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Editorial
¿Ha llegado el momento del tratamiento endovascular del arco aórtico?
Is it time for endovascular treatment of the aortic arch?
Julio Palmero da Cruz
Jefe de Servicio de Radiología Diagnóstica e Intervencionismo, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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quir&#250;rgico abierto&#44; tratamiento h&#237;brido y tratamiento endovascular&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas siguen considerando la primera opci&#243;n el tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son bien conocidos los factores de riesgo que impiden la realizaci&#243;n de cirug&#237;a abierta dentro de unos m&#225;rgenes seguros y&#47;o aceptables en cuanto a morbimortalidad&#46; En estos casos el tratamiento h&#237;brido&#44; con una cirug&#237;a abierta previa para la derivaci&#243;n de los troncos supraa&#243;rticos y la creaci&#243;n de un cuello de sellado que permita el anclaje seguro de la endopr&#243;tesis para excluir la zona a&#243;rtica patol&#243;gica&#44; se presenta como una alternativa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular aparece en los &#250;ltimos a&#241;os como una opci&#243;n menos invasiva al tratamiento quir&#250;rgico y al tratamiento h&#237;brido&#46; Las opciones endovasculares que se han descrito son m&#250;ltiples&#46; Cuando el sellado de la endopr&#243;tesis es en zona 1&#44; zona 2 o zona 3&#44; las alternativas son variadas y abarcan un amplio abanico en cuanto a opciones combinadas con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> quir&#250;rgico o posibilidades de dise&#241;o de la endopr&#243;tesis&#58; rama&#44; <span class="elsevierStyleItalic">scallop</span>&#44; fenestraci&#243;n o la combinaci&#243;n de dos de estos tipos de dise&#241;o&#46; En el articulo de revisi&#243;n de Konstantinos Spanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se incluyen 952 pacientes con tratamiento endovascular total del arco a&#243;rtico con diferentes dise&#241;os de dispositivos&#46; El &#233;xito t&#233;cnico fue del 96&#44;7&#37;&#44; la mortalidad a los 30 d&#237;as del 3&#44;3&#37;&#44; siendo las complicaciones m&#225;s graves el infarto cerebral en el 5&#44;1&#37;&#44; isquemia medular en el 1&#44;4&#37; y disecci&#243;n retr&#243;grada en el 1&#37;&#46; Resultados que compiten con la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o el tratamiento h&#237;brido&#44; sobre todo si tenemos en cuenta que la gran mayor&#237;a de los pacientes que se incluyen para el tratamiento endovascular es por el alto riesgo a la cirug&#237;a abierta&#46; Los criterios cl&#237;nicos m&#225;s s&#243;lidos para optar al tratamiento endovascular fueron la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#44; comorbilidades importantes&#44; cirug&#237;a cardiotor&#225;cica previa o que se estimara de alto riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; centr&#225;ndonos en el art&#237;culo que da motivo a este editorial&#44; hemos de profundizar espec&#237;ficamente en el tratamiento endovascular del arco a&#243;rtico con sellado de la endopr&#243;tesis en la zona 0&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dise&#241;os con una &#250;nica rama para el tronco braquiocef&#225;lico o con dos ramas para tronco braquiocef&#225;lico y car&#243;tida izquierda requieren de derivaci&#243;n de troncos supraa&#243;rticos&#46; Los resultados se pueden considerar excelentes&#44; en la serie de Tsilimparis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se incluyen 54 pacientes&#44; la mortalidad a los 30 d&#237;as fue del 5&#44;5&#37; y el accidente cerebrovascular incapacitante fue tambi&#233;n del 5&#44;5&#37;&#46; Estos resultados son similares a los publicados para la cirug&#237;a abierta por el grupo de la Cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la necesidad de cirug&#237;a para la derivaci&#243;n de los troncos supraa&#243;rticos no est&#225; exenta de complicaciones&#44; en la serie publicada por Konstantinou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sobre 201 pacientes intervenidos de derivaci&#243;n de troncos supraa&#243;rticos&#44; previa al tratamiento del arco con endopr&#243;tesis&#44; hubo una mortalidad a los 30 d&#237;as del 7&#44;6&#37; y una incidencia de accidente cerebrovacular grave del 4&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dise&#241;os con tres ramas permiten el tratamiento endovascular completo sin necesidad de derivaci&#243;n extraanat&#243;mica