Anomalía de Ebstein en la edad pediátrica: algoritmos de manejo y cirugía de reconstrucción del cono de Da Silva

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Reimplante del cono al anillo verdadero con rotación valvular en sentido horario (sentido de la flecha). B. A: velo anterior, P: velo posterior y S velo septal. C. Prueba de competencia valvular con suero salino antes de implantar el anillo protésico tricuspídeo. D. Anillo tricuspídeo parcial semirrígido in situ (flecha)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa anomalía de Ebstein (AE) es una cardiopatía congénita muy poco frecuente, con una incidencia de 1 a 5 cada 200.000 nacidos vivos y representa aproximadamente el 1% de las cardiopatías congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. En la actualidad la AE se considera una malformación no solo de la válvula tricúspide sino también del ventrículo derecho (VD), derivando en un amplio espectro de lesiones. Comúnmente se observa falta de delaminación de los velos del endocardio ventricular subyacente con desplazamiento apical del velo septal (en menor proporción del velo posterior) que generan grados variables de insuficiencia valvular tricuspídea (IT), disfunción ventricular derecha y cianosis.La mayoría de los recién nacidos con AE y cardiomegalia leve o moderada son asintomáticos. Sin embargo, cuando coexisten cardiomegalia e IT graves y lesiones cardiacas adicionales, se presentan clínicamente como grupo distinto y críticamente enfermos pudiendo presentar cianosis profunda, insuficiencia cardiaca grave y shock. Esto parece deberse, en gran parte, a la elevación persistente de las resistencias vasculares pulmonares y la incapacidad del VD para mantener un flujo pulmonar anterógrado adecuado, comportándose fisiopatológicamente como una atresia pulmonar, incluso cuando el tracto de salida del VD y la válvula pulmonar son normales. En esta situación estos pacientes dependen del ductus arterioso para mantener un flujo pulmonar adecuado. Por otro lado, las resistencias pulmonares altas empeoran la insuficiencia tricuspídea, lo que aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda a través de la comunicación interauricular agravando la situación de hipoxemia y la acidosis.En ocasiones, a pesar de un tratamiento médico óptimo con infusión de prostaglandinas PGE1 (para mantener la permeabilidad del ductus arterioso), óxido nítrico inhalado (para disminuir la resistencia vascular pulmonar) y soporte inotrópico, algunos neonatos requerirán una intervención quirúrgica.El objetivo de este estudio es reportar nuestra casuística en cirugía de la AE en la edad pediátrica, analizar las consideraciones relevantes para la toma de decisiones quirúrgicas durante el período neonatal y analizar nuestros resultados en la cirugía del «cono» de Da Silva.Pacientes y métodosDesde enero de 2011 hasta agosto de 2021, 11 pacientes con diagnóstico de AE e indicación quirúrgica fueron operados en nuestro servicio (ver características de los pacientes en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Dos de ellos eran neonatos con IT grave, en situación clínica crítica, conectados a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Ambos se paliaron inicialmente con cirugía de Starnes, con cierre de la válvula tricúspide con un parche de pericardio bovino fenestrado (4mm). Al neonato 1, con atresia pulmonar funcional y cianosis grave, se le colocó un stent ductal como primer procedimiento, a pesar del cual la cianosis grave no mejoró; durante la cirugía de Starnes se le ligó el tronco pulmonar. Al neonato 2, con comunicación interventricular apical grande en situación de hiperaflujo pulmonar y bajo gasto cardiaco, se le realizó adicionalmente banding de la arteria pulmonar y ligadura quirúrgica del ductus arterioso.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A los 9 pacientes restantes (fuera del período neonatal) se les realizó cirugía de reparación valvular según técnica del «cono» de Da SilvaLos criterios de cirugía en esta serie incluyen: pacientes sintomáticos en clase funcional iii o iv, pacientes cianóticos/policitémicos y pacientes con arritmias refractarias a tratamiento médico.Se midieron variables preoperatorias, así como el estado de los pacientes en el seguimiento mediante revisión de historias clínicas y pruebas de imagen. Los datos se trataron de forma anónima.Cirugía de StarnesLa cirugía se realiza a través de una esternotomía media longitudinal, en circulación extracorpórea normotérmica y con canulación venosa bicaval. Se lleva a cabo una auriculotomía derecha paralela al surco auriculoventricular (AV) y se excluye el VD con un parche fenestrado a 4mm de pericardio bovino, que es suturado al anillo tricuspídeo verdadero, dejando al seno coronario drenando en la aurícula derecha. Se amplía la comunicación interauricular y se reduce el tamaño de la aurícula mediante resección parcial de su pared lateral.Adicionalmente, en el caso específico del neonato 1 se colocó preoperatoriamente un stent en el ductus arterioso permeable y se ligó la arteria pulmonar durante la cirugía de Starnes; en el neonato 2, con comunicación interventricular y en situación de hiperaflujo pulmonar, se limitó el mismo con un banding (con cinta de PTFE) de la arteria pulmonar y se cerró el ductus.Cirugía de «cono» de Da SilvaPasos clave en la reparación del «cono» de Da Silva (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1–3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Canulación estándar aórtica y bicava.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Auriculotomía derecha paralela al surco auriculoventricular (se puede marcar con rotulador previamente a la auriculotomía y estando la aurícula llena el segmento de pared auricular que resecaremos en aquellos casos con aurículas derechas muy dilatadas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Examen anatómico de válvula tricúspide. Identificaremos: el segmento del VD auricularizado (no funcional), el nodo AV marcado generalmente por una vena pequeña (vena de D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Delaminación de la válvula tricúspide. La primera incisión se realiza a la hora 12 en el velo anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), a unos pocos milímetros del anillo verdadero. La delaminación quirúrgica es la división de las uniones fibrosas y musculares entre el cuerpo de los velos y la pared libre del VD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). El objetivo consiste en liberar todas las inserciones de la cara ventricular de los velos desde el surco AV hasta el borde libre de los mismos (cerca del ápex del VD) respetando las inserciones a los músculos papilares o aquellas uniones desde el borde libre a la pared ventricular. Las fenestraciones del cuerpo de los velos se cerrarán para configurar un cono (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C y D).