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Caso Clínico
Reparación valvular mitral en la cardiopatía reumática infantil. Una realidad paralela
Mitral valve repair in paediatric rheumatic heart disease. A parallel reality
Tomasa Centella Hernández
Autor para correspondencia
centellato@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luz Polo López, Juvenal Rey Lois, Raul Sánchez Pérez, Bunty Ramchandani Ramchandani, Alvaro González-Rocafort, María Jesús Lamas Hernández, Ángel Aroca Peinado
Cirugía Cardiaca Infantil y de las Cardiopatías Congénitas del Adulto, Alianza de Hospitales La Paz-Ramón y Cajal, Madrid, España
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y por otra a la realidad que viven los ni&#241;os en lugares donde las condiciones sanitarias no permiten el acceso a un diagn&#243;stico precoz&#44; a un tratamiento quir&#250;rgico adecuado y a un control exhaustivo de las complicaciones inherentes a los sustitutos prot&#233;sicos&#46; Este problema afecta sobre todo en estos pa&#237;ses al momento del diagn&#243;stico&#44; observ&#225;ndose en edades muy tempranas&#44; lo que diferencia tanto en su evoluci&#243;n como en sus formas de presentaci&#243;n a los pacientes que habitualmente se diagnostican en pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores&#44; al plantear las opciones quir&#250;rgicas frente a una enfermedad mitral de origen reum&#225;tico en la edad pedi&#225;trica&#44; se inclinan a recomendar la reparaci&#243;n valvular&#44; a pesar de la mayor dificultad de estas t&#233;cnicas&#44; asumiendo el mayor riesgo de reintervenci&#243;n&#44; ya que mejoran la supervivencia y reducen la mortalidad&#46; La utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis en esta poblaci&#243;n se reserva para aquellos pacientes en los que ha fracasado la reparaci&#243;n&#44; bien por la progresi&#243;n de la enfermedad reum&#225;tica&#44; bien por dificultades propias de la t&#233;cnica&#44; debido a la elevada tasa de complicaciones secundarias a la sustituci&#243;n valvular en esta poblaci&#243;n que condiciona una elevada morbimortalidad a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este manuscrito recogemos los casos cl&#237;nicos de 2 ni&#241;as et&#237;opes a quienes se realiz&#243; una reparaci&#243;n valvular mitral con anuloplastia tricusp&#237;dea asociada y muy diferente evoluci&#243;n&#44; que servir&#225;n de base para comentar esta afecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una ni&#241;a de 9 a&#241;os &#40;peso 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y talla 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; en grado funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y diagnosticada de cardiopat&#237;a reum&#225;tica con insuficiencia mitral severa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En tratamiento con digit&#225;licos y diur&#233;ticos&#46; Al ingreso ten&#237;a desnutrici&#243;n severa&#44; soplo pansist&#243;lico polifocal <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; taquipnea leve y abdomen globuloso con hepatomegalia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Ausencia de edemas en las extremidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el electrocardiograma destacaba crecimiento auricular izquierdo&#44; bloqueo de rama derecha&#44; hipertrofia ventricular derecha y crecimiento ventricular izquierdo con alteraciones severas de la repolarizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba una importante cardiomegalia a expensas de crecimiento auricular y ventricular izquierdos&#44; prominencia del segundo arco izquierdo y redistribuci&#243;n severa con datos indirectos de hipertensi&#243;n pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ecocardiograma se constat&#243; una IM severa con prolapso de la valva anterior mitral en la zona de A2&#44; m&#225;s fusi&#243;n de ambas comisuras&#46; Dilataci&#243;n severa de la aur&#237;cula izquierda&#46; Anillo mitral de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Insuficiencia tric&#250;spide &#40;IT&#41; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y anillo tricusp&#237;deo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que permit&#237;a estimar una presi&#243;n sist&#243;lica en el ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; de 90 mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#46; Tronco pulmonar dilatado con insuficiencia pulmonar leve-moderada&#46; VI muy dilatado &#40;DD 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; DS 37&#41; con fracci&#243;n de acortamiento del 37&#37; y fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; del 66&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indic&#243; cirug&#237;a de reparaci&#243;n valvular&#44; mediante comisurotom&#237;a bilateral&#44; y colocaci&#243;n de un anillo r&#237;gido