Donación en asistolia controlada: cómo iniciar un programa

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BISTM: espectrometría biespectral; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DME: donación en muerte encefálica; IC: índice cardiaco; LTSV: limitación de terapias de soporte vital; PCP: presión capilar pulmonar; PRN-ECMO: perfusión regional normotérmica con oxigenación de membrana extracorpórea; PVC: presión venosa central; TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; TIC: tiempo de isquemia caliente; TSAo: troncos supraaórticos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl trasplante cardiaco sigue siendo el tratamiento de elección en los pacientes en insuficiencia cardiaca terminal refractaria a tratamiento médico óptimo, aportando a los receptores una mejora en la supervivencia y en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>.Actualmente, el desequilibrio entre la oferta y la demanda de órganos ha sido uno de los mayores limitantes para la expansión del trasplante como terapia. Además, el cambio en el perfil del donante en muerte encefálica (DME) ha obligado al uso de criterios ampliados en la aceptación de órganos y a la búsqueda de alternativas que puedan incrementar el número de órganos disponibles. Una de las más novedosas se relaciona con la consideración de órganos procedentes de donación en asistolia controlada.La donación tras la muerte circulatoria, más conocida como donación en asistolia controlada (DAC), consiste en la utilización de órganos provenientes de pacientes con daño cerebral catastrófico, enfermedades neurodegenerativas, cardiacas o respiratorias en fase terminal. En todos ellos se ha tomado la decisión clínica de limitar el tratamiento de soporte vital (LTSV) por considerarlo fútil y porque resulta previsible una muerte precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a>. Este modo de donación representa una importante fuente de órganos en los países con programas activos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,4</a>, y en nuestro país ha experimentado un progresivo incremento hasta representar el 35% de todos los procedimientos de donación de cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>.En la DAC el procedimiento de preservación y extracción de los órganos se ha ido modificando a lo largo de los años y según el marco legal de cada país. Inicialmente se utilizaron técnicas de extracción rápida de los órganos. Posteriormente se sustituyeron por técnicas de protección con perfusión abdominal fría, en las que se utilizaba un catéter de doble balón y triple luz. En la actualidad se opta por el uso de la perfusión regional normotérmica con dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea (PRN-ECMO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,6</a>. En España, la PRN-ECMO se ha convertido en la práctica más común, ya que esta técnica permite la reperfusión sanguínea in situ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">7-9</a> y ha obtenido resultados favorables en los injertos hepáticos y renales, describiendo menores complicaciones biliares y menor disfunción retardada renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">10-12</a>.Gracias a la DAC se ha visto aumentado el número de trasplantes abdominales y pulmonares en todo el mundo. En cambio, la extracción cardiaca no se adoptó inicialmente, ya que se pensó que podría existir daño isquémico irreversible sobre el órgano por la LTSV y durante la parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. Sin embargo, en la última década se han comunicado resultados alentadores con el trasplante de corazón procedente de DAC en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>, Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">15-17</a> y Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>, arrojando resultados tempranos similares a los obtenidos con injertos procedentes de DME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>. Las experiencias iniciales se realizaron con explante directo tras LTSV, seguido de preservación y recuperación ex vivo en un Sistema de Cuidado de Órganos (Organ Care System [OCS]™)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a> o mediante la recuperación con PRN-ECMO toracoabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">15,16</a>. La ventaja de la PRN-ECMO toracoabdominal es que permite el restablecimiento de la función cardiaca, realizándose la evaluación funcional del órgano tras la determinación del fallecimiento y antes de la extracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>. En la mayoría de las experiencias esta recuperación de la función cardiaca se acompañaba de preservación del órgano ex situ con OCS™, pero recientemente se ha descrito que el uso de PRN-ECMO seguido de extracción y conservación en frío del órgano reduce la complejidad del procedimiento y disminuye los costes globales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">18,19</a>.Basándonos en la evidencia actual sobre la extracción cardiaca en DAC y en nuestra experiencia previa con el uso de PRN-ECMO en DAC, un equipo multidisciplinar del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, compuesto por la Unidad de Coordinación de Trasplantes y los departamentos de Cirugía Cardiaca, Cardiología, Cirugía Torácica y Medicina Intensiva, diseñó un protocolo para la obtención de corazones de donantes de DAC basado en el uso de PRN-ECMO toracoabdominal sin dispositivos de preservación ex situ.MétodosTras revisar la bibliografía disponible, a principios del año 2019 se organizó un comité multidisciplinar con el objetivo de, adaptando a nuestro entorno medicolegal las experiencias previas, formular un protocolo de donación cardiaca dentro del programa de DAC ya implantado en nuestro centro. Para ello se llevaron a cabo reuniones entre los equipos de Coordinación de Trasplantes, Medicina Intensiva, Cirugía Cardiovascular, Cardiología y Cirugía Torácica, elaborando un formulario de consenso sobre el procedimiento de valoración y extracción cardiaca sin poner en riesgo el resto de órganos torácicos y abdominales.Tras redactar el protocolo, se realizó un pilotaje del mismo en modelo porcino de DAC mediante desconexión de la ventilación mecánica y parálisis muscular, induciendo así la parada circulatoria por anoxia. La finalidad de esta experimentación fue la comprobación de ausencia de flujo cerebral mediante electroencefalograma plano, la ausencia de daño pulmonar durante el procedimiento, con toma de biopsias pulmonares para estudio, así como el entrenamiento del personal implicado en la extracción. Tras