de la aorta&#44; avanzando distalmente&#44; a la vez que se ampliaba la aortotom&#237;a gradualmente&#46; El plano de disecci&#243;n se localiz&#243; haciendo presi&#243;n sobre el nitinol&#44; produci&#233;ndose peque&#241;os desgarros en el endotelio a&#243;rtico al buscar el plano en la pared a&#243;rtica&#46; En nuestro caso&#44; las celdillas m&#225;s distales no estaban endotelizadas&#44; por lo que la disecci&#243;n a ese nivel fue mucho m&#225;s sencilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras liberar el marco de la pr&#243;tesis distalmente&#44; se procedi&#243; a colapsar las celdillas&#44; aproxim&#225;ndolas con dos sedas anudadas perpendicularmente&#46; Con esta maniobra se facilit&#243; la exposici&#243;n y la disecci&#243;n mediante tracci&#243;n y movilizaci&#243;n&#46; En nuestro caso&#44; al haber adherencias tan firmes&#44; la administraci&#243;n de suero fr&#237;o no tuvo ning&#250;n efecto sobre la colapsabilidad&#46; Se avanz&#243; en la disecci&#243;n proximalmente&#44; encontr&#225;ndose adherencias hasta a nivel de la uni&#243;n sinotubular&#44; estando los senos de Valsalva libres&#46; A nivel del anillo&#44; la pr&#243;tesis estaba completamente endotelizada y rodeada por tejido calcificado correspondiente a los velos nativos&#44; apuestos entre la pared a&#243;rtica y la endopr&#243;tesis&#46; Los velos nativos se dejaron <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> hasta completar la extracci&#243;n de la v&#225;lvula&#46; Se procedi&#243; a la liberaci&#243;n de la porci&#243;n intraventricular que estaba adherida a la cortina mitroa&#243;rtica&#46; Tras retirar la pr&#243;tesis&#44; se resecaron los velos nativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrito que tras retirar la biopr&#243;tesis&#44; los velos pueden caer a su posici&#243;n nativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero en nuestro caso estaban firmemente calcificados&#44; fijos y apuestos a la pared a&#243;rtica&#46; Se resecaron seg&#250;n la t&#233;cnica habitual&#44; y tras limpiar el anillo se implant&#243; una v&#225;lvula Perceval&#174; Plus &#40;Livanova&#44; Milan&#44; Italy&#41; tama&#241;o L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se apreci&#243; da&#241;o significativo en la pared a&#243;rtica que requiriera actuaci&#243;n&#44; por lo que se procedi&#243; a suturar la aortotom&#237;a&#44; se realizaron maniobras de purgado&#44; salida de bomba y cierre seg&#250;n la t&#233;cnica habitual&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de isquemia fue de 93 minutos y el de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea de 116 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y en el primer d&#237;a postoperatorio a la planta de Cirug&#237;a Cardiaca&#44; siendo dado de alta en el sexto d&#237;a postoperatorio&#44; con funci&#243;n hep&#225;tica y renal similares a las basales&#46; El ecocardiograma postoperatorio describi&#243; una v&#225;lvula biol&#243;gica normofuncionante &#40;gradiente m&#225;ximo 16 mmHg&#44; medio 8 mmHg&#41;&#44; sin insuficiencia valvular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera implantaci&#243;n con &#233;xito de una v&#225;lvula transcat&#233;ter para tratar la estenosis a&#243;rtica severa fue realizada en el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde entonces&#44; esta t&#233;cnica ha desplazado a la cirug&#237;a convencional por su car&#225;cter menos invasivo y por evitar la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; inicialmente en pacientes de alto riesgo y posteriormente en los de riesgo intermedio&#46; Cabe la posibilidad de que esta expansi&#243;n acabe afectando tambi&#233;n a los pacientes de bajo riesgo en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los cirujanos