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Editorial
Actualización sobre el tratamiento endovascular del arco aórtico
Update on endovascular treatment of the aortic arch
Alejandro Pontón Cortina, Iván García Martín
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Santander, España
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Limitaciones comunes tienen que ver con los accesos vasculares&#44; as&#237; la pr&#243;tesis Nexus precisa de un di&#225;metro de arteria femoral o iliaca m&#237;nimo de 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de arteria axilar de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Calcificaciones y tortuosidades tambi&#233;n dificultan el avance de los dispositivos&#46; Las zonas de sellado son otra de las claves independientemente del segmento que tratar&#46; Para el sellado en la zona 0 se recomiendan di&#225;metros de aorta menores de 38mm&#44; y longitudes de cuello de al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medidos en la curvatura menor sin calcio ni trombo&#46; El sellado en aortas de m&#225;s de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aumenta el riesgo de disecciones tipo A retr&#243;gradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dise&#241;os de las endopr&#243;tesis han evolucionado para adaptarse cada vez mejor a las curvaturas de la aorta&#44; evitando la rectificaci&#243;n de esta&#44; lo que mejora el sellado y disminuye el estr&#233;s y fatiga de los materiales&#46; Este hecho es clave en el tratamiento de cuellos angulados a nivel abdominal&#44; pero es esencial en el arco a&#243;rtico por su propia anatom&#237;a&#46; El empleo de dispositivos en el arco dise&#241;ados originariamente para el tratamiento de segmentos rectos de aorta causa el fen&#243;meno de &#171;pico de p&#225;jaro&#187;&#44; que disminuye el sellado y puede incluso causar el colapso de las pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aorta ascendente tiene un comportamiento mucho m&#225;s din&#225;mico que otros segmentos de la aorta sufriendo cambios tridimensionales a lo largo del ciclo cardiaco y presentando una velocidad del flujo sangu&#237;neo aumentada que puede afectar a la eficacia y durabilidad de los dispositivos&#46; Por otra parte&#44; el anular este comportamiento din&#225;mico con el empleo de pr&#243;tesis r&#237;gidas podr&#237;a tener efectos negativos sobre el remodelado y la funci&#243;n ventricular a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas hemodin&#225;micas de la aorta proximal hacen necesaria la generaci&#243;n de una hipotensi&#243;n durante el implante que permita una liberaci&#243;n lo m&#225;s precisa posible&#46; El m&#233;todo m&#225;s extendido es la sobreestimulaci&#243;n cardiaca con un marcapasos temporal&#44; aunque existen grupos que emplean la oclusi&#243;n temporal de la vena cava inferior con bal&#243;n&#46; El hecho de que debamos introducir la gu&#237;a en el ventr&#237;culo izquierdo para el avance de la pr&#243;tesis hace que la existencia de una pr&#243;tesis a&#243;rtica mec&#225;nica previa constituya otra limitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la manipulaci&#243;n con gu&#237;as&#44; cat&#233;teres y pr&#243;tesis en el arco a&#243;rtico aumenta el riesgo de ictus perioperatorio&#46; En este sentido se pueden utilizar diversas estrategias preventivas&#44; como el empleo de filtros&#44; el clampaje secuencial temporal de los troncos supraa&#243;rticos durante el implante y el purgado con di&#243;xido de carbono&#46; Dada la menor tolerancia del cerebro a la isquemia las fenestraciones <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en el tratamiento endovascular completo del arco a&#243;rtico precisan de estrategias de perfusi&#243;n cerebral v&#237;a axilar&#46; La tasa de ictus perioperatorio en el tratamiento endovascular del arco a d&#237;a de hoy ronda el 10&#37;&#44; lo que hace&#44; junto con el tiempo de demora que se precisa en la mayor&#237;a de las ocasiones para la fabricaci&#243;n de los dispositivos a medida&#44; que la cirug&#237;a abierta siga teniendo vigencia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema compartido con la aorta visceral es la necesidad de preservar las ramas esenciales que tienen su origen en estos segmentos&#46; Las estrategias que se han seguido en ambos territorios han sido similares&#46; El empleo de escotaduras puede aumentar la zona de sellado en pacientes con aneurismas de aorta tor&#225;cica descendente con cuellos cortos&#44; pero son