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Editorial
Tratamiento endovascular del arco aórtico desde la perspectiva del cirujano cardiovascular
Endovascular treatment of aortic arch from the perspective of the cardiovascular surgeon
Víctor X. Mosqueraa,b
a Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), A Coruña, España
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La mayor&#237;a de estos procedimientos combinan t&#233;cnicas de cirug&#237;a abierta convencional tanto para crear zonas &#243;ptimas para el anclaje proximal de las endopr&#243;tesis como para revascularizar los troncos supra-a&#243;rticos &#40;TSAo&#41;&#44; y las asocian con el empleo normalmente <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> de endopr&#243;tesis de aorta tor&#225;cica para excluir la patolog&#237;a del arco a&#243;rtico de la circulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n actual de la RHA fue propuesta originariamente en 2013 por Bavaria et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y consiste en 3 tipos&#44; designados por los n&#250;meros romanos I &#40;a&#47;b&#41;&#44; II y III&#46; Esta clasificaci&#243;n se fundamenta en la anatom&#237;a de la lesi&#243;n &#40;extensi&#243;n de afectaci&#243;n&#41; y en la viabilidad de las zonas de anclaje proximal &#40;ZAP&#41; y distal &#40;ZAD&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RHA tipo I implica la traslocaci&#243;n de los TSAo a la aorta ascendente&#44; ya sea nativa&#44; ya a un injerto de Dacron preexistente&#46; El tipo I de RHA &#40;tipo Ia si se realiza sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea o tipo Ib si se efect&#250;a con ella&#41; se emplea normalmente en patolog&#237;as circunscritas al arco a&#243;rtico transverso con o sin afectaci&#243;n de la aorta tor&#225;cica descendente&#44; pero que preservan como ZAP al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de aorta ascendente nativa o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en caso de ser un Dacron en aorta ascendente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RHA tipo II implica la sustituci&#243;n de la aorta ascendente y&#47;o hemiarco hasta zonas 1 o 2&#44; as&#237; como la traslocaci&#243;n de los TSAo descrita en la RHA tipo I&#46; Este tipo de RHA es necesaria cuando la aorta ascendente nativa o prot&#233;sica no cumple los requerimientos m&#237;nimos de longitud y&#47;o di&#225;metro para anclar con seguridad las endopr&#243;tesis en zona 0&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la RHA tipo III se emplea en aortopat&#237;as m&#225;s extensas donde no tenemos viable ni la zona 0 como ZAP ni las zonas 3 o 4 como zonas de anclaje distal&#46; Normalmente&#44; en este tipo de RHA se incluyen la trompa de elefante cl&#225;sica prolongada con endopr&#243;tesis&#44; la trompa de elefante congelada y otras variantes&#44; como la t&#233;cnica B-SAFER &#40;<span class="elsevierStyleItalic">branched single anastomosis frozen elephant trunk repair</span>&#41; o la t&#233;cnica de SUN&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la clasificaci&#243;n de Bavaria et al&#46; de 2013 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> est&#225; desfasada en la actualidad debido a la incorporaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas y tecnolog&#237;as que nos permiten&#44; en determinados casos&#44; realizar una RHA sin abrir el t&#243;rax&#44; como la serie de 2 casos que nos presentan en este art&#237;culo Acu&#241;a et al&#46; Por un lado&#44; encontramos la posibilidad de realizar una RHA a zona 1&#44; que implica una traslocaci&#243;n extra-anat&#243;mica cervical mediante un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de la arteria car&#243;tida com&#250;n derecha &#40;ACCD&#41; a la arteria car&#243;tida com&#250;n izquierda &#40;ACCI&#41;&#44; as&#237; como un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> o una trasposici&#243;n de la arteria subclavia izquierda &#40;ASI&#41; a la ACCI&#46; Esta variante est&#225; indicada cuando existe afectaci&#243;n del arco distal y de la aorta tor&#225;cica descendente pero con una longitud de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ZAP&#46; Por otro lado&#44; tenemos tambi&#233;n la RHA a zona 0&#44; que es similar a RHA en zona 1 pero anclando la endopr&#243;tesis proximalmente en zona 0&#46; En este &#250;ltimo caso el flujo en el tronco braquiocef&#225;lico se ver&#237;a comprometido&#44; por lo que&#44; para preservar la perfusi&#243;n del tronco braquiocef&#225;lico y del <span class="elsevierStyleItalic">debranching</span> cervical dependiente de la ACCD&#44; se emplea una t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">snorkel</span> o una pr&#243;tesis endovascular con rama &#250;nica en tronco braquiocef&#225;lico&#46; Este tipo de cirug&#237;as h&#237;bridas est&#225;n indicadas en pacientes con zona 0 anat&#243;micamente v&#225;lida como ZAP pero que no son candidatos a RHA tipos I&#44; II o III por la necesidad de abrir