cardiacos deben no solo aprender a realizar estos procedimientos&#44; sino tambi&#233;n a resolver las potenciales complicaciones asociadas&#44; en pacientes considerados inicialmente de riesgo extremo&#44; alto o intermedio&#44; y que solo son susceptibles de tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n tard&#237;a de una v&#225;lvula transcat&#233;ter es una operaci&#243;n claramente diferente de la precoz por la existencia de adherencias&#46; Tambi&#233;n existen consideraciones t&#233;cnicas seg&#250;n el tipo de v&#225;lvula&#46; El menor perfil de la Sapien&#174; &#40;Edwards Lifesciencs&#44; Irvine&#44; California&#41; no plantea problemas para la inserci&#243;n de la c&#225;nula a&#243;rtica&#46; Sin embargo&#44; aunque no es lo habitual&#44; y dependiendo de la longitud de la aorta y de la altura de implantaci&#243;n de la CoreValve&#174;&#44; puede ser necesario canular el arco u otros accesos&#44; dejando espacio para la pinza a&#243;rtica&#46; El drenaje venoso cavoatrial es de elecci&#243;n&#44; salvo que se sospeche interacci&#243;n del marco de la biopr&#243;tesis con la v&#225;lvula mitral&#44; en cuyo caso habr&#237;a que considerar emplear c&#225;nulas venosas en ambas cavas&#46; La cardioplejia se puede administrar de forma anter&#243;grada o retr&#243;grada&#44; pero no a trav&#233;s de los ostia hasta que la pr&#243;tesis se haya extra&#237;do&#44; ya que el marco de la misma y la ocupaci&#243;n parcial de los senos por los velos nativos har&#237;an el acceso sumamente complicado&#46; La v&#225;lvula Sapien&#174; suele quedar a la altura de la uni&#243;n sinotubular&#44; por lo que la posici&#243;n de la aortotom&#237;a no ha de ser modificada&#46; En el caso de la CoreValve&#174;&#44; la aortotom&#237;a se puede iniciar sobre el marco de nitinol como en nuestro caso&#44; o m&#225;s distalmente&#46; Con ambas v&#225;lvulas se avanza&#44; creando un plano de disecci&#243;n entre el vaso y la pr&#243;stesis&#46; La retirada de una Sapien&#174; es un reto debido al grado de endotelizaci&#243;n&#44; pero su localizaci&#243;n anat&#243;mica intranular hace que el &#225;rea a liberar sea relativamente menor&#46; Debido al dise&#241;o de la CoreValve&#174;&#44; las adherencias m&#225;s firmes se encuentran en la uni&#243;n sinotubular y el anillo a&#243;rtico&#44; pero son pr&#225;cticamente inexistentes a nivel de los senos de Valsalva&#44; ya que el marco de nitinol queda lejos del endotelio en esta zona&#44; simplificando el procedimiento al eliminar la necesidad de disecci&#243;n cerca de los ostia&#46; La aplicaci&#243;n de suero salino fr&#237;o con hielo facilita el colapso de la CoreValve&#174;&#46; Sin embargo&#44; en el caso de la Sapien&#174; es necesario emplear unas pinzas de kocher para aplastar el marco y permitir la extracci&#243;n&#46; Finalmente&#44; en casos de implantaci&#243;n baja&#44; hay que ser muy cuidadosos con la disecci&#243;n a nivel de la cortina mitroa&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2020&#44; Fukuhara et al&#46; publicaron una serie de 1&#46;442 pacientes consecutivos sometidos a implante percut&#225;neo de v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; de los cuales 15 requirieron cirug&#237;a de recambio valvular&#46; Las indicaciones de intervenci&#243;n quir&#250;rgica fueron las siguientes&#58; fuga perivalvular a&#243;rtica &#40;41&#44;2&#37;&#41;&#44; deterioro estructural &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#44; complicaciones derivadas del procedimiento &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#44; endocarditis &#40;5&#44;9&#37;&#41; y puente a la cirug&#237;a definitiva &#40;5&#44;9&#37;&#41;&#46; En los cinco pacientes con pr&#243;tesis de m&#225;s de un a&#241;o de antig&#252;edad hubo que