realizar la experimentación y las modificaciones oportunas en el protocolo, este fue presentado a la Comisión de Trasplantes y al Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria del centro, siendo aprobado en junio de 2019. Posteriormente, se presentó en sesión clínica a cada uno de los equipos médicos relacionados con el procedimiento y en sesión interdisciplinar para todo el personal del centro implicado. Una vez validado por el centro, este protocolo fue evaluado y modificado por la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), siendo aprobado definitivamente el 25 de septiembre de 2019. El protocolo se compartió con todos los hospitales donantes de la región, con la intención de que estos centros pudieran remitir a cualquier potencial donante de DAC que cumpliera los criterios de elegibilidad para la donación de corazón.ResultadosProtocoloNuestro protocolo está alineado, en los aspectos fundamentales, con el resto de los aprobados por la ONT, basándose todos ellos en la PRN-ECMO toracoabdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), la preservación estática en frío del corazón y el implante en el mismo centro donante.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Selección del donanteSe incluye como potencial donante de corazón a todo paciente que cumple criterios de DAC o muerte circulatoria controlada con edad comprendida entre los 18 y los 45años, con consentimiento informado para la donación y con ecocardiograma reglado previo que demuestre una adecuada contractilidad cardiaca. Además, el donante deberá cumplir con una estimación de fallecimiento tras la LTSV de menos de 120minutos.Se excluyen del proceso los donantes con cardiopatía conocida o esternotomía previa, con infarto cardiaco o parada de causa cardiaca/etiología desconocida o con necesidad de soporte inotrópico a altas dosis, así como los donantes con infecciones o antecedentes oncológicos que contraindiquen su validez.Selección del receptorSe considera potencial receptor a todo paciente en lista de espera para trasplante cardiaco electivo, no portador de dispositivos de asistencia ventricular, que haya firmado el consentimiento informado para poder recibir un órgano de DAC. Por otro lado, se excluye a los pacientes con cirugía cardiaca previa, resistencias vasculares pulmonares fijas mayores de 2,5uW o gradiente transpulmonar mayor a 8mmHg.Preparación del donantePrevio a la retirada del soporte vital y habiendo consentido la familia la manipulación pre mortem, se lleva a cabo la valoración cardiaca con coronariografía en pacientes mayores de 40años o con riesgo de enfermedad coronaria. Se realiza un ecocardiograma a todos los potenciales donantes y se procede a la monitorización tanto arterial como de las presiones pulmonares mediante catéter de Swan-Ganz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Además, se canulan una vena y una arteria femoral tras heparinización sistémica para iniciar la PRN-ECMO toracoabdominal.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Parte de este proceso se puede realizar directamente en el quirófano.Limitación del tratamiento de soporte vitalSiempre que se valore la extracción cardiaca la LTSV se realiza en el quirófano, facilitando el acompañamiento de la familia hasta la parada circulatoria.Tras la LTSV y la extubación terminal según el procedimiento habitual, se administra una nueva dosis de heparina (500-1.000UI/kgi.v.). Una vez confirmada la parada circulatoria se respetan 5 minutos de no touch y se certifica el fallecimiento ante la ausencia de pulso arterial confirmado a través de la monitorización arterial. Es decir, la parada cardiaca debe ser hemodinámica, aunque exista actividad eléctrica sin pulso.Procedimiento de valoración in situUna vez certificado el fallecimiento se inicia el procedimiento quirúrgico y la valoración cardiaca in situ.Se realiza una esternotomía media ampliada con cervicotomía izquierda, apertura de pericardio y localización del arco aórtico intrapericárdico para realizar la disección y el pinzamiento de los troncos supraaórticos, asegurando la ausencia de flujo cerebral antes de la instauración de la PRN-ECMO toracoabdominal. Posteriormente se instaura el soporte ECMO periférico a un flujo de al menos 2,5l/min/m2, manteniendo una presión arterial media mayor de 50mmHg. Finalmente, y según la última modificación del protocolo, se realiza el drenaje de cada uno de los troncos supraaórticos en la parte distal a su pinzamiento.Una vez establecida la PRN-ECMO, se procede a la reintubación y a la ventilación mecánica del paciente, iniciando las maniobras de resucitación y recuperación del latido cardiaco. A continuación se confirma la ausencia de perfusión y actividad cerebral mediante doppler carotídeo, doppler transcraneal y espectrometría biespectral (BIS™). Si en algún momento del proceso de donación se recuperase la actividad cerebral, se procedería a excluir la aorta torácica de la perfusión, detener la reperfusión cardiaca y suspender la donación cardiaca, intentando asegurar la correcta preservación y obtención del resto de órganos.Tras restablecerse el ritmo cardiaco se intenta llevar a cabo la desconexión del ECMO, realizando una valoración continua de la función cardiaca mediante ecocardiograma transesofágico, presiones del catéter Swan-Ganz e inspección visual por parte del cirujano cardiaco. Si tras 45minutos de reperfusión cardiaca no se consigue la desconexión de ECMO por inestabilidad hemodinámica, se desestimará la extracción del corazón y se continuará la del resto de órganos como en un DME convencional.El tiempo máximo de isquemia caliente funcional (TIC), periodo entre el descenso de la tensión arterial sistémica por debajo de 60mmHg y el inicio de la PRN-ECMO toracoabdominal, será de 30minutos. Si después de este tiempo no se han podido excluir los troncos supraaórticos e iniciar la PRN-ECMO, se realizará el pinzamiento de la aorta descendente y se procederá a la valoración de pulmones y órganos abdominales según el protocolo de DAC habitual.Durante la reperfusión se extraen muestras de sangre al menos cada 30minutos para determinar los gases arteriales, el lactato, las troponinas, así como los parámetros de la función hepática.Primera experiencia nacionalTras la aprobación del protocolo y de la difusión de este a los hospitales donantes de la Comunidad de Madrid, a principios del 2020 se realizó el primer trasplante cardiaco con DAC de España.La donante fue una mujer de 43años con antecedente de asma bronquial con mal control sintomático y necesidad de ingresos hospitalarios por reagudización de su patología. En el último ingreso