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Creación del cono, mediante unión lateral de los 3 velos ya delaminados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Antes de suturar la neoválvula al anillo verdadero, se examina el VD auricularizado para determinar la necesidad de una plicatura del mismo. Esta plicatura del VD auricularizado (según Carpentier) reduce la tensión de la reparación, disminuye el tamaño del anillo tricuspídeo y elimina VD no contráctil (no funcional). La plicatura se completa con sutura monofilamento no absorbible de 4-0 o 5-0, que se inicia cerca del vértice del VD y se continúa hasta el surco AV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). La línea de sutura es de espesor parcial, incorporando principalmente al endocardio y siempre comprobando el trayecto de la coronaria derecha para evitar lesionarla. Al nivel del anillo verdadero se refuerza la anuloplastia con algunos puntos sueltos apoyados en pledgets (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B y C). Antes de suturar la neo-válvula tricuspídea “cono” se pasan los puntos de fijación del anillo protésico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Rotación horaria del tejido valvular y fijación de este al anillo verdadero (con sutura continua o con puntos sueltos). El orificio de la válvula debe estar compuesto por 360° de tejido valvular. El velo septal se reinserta al tabique ventricular (ligeramente más craneal a la vena D y al anillo verdadero para evitar el bloqueo AV), dejando al seno coronario drenando en la aurícula derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A y B).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.La reducción del anillo se puede reforzar con una banda (en niños pequeños) o un anillo de anuloplastia (niños mayores y adultos); esto dará más estabilidad al neoanillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Finalmente, se prueba la competencia valvular con suero salino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C) y se cierra la comunicación interauricular y la auriculotomía derecha.</li></ul>Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS versión 24. Armonk, NY: IBM Corp). Las variables cuantitativas continuas se presentan como media±desviación estándar. En las variables categóricas se expresa su frecuencia y porcentaje. Las diferencias entre grupos se analizan mediante el test de la t de Student para variables continuas y el test de Chi-cuadrado para las variables categóricas. Para todos los test, el nivel de significación estadística se estableció a partir de una p<0,05.ResultadosLos 2 neonatos con cirugía inicial de Starnes continuaron por la vía univentricular, ambos se encuentran en situación de Fontan extracardiaco no fenestrado y en clase funcional i de la New York Heart Association.El grupo de pacientes operados con la técnica del «cono» de Da Silva tenían una media de edad de 9,1±6 años. Los tiempos de circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico medios fueron de 182±45min y 135±43min respectivamente. No hubo mortalidad hospitalaria. Como complicaciones postoperatorias, un paciente salió de quirófano en ECMO por disfunción ventricular derecha grave (FEVD preoperatoria por RM del 38%), pudiendo retirarse a los 4 días con función recuperada; este fue el único paciente de la serie a quien se le realizó una derivación cavopulmonar parcial (DCPP) (Glenn bidireccional). No hubo bloqueo AV posquirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El seguimiento medio fue de 5,5±3 años con una supervivencia del 100%. El ecocardiograma transtorácico de seguimiento demuestra una reducción significativa del grado IT, y desde el punto de vista clínico, la clase funcional también mejoró de forma significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). No ha habido sustitución valvular tricuspídea inmediata ni en el seguimiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónCirugía neonatalLos resultados quirúrgicos del neonato crítico con AE continúan siendo un desafío. Entre las opciones quirúrgicas neonatales se incluyen: 1) la reparación biventricular mediante valvuloplastia tricuspídea, auriculoplastia de reducción y cierre subtotal de la comunicación interauricular o 2) paliación a fisiología univentricular mediante la cirugía de Starnes.En 2016 Kumar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a> publican sus resultados a largo plazo en el manejo del Ebstein neonatal siguiendo la vía univentricular mediante paliación inicial con la cirugía de Starnes modificada. Este abordaje consiste en la exclusión del VD con un cierre con parche fenestrado de la válvula tricúspide, reducción de la aurícula derecha y colocación de una fístula sistémico pulmonar (Blalock–Taussig modificado). Además, ligadura de la arteria pulmonar si hay insuficiencia significativa. Sus resultados a largo plazo para 27 recién nacidos fueron: 22 supervivientes hasta el alta hospitalaria en el primer estadio (no se colocó ninguna fenestración en el parche de la válvula tricúspide en los 3 pacientes iniciales y 2 de ellos murieron). Para aquellos con exclusión del VD fenestrado, la supervivencia a 1, 5 y 10 años fue del 87, 87 y 81%, respectivamente. De los 22 neonatos supervivientes, 20 se sometieron a tratamiento con Fontan con una supervivencia a 1, 5 y 10 años del 95, 95 y 89%, respectivamente. Estos resultados son impresionantes ya que la mayoría (22 de 27 pacientes) tenían atresia pulmonar anatómica o funcional y una puntuación promedio de Great Ormond Street Echocardiography score (GOSE) de 1,4 (1,3-1,8), lo que indica un subgrupo de alto riesgo. Las ventajas del procedimiento de Starnes modificado incluyen: exclusión y descompresión del VD, remodelación del VD en 2 semanas que resulta en un VD más pequeño y preservación de la función normal del ventrículo izquierdo (VI). Kumar et al. establecieron que la fenestración del parche de exclusión es necesaria, pero no la plicatura del VD. La plicatura del VD agrega tiempo al procedimiento sin afectar la remodelación del VD. Los resultados a largo plazo del procedimiento de Starnes modificado en recién nacidos con AE grave son similares a los resultados de otras lesiones complejas que requieren intervención neonatal.En comparación, Knott-Craig y Goldberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a> mostraron una mejor supervivencia con las técnicas biventriculares aplicadas durante el período neonatal. La operación que describieron incluyó valvuloplastia tricuspídea (usando el velo anterior como monocúspide), auriculoplastia de reducción y cierre subtotal de la comunicación interauricular.En 2011, Boston et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a> publicaron su experiencia en reparación biventricular en 32 pacientes pediátricos, 22 eran recién nacidos y 21 tenían una reparación biventricular neonatal con un seguimiento medio de 5,9 años. El seguimiento más largo fue de 16 años. La supervivencia temprana entre los recién nacidos fue del 69,5%, con una muerte tardía. Es de destacar que la supervivencia temprana de los recién nacidos con atresia pulmonar anatómica fue solo del 40%, en comparación con el 90% de los recién nacidos con válvulas pulmonares normales.En nuestra serie, en ambos neonatos optamos por la vía univentricular desde el inicio. Las características anatómicas y clínicas de estos hicieron imposible cualquier intento de reparación valvular para mantener una fisiología biventricular. En el neonato 1 con GOSE score grado 3 (ratio 1,4) y morfología tipo D de Carpentier, la mortalidad esperada con cianosis importante en paciente inestable era cercana al 100% (Celemajer 1992). Por otro lado, el neonato 2, aunque con anatomía valvular y del VD algo más favorable (morfología tipo C de Carpentier y una ratio de GOSE score de 0,8) la situación de hiperaflujo pulmonar y bajo gasto cardiaco, recordando que tenía 2kg de peso y una comunicación interventricular grande apical, también condicionaron la selección de una cirugía paliativa de Starnes.Toma de decisiones en la anomalía de Ebstein neonatalEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> (algoritmo), resumimos nuestra conducta en la actualidad para el manejo de este grupo de pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Indicaciones de cirugía fuera del período neonatalDesde los primeros intentos de reparación a finales de la década de los 50 y principios de los 60, la cirugía sobre esta patología sigue representando un reto para el cirujano cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">5,6</a>. Con el tiempo se han desarrollado diferentes técnicas para reparar la válvula tricúspide y recuperar su competencia, entre ellas la de Danielson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>, Carpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>, Quaegebeur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>, Da Silva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a>; sin embargo, los mejores resultados en términos de mortalidad operatoria, recidiva de la IT y necesidad de sustitución valvular en la evolución se reportan a favor de la cirugía de «cono» de Da Silva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">10,11</a>.En pacientes seleccionados, la DCPP o Glenn bidireccional permite redirigir parte del retorno venoso sistémico desde un VD disfuncionante al pulmón, manteniendo un flujo pulsátil. Con este gesto quirúrgico añadido a la valvuloplastia tricuspídea, se logra reducir hasta un 30% el trabajo del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>.La hipertensión pulmonar es rara en la AE, por lo que el Glenn es generalmente factible incluso en el contexto de disfunción del VI (fracción de eyección del VI 35-40%). Sin embargo, en el marco de hipertensión pulmonar o enfermedad de las válvulas del lado izquierdo, la DCPP debe usarse con precaución.La decisión de asociar una derivación cavopulmonar a la cirugía tricuspídea puede ser preoperatoria o intraoperatoria. El Glenn debería considerarse (preoperatoriamente) en pacientes cianóticos en reposo, ya que este hallazgo representa un marcador indirecto importante de disfunción crónica del VD. Aquellos pacientes con cianosis solo durante el ejercicio deberían ser evaluados en quirófano: una presión venosa central 1,5 veces superior a la presión de la aurícula izquierda a la salida de la circulación extracorpórea indica cierta incapacidad del VD para manejar adecuadamente un gasto pulmonar completo, y por lo tanto habría indicación para la realización del Glenn. Por otro lado, la medición del tamaño del anillo tricuspídeo puede ayudar en la toma de decisiones a la hora de indicar el Glenn en pacientes con algún grado de disfunción sistólica del VD. Si es necesario reducir el anillo más del Z-score 0 para conseguir una válvula competente o el ecocardiograma transesofágico muestra cierta estenosis de la válvula después de la reparación (gradiente medio>8-10mm Hg), el Glenn está indicado.En contrapartida, contraindican una DCPP; la hipertensión pulmonar (presión arterial media>a 20mm Hg), resistencias pulmonares arteriolares>4 unidades Woods, y presión telediastólica del VI o presión de la aurícula izquierda>12mm Hg.El grupo de la Clínica Mayo (2014) reporta una incidencia de Glenn del 19,4% (64 de 319 pacientes) para pacientes operados con AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>, y la indicación más frecuente fue la disfunción del VD.En nuestra serie la incidencia de la DCPP es de un 11%, algo inferior a la de la Clínica Mayo, sin embargo, y al igual que ellos, la disfunción crónica preoperatoria del VD fue el determinante de la indicación.Los pacientes asintomáticos pueden tratarse médicamente y permanecer bajo seguimiento estrecho cardiológico durante años. Se debe prestar especial atención a aquellos pacientes que desarrollen: arritmias, dilatación progresiva del VD, y/o deterioro de su función sistólica. Se debe considerar la cirugía cuando aparezcan síntomas, empeoramiento de la clase funcional, cianosis, embolia paradójica, dilatación o disfunción progresiva del VD, aparición de arritmias y cuando la reparación tricúspide es factible en un entorno de baja morbimortalidad.En la serie más grande publicada de resultados quirúrgicos tardíos para AE, la supervivencia tardía general fue del 98, 94, 90, 86 y 76% a 1, 5, 10, 15 y 20 años, respectivamente. La ausencia de reoperación tardía fue del 97, 91, 82 y 70% en 1,5, 10 y 15 años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>.Los resultados a largo plazo de la reconstrucción del cono son limitados debido a la aplicación relativamente reciente de esta estrategia quirúrgica; sin embargo, la libertad de reoperación específica del adulto después de la reconstrucción del cono a los 6 años es del 98,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>.Los resultados de nuestra serie con el uso de la técnica descrita por Da Silva, aunque es pequeña y con seguimiento solo a medio plazo, son muy comparables a los publicados por otros centros con más volumen. En la actualidad hemos adoptado esta técnica como primera opción para el manejo quirúrgico de la AE.ConclusionesLa reconstrucción del cono permite una reparación más anatómica y podemos considerarla de elección en pacientes más allá del período neonatal. En nuestra serie, los resultados a corto y medio plazo son excelentes y los resultados tardíos en literatura son alentadores.El manejo inicial para neonatos críticamente enfermos con AE es fundamentalmente médico, debe evitarse la circulación extracorpórea; sin embargo, cuando es necesario, el procedimiento de Starnes puede proporcionar excelentes resultados y puede ser preferible a una reparación biventricular, sobre todo para aquellos pacientes más complejos, o cuando se disponga de experiencia limitada en técnicas de valvuloplastia tricuspídea del recién nacido.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Consideraciones éticasSe obtuvo la aprobación del estudio por parte del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario 12 de Octubre. Los autores cuentan con el consentimiento informado de los padres de los pacientes para la publicación de este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1930451" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1664009" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1664008" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1930452" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1664010" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cirugía de Starnes" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cirugía de «cono» de Da Silva" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cirugía neonatal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Toma de decisiones en la anomalía de Ebstein neonatal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Indicaciones de cirugía fuera del período neonatal" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-18" "fechaAceptado" => "2021-11-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1664009" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anomalía de Ebstein" 1 => "Válvula tricúspide" 2 => "Reparación valvular tricúspide" 3 => "Cardiopatía congénita" 4 => "Reparación tricuspídea tipo cono" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abreviaturas" "identificador" => "xpalclavsec1664008" "palabras" => array:1 [ 0 => "AV" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1664010" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ebstein's anomaly" 1 => "Tricuspid valve" 2 => "Tricuspid valve repair" 3 => "Congenital heart