n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y anuloplastia con anillo en posici&#243;n tricusp&#237;dea n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 &#40;t&#176; CEC 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; t&#176; de isquemia 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio curs&#243; sin complicaciones&#44; siendo dada de alta a los 10 d&#237;as con tratamiento anticoagulante durante 3 meses&#44; pasando luego a antiagregaci&#243;n a la vuelta a su pa&#237;s de origen&#46; Asimismo&#44; se indic&#243; tratamiento mensual con penicilina G benzatina para intentar evitar la progresi&#243;n de la cardiopat&#237;a reum&#225;tica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma control al alta mostr&#243; una IM grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; con una buena apertura y un &#225;rea de 2&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; IT trivial&#44; presi&#243;n en VD de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y disfunci&#243;n moderada de VI con FE del 41&#37; por movimiento parad&#243;jico septal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 11 a&#241;os se ha realizado seguimiento cl&#237;nico y ecocardiogr&#225;fico a esta ni&#241;a&#44; que se encuentra en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; mostrando el &#250;ltimo ecocardiograma realizado&#58; IM grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; IT leve que permiti&#243; estimar una presi&#243;n en VD de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y funci&#243;n biventricular conservada&#44; disminuyendo tambi&#233;n los vol&#250;menes del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; No ha presentado arritmias ni otras complicaciones en el seguimiento&#46; Mantiene tratamiento mensual con penicilina G benzatina y tratamiento antiagregante&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una adolescente de 15 a&#241;os con afectaci&#243;n reum&#225;tica de la v&#225;lvula mitral en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; en tratamiento con digital y diur&#233;ticos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso &#40;31&#44;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; taquipnea &#40;FR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#41; y taquicardia &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41;&#44; con ingurgitaci&#243;n yugular y frialdad en los miembros inferiores&#46; A la auscultuaci&#243;n presentaba un aumento del primer y segundo tono con soplo presist&#243;lico en el foco mitral y soplo sist&#243;lico <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en el foco tricusp&#237;deo&#46; Cuarto tono izquierdo&#46; Estertores h&#250;medos en ambos campos pulmonares&#46; Hepatomegalia de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax presentaba una cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas&#44; prominencia de tronco pulmonar y datos de redistribuci&#243;n pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrocardiograma presentaba una alternancia entre ritmo sinusal a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y FA r&#225;pida&#44; datos de crecimiento auricular izquierdo&#44; hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la repolarizaci&#243;n en derivaciones precordiales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transtor&#225;cico mostr&#243; dilataci&#243;n severa de la aur&#237;cula izquierda &#40;&#225;rea de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; con gran trombo en la pared posterior y lateral&#46; V&#225;lvula mitral engrosada con focos de calcio en la parte libre de ambos velos&#44; fusi&#243;n de ambas comisuras&#44; &#225;rea mitral de 0&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y gradiente pico a su trav&#233;s de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#46; El aparato subvalvular mitral presentaba engrosamiento severo del m&#250;sculo posterolateral&#46; Crecimiento de cavidades derechas con una IT severa que permit&#237;a calcular una presi&#243;n en VD de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg para una TA de 90&#47;62&#46; V&#225;lvula a&#243;rtica sin alteraciones&#46; Rectificaci&#243;n del septo interventricular con FEVI de 60&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a se realiz&#243; limpieza de la pared auricular extrayendo todo el material tromb&#243;tico&#44; ligadura de la orejuela izquierda&#44; limpieza de ambos velos mitrales con decalcificaci&#243;n y comisurotom&#237;a bilateral&#44; separaci&#243;n de ambos vientres del m&#250;sculo posterolateral y anuloplastia mitral implantando anillo r&#237;gido n&#250;mero 30 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Se asoci&#243; anuloplastia tricusp&#237;dea con anillo r&#237;gido n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46; Se complet&#243; la cirug&#237;a con