presentó una nueva reagudización asmática con necesidad de ventilación mecánica no invasiva y antibioterapia, pero a pesar del tratamiento, sufrió una parada cardiorrespiratoria por hipoxemia. Tras la reanimación avanzada se diagnosticó de encefalopatía hipóxico-isquémica severa. Posteriormente se planteó la LTSV a la familia y la posibilidad de donación, aceptando el traslado a nuestro centro para valorar la DAC, previo consentimiento informado.El receptor seleccionado fue un varón de 59años con diagnóstico de miocardiopatía por amiloidosis TTR hereditaria con mutación patogénica Val142del incluido en lista de trasplante cardiaco electivo. El receptor se encontraba en clase funcional NYHAIII con necesidad de ingresos periódicos para tratamiento deplectivo. Tras informarle de la posibilidad del trasplante con un corazón de DAC, se obtuvo su consentimiento.El proceso de DAC se realizó según el protocolo descrito previamente, con un tiempo desde el inicio de la esternotomía al pinzamiento de troncos supraaórticos de tan solo 4minutos. El TIC fue de 16minutos. En este caso, se recuperó el latido cardiaco en menos de 1minuto tras la reperfusión cardiaca y se confirmó la ausencia de perfusión y actividad cerebral mediante doppler transcraneal, doppler carotídeo y BIS™. Se consiguió la desconexión de ECMO sin necesidad de soporte vasoactivo confirmando la validez cardiaca, pero dados los antecedentes de la donante se decidió reiniciar la PRN-ECMO a 1l/min/m2 para asegurar la oxigenación. Durante el proceso de reperfusión toracoabdominal se inició el procedimiento con el receptor de forma simultánea. Tras 90minutos de PRN-ECMO para la valoración de los órganos abdominales se procedió a la extracción multiorgánica siguiendo el protocolo habitual en DME.El implante cardiaco ortotópico se realizó según la técnica de Lower-Shumway, con un tiempo de isquemia fría de 55minutos. Se recuperó el latido cardiaco en ritmo sinusal tras un choque eléctrico interno de 10julios. El receptor fue trasladado a la unidad de cuidados posquirúrgicos con necesidad de soporte vasoactivo a dosis bajas, pudiendo ser extubado a las 36horas de la cirugía. El ingreso hospitalario se prolongó hasta los 64días del postoperatorio por una mediastinitis por Staphylococcus aureus. Tras el alta el paciente presentó una evolución favorable, sin necesidad de reingresos ni evidencia de rechazo tras más de un año desde el implante.DiscusiónLa escasez de donantes ha llevado a desarrollar estrategias alternativas a la DME para aumentar el número de órganos. Entre estas estrategias, la DAC ha surgido como una de las mejores opciones para aumentar el número de donantes, estimándose que la utilización de corazones de DAC tendría el potencial de aumentar la actividad de los trasplantes de corazón entre el 15 y el 50%, dependiendo de los países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">20,21</a>. En España, teniendo en cuenta la limitación de la edad menor de 45años y los criterios de inclusión para ser donantes cardiacos, se estima que esta técnica podría incrementar en un 5 al 10% el número de donantes de corazón, lo que supondría entre 15-30 corazones más trasplantados al año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">22,23</a>.La limitación de los criterios de selección de los donantes hace necesaria la colaboración de otros hospitales donantes. Además, las peculiaridades técnicas de la extracción cardiaca en DAC hace necesario concentrar los posibles donantes en centros con protocolos establecidos y experiencia en la PRN-ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a>.En España, las intervenciones pre mortem en los potenciales donantes no están prohibidas, siempre que exista el consentimiento familiar y que estas no interfieran en el proceso de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>. Este marco legal permite la canulación previa a la LTSV, ayudando a reducir los TIC y facilitando que se cumplan los criterios de isquemia caliente menor a 30minutos y que se pueda realizar la extracción cardiaca sin poner en riesgo el resto de órganos.Una de las mayores preocupaciones en la DAC con PRN-ECMO toracoabdominal es la posibilidad de restablecer la circulación cerebral, lo que anularía retroactivamente el diagnóstico de muerte basado en criterios circulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>. Esta preocupación se hizo mayor tras la publicación de Manara et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>, en la que se describe la posible existencia de flujo de sangre a baja presión en el polígono de Willis a pesar del pinzamiento de los troncos supraaórticos a través de circuitos colaterales procedentes de arterias intercostales, mamarias y epigástricas. Esta publicación motivó que en diciembre de 2020 se reunieran todos los equipos nacionales con protocolos de donante cardiaco en DAC aprobados por la ONT, con la finalidad de modificar dichos protocolos, asegurando la ausencia de flujo sanguíneo en el polígono de Willis al establecerse la PRN-ECMO toracoabdominal. Siguiendo la propuesta de Manara et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>, se decidió que una vez pinzados los troncos supraaórticos se realizaría el drenaje distal al pinzamiento de los tres troncos y se valoraría la posibilidad de conectar dicho drenaje a presión negativa. En nuestro caso no se realizó dicho drenaje tras su pinzamiento, ya que aún no estaba recogido en el protocolo, pero se aseguró la ausencia de perfusión cerebral anterior y posterior mediante doppler transcraneal y la monitorización continua de la actividad eléctrica cerebral con el BIS™, el cual siempre se mantuvo en la marca 00 y mostró una tasa de supresión de 100, que indica un electroencefalograma isoeléctrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">28-30</a>.En la actualidad, la mayor parte de las series publicadas de DAC cardiaca refieren que los corazones se someten a un periodo de perfusión ex situ en un OCS™ tras la extracción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">14,15,17</a>. Sin embargo, previamente a la experiencia en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">22,23</a>, se había reportado la viabilidad de DAC con PRN-ECMO toracoabdominal sin perfusión ex situ en el Reino Unido y Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">18,19</a>. Esta modalidad de DAC cardiaca simplifica en parte la logística del procedimiento y supone un gran ahorro de costes, facilitando la expansión de la donación cardiaca en DAC. Además, la valoración cardiaca in situ permite una evaluación funcional del corazón más realista y