disease" 4 => "Cone type repair" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosEl objetivo de este estudio es reportar nuestra casuística en cirugía de la anomalía de Ebstein en los últimos 10 años, analizar las consideraciones para la toma de decisiones quirúrgicas en el neonato y presentar nuestros resultados en la cirugía del «cono» de Da Silva. MétodosEstudio observacional retrospectivo que incluye a 11 pacientes con diagnóstico de anomalía de Ebstein operados en nuestro centro desde enero de 2011 hasta agosto de 2021. A 2 neonatos se les realizó cirugía de Starnes y a 9 (fuera del período neonatal) cirugía del «cono» de Da Silva. ResultadosLos 2 neonatos en el seguimiento se encuentran en situación de Fontan y en clase funcional i (New York Heart Association). La edad media del grupo de pacientes operados fuera del período neonatal fue de 9,1±6 años. No hubo mortalidad hospitalaria ni en el seguimiento. Como complicaciones postoperatorias, un paciente salió en ECMO de quirófano por disfunción ventricular derecha grave. No hubo bloqueo AV. El seguimiento medio fue de 5,3 años. El ecocardiograma transtorácico de seguimiento demostró una reducción significativa de la insuficiencia tricuspídea de 3,7±0,6 a 1,1±0,9 (p<0,0001), y la clase de la New York Heart Association mejoró de 2,3±0,7 a 1,2±0,4 (p<0,001). No ha habido sustitución valvular tricuspídea inmediata ni en el seguimiento. ConclusionesLa cirugía del «cono» puede ser realizada de forma segura con escasa morbimortalidad. En el seguimiento a medio plazo, el ecocardiograma muestra una reducción significativa del grado de insuficiencia tricuspídea, los pacientes han mejorado su clase funcional y ninguno ha precisado sustitución valvular tricuspídea." 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ResultsThe 2 neonates in follow-up are in Fontan's situation and in functional class i (New York Heart Association). The mean age of patients operated beyond the neonatal period was 9.1±6.0 years. There was no hospital mortality or at follow-up. As postoperative complications, one patient was placed on ECMO for severe right ventricular dysfunction. There was no AV block. The mean follow-up was 5.3 years. Follow-up transthoracic echocardiogram demonstrated a significant reduction in tricuspid regurgitation from 3.7±0.6 to 1.1±0.9 (P<.0001), and the New York Heart Association class improved from 2.3±0.7 to 1.2±0.4 (P<.001). There has been no immediate or follow-up tricuspid valve replacement. ConclusionsThe “Cone” procedure can be performed safely with low morbidity and mortality. In the medium-term follow-up, the echocardiogram shows a significant reduction in the degree of tricuspid regurgitation, the patients have improved their functional class and none have required tricuspid valve replacement." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "El artículo forma parte del monográfico del grupo de cardiopatías congénitas titulado Reparación y reconstrucción valvular en pacientes con cardiopatía congénita: ingenio, arte, técnica y resultados’." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1741 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 394321 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Incisión inicial en hora 12 del velo anterior. B. Delaminación del velo anterior. C y D. Cierre de fenestración del cuerpo del velo anterior." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1731 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 515062 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Vista del cono con 360° de tejido valvular. B. Plicatura de Carpentier, las líneas punteadas marcan el triángulo de VD no funcional que se excluye con la plicatura. C. Anuloplastia reductora con puntos sueltos (flecha) sobre la línea de la plicatura de la porción auricularizada del VD. D. Se observan los puntos sueltos de sutura a nivel del anillo verdadero que servirán para posicionar el anillo de anuloplastia reductora." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1741 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 548554 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Reimplante del cono al anillo verdadero con rotación valvular en sentido horario (sentido de la flecha). B. A: velo anterior, P: velo posterior y S velo septal. C. Prueba de competencia valvular con suero salino antes de implantar el anillo protésico tricuspídeo. D. Anillo tricuspídeo parcial semirrígido in situ (flecha)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2954 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 265831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo. Manejo de neonatos con diagnóstico de AE. FBTM: fístula de Blalock-Taussig modificada; iON: óxido nítrico inhalado; IT: insuficiencia valvular tricuspídea; PGE1: prostaglandina; RVP: resistencias vasculares pulmonares; VD: ventrículo derecho; VD-AP: ventrículo derecho-arteria pulmonar; Instituto pediátrico del corazón. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AP: arteria pulmonar; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; DAP: ductus arterioso permeable; GOSE score: Great Ormond Street Echocardiographic score; iNO: óxido nítrico inhalado; PGE1: prostaglandinas.aProcedimiento preoperatorio." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cianosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperaflujo pulmonarBajo gasto cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PGE1, iNO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología según Carpentier \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GOSE score (Ratio/Grado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 / Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 / Grado 1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de IT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedimiento asociado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stent ductala y ligadura de la AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Banding AP y cierre del DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3213979.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características preoperatorias de los neonatos operados con técnica de Starnes" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association; SPV: supraventriculares." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad años (rango) / (media±DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3-15,8 / 9,1±6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (44,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (55,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cianosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vías de conducción accesoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias SPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (44,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología de Carpentier</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase funcional (NYHA) (media,±DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 (±0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3213976.