de utilidad muy limitada para el tratamiento espec&#237;fico del arco&#46; Los troncos viscerales abdominales y los troncos supraa&#243;rticos no pueden ser cubiertos sin la asociaci&#243;n de t&#233;cnicas que mantengan la perfusi&#243;n de los &#243;rganos que irrigan&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones para el tratamieno de estos segmentos son los procedimientos h&#237;bridos&#44; el empleo de chimeneas y las pr&#243;tesis espec&#237;ficas fenestradas o con ramas&#46; El desramado siempre implica alg&#250;n tipo de abordaje abierto&#44; siendo en la aorta abdominal un procedimiento agresivo y complejo y que hoy en d&#237;a ha sido desplazado por las endopr&#243;tesis fenestradas y con ramas&#46; Las chimeneas suponen una alternativa para tratar zonas de ramas arteriales vitales de forma totalmente endovascular&#46; Pese a los problemas de sellado y permeabilidad que presentan&#44; las chimeneas pueden ser una herramienta &#250;til en situaciones de emergencia&#46; De todos modos&#44; la existencia de endopr&#243;tesis con ramas con capacidad de adaptarse a diversas anatom&#237;as y que est&#225;n disponibles en <span class="elsevierStyleItalic">stock</span> hace que su uso sea cada vez m&#225;s residual&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las derivaciones de troncos supraa&#243;rticos son t&#233;cnicamente m&#225;s sencillas&#44; menos invasivas y m&#225;s reproducibles que las realizadas a nivel abdominal&#44; por lo que a d&#237;a de hoy se emplean en la mayor&#237;a de los procedimientos endovasculares en el arco con buenos resultados a largo plazo&#46; Los procedimientos h&#237;bridos se suelen realizar en dos tiempos&#44; realizando previamente la derivaci&#243;n de los troncos supraa&#243;rticos para evitar la isquemia en el momento del implante&#46; En el caso de que la zona de sellado sea la zona 0 no es posible realizar procedimientos h&#237;bridos sin abordar la aorta ascendente&#44; lo que hace necesaria una esternotom&#237;a&#46; Para evitar el abordaje directo de la cavidad tor&#225;cica las pr&#243;tesis disponibles para el tratamiento total del arco deben disponer al menos de una rama para el tronco braquiocef&#225;lico&#44; como es el caso de la pr&#243;tesis Nexus&#46; Existen pr&#243;tesis disponibles de Cook y Terumo que ofrecen la posibilidad de dos e incluso tres ramas para un tratamiento endovascular completo del arco&#46; A diferencia de la aorta abdominal&#44; la posibilidad de canalizaci&#243;n de las ramas y el implante de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> para los troncos supraa&#243;rticos de manera retr&#243;grada facilita t&#233;cnicamente el procedimiento&#46; Las pr&#243;tesis que permiten un tratamiento totalmente endovascular evitan la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> extraanat&#243;micos en el cuello que pueden presentar problemas de permeabilidad&#44; de infecci&#243;n o de exposici&#243;n de las pr&#243;tesis quirurgicas&#46; La pr&#243;tesis Nexus bimodular no permite un tratamiento plenamente endovascular pero su dise&#241;o facilita la cateterizaci&#243;n directa del tronco braquiocef&#225;lico y no precisa de la introducci&#243;n de m&#243;dulos de forma retr&#243;grada desde los troncos supraa&#243;rticos&#46; Adem&#225;s&#44; con la combinaci&#243;n de medidas disponibles en <span class="elsevierStyleItalic">stock</span> no es preciso esperar el tiempo necesario para la fabricaci&#243;n de pr&#243;tesis a medida&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima frontera que quedar&#237;a para los procedimientos endovasculares es la ra&#237;z a&#243;rtica&#46; &#191;Ser&#225; posible tratarla de forma endovascular&#63; La combinaci&#243;n de TAVI&#44; endopr&#243;tesis y ramas para coronarias ya ha hecho posible la realizaci&#243;n del primer endo-Bentall completo en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas endovasculares est&#225;n solventando paulatinamente todas las dificultades t&#233;cnicas y anat&#243;micas que se presentan&#46; Est&#225;n facilitando el tratamiento de problemas de alta complejidad de forma miniinvasiva&#44; permitiendo el tratamiento de un espectro cada vez m&#225;s amplio de pacientes&#44; a un riesgo aceptable&#46; En el arco a&#243;rtico van paulatinamente aumentando su presencia y en la aorta ascendente y ra&#237;z a&#243;rtica es dif&#237;cil no pensar que pueda ocurrir algo similar&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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