similar a la del DME y asegura la perfusión de los órganos abdominales, con lo que la extracción cardiaca no dificulta la extracción multiorgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">22,23</a>. En nuestra experiencia, los pulmones no fueron valorados por el antecedente de asma grave de la donante, pero como se ha descrito en el artículo de Messer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>, la PRN-ECMO toracoabdominal no impide la donación pulmonar.Los protocolos de donante cardiaco en DAC aprobados en España inicialmente presentan unos criterios de inclusión restrictivos de los potenciales donantes, con la intención de garantizar buenos resultados, pero ello limita el número de candidatos a esta modalidad de donación. Además, por el momento solo se permite la donación para implante local, con la finalidad de garantizar unos tiempos de isquemia fría cortos. Tras sobrepasar la curva de aprendizaje, será necesario valorar la posibilidad de expandir los criterios de inclusión y aumentar la tolerancia a tiempos de isquemia fría más prolongados. Dadas las limitaciones actuales que disminuyen el número de potenciales donantes cardiacos con DAC, se hace necesaria la difusión del protocolo y la colaboración de los hospitales que aportan donantes para concentrar estos casos en los centros con protocolos aprobados.Dado lo novedoso de la técnica y la escasa experiencia en nuestro entorno, desde la ONT se ha propuesto la realización de reuniones periódicas de los grupos con protocolo aprobado para compartir las experiencias y reevaluar periódicamente los protocolos.ConclusionesEl trasplante de corazón a partir de DAC es una realidad clínica que puede aumentar significativamente la disponibilidad de corazones para trasplante. El uso de la PRN-ECMO toracoabdominal es factible y permite evaluar la función cardiaca antes de la extracción del órgano sin impacto negativo sobre los órganos abdominales ni los pulmones. Los protocolos aprobados en nuestro país se basan en la PRN-ECMO toracoabdominal, en la preservación estática en frío tras la extracción y en el implante en el mismo centro donante, lo que reduce los costes de los sistemas de OCS y hace más viable económicamente la expansión de esta modalidad de donación.Responsabilidades éticasEl programa de donación cardiaca con donante en asistolia controlada obtuvo la aprobación del Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria del centro. Se obtuvo el correspondiente consentimiento informado de los familiares del donante y del paciente receptor antes de realizar el procedimiento.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen intereses económicos conocidos ni relaciones personales que puedan parecer influir en el trabajo presentado en este artículo." 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ResultadosSe realiza un protocolo que establece los criterios de selección de donantes y receptores y que regula el procedimiento de donación con perfusión toracoabdominal tras exclusión de los troncos supraaórticos. La valoración cardiaca es in situ y la conservación estática, en frío. Este protocolo se comunica al resto de hospitales donantes, y esto nos lleva a realizar el primer trasplante cardiaco en España con asistolia controlada. ConclusionesEl trasplante cardiaco con donación en asistolia controlada es una realidad clínica que permitirá aumentar el número de potenciales donantes. Las características técnicas del procedimiento hacen que este tipo de donación se deba concentrar en centros con experiencia." 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The use of normothermic regional perfusion in our environment and the experience of other countries in cardiac recovery led us to develop a protocol for cardiac procurement in donation after circulatory death with in situ assessment and cold preservation. MethodsA multidisciplinary team was formed to create a cardiac extraction protocol with donation after circulatory death. After a phase of animal experimentation, the protocol was approved by the Ethics Committee for Health Care and by the National Transplant Organization. ResultsA protocol was drawn up establishing the criteria for donor and recipient selection and regulating the donation procedure with thoracic-abdominal perfusion after exclusion of the supra-aortic trunks. Cardiac evaluation is in situ and static preservation in cold storage. This protocol was sent to the rest of the donor hospitals and this led us to perform the first heart transplant in Spain with this donation modality. ConclusionsCardiac transplantation with donation after circulatory death is a clinical reality that will increase the number of potential donors. The technical characteristics of the procedure mean that this type of donation should be performed in experienced centres." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1485 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 425344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gráfico temporal de donación en asistolia controlada. 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Donation in controlled asystole: How to start a program

Susana Villar-Garcíaa,

Autor para correspondencia

susana.villar@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Carlos E. Martín-Lópeza, Marina Pérez-Redondob, Francisco J. Hernández-Pérezc, Daniel Martínez-Lópeza, Juan E. de Villarreal-Sotoa, Elsa C. Ríos-Rosadoa, Beatriz Vera-Puentea, Víctor M. Ospina-Mosqueraa, Santiago Serrano-Fiza, Alberto Forteza-Gila

a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

b Unidad de Coordinación de Trasplante, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

c Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