ablaci&#243;n de ambas aur&#237;culas mediante radiofrecuencia &#40;t&#176; de CEC 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y de isquemia 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; favorablemente en el periodo inicial&#44; pudiendo ser extubada a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su ingreso en la UVI y retirados los inotr&#243;picos a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; El postoperatorio curs&#243; con derrame pleural bilateral resistente a diur&#233;ticos que precis&#243; ser evacuado&#44; siendo dada de alta a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la cirug&#237;a en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se indic&#243; tratamiento con furosemida&#44; IECA y acenocumarol durante los 3 meses que permaneci&#243; en nuestro pa&#237;s&#44; pasando posteriormente a tratamiento antiagregante&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma de control mostr&#243; un gradiente transvalvular mitral pico residual de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y una IT grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; La presi&#243;n en VD era de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg para una TA de 110&#47;72&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos seguimiento en su pa&#237;s de origen&#44; observando a partir del primer a&#241;o de la cirug&#237;a un aumento progresivo de las presiones en VD hasta hacerse suprasist&#233;micas en los 4 a&#241;os siguientes&#44; con una IT que sigui&#243; progresando hasta hacerse masiva&#44; sin datos de empeoramiento de la reparaci&#243;n valvular mitral&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del tratamiento diur&#233;tico intensivo&#44; vasodilatadores pulmonares e IECA la funci&#243;n ventricular derecha fue deterior&#225;ndose&#44; falleciendo en bajo gasto a los 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os poscirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Revisi&#243;n y comentarios</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad valvular reum&#225;tica constituye la causa m&#225;s frecuente de enfermedad cardiovascular adquirida en ni&#241;os en pa&#237;ses en desarrollo&#46; Esta afecci&#243;n causada por la infecci&#243;n de los estreptococos del grupo A&#44; que comienza en las v&#237;as respiratorias&#44; puede afectar al coraz&#243;n&#44; a las articulaciones y al sistema nervioso debido a una cascada de reacciones inmunol&#243;gicas&#46; Cuando se producen lesiones cardiacas la fiebre reum&#225;tica puede afectar de forma aguda o subaguda a las estructuras valvulares&#44; siendo la m&#225;s afectada la v&#225;lvula mitral&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n mitral en la enfermedad de origen reum&#225;tico es t&#233;cnicamente m&#225;s dif&#237;cil y compleja que en otro tipo de enfermedades&#46; Sin embargo&#44; es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en ni&#241;os y adolescentes&#44; y sobre todo en pa&#237;ses en desarrollo donde la sustituci&#243;n valvular presenta mayor tasa de mortalidad y complicaciones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios a largo plazo revelan una evoluci&#243;n incierta no solo por su complejidad&#44; sino tambi&#233;n y fundamentalmente por la diferente evoluci&#243;n en el seguimiento&#44; ya que la enfermedad sigue progresando y los resultados a medio&#47;largo plazo son variables&#46; Esto se acent&#250;a en el caso de la edad infantil&#44; donde las opciones t&#233;cnicas pueden verse limitadas por el tama&#241;o del anillo mitral o la durabilidad en el caso de implantaci&#243;n de neocuerdas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de las lesiones mitrales reum&#225;ticas favorecen la reparaci&#243;n&#46; En general la IM pura es la lesi&#243;n m&#225;s com&#250;n a edades tempranas&#44; engros&#225;ndose progresivamente los velos hasta observarse m&#225;s frecuentemente casos de estenosis mitrales complejas a partir de la mitad de la segunda d&#233;cada&#46; Asimismo&#44; parece claro que la reparaci&#243;n valvular se asocia a una mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular&#44; ya que en su ejecuci&#243;n se preservan tanto el tejido valvular propiamente dicho como el componente subvalvular&#44; presentando cifras de complicaciones y mortalidad inferiores a la cirug&#237;a de sustituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; tanto a corto como a largo plazo&#46; En esta l&#237;nea Kalangos et al&#46; publican una supervivencia global en poblaci&#243;n pedi&#225;trica tras la reparaci&#243;n valvular mitral del 97&#37; a los 17 a&#241;os&#44; con una ausencia de eventos relacionados &#40;incluyendo reoperaci&#243;n&#44; muerte tard&#237;a y eventos tromboemb&#243;licos&#41; del 76&#37; que fue superior al reemplazo valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otros