el t&#243;rax &#40;p&#46; ej&#46;&#44; t&#243;rax hostiles por m&#250;ltiples cirug&#237;as card&#237;acas previas&#59; t&#243;rax bloqueado tras radioterapia intensa o pacientes fr&#225;giles con pruebas de funci&#243;n respiratoria l&#237;mite&#41;&#46; Acu&#241;a et al&#46; reportan un excelente resultado t&#233;cnico con la endopr&#243;tesis NEXUS&#8482; &#40;Endospan Ltd&#47;Jotec GmbH&#41; con rama a TBC&#44; que es uno de los pocos dispositivos con marcado CE disponibles en la actualidad para realizar una RHA en zona 0&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de incorporar estos nuevos tipos de RHA&#44; el grupo de la Universidad de Duke ha publicado recientemente una clasificaci&#243;n actualizada de la RHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En esta nueva clasificaci&#243;n&#44; las RHA que no impliquen abrir el t&#243;rax se denominan RHA &#171;zona x&#187;&#44; donde la &#171;x&#187; designa la ZAP &#40;zona 1 o zona 0&#44; con un sub&#237;ndice que indica si se ha utilizado un <span class="elsevierStyleItalic">snorkel</span>- zona 0<span class="elsevierStyleInf">S</span> o una pr&#243;tesis con rama al TBC- zona 0<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#41;&#44; mientras que las reparaciones que requieran la apertura tor&#225;cica ser&#225;n las cl&#225;sicas RHA tipo I&#44; II o III&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de realizarse desde la primera d&#233;cada del 2000&#44; la evidencia de las RHA se limita principalmente a series institucionales &#40;nivel de evidencia B-C&#41; sin ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; En 2012&#44; Cao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la cirug&#237;a h&#237;brida de arco con m&#225;s de 1&#46;800 pacientes de 50 estudios&#44; reportando una mortalidad hospitalaria del 11&#44;9&#37;&#44; una tasa de accidentes cerebrovasculares &#40;ACV&#41; postoperatorios del 7&#44;3&#37; y de paraplegj&#237;a del 4&#44;3&#37; en el subgrupo de las RHA tipo I y II&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; Moulakakis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicaron el mayor meta-an&#225;lisis hasta la fecha con m&#225;s de 220 pacientes&#44; en los que el subgrupo de RHA tipo I y II presentaron una mortalidad hospitalaria del 11&#44;9&#37;&#44; una tasa de ACV postoperatorios del 7&#44;6&#37; y de paraplej&#237;a del 3&#44;6&#37;&#46; Con respecto a los procedimientos menos invasivos RHA en zona 0 y zona 1&#44; Bayfield et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> han publicado recientemente un meta-an&#225;lisis incluyendo 348 pacientes con una mortalidad intrahospitalaria del 10&#44;1&#37;&#44; tasa de ACV del 9&#44;5&#37; y paraplej&#237;a del 3&#44;8&#37;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos grupos han desarrollado algoritmos para individualizar qu&#233; tipo de cirug&#237;a h&#237;brida beneficiar&#237;a m&#225;s a cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Todos los grupos coincidimos en la necesidad de una minuciosa selecci&#243;n y valoraci&#243;n de los pacientes cuando consideramos un abordaje h&#237;brido en una aortopat&#237;a compleja&#46; La cirug&#237;a h&#237;brida debe individualizarse seg&#250;n la contraindicaci&#243;n o no de efectuar una esternotom&#237;a&#44; la anatom&#237;a de la lesi&#243;n a&#243;rtica&#44; la viabilidad de las ZAP y ZAD&#44; la anatom&#237;a de los troncos supra-a&#243;rticos y&#44; por supuesto&#44; las comorbilidades espec&#237;ficas de cada paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RHA es un procedimiento especialmente atractivo en pacientes de alto riesgo que podr&#237;an no tolerar tiempos prolongados de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; parada circulatoria e hipotermia o reconstrucciones extensas en varias fases&#46; Afortunadamente&#44; hoy en d&#237;a contamos con variantes t&#233;cnicas reproducibles y factibles para la pr&#225;ctica totalidad de escenarios cl&#237;nicos y variantes anat&#243;micas de la patolog&#237;a de arco a&#243;rtico como mostramos en los ejemplos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> operados en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; la RHA ha evolucionado de un abordaje novedoso a un procedimiento que se realiza de rutina en la mayor&#237;a de los centros de nuestro pa&#237;s con una marcada tendencia a una menor invasividad&#46; Por ello es fundamental destacar que la adecuada realizaci&#243;n de estos procedimientos exige un dominio apropiado tanto de t&#233;cnicas de cirug&#237;a abierta como de cirug&#237;a endovascular endovascular por parte del cirujano card&#237;aco&#44; si bien el advenimiento de las pr&#243;tesis de arco multi-rama reducir&#225; la necesidad del componente de cirug&#237;a abierta en algunos pacientes y lo eliminar&#225; en otros&#46;</p></span>"
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ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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