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Una de las m&#225;s novedosas se relaciona con la consideraci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donaci&#243;n en asistolia controlada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n tras la muerte circulatoria&#44; m&#225;s conocida como donaci&#243;n en asistolia controlada &#40;DAC&#41;&#44; consiste en la utilizaci&#243;n de &#243;rganos provenientes de pacientes con da&#241;o cerebral catastr&#243;fico&#44; enfermedades neurodegenerativas&#44; cardiacas o respiratorias en fase terminal&#46; En todos ellos se ha tomado la decisi&#243;n cl&#237;nica de limitar el tratamiento de soporte vital &#40;LTSV&#41; por considerarlo f&#250;til y porque resulta previsible una muerte precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este modo de donaci&#243;n representa una importante fuente de &#243;rganos en los pa&#237;ses con programas activos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; y en nuestro pa&#237;s ha experimentado un progresivo incremento hasta representar el 35&#37; de todos los procedimientos de donaci&#243;n de cad&#225;veres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DAC el procedimiento de preservaci&#243;n y extracci&#243;n de los &#243;rganos se ha ido modificando a lo largo de los a&#241;os y seg&#250;n el marco legal de cada pa&#237;s&#46; Inicialmente se utilizaron t&#233;cnicas de extracci&#243;n r&#225;pida de los &#243;rganos&#46; Posteriormente se sustituyeron por t&#233;cnicas de protecci&#243;n con perfusi&#243;n abdominal fr&#237;a&#44; en las que se utilizaba un cat&#233;ter de doble bal&#243;n y triple luz&#46; En la actualidad se opta por el uso de la perfusi&#243;n regional normot&#233;rmica con dispositivos de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;PRN-ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la PRN-ECMO se ha convertido en la pr&#225;ctica m&#225;s com&#250;n&#44; ya que esta t&#233;cnica permite la reperfusi&#243;n sangu&#237;nea <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> y ha obtenido resultados favorables en los injertos hep&#225;ticos y renales&#44; describiendo menores complicaciones biliares y menor disfunci&#243;n retardada renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a la DAC se ha visto aumentado el n&#250;mero de trasplantes abdominales y pulmonares en todo el mundo&#46; En cambio&#44; la extracci&#243;n cardiaca no se adopt&#243; inicialmente&#44; ya que se pens&#243; que podr&#237;a existir da&#241;o isqu&#233;mico irreversible sobre el &#243;rgano por la LTSV y durante la parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se han comunicado resultados alentadores con el trasplante de coraz&#243;n procedente de DAC en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a> y B&#233;lgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; arrojando resultados tempranos similares a los obtenidos con injertos procedentes de DME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las experiencias iniciales se realizaron con explante directo tras LTSV&#44; seguido de preservaci&#243;n y recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> en un Sistema de Cuidado de &#211;rganos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Organ Care System</span> &#91;OCS&#93;&#8482;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o mediante la recuperaci&#243;n con PRN-ECMO toracoabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; La ventaja de la PRN-ECMO toracoabdominal es que permite el restablecimiento de la funci&#243;n cardiaca&#44; realiz&#225;ndose la evaluaci&#243;n funcional del &#243;rgano tras la determinaci&#243;n del fallecimiento y antes de la extracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de las experiencias esta recuperaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca se acompa&#241;aba de preservaci&#243;n del &#243;rgano <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> con OCS&#8482;&#44; pero recientemente se ha descrito que el uso de PRN-ECMO seguido de extracci&#243;n y conservaci&#243;n en fr&#237;o del &#243;rgano reduce la complejidad del procedimiento y disminuye los costes globales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en la evidencia actual sobre la extracci&#243;n cardiaca en DAC y en nuestra experiencia previa con el uso de PRN-ECMO en DAC&#44; un equipo multidisciplinar del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda&#44; compuesto por la Unidad de Coordinaci&#243;n de Trasplantes y los departamentos de Cirug&#237;a Cardiaca&#44; Cardiolog&#237;a&#44; Cirug&#237;a Tor&#225;cica y Medicina Intensiva&#44; dise&#241;&#243; un protocolo para la obtenci&#243;n de corazones de donantes de DAC basado en el uso de PRN-ECMO toracoabdominal sin dispositivos de preservaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la bibliograf&#237;a disponible&#44; a principios del a&#241;o 2019 se organiz&#243; un comit&#233; multidisciplinar con el objetivo de&#44; adaptando a nuestro entorno medicolegal las experiencias previas&#44; formular un protocolo de donaci&#243;n cardiaca dentro del programa de DAC ya implantado en nuestro centro&#46; Para ello se llevaron a cabo reuniones entre los equipos de Coordinaci&#243;n de Trasplantes&#44; Medicina Intensiva&#44; Cirug&#237;a Cardiovascular&#44; Cardiolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica&#44; elaborando un formulario de consenso sobre el procedimiento de valoraci&#243;n y extracci&#243;n cardiaca sin poner en riesgo el resto de &#243;rganos tor&#225;cicos y abdominales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras redactar el protocolo&#44; se realiz&#243; un pilotaje del mismo en modelo porcino de DAC mediante desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y par&#225;lisis muscular&#44; induciendo as&#237; la parada circulatoria por anoxia&#46; La finalidad de esta experimentaci&#243;n fue la comprobaci&#243;n de ausencia de flujo cerebral mediante electroencefalograma plano&#44; la ausencia de da&#241;o pulmonar durante el procedimiento&#44; con toma de biopsias pulmonares para estudio&#44; as&#237; como el entrenamiento del personal implicado en la extracci&#243;n&#46; Tras realizar la experimentaci&#243;n y las modificaciones oportunas en el protocolo&#44; este fue presentado a la Comisi&#243;n de Trasplantes y al Comit&#233; de &#201;tica para la Asistencia Sanitaria del centro&#44; siendo aprobado en junio de 2019&#46; Posteriormente&#44; se present&#243; en sesi&#243;n cl&#237;nica a cada uno de los equipos m&#233;dicos relacionados con el procedimiento y en sesi&#243;n interdisciplinar para todo el personal del centro implicado&#46; Una vez validado por el centro&#44; este protocolo fue evaluado y modificado por la Comisi&#243;n de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41;&#44; siendo aprobado definitivamente el 25 de septiembre de 2019&#46; El protocolo se comparti&#243; con todos los hospitales donantes de la regi&#243;n&#44; con la intenci&#243;n de que estos centros pudieran remitir a cualquier potencial donante de DAC que cumpliera los criterios de elegibilidad para la donaci&#243;n de coraz&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro protocolo est&#225; alineado&#44; en los aspectos fundamentales&#44; con el resto de los aprobados por la ONT&#44; bas&#225;ndose todos ellos en la PRN-ECMO toracoabdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; la preservaci&#243;n est&#225;tica en fr&#237;o del coraz&#243;n y el implante