de los troncos supraa&#243;rticos&#46; Los &#250;ltimos resultados de los dispositivos de triple rama llegan a mejorar los alcanzados por los dispositivos de doble rama&#44; como demuestra este estudio multic&#233;ntrico de Tenorio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; una serie de gran relevancia donde se incluyen 39 pacientes tratados todos ellos con triple rama&#44; el &#233;xito t&#233;cnico fue del 100&#37;&#44; la mortalidad a los 30 d&#237;as del 5&#37; y el accidente cerebrovascular se produjo en 2 pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor debilidad&#44; en cuanto a complicaciones&#44; del tratamiento endovascular en el arco sigue siendo el riesgo de infarto cerebral&#46; La raz&#243;n m&#225;s frecuente por la que se produce es por los &#233;mbolos ateromatosos que se desprenden como consecuencia de la manipulaci&#243;n con cat&#233;teres y gu&#237;as&#44; sin infraestimar la posibilidad de embolismo a&#233;reo como consecuencia de las microburbujas que permanecen tras el purgado del dispositivo&#46; En cualquier caso&#44; la experiencia y el desarrollo tecnol&#243;gico han hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os los &#237;ndices de eventos neurol&#243;gicos se hayan reducido hasta mantenerse por debajo de un 5&#37; en los centros de referencia y con mayor volumen de casos&#46; Por otra parte&#44; el &#237;ndice de reintervenci&#243;n secundaria sigue siendo muy alto por problemas relacionados con el sellado&#44; endofugas en los troncos supraa&#243;rticos o en aorta ascendente y tambi&#233;n por problemas relacionados con el acceso vascular&#46; Complicaciones que se deben minimizar con una adecuada selecci&#243;n de los casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los puntos d&#233;biles del tratamiento endovascular es la imposibilidad del tratamiento urgente&#46; Los dispositivos son realizados a medida para que se adapten a la anatom&#237;a de cada paciente y esto requiere de una espera de 6-8 semanas&#46; En un futuro es posible que se realice una estandarizaci&#243;n de los dispositivos que pueda cubrir la mayor&#237;a de las anatom&#237;as del arco a&#243;rtico y ofrezca una opci&#243;n endovascular en el tratamiento agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a abierta permanece como la referencia est&#225;ndar en el tratamiento del arco a&#243;rtico tanto en el aneurisma degenerativo como en el aneurisma postdisecci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas endovasculares se presentan como una alternativa real&#44; menos invasiva permitiendo el tratamiento a los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La experiencia va aumentando d&#237;a a d&#237;a&#44; as&#237; como la mejor&#237;a en los dispositivos&#44; con lo que se consigue ir disminuyendo la morbimortalidad&#44; pudiendo en un futuro pr&#243;ximo rivalizar con la cirug&#237;a abierta en los pacientes de bajo riesgo&#46; En este sentido&#44; es crucial que la decisi&#243;n sobre qu&#233; tipo de intervenci&#243;n realizar sea la adecuada para obtener unos buenos resultados&#46; Desde el punto de vista endovascular el criterio anat&#243;mico es el m&#225;s importante y el m&#225;s limitante para la inclusi&#243;n de pacientes que tratar&#58; zonas de sellado inadecuadas&#44; angulaciones importantes en aorta y troncos supraa&#243;rticos&#44; ateromatosis significativa y accesos vasculares deficientes condicionan la posibilidad o el &#233;xito del tratamiento endovascular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que la t&#233;cnica endovascular sea menos invasiva no la hace menos sencilla&#44; son intervenciones de extrema complejidad en las que se requiere una gran experiencia&#44; un gran conocimiento de la patolog&#237;a que tratar y unas grandes habilidades quir&#250;rgicas y endovasculares&#46; Para aunar todos estos conocimientos&#44; la realidad de hoy es la necesidad de creaci&#243;n de centros de referencia y grupos multidisciplinares en los que&#44; adem&#225;s de Cirug&#237;a Cardiovascular&#44; est&#233;n incluidas Radiolog&#237;a Intervencionista&#44; Angiolog&#237;a y Cirug&#237;a Vascular&#44; Cardiolog&#237;a Intervencionista y Anestesiolog&#237;a&#44; todo ello en funci&#243;n de la experiencia de cada uno de los especialistas&#46; Es la f&#243;rmula con la que el tratamiento endovascular est&#225; llegando a su madurez y puede ser considerado una s&#243;lida alternativa&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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