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características preoperatorias de los pacientes operados con técnica del cono" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AD, aurícula derecha; CEC: circulación extracorpórea; CIA: comunicación interauricular; DE: desviación estándar; UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de CEC (min) (media±DE) (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182±45 (122-261) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de pinzamiento aórtico (min) (media±DE) (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135±43 (69-208) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anuloplastia con anillo protésico parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia en UCI (días) (mediana) (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (1-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia hospitalaria (días) (mediana) (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (4-28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedimiento quirúrgico asociado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glenn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre de CIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ablación vía accesoria (Maze derecho, radiofrecuencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción de AD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (55,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3213977.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables operatorias de los pacientes sometidos a cirugía del cono" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia tricuspídea (media±DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1±0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase funcional NYHA (media±DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3±07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2±04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Original

Ebstein's anomaly in pediatric age: Decision making algorithms and Da Silva cone reconstruction surgery

Enrique García

Autor para correspondencia

egtorres@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Francisco J. Arias, Consuelo A. Gotor, Belén Toral, Ana Caro, Lorenzo Boni

Cirugía cardiaca infantil, Instituto pediátrico del corazón, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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que generan grados variables de insuficiencia valvular tricusp&#237;dea &#40;IT&#41;&#44; disfunci&#243;n ventricular derecha y cianosis&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los reci&#233;n nacidos con AE y cardiomegalia leve o moderada son asintom&#225;ticos&#46; Sin embargo&#44; cuando coexisten cardiomegalia e IT graves y lesiones cardiacas adicionales&#44; se presentan cl&#237;nicamente como grupo distinto y cr&#237;ticamente enfermos pudiendo presentar cianosis profunda&#44; insuficiencia cardiaca grave y shock&#46; Esto parece deberse&#44; en gran parte&#44; a la elevaci&#243;n persistente de las resistencias vasculares pulmonares y la incapacidad del VD para mantener un flujo pulmonar anter&#243;grado adecuado&#44; comport&#225;ndose fisiopatol&#243;gicamente como una atresia pulmonar&#44; incluso cuando el tracto de salida del VD y la v&#225;lvula pulmonar son normales&#46; En esta situaci&#243;n estos pacientes dependen del ductus arterioso para mantener un flujo pulmonar adecuado&#46; Por otro lado&#44; las resistencias pulmonares altas empeoran la insuficiencia tricusp&#237;dea&#44; lo que aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda a trav&#233;s de la comunicaci&#243;n interauricular agravando la situaci&#243;n de hipoxemia y la acidosis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; a pesar de un tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo con infusi&#243;n de prostaglandinas PGE1 &#40;para mantener la permeabilidad del ductus arterioso&#41;&#44; &#243;xido n&#237;trico inhalado &#40;para disminuir la resistencia vascular pulmonar&#41; y soporte inotr&#243;pico&#44; algunos neonatos requerir&#225;n una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es reportar nuestra casu&#237;stica en cirug&#237;a de la AE en la edad pedi&#225;trica&#44; analizar las consideraciones relevantes para la toma de decisiones quir&#250;rgicas durante el per&#237;odo neonatal y analizar nuestros resultados en la cirug&#237;a del &#171;cono&#187; de Da Silva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero de 2011 hasta agosto de 2021&#44; 11 pacientes con diagn&#243;stico de AE e indicaci&#243;n quir&#250;rgica fueron operados en nuestro servicio &#40;ver caracter&#237;sticas de los pacientes en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; Dos de ellos eran neonatos con IT grave&#44; en situaci&#243;n cl&#237;nica cr&#237;tica&#44; conectados a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en la unidad de cuidados intensivos neonatales&#46; Ambos se paliaron inicialmente con cirug&#237;a de Starnes&#44; con cierre de la v&#225;lvula tric&#250;spide con un parche de pericardio bovino fenestrado &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Al neonato 1&#44; con atresia pulmonar funcional y cianosis grave&#44; se le coloc&#243; un stent ductal como primer procedimiento&#44; a pesar del cual la cianosis grave no mejor&#243;&#59; durante la cirug&#237;a de Starnes se le lig&#243; el tronco pulmonar&#46; Al neonato 2&#44; con comunicaci&#243;n interventricular apical grande en situaci&#243;n de hiperaflujo pulmonar y bajo gasto cardiaco&#44; se le realiz&#243; adicionalmente banding de la arteria pulmonar y ligadura quir&#250;rgica del ductus arterioso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 9 pacientes restantes &#40;fuera del per&#237;odo neonatal&#41; se les realiz&#243; cirug&#237;a de reparaci&#243;n valvular seg&#250;n t&#233;cnica del &#171;cono&#187; de Da Silva</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de cirug&#237;a en esta serie incluyen&#58; pacientes sintom&#225;ticos en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; pacientes cian&#243;ticos&#47;policit&#233;micos y pacientes con arritmias refractarias a tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se midieron variables preoperatorias&#44; as&#237; como el estado de los pacientes en el seguimiento mediante revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas y pruebas de imagen&#46; Los datos se trataron de forma an&#243;nima&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cirug&#237;a de Starnes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se realiza a trav&#233;s de una esternotom&#237;a media longitudinal&#44; en circulaci&#243;n extracorp&#243;rea normot&#233;rmica y con canulaci&#243;n venosa bicaval&#46; Se lleva a cabo una auriculotom&#237;a derecha paralela al surco auriculoventricular &#40;AV&#41; y se excluye el VD con un parche fenestrado a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de pericardio bovino&#44; que es suturado al anillo tricusp&#237;deo verdadero&#44; dejando al seno coronario drenando en la aur&#237;cula derecha&#46; Se ampl&#237;a la comunicaci&#243;n interauricular y se reduce el tama&#241;o de la aur&#237;cula mediante resecci&#243;n parcial de su pared lateral&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; en el caso espec&#237;fico del neonato 1 se coloc&#243; preoperatoriamente un stent en el ductus arterioso permeable y se lig&#243; la arteria pulmonar durante la cirug&#237;a de Starnes&#59; en el neonato 2&#44; con comunicaci&#243;n interventricular y en situaci&#243;n de hiperaflujo pulmonar&#44; se limit&#243; el mismo con un banding &#40;con cinta de PTFE&#41; de la arteria pulmonar y se cerr&#243; el ductus&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cirug&#237;a de &#171;cono&#187; de Da Silva</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasos clave en la reparaci&#243;n del &#171;cono&#187; de Da Silva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1&#8211;3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canulaci&#243;n est&#225;ndar a&#243;rtica y bicava&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Auriculotom&#237;a derecha paralela al surco auriculoventricular &#40;se puede marcar con rotulador previamente a la auriculotom&#237;a y estando la aur&#237;cula llena el segmento de pared auricular que resecaremos en aquellos casos con aur&#237;culas derechas muy dilatadas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen anat&#243;mico de v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Identificaremos&#58; el segmento del VD auricularizado &#40;no funcional&#41;&#44; el nodo AV marcado generalmente por una vena peque&#241;a &#40;vena de D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delaminaci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; La primera incisi&#243;n se realiza a la hora 12 en el velo anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; a unos pocos mil&#237;metros del anillo verdadero&#46; La delaminaci&#243;n quir&#250;rgica es la divisi&#243;n de las uniones fibrosas y musculares entre el cuerpo de los velos y la pared libre del VD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; El objetivo consiste en liberar todas las inserciones de la cara ventricular de los velos desde el surco AV hasta el borde libre de los mismos &#40;cerca del &#225;pex del VD&#41; respetando las inserciones a los m&#250;sculos papilares o aquellas uniones desde el borde libre a la pared ventricular&#46; Las fenestraciones del cuerpo de los velos se cerrar&#225;n para configurar un cono &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C y D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n del cono&#44; mediante uni&#243;n lateral de los 3 velos ya delaminados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de suturar la neov&#225;lvula al anillo verdadero&#44; se examina el VD auricularizado para determinar la necesidad de una plicatura del mismo&#46; Esta plicatura del VD auricularizado &#40;seg&#250;n Carpentier&#41; reduce la tensi&#243;n de la reparaci&#243;n&#44; disminuye el tama&#241;o del anillo tricusp&#237;deo y elimina VD no contr&#225;ctil &#40;no funcional&#41;&#46; La plicatura se completa con sutura monofilamento no absorbible de 4-0 o 5-0&#44; que se inicia cerca del v&#233;rtice del VD y se contin&#250;a hasta el surco AV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46; La l&#237;nea de sutura es de espesor parcial&#44; incorporando principalmente al endocardio y siempre comprobando el trayecto de la coronaria derecha para evitar lesionarla&#46; Al nivel del anillo verdadero se refuerza la anuloplastia con algunos puntos sueltos apoyados en pledgets &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B y C&#41;&#46; Antes de suturar la neo-v&#225;lvula tricusp&#237;dea &#8220;cono&#8221; se pasan los puntos de fijaci&#243;n del anillo prot&#233;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotaci&#243;n horaria del tejido valvular y fijaci&#243;n de este al anillo verdadero &#40;con sutura continua o con puntos sueltos&#41;&#46; El orificio de la v&#225;lvula debe estar compuesto por 360&#176; de tejido valvular&#46; El velo septal se reinserta al tabique ventricular &#40;ligeramente m&#225;s craneal a la vena D y al anillo verdadero para evitar el bloqueo AV&#41;&#44; dejando al seno coronario drenando en la aur&#237;cula derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del anillo se puede reforzar con una banda &#40;en ni&#241;os peque&#241;os&#41; o un anillo de anuloplastia &#40;ni&#241;os mayores y adultos&#41;&#59; esto dar&#225; m&#225;s estabilidad al neoanillo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se prueba la competencia valvular con suero salino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41; y se cierra la comunicaci&#243;n interauricular y la auriculotom&#237;a derecha&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se ha utilizado el programa SPSS versi&#243;n 24&#46; Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#41;&#46; Las variables cuantitativas continuas se presentan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; En las variables categ&#243;ricas se expresa su frecuencia y porcentaje&#46; Las diferencias entre grupos se analizan mediante el test de la t de Student para variables continuas y el test de Chi-cuadrado para las variables categ&#243;ricas&#46; Para todos los test&#44; el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; a partir de una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 neonatos con cirug&#237;a inicial de Starnes continuaron por la v&#237;a univentricular&#44; ambos se encuentran en situaci&#243;n de Fontan extracardiaco no fenestrado y en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de la New York Heart Association&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes operados con la t&#233;cnica del &#171;cono&#187; de Da Silva ten&#237;an una media de edad de 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 a&#241;os&#46; Los tiempos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y pinzamiento a&#243;rtico medios fueron de 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min respectivamente&#46; No hubo mortalidad hospitalaria&#46; Como complicaciones postoperatorias&#44; un paciente sali&#243; de quir&#243;fano en ECMO por disfunci&#243;n ventricular derecha grave &#40;FEVD preoperatoria por RM del 38&#37;&#41;&#44; pudiendo retirarse a los 4 d&#237;as con funci&#243;n recuperada&#59; este fue el &#250;nico paciente de la serie a quien se le realiz&#243; una derivaci&#243;n cavopulmonar parcial &#40;DCPP&#41; &#40;Glenn bidireccional&#41;&#46; No hubo bloqueo AV posquir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El seguimiento medio fue de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os con una supervivencia del 100&#37;&#46; El ecocardiograma transtor&#225;cico de seguimiento demuestra una reducci&#243;n significativa del grado IT&#44; y desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la clase funcional tambi&#233;n mejor&#243; de forma significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; No ha habido sustituci&#243;n valvular tricusp&#237;dea inmediata ni en el seguimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cirug&#237;a neonatal</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados quir&#250;rgicos del neonato cr&#237;tico con AE contin&#250;an siendo un desaf&#237;o&#46; Entre las opciones quir&#250;rgicas neonatales se incluyen&#58; 1&#41; la reparaci&#243;n biventricular mediante valvuloplastia tricusp&#237;dea&#44; auriculoplastia de reducci&#243;n y cierre subtotal de la comunicaci&#243;n interauricular o 2&#41; paliaci&#243;n a fisiolog&#237;a univentricular mediante la cirug&#237;a de Starnes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 Kumar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publican sus resultados a largo plazo en el manejo del Ebstein neonatal siguiendo la v&#237;a univentricular mediante paliaci&#243;n inicial con la cirug&#237;a de Starnes modificada&#46; Este abordaje consiste en la exclusi&#243;n del VD con un cierre con parche fenestrado de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; reducci&#243;n de la aur&#237;cula derecha y colocaci&#243;n de una f&#237;stula sist&#233;mico pulmonar &#40;Blalock&#8211;Taussig