en el mismo centro donante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n del donante</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye como potencial donante de coraz&#243;n a todo paciente que cumple criterios de DAC o muerte circulatoria controlada con edad comprendida entre los 18 y los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con consentimiento informado para la donaci&#243;n y con ecocardiograma reglado previo que demuestre una adecuada contractilidad cardiaca&#46; Adem&#225;s&#44; el donante deber&#225; cumplir con una estimaci&#243;n de fallecimiento tras la LTSV de menos de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyen del proceso los donantes con cardiopat&#237;a conocida o esternotom&#237;a previa&#44; con infarto cardiaco o parada de causa cardiaca&#47;etiolog&#237;a desconocida o con necesidad de soporte inotr&#243;pico a altas dosis&#44; as&#237; como los donantes con infecciones o antecedentes oncol&#243;gicos que contraindiquen su validez&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Selecci&#243;n del receptor</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera potencial receptor a todo paciente en lista de espera para trasplante cardiaco electivo&#44; no portador de dispositivos de asistencia ventricular&#44; que haya firmado el consentimiento informado para poder recibir un &#243;rgano de DAC&#46; Por otro lado&#44; se excluye a los pacientes con cirug&#237;a cardiaca previa&#44; resistencias vasculares pulmonares fijas mayores de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uW o gradiente transpulmonar mayor a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Preparaci&#243;n del donante</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la retirada del soporte vital y habiendo consentido la familia la manipulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#44; se lleva a cabo la valoraci&#243;n cardiaca con coronariograf&#237;a en pacientes mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o con riesgo de enfermedad coronaria&#46; Se realiza un ecocardiograma a todos los potenciales donantes y se procede a la monitorizaci&#243;n tanto arterial como de las presiones pulmonares mediante cat&#233;ter de Swan-Ganz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se canulan una vena y una arteria femoral tras heparinizaci&#243;n sist&#233;mica para iniciar la PRN-ECMO toracoabdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de este proceso se puede realizar directamente en el quir&#243;fano&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Limitaci&#243;n del tratamiento de soporte vital</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se valore la extracci&#243;n cardiaca la LTSV se realiza en el quir&#243;fano&#44; facilitando el acompa&#241;amiento de la familia hasta la parada circulatoria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LTSV y la extubaci&#243;n terminal seg&#250;n el procedimiento habitual&#44; se administra una nueva dosis de heparina &#40;500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46;v&#46;&#41;&#46; Una vez confirmada la parada circulatoria se respetan 5 minutos de <span class="elsevierStyleItalic">no touch</span> y se certifica el fallecimiento ante la ausencia de pulso arterial confirmado a trav&#233;s de la monitorizaci&#243;n arterial&#46; Es decir&#44; la parada cardiaca debe ser hemodin&#225;mica&#44; aunque exista actividad el&#233;ctrica sin pulso&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Procedimiento de valoraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez certificado el fallecimiento se inicia el procedimiento quir&#250;rgico y la valoraci&#243;n cardiaca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una esternotom&#237;a media ampliada con cervicotom&#237;a izquierda&#44; apertura de pericardio y localizaci&#243;n del arco a&#243;rtico intraperic&#225;rdico para realizar la disecci&#243;n y el pinzamiento de los troncos supraa&#243;rticos&#44; asegurando la ausencia de flujo cerebral antes de la instauraci&#243;n de la PRN-ECMO toracoabdominal&#46; Posteriormente se instaura el soporte ECMO perif&#233;rico a un flujo de al menos 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; manteniendo una presi&#243;n arterial media mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Finalmente&#44; y seg&#250;n la &#250;ltima modificaci&#243;n del protocolo&#44; se realiza el drenaje de cada uno de los troncos supraa&#243;rticos en la parte distal a su pinzamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecida la PRN-ECMO&#44; se procede a la reintubaci&#243;n y a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica del paciente&#44; iniciando las maniobras de resucitaci&#243;n y recuperaci&#243;n del latido cardiaco&#46; A continuaci&#243;n se confirma la ausencia de perfusi&#243;n y actividad cerebral mediante doppler carot&#237;deo&#44; doppler transcraneal y espectrometr&#237;a biespectral &#40;BIS&#8482;&#41;&#46; Si en alg&#250;n momento del proceso de donaci&#243;n se recuperase la actividad cerebral&#44; se proceder&#237;a a excluir la aorta tor&#225;cica de la perfusi&#243;n&#44; detener la reperfusi&#243;n cardiaca y suspender la donaci&#243;n cardiaca&#44; intentando asegurar la correcta preservaci&#243;n y obtenci&#243;n del resto de &#243;rganos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras restablecerse el ritmo cardiaco se intenta llevar a cabo la desconexi&#243;n del ECMO&#44; realizando una valoraci&#243;n continua de la funci&#243;n cardiaca mediante ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; presiones del cat&#233;ter Swan-Ganz e inspecci&#243;n visual por parte del cirujano cardiaco&#46; Si tras 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de reperfusi&#243;n cardiaca no se consigue la desconexi&#243;n de ECMO por inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; se desestimar&#225; la extracci&#243;n del coraz&#243;n y se continuar&#225; la del resto de &#243;rganos como en un DME convencional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo m&#225;ximo de isquemia caliente funcional &#40;TIC&#41;&#44; periodo entre el descenso de la tensi&#243;n arterial sist&#233;mica por debajo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y el inicio de la PRN-ECMO toracoabdominal&#44; ser&#225; de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Si despu&#233;s de este tiempo no se han podido excluir los troncos supraa&#243;rticos e iniciar la PRN-ECMO&#44; se realizar&#225; el pinzamiento de la aorta descendente y se proceder&#225; a la valoraci&#243;n de pulmones y &#243;rganos