estudios m&#225;s antiguos ya mostraban asimismo una supervivencia inferior 97&#44;9&#37; frente al 74&#44;8&#37; a los 2 a&#241;os de la cirug&#237;a en poblaci&#243;n infantil de la reparaci&#243;n frente al reemplazo respectivamente&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismo de la enfermedad mitral reum&#225;tica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando como base la clasificaci&#243;n funcional descrita por Carpentier en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; distinguimos 3 tipos de mecanismos de lesi&#243;n mitral en los pacientes afectos de carditis reum&#225;tica&#58; En el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> una pancarditis inflamatoria determina una dilataci&#243;n progresiva del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; por lo tanto del anillo mitral y una disminuci&#243;n de la FEVI&#46; A menudo se asocia con progresiva fibrosis de los velos&#44; lo que determina un mecanismo mixto entre el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente tipo&#44; caracterizado por el prolapso o pseudoprolapso del velo anterior mitral&#44; en el caso de enfermedad reum&#225;tica&#44; se caracteriza por una elevaci&#243;n del velo anterior mitral sobre el plano anular &#40;tipo IIa&#41;&#44; causada por elongaci&#243;n o rotura de las cuerdas primarias y&#47;o de los m&#250;sculos papilares&#46; En el caso de la variante IIb se observa un mecanismo mixto&#44; y est&#225; causada por la falta de coaptaci&#243;n debido a la movilidad restringida del velo posterior mitral y el movimiento ligeramente por encima del plano anular en s&#237;stole del velo anterior mitral&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> se corresponde con una doble lesi&#243;n mitral causada por la movilidad restringida de ambos velos durante la s&#237;stole&#46; Si esta restricci&#243;n afecta el movimiento durante la di&#225;stole la estenosis mitral es la lesi&#243;n predominante&#46; En este tipo suele asociarse una fusi&#243;n comisural&#44; retracci&#243;n de las cuerdas comisurales o la fusi&#243;n de ambos m&#250;sculos papilares&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Opciones quir&#250;rgicas en la reparaci&#243;n valvular mitral en el ni&#241;o y adolescente</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar al adulto&#44; los objetivos fundamentales de la reparaci&#243;n valvular mitral van dirigidos a preservar o restaurar el movimiento normal de los velos mitrales&#44; conseguir una superficie suficiente de coaptaci&#243;n entre ambos y remodelar y estabilizar el anillo mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para ello utilizaremos un conjunto de t&#233;cnicas en muchos casos similares a las empleadas en la edad adulta&#44; aunque con ciertos matices&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una anuloplastia mitral en la edad pedi&#225;trica depender&#225; del tama&#241;o del anillo y la edad del paciente&#46; En anillos inferiores a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la posibilidad de presentar estenosis residuales&#44; sobre todo durante el crecimiento&#44; es alta&#46; En estos casos diferentes autores han propuesto el empleo de anillos alternativos realizados con tiras de pericardio o anillos biodegradables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo que pudiera pensarse&#44; en la edad pedi&#225;trica el empleo de cuerdas artificiales de politetrafluoroetileno en la reparaci&#243;n de prolapsos del velo anterior mitral ha mostrado una mayor durabilidad frente a las t&#233;cnicas de acortamiento o transferencia&#46; Esto se debe entre otras causas a la progresi&#243;n del proceso reum&#225;tico&#44; que no frena el proceso de elongaci&#243;n o rotura de las cuerdas primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas empleadas frecuentemente en los casos de pseudoprolapso anterior y velo posterior restrictivo incluyen el afeitado del velo posterior&#44; la resecci&#243;n de las cuerdas secundarias y la divisi&#243;n del m&#250;sculo papilar&#46; Si las comisuras est&#225;n fusionadas se realiza una comisurotom&#237;a bilateral limitada hasta 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del anillo nativo&#44; y respetando las cuerdas primarias a ambos lados de las incisiones&#46; En ocasiones es necesario el aumento de la valva posterior con parche de pericardio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evoluci&#243;n de la reparaci&#243;n mitral reum&#225;tica en el ni&#241;o y adolescente</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de fracaso de una reparaci&#243;n mitral en la edad pedi&#225;trica depende de varios factores&#44; entre los que destacan el diagn&#243;stico err&#243;neo en el momento de analizar todos los componentes de la lesi&#243;n&#44; el empleo de t&#233;cnicas inadecuadas&#44; la