realizar endartarectom&#237;a exhaustiva y dos &#40;40&#37;&#41; de ellos necesitaron reparaci&#243;n a&#243;rtica&#46; La mortalidad hospitalaria global de la serie fue de dos pacientes &#40;11&#44;8&#37;&#41;&#46; Con estos datos concluyen que explantar una pr&#243;tesis cr&#243;nicamente implantada no es un procedimiento que deba tomarse a la ligera&#44; desaconsejando la expansi&#243;n de la indicaci&#243;n de tratamiento percut&#225;neo de la estenosis a&#243;rtica a pacientes j&#243;venes y de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a&#44; no obstante&#44; refleja una mortalidad del 11&#44;8&#37; para este tipo de procedimientos en pacientes con pr&#243;tesis cr&#243;nicamente implantadas&#44; vs&#46; menos del 3&#37; &#40;2&#44;23&#37; para un var&#243;n de 70 a&#241;os en clase funcional II &#47;IV de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41; sin comorbilidad asociada y 2&#44;77&#37; para una mujer de las mismas caracter&#237;sticas&#41; de mortalidad predicha seg&#250;n Euroscore II de una reoperaci&#243;n cardiaca de reemplazo de pr&#243;tesis a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de implantar una TAVI in TAVI previamente degenerada&#44; no hay evidencia suficiente sobre la durabilidad y factibilidad de este procedimiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estos datos&#44; y que la mortalidad operatoria predicha por el Euroscore II para una sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica en un paciente de bajo riesgo es inferior al 1&#37; &#40;0&#44;74&#37; para un var&#243;n de 70 a&#241;os en clase funcional II &#47;IV NYHA sin comorbilidad asociada y 0&#44;92&#37; para una mujer de las mismas caracter&#237;sticas&#41;&#44; consideramos que la expansi&#243;n del tratamiento percut&#225;neo de la estenosis a&#243;rtica severa a pacientes j&#243;venes y de bajo riesgo no estar&#237;a justificada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso&#44; confirmamos la neoendotelizaci&#243;n e incorporaci&#243;n de la jaula de nitinol en la pared a&#243;rtica&#44; aunque de forma incompleta&#44; tras casi ocho a&#241;os desde la implantaci&#243;n&#46; El explante con esp&#225;tula de endarterectom&#237;a y tracci&#243;n cuidadosa puede ser realizada sin necesidad de reemplazo de la ra&#237;z a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta el bajo riesgo quir&#250;rgico de un recambio valvular a&#243;rtico en un paciente joven sin comorbilidades&#44; consideramos que la expansi&#243;n del tratamiento percut&#225;neo de la estenosis a&#243;rtica severa a este grupo de pacientes no est&#225; justificado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el uso de v&#225;lvulas sin suturas puede ser una ventaja a&#241;adida en estos casos&#44; permitiendo reducir el tiempo de isquemia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 4 11
2024 Octubre 45 10 55
2024 Septiembre 50 26 76
2024 Agosto 60 20 80
2024 Julio 46 19 65
2024 Junio 44 11 55
2024 Mayo 41 14 55
2024 Abril 41 23 64
2024 Marzo 55 12 67
2024 Febrero 72 14 86
2024 Enero 68 10 78
2023 Diciembre 64 10 74
2023 Noviembre 74 10 84
2023 Octubre 93 16 109
2023 Septiembre 47 5 52
2023 Agosto 53 22 75
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2023 Mayo 111 6 117
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2023 Marzo 13 0 13
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2022 Octubre 19 9 28
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2022 Marzo 13 10 23
2022 Febrero 17 12 29
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2021 Diciembre 48 19 67
2021 Noviembre 14 12 26
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2021 Septiembre 12 7 19
2021 Agosto 10 3 13
2021 Julio 9 9 18
2021 Junio 4 2 6
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