abdominales seg&#250;n el protocolo de DAC habitual&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reperfusi&#243;n se extraen muestras de sangre al menos cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para determinar los gases arteriales&#44; el lactato&#44; las troponinas&#44; as&#237; como los par&#225;metros de la funci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Primera experiencia nacional</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobaci&#243;n del protocolo y de la difusi&#243;n de este a los hospitales donantes de la Comunidad de Madrid&#44; a principios del 2020 se realiz&#243; el primer trasplante cardiaco con DAC de Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donante fue una mujer de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con antecedente de asma bronquial con mal control sintom&#225;tico y necesidad de ingresos hospitalarios por reagudizaci&#243;n de su patolog&#237;a&#46; En el &#250;ltimo ingreso present&#243; una nueva reagudizaci&#243;n asm&#225;tica con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva y antibioterapia&#44; pero a pesar del tratamiento&#44; sufri&#243; una parada cardiorrespiratoria por hipoxemia&#46; Tras la reanimaci&#243;n avanzada se diagnostic&#243; de encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica severa&#46; Posteriormente se plante&#243; la LTSV a la familia y la posibilidad de donaci&#243;n&#44; aceptando el traslado a nuestro centro para valorar la DAC&#44; previo consentimiento informado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor seleccionado fue un var&#243;n de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con diagn&#243;stico de miocardiopat&#237;a por amiloidosis TTR hereditaria con mutaci&#243;n patog&#233;nica Val142del incluido en lista de trasplante cardiaco electivo&#46; El receptor se encontraba en clase funcional NYHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III con necesidad de ingresos peri&#243;dicos para tratamiento deplectivo&#46; Tras informarle de la posibilidad del trasplante con un coraz&#243;n de DAC&#44; se obtuvo su consentimiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de DAC se realiz&#243; seg&#250;n el protocolo descrito previamente&#44; con un tiempo desde el inicio de la esternotom&#237;a al pinzamiento de troncos supraa&#243;rticos de tan solo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; El TIC fue de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; En este caso&#44; se recuper&#243; el latido cardiaco en menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minuto tras la reperfusi&#243;n cardiaca y se confirm&#243; la ausencia de perfusi&#243;n y actividad cerebral mediante doppler transcraneal&#44; doppler carot&#237;deo y BIS&#8482;&#46; Se consigui&#243; la desconexi&#243;n de ECMO sin necesidad de soporte vasoactivo confirmando la validez cardiaca&#44; pero dados los antecedentes de la donante se decidi&#243; reiniciar la PRN-ECMO a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> para asegurar la oxigenaci&#243;n&#46; Durante el proceso de reperfusi&#243;n toracoabdominal se inici&#243; el procedimiento con el receptor de forma simult&#225;nea&#46; Tras 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de PRN-ECMO para la valoraci&#243;n de los &#243;rganos abdominales se procedi&#243; a la extracci&#243;n multiorg&#225;nica siguiendo el protocolo habitual en DME&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante cardiaco ortot&#243;pico se realiz&#243; seg&#250;n la t&#233;cnica de Lower-Shumway&#44; con un tiempo de isquemia fr&#237;a de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Se recuper&#243; el latido cardiaco en ritmo sinusal tras un choque el&#233;ctrico interno de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>julios&#46; El receptor fue trasladado a la unidad de cuidados posquir&#250;rgicos con necesidad de soporte vasoactivo a dosis bajas&#44; pudiendo ser extubado a las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la cirug&#237;a&#46; El ingreso hospitalario se prolong&#243; hasta los 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del postoperatorio por una mediastinitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; Tras el alta el paciente present&#243; una evoluci&#243;n favorable&#44; sin necesidad de reingresos ni evidencia de rechazo tras m&#225;s de un a&#241;o desde el implante&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de donantes ha llevado a desarrollar estrategias alternativas a la DME para aumentar el n&#250;mero de &#243;rganos&#46; Entre estas estrategias&#44; la DAC ha surgido como una de las mejores opciones para aumentar el n&#250;mero de donantes&#44; estim&#225;ndose que la utilizaci&#243;n de corazones de DAC tendr&#237;a el potencial de aumentar la actividad de los trasplantes de coraz&#243;n entre el 15 y el 50&#37;&#44; dependiendo de los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; teniendo en cuenta la limitaci&#243;n de la edad menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y los criterios de inclusi&#243;n para ser donantes cardiacos&#44; se estima que esta t&#233;cnica podr&#237;a incrementar en un 5 al 10&#37; el n&#250;mero de donantes de coraz&#243;n&#44; lo que supondr&#237;a entre 15-30 corazones m&#225;s trasplantados al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de los criterios de selecci&#243;n de los donantes hace necesaria la colaboraci&#243;n de otros hospitales donantes&#46; Adem&#225;s&#44; las peculiaridades t&#233;cnicas de la extracci&#243;n cardiaca en DAC hace necesario concentrar los posibles donantes en centros con protocolos establecidos y experiencia en la PRN-ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; las intervenciones <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> en los potenciales donantes no est&#225;n prohibidas&#44; siempre que exista el consentimiento familiar y que estas no interfieran en el proceso de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este marco legal permite la canulaci&#243;n previa a la LTSV&#44; ayudando a reducir los TIC y facilitando que se cumplan los criterios de isquemia caliente menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y que se pueda realizar la extracci&#243;n cardiaca sin poner en riesgo el resto de &#243;rganos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las mayores preocupaciones en la DAC con PRN-ECMO toracoabdominal es la posibilidad de restablecer la circulaci&#243;n cerebral&#44; lo que anular&#237;a retroactivamente el diagn&#243;stico de muerte basado en criterios circulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Esta preocupaci&#243;n se hizo mayor tras la publicaci&#243;n de Manara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en la que se describe la posible existencia de flujo de sangre a baja presi&#243;n en el pol&#237;gono de Willis a pesar del pinzamiento de los troncos supraa&#243;rticos a trav&#233;s de circuitos colaterales procedentes de arterias intercostales&#44; mamarias y epig&#225;stricas&#46; Esta publicaci&#243;n motiv&#243; que en diciembre de 2020 se reunieran todos los equipos nacionales con protocolos de donante cardiaco en DAC aprobados por la ONT&#44; con la finalidad de modificar dichos protocolos&#44; asegurando la ausencia de flujo sangu&#237;neo en el pol&#237;gono de Willis al establecerse la PRN-ECMO toracoabdominal&#46; Siguiendo la propuesta de Manara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; se decidi&#243; que una vez pinzados los troncos supraa&#243;rticos se realizar&#237;a el drenaje distal al pinzamiento de los tres troncos y se valorar&#237;a la posibilidad de conectar dicho drenaje a presi&#243;n negativa&#46; En nuestro caso no se realiz&#243; dicho drenaje tras su pinzamiento&#44; ya que a&#250;n no estaba recogido en el protocolo&#44; pero se asegur&#243; la ausencia de perfusi&#243;n cerebral anterior y posterior mediante doppler transcraneal y la monitorizaci&#243;n continua de la actividad el&#233;ctrica cerebral con el BIS&#8482;&#44; el cual siempre se mantuvo en la marca 00 y mostr&#243; una tasa de supresi&#243;n de 100&#44; que indica un electroencefalograma isoel&#233;ctrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la mayor parte de las series publicadas de DAC cardiaca refieren que los corazones se someten a un periodo de perfusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> en un OCS&#8482; tras la extracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; previamente a la experiencia en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; se hab&#237;a reportado la viabilidad de DAC con PRN-ECMO toracoabdominal sin perfusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> en el Reino Unido y B&#233;lgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esta modalidad de DAC cardiaca simplifica en parte la log&#237;stica del procedimiento y supone un gran ahorro de costes&#44; facilitando la expansi&#243;n de la donaci&#243;n cardiaca en DAC&#46; Adem&#225;s&#44; la valoraci&#243;n cardiaca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> permite una evaluaci&#243;n funcional del coraz&#243;n m&#225;s realista y similar a la del DME y asegura la perfusi&#243;n de los &#243;rganos abdominales&#44; con lo que la extracci&#243;n cardiaca no dificulta la extracci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; los pulmones no fueron valorados por el antecedente de asma grave de la donante&#44; pero como se ha descrito en el art&#237;culo de Messer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; la PRN-ECMO toracoabdominal no impide la donaci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de donante cardiaco en DAC aprobados en Espa&#241;a inicialmente presentan unos criterios de inclusi&#243;n restrictivos de los potenciales donantes&#44; con la intenci&#243;n de garantizar buenos resultados&#44; pero ello limita el n&#250;mero de candidatos a esta modalidad de donaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; por el momento solo se permite la donaci&#243;n para implante local&#44; con la finalidad de garantizar unos tiempos de isquemia fr&#237;a cortos&#46; Tras sobrepasar la curva de aprendizaje&#44; ser&#225; necesario valorar la posibilidad de expandir los criterios de inclusi&#243;n y aumentar la tolerancia a tiempos de isquemia fr&#237;a m&#225;s prolongados&#46; Dadas las limitaciones actuales que disminuyen el n&#250;mero de potenciales donantes cardiacos con DAC&#44; se hace necesaria la difusi&#243;n del protocolo y la colaboraci&#243;n de los hospitales que aportan donantes para concentrar estos casos en los centros con protocolos aprobados&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo novedoso de la t&#233;cnica y la escasa experiencia en nuestro entorno&#44; desde la ONT se ha propuesto la realizaci&#243;n de reuniones peri&#243;dicas de los grupos con protocolo aprobado para compartir las experiencias y reevaluar peri&#243;dicamente los protocolos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de coraz&#243;n a partir de DAC es una realidad cl&#237;nica que puede aumentar significativamente la disponibilidad de corazones para trasplante&#46; El uso de la PRN-ECMO toracoabdominal es factible y permite evaluar la funci&#243;n cardiaca antes de la extracci&#243;n del &#243;rgano sin impacto negativo sobre los &#243;rganos abdominales ni los pulmones&#46; Los protocolos aprobados en nuestro pa&#237;s se basan en la PRN-ECMO toracoabdominal&#44; en la preservaci&#243;n est&#225;tica en fr&#237;o tras la extracci&#243;n y en el implante en el mismo centro donante&#44; lo que reduce los costes de los sistemas de OCS y hace m&#225;s viable econ&#243;micamente la expansi&#243;n de esta modalidad de donaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de donaci&#243;n cardiaca con donante en asistolia controlada obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica para la Asistencia Sanitaria del centro&#46; Se obtuvo el correspondiente consentimiento informado de los familiares del donante y del paciente receptor antes de realizar el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen intereses econ&#243;micos conocidos ni relaciones personales que puedan parecer influir en el trabajo presentado en este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2022.01.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	77	9	86
2024 Octubre	1181	77	1258
2024 Septiembre	817	88	905
2024 Agosto	720	50	770
2024 Julio	495	63	558
2024 Junio	486	64	550
2024 Mayo	538	75	613
2024 Abril	512	94	606
2024 Marzo	498	64	562
2024 Febrero	604	101	705
2024 Enero	922	74	996
2023 Diciembre	482	54	536
2023 Noviembre	712	91	803
2023 Octubre	644	83	727
2023 Septiembre	369	29	398
2023 Agosto	397	50	447
2023 Julio	551	84	635
2023 Junio	581	45	626
2023 Mayo	877	58	935
2023 Abril	602	44	646
2023 Marzo	642	65	707
2023 Febrero	576	61	637
2023 Enero	408	37	445
2022 Diciembre	275	39	314
2022 Noviembre	364	74	438
2022 Octubre	1113	99	1212
2022 Septiembre	164	55	219
2022 Agosto	172	33	205
2022 Julio	128	24	152
2022 Junio	121	45	166
2022 Mayo	54	24	78
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2022 Febrero	9	14	23

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