modificado&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; ligadura de la arteria pulmonar si hay insuficiencia significativa&#46; Sus resultados a largo plazo para 27 reci&#233;n nacidos fueron&#58; 22 supervivientes hasta el alta hospitalaria en el primer estadio &#40;no se coloc&#243; ninguna fenestraci&#243;n en el parche de la v&#225;lvula tric&#250;spide en los 3 pacientes iniciales y 2 de ellos murieron&#41;&#46; Para aquellos con exclusi&#243;n del VD fenestrado&#44; la supervivencia a 1&#44; 5 y 10 a&#241;os fue del 87&#44; 87 y 81&#37;&#44; respectivamente&#46; De los 22 neonatos supervivientes&#44; 20 se sometieron a tratamiento con Fontan con una supervivencia a 1&#44; 5 y 10 a&#241;os del 95&#44; 95 y 89&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos resultados son impresionantes ya que la mayor&#237;a &#40;22 de 27 pacientes&#41; ten&#237;an atresia pulmonar anat&#243;mica o funcional y una puntuaci&#243;n promedio de Great Ormond Street Echocardiography score &#40;GOSE&#41; de 1&#44;4 &#40;1&#44;3-1&#44;8&#41;&#44; lo que indica un subgrupo de alto riesgo&#46; Las ventajas del procedimiento de Starnes modificado incluyen&#58; exclusi&#243;n y descompresi&#243;n del VD&#44; remodelaci&#243;n del VD en 2 semanas que resulta en un VD m&#225;s peque&#241;o y preservaci&#243;n de la funci&#243;n normal del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#46; Kumar et al&#46; establecieron que la fenestraci&#243;n del parche de exclusi&#243;n es necesaria&#44; pero no la plicatura del VD&#46; La plicatura del VD agrega tiempo al procedimiento sin afectar la remodelaci&#243;n del VD&#46; Los resultados a largo plazo del procedimiento de Starnes modificado en reci&#233;n nacidos con AE grave son similares a los resultados de otras lesiones complejas que requieren intervenci&#243;n neonatal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n&#44; Knott-Craig y Goldberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mostraron una mejor supervivencia con las t&#233;cnicas biventriculares aplicadas durante el per&#237;odo neonatal&#46; La operaci&#243;n que describieron incluy&#243; valvuloplastia tricusp&#237;dea &#40;usando el velo anterior como monoc&#250;spide&#41;&#44; auriculoplastia de reducci&#243;n y cierre subtotal de la comunicaci&#243;n interauricular&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; Boston et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron su experiencia en reparaci&#243;n biventricular en 32 pacientes pedi&#225;tricos&#44; 22 eran reci&#233;n nacidos y 21 ten&#237;an una reparaci&#243;n biventricular neonatal con un seguimiento medio de 5&#44;9 a&#241;os&#46; El seguimiento m&#225;s largo fue de 16 a&#241;os&#46; La supervivencia temprana entre los reci&#233;n nacidos fue del 69&#44;5&#37;&#44; con una muerte tard&#237;a&#46; Es de destacar que la supervivencia temprana de los reci&#233;n nacidos con atresia pulmonar anat&#243;mica fue solo del 40&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 90&#37; de los reci&#233;n nacidos con v&#225;lvulas pulmonares normales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; en ambos neonatos optamos por la v&#237;a univentricular desde el inicio&#46; Las caracter&#237;sticas anat&#243;micas y cl&#237;nicas de estos hicieron imposible cualquier intento de reparaci&#243;n valvular para mantener una fisiolog&#237;a biventricular&#46; En el neonato 1 con GOSE score grado 3 &#40;ratio 1&#44;4&#41; y morfolog&#237;a tipo D de Carpentier&#44; la mortalidad esperada con cianosis importante en paciente inestable era cercana al 100&#37; &#40;Celemajer 1992&#41;&#46; Por otro lado&#44; el neonato 2&#44; aunque con anatom&#237;a valvular y del VD algo m&#225;s favorable &#40;morfolog&#237;a tipo C de Carpentier y una ratio de GOSE score de 0&#44;8&#41; la situaci&#243;n de hiperaflujo pulmonar y bajo gasto cardiaco&#44; recordando que ten&#237;a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y una comunicaci&#243;n interventricular grande apical&#44; tambi&#233;n condicionaron la selecci&#243;n de una cirug&#237;a paliativa de Starnes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Toma de decisiones en la anomal&#237;a de Ebstein neonatal</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> &#40;algoritmo&#41;&#44; resumimos nuestra conducta en la actualidad para el manejo de este grupo de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Indicaciones de cirug&#237;a fuera del per&#237;odo neonatal</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los primeros intentos de reparaci&#243;n a finales de la d&#233;cada de los 50 y principios de los 60&#44; la cirug&#237;a sobre esta patolog&#237;a sigue representando un reto para el cirujano cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Con el tiempo se han desarrollado diferentes t&#233;cnicas para reparar la v&#225;lvula tric&#250;spide y recuperar su competencia&#44; entre ellas la de Danielson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; Carpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; Quaegebeur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; Da Silva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; sin embargo&#44; los mejores resultados en t&#233;rminos de mortalidad operatoria&#44; recidiva de la IT y necesidad de sustituci&#243;n valvular en la evoluci&#243;n se reportan a favor de la cirug&#237;a de &#171;cono&#187; de Da Silva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados&#44; la DCPP o Glenn bidireccional permite redirigir parte del retorno venoso sist&#233;mico desde un VD disfuncionante al pulm&#243;n&#44; manteniendo un flujo puls&#225;til&#46; Con este gesto quir&#250;rgico a&#241;adido a la valvuloplastia tricusp&#237;dea&#44; se logra reducir hasta un 30&#37; el trabajo del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n pulmonar es rara en la AE&#44; por lo que el Glenn es generalmente factible incluso en el contexto de disfunci&#243;n del VI &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n del VI 35-40&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el marco de hipertensi&#243;n pulmonar o enfermedad de las v&#225;lvulas del lado izquierdo&#44; la DCPP debe usarse con precauci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de asociar una derivaci&#243;n cavopulmonar a la cirug&#237;a tricusp&#237;dea puede ser preoperatoria o intraoperatoria&#46; El Glenn deber&#237;a considerarse &#40;preoperatoriamente&#41; en pacientes cian&#243;ticos en reposo&#44; ya que este hallazgo representa un marcador indirecto importante de disfunci&#243;n cr&#243;nica del VD&#46; Aquellos pacientes con cianosis solo durante el ejercicio deber&#237;an ser evaluados en quir&#243;fano&#58; una presi&#243;n venosa central 1&#44;5 veces superior a la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda a la salida de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea indica cierta incapacidad del VD para manejar adecuadamente un gasto pulmonar completo&#44; y por lo tanto habr&#237;a indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n del Glenn&#46; Por otro lado&#44; la medici&#243;n del tama&#241;o del anillo tricusp&#237;deo puede ayudar en la toma de decisiones a la hora de indicar el Glenn en pacientes con alg&#250;n grado de disfunci&#243;n sist&#243;lica del VD&#46; Si es necesario reducir el anillo m&#225;s del Z-score 0 para conseguir una v&#225;lvula competente o el ecocardiograma transesof&#225;gico muestra cierta estenosis de la v&#225;lvula despu&#233;s de la