presencia de doble lesi&#243;n o la extrema complejidad de la enfermedad por estar muy evolucionada&#46; De forma similar a la edad adulta la anuloplastia asociada a cualquier otra t&#233;cnica es un factor independiente en el &#233;xito de la durabilidad de la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otro factor predictivo independiente es la presencia de actividad reum&#225;tica en el momento de la cirug&#237;a&#44; que determina un progresivo proceso inflamatorio del aparato subvalvular&#44; lo que deriva en rotura de los m&#250;sculos papilares&#44; dehiscencias progresivas de la anuloplastia o fibrosis y retracciones nuevas en los velos reparados&#44; lo que derivar&#225; en un fracaso de la reparaci&#243;n entre 6 meses y 5 a&#241;os tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes estudios que analizan la supervivencia a largo plazo de los pacientes tras reparaci&#243;n valvular mitral en pacientes reum&#225;ticos publican unas cifras que oscilan entre el 78&#37; y el 90&#37; a los 15 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; una de las limitaciones de la cirug&#237;a en estos grupos de pacientes estriba en la dificultad de tener un seguimiento completo en pa&#237;ses donde el acceso a la sanidad puede resultar complejo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que presentamos en este trabajo pudimos realizar este seguimiento a pesar de las dificultades del pa&#237;s&#46; La evoluci&#243;n en ambos casos fue completamente distinta&#44; entre otras causas por el diferente momento de la enfermedad de ambas ni&#241;as y por el diagn&#243;stico dispar&#46; Muchos estudios se han dirigido a establecer la influencia de la hipertensi&#243;n pulmonar severa en la evoluci&#243;n de los pacientes sometidos a cirug&#237;a de reparaci&#243;n o reemplazo valvular&#46; Si bien es este un factor que influye en los resultados a corto plazo&#44; resulta dif&#237;cil establecer en qu&#233; casos la presencia de hipertensi&#243;n pulmonar severa va a ser un factor determinante en la mortalidad de estos pacientes&#46; La mayor&#237;a de los trabajos han demostrado una disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial pulmonar tras la cirug&#237;a mitral en casos de estenosis mitral&#46; Sin embargo&#44; en casos de enfermedad reum&#225;tica&#44; y a pesar de la normalizaci&#243;n posquir&#250;rgica de las presiones en la aur&#237;cula izquierda&#44; la hipertensi&#243;n pulmonar puede persistir&#46; Esta irreversibilidad podr&#237;a ser consecuencia de la remodelaci&#243;n vascular pulmonar&#44; la sobrecarga cr&#243;nica de presi&#243;n del VD y como consecuencia el progresivo fracaso derecho&#46; Otros factores que influyen en esta insuficiencia cardiaca derecha terminal&#44; a pesar de la reparaci&#243;n mitral&#44; son la edad&#44; el sexo femenino&#44; la etiolog&#237;a reum&#225;tica&#44; el tama&#241;o de la aur&#237;cula derecha&#44; la presencia de fibrilaci&#243;n auricular y la insuficiencia tricusp&#237;dea severa preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Todos estos factores estaban presentes en nuestro segundo caso que&#44; desafortunadamente&#44; tuvo una evoluci&#243;n desfavorable&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta complejo adquirir experiencia en este tipo de enfermedad para los cirujanos cardiovasculares infantiles en nuestro medio&#46; Por una parte&#44; porque es una afecci&#243;n pr&#225;cticamente inexistente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; y por otra porque los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que se desarrollan en los cambios hemodin&#225;micos en estos casos son claramente diferentes a los que vemos con mucha m&#225;s frecuencia en las cardiopat&#237;as de etiolog&#237;a cong&#233;nita&#46; Sin embargo&#44; para los cirujanos cardiovasculares infantiles resulta imprescindible conocer las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n valvular mitral&#44; ya que contin&#250;a siendo una enfermedad muy prevalente en pa&#237;ses en desarrollo&#44; y estas t&#233;cnicas constituyen en muchos casos la &#250;nica alternativa viable para esta poblaci&#243;n&#44; aun asumiendo la variabilidad en la duraci&#243;n de la reconstrucci&#243;n valvular&#46;</p></span><span id="sec1045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1065">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores cuentan con el consentimiento informado de los padres de los pacientes para la publicaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 14 10 24
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2024 Marzo 73 30 103
2024 Febrero 102 24 126
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2023 Noviembre 80 19 99
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2022 Febrero 18 15 33
2022 Enero 32 18 50
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