reparaci&#243;n &#40;gradiente medio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; el Glenn est&#225; indicado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contrapartida&#44; contraindican una DCPP&#59; la hipertensi&#243;n pulmonar &#40;presi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; resistencias pulmonares arteriolares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 unidades Woods&#44; y presi&#243;n telediast&#243;lica del VI o presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de la Cl&#237;nica Mayo &#40;2014&#41; reporta una incidencia de Glenn del 19&#44;4&#37; &#40;64 de 319 pacientes&#41; para pacientes operados con AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la disfunci&#243;n del VD&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie la incidencia de la DCPP es de un 11&#37;&#44; algo inferior a la de la Cl&#237;nica Mayo&#44; sin embargo&#44; y al igual que ellos&#44; la disfunci&#243;n cr&#243;nica preoperatoria del VD fue el determinante de la indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes asintom&#225;ticos pueden tratarse m&#233;dicamente y permanecer bajo seguimiento estrecho cardiol&#243;gico durante a&#241;os&#46; Se debe prestar especial atenci&#243;n a aquellos pacientes que desarrollen&#58; arritmias&#44; dilataci&#243;n progresiva del VD&#44; y&#47;o deterioro de su funci&#243;n sist&#243;lica&#46; Se debe considerar la cirug&#237;a cuando aparezcan s&#237;ntomas&#44; empeoramiento de la clase funcional&#44; cianosis&#44; embolia parad&#243;jica&#44; dilataci&#243;n o disfunci&#243;n progresiva del VD&#44; aparici&#243;n de arritmias y cuando la reparaci&#243;n tric&#250;spide es factible en un entorno de baja morbimortalidad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie m&#225;s grande publicada de resultados quir&#250;rgicos tard&#237;os para AE&#44; la supervivencia tard&#237;a general fue del 98&#44; 94&#44; 90&#44; 86 y 76&#37; a 1&#44; 5&#44; 10&#44; 15 y 20 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; La ausencia de reoperaci&#243;n tard&#237;a fue del 97&#44; 91&#44; 82 y 70&#37; en 1&#44;5&#44; 10 y 15 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados a largo plazo de la reconstrucci&#243;n del cono son limitados debido a la aplicaci&#243;n relativamente reciente de esta estrategia quir&#250;rgica&#59; sin embargo&#44; la libertad de reoperaci&#243;n espec&#237;fica del adulto despu&#233;s de la reconstrucci&#243;n del cono a los 6 a&#241;os es del 98&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra serie con el uso de la t&#233;cnica descrita por Da Silva&#44; aunque es peque&#241;a y con seguimiento solo a medio plazo&#44; son muy comparables a los publicados por otros centros con m&#225;s volumen&#46; En la actualidad hemos adoptado esta t&#233;cnica como primera opci&#243;n para el manejo quir&#250;rgico de la AE&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n del cono permite una reparaci&#243;n m&#225;s anat&#243;mica y podemos considerarla de elecci&#243;n en pacientes m&#225;s all&#225; del per&#237;odo neonatal&#46; En nuestra serie&#44; los resultados a corto y medio plazo son excelentes y los resultados tard&#237;os en literatura son alentadores&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial para neonatos cr&#237;ticamente enfermos con AE es fundamentalmente m&#233;dico&#44; debe evitarse la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#59; sin embargo&#44; cuando es necesario&#44; 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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neonato 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neonato 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cianosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperaflujo pulmonarBajo gasto cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">DAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PGE1&#44; iNO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morfolog&#237;a seg&#250;n Carpentier&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">GOSE score &#40;Ratio&#47;Grado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 &#47; Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8 &#47; Grado 1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado de IT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procedimiento asociado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stent ductal<span class="elsevierStyleSup">a</span> y ligadura de la AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banding AP y cierre del DAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad a&#241;os &#40;rango&#41; &#47; &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3-15&#44;8 &#47; 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;55&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cianosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;as de conducci&#243;n accesoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CIV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morfolog&#237;a de Carpentier</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase funcional &#40;NYHA&#41; &#40;media&#44;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de CEC &#40;min&#41; &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 &#40;122-261&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de pinzamiento a&#243;rtico &#40;min&#41; &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43 &#40;69-208&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anuloplastia con anillo prot&#233;sico parcial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en UCI &#40;d&#237;as&#41; &#40;mediana&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;1-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41; &#40;mediana&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;4-28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento quir&#250;rgico asociado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glenn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cierre de CIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ablaci&#243;n v&#237;a accesoria &#40;Maze derecho&#44; radiofrecuencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducci&#243;n de AD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;55&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase funcional NYHA &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clase I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clase II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2021.11.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	40	21	61
2024 Octubre	248	185	433
2024 Septiembre	331	139	470
2024 Agosto	293	127	420
2024 Julio	328	120	448
2024 Junio	218	123	341
2024 Mayo	242	175	417
2024 Abril	208	157	365
2024 Marzo	250	164	414
2024 Febrero	208	153	361
2024 Enero	203	139	342
2023 Diciembre	158	136	294
2023 Noviembre	277	202	479
2023 Octubre	223	179	402
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2023 Agosto	158	170	328
2023 Julio	149	150	299
2023 Junio	186	180	366
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2023 Abril	175	141	316
2023 Marzo	138	110	248
2023 Febrero	108	91	199
2023 Enero	66	33	99
2022 Diciembre	71	18	89
2022 Noviembre	106	25	131
2022 Octubre	87	19	106
2022 Septiembre	53	38	91
2022 Agosto	61	35	96
2022 Julio	55	25	80
2022 Junio	92	32	124
2022 Mayo	16	16	32
2022 Abril	29	24	53
2022 Marzo	28	15	43
2022 Febrero	18	9	27
2022 Enero	17	11	28

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