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Reparación de la insuficiencia mitral isquémica con anillos de remodelado asimétrico
Repair of ischemic mitral regurgitation with asymmetric remodeling rings
Carmen Iglesias
Autor para correspondencia
c_iglesiasgil@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, José J. Cuenca
Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña, A Coruña, España
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bien mediante sustituci&#243;n valvular con preservaci&#243;n del aparato subvalvular&#44; bien mediante cirug&#237;a reparadora con una anuloplastia restrictiva&#46; Aunque publicaciones como la de Enriquez-Sarano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> no evidencian diferencias en la supervivencia en pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica cr&#243;nica y cirug&#237;a combinada&#44; ya se realice reparaci&#243;n o sustituci&#243;n valvular mitral&#44; en nuestro grupo quir&#250;rgico abogamos por la reparaci&#243;n mitral como t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n&#44; dados los efectos beneficiosos de la misma en la funci&#243;n ventricular&#44; la reducci&#243;n de morbimortalidad al evitar la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica y los datos de mejor supervivencia que venimos observando en nuestro centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; e igualmente corroborados por otras series&#44; como la de Acker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica para la cirug&#237;a de reparaci&#243;n de la insuficiencia mitral isqu&#233;mica se basa en la anuloplastia sobrecorrectora con anillo&#44; siendo m&#250;ltiples los anillos dise&#241;ados y empleados en la insuficiencia mitral isqu&#233;mica&#44; incluyendo anillos incompletos de flexibilidad variable y anillos completos flexibles&#44; semirr&#237;gidos y r&#237;gidos&#46; Lo impredecible de los resultados de la cirug&#237;a reparadora en la insuficiencia mitral isqu&#233;mica en cuanto a &#233;xito en la correcci&#243;n de la insuficiencia y a durabilidad de la misma ha conseguido mitigarse en las &#250;ltimas d&#233;cadas gracias a una mejor comprensi&#243;n de la historia natural y la fisiopatolog&#237;a de esta entidad cl&#237;nica&#44; derivando en el desarrollo de anillos mitrales espec&#237;ficos&#46; Estudios en modelos experimentales y el desarrollo de la ecocardiograf&#237;a tridimensional han demostrado que distorsiones submilim&#233;tricas en la geometr&#237;a anular y del aparato subvalvular pueden derivar en una insuficiencia mitral severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la insuficiencia mitral isqu&#233;mica cr&#243;nica la incompetencia valvular es habitualmente ligera en el periodo pr&#243;ximo al infarto de miocardio y la severidad va en aumento a medida que sucede el remodelado ventricular&#46; La ecocardiograf&#237;a tridimensional representa el mayor avance en la compresi&#243;n de la funci&#243;n valvular mitral&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El remodelado ventricular y la dilataci&#243;n anular mitral constituyen el principal cambio geom&#233;trico implicado en la generaci&#243;n de la insuficiencia mitral isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tras el infarto de miocardio&#44; el ventr&#237;culo izquierdo sufre un cambio en su morfolog&#237;a el&#237;ptica&#44; adquiriendo una configuraci&#243;n esferoidal&#44; lo que origina un desplazamiento apical y posterior de los m&#250;sculos papilares &#40;particularmente del m&#250;sculo papilar posteromedial&#41;&#46; Este desplazamiento muscular conlleva el de sus cuerdas tendinosas&#44; lo que tracciona de los velos valvulares y disminuye su superficie de coaptaci&#243;n &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>b de Carpentier&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la geometr&#237;a del anillo mitral&#44; los pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica presentan una dilataci&#243;n de los segmentos anulares anterior y posterior&#44; siendo la magnitud de la dilataci&#243;n mayor en el segmento posterior&#46; En cuanto a la movilidad&#44; el anillo mitral es una estructura tridimensional no planar que se mueve en el espacio durante el ciclo card&#237;aco&#46; En pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica la movilidad anular est&#225; restringida&#44; en mayor medida a nivel posterior&#44; lo que hace que se vea alterada su caracter&#237;stica forma en silla de montar&#46; En un estudio experimental en modelo ovino de insuficiencia mitral isqu&#233;mica desarrollado por Gorman et al&#46;&#44; en el que se analizan tridimensionalmente la geometr&#237;a y la movilidad del anillo mitral y del aparato subvalvular tras sufrir un infarto de miocardio&#44; se pueden observar las reconstrucciones tridimensionales de estos cambios asim&#233;tricos que sufre el anillo mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; Ahmad et al&#46;&#44; con la ecocardiograf&#237;a 3D y el desarrollo de un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> inform&#225;tico&#44; caracterizan y cuantifican detalladamente las alteraciones en la geometr&#237;a y en la motilidad anular mitral en pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica&#44; observando un aumento en los per&#237;metros anulares anterior y posterior&#44; as&#237; como en la distancia intertrigonal y una restricci&#243;n en la movilidad del anillo&#46; Las reconstrucciones que obtienen ponen de manifiesto que la mayor dilataci&#243;n ocurre a nivel del segmento posterior del anillo&#44; as&#237; como la mayor restricci&#243;n al cierre a nivel del plano anular posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado este patr&#243;n de dilataci&#243;n anular asim&#233;trico&#44; as&#237; como el de tracci&#243;n de los velos mitrales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tethering&#41;&#44;</span> cuya restricci&#243;n de la movilidad en fase telesist&#243;lica &#40;Carpentier tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>b&#41; es m&#225;s acusada en el velo posterior&#44; el anillo ideal para la cirug&#237;a reparadora en esta entidad ha de tener por objetivo no solo la actuaci&#243;n sobre la dilataci&#243;n general anular&#44; sino tambi&#233;n sobre la deformaci&#243;n asim&#233;trica&#46; Ha de ser&#44; por tanto&#44; un anillo r&#237;gido&#44; sobrecorrector&#44; con una configuraci&#243;n espec&#237;fica que consiga un incremento en la superficie de coaptaci&#243;n de los velos mediante una reducci&#243;n de los ejes anteroposterior y septolateral&#46; Con base en estas necesidades&#44; se dise&#241;&#243; el anillo mitral Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix&#174; &#40;Edwards Lifesciences Corporation&#41;&#46; Comparado con los anillos convencionales&#44; este dise&#241;o permite una mayor coaptaci&#243;n de los velos debido a una marcada reducci&#243;n del di&#225;metro anteroposterior&#46; Su dise&#241;o asim&#233;trico&#44; con una curvatura reducida en el segmento posterior medio a medial &#40;P2-P3&#41; y un ligero descenso en los segmentos P2-P3&#44; favorece una mayor coaptaci&#243;n de los segmentos con m&#225;s tracci&#243;n &#40;P2-P3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Con estos anillos se alcanza una reducci&#243;n anular de una talla para el eje anteroposterior y de 2 tallas para el eje septolateral en comparaci&#243;n con otros anillos que no poseen este dise&#241;o asim&#233;trico&#46; Esto hace posible una selecci&#243;n del tama&#241;o del anillo prot&#233;sico basada en las dimensiones del velo anterior mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A pesar de la sobrecorrecci&#243;n inherente al empleo de este anillo&#44; no se han descrito los incrementos severos del gradiente medio transmitral ni del movimiento anterior sist&#243;lico como complicaciones frecuentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2005&#44; en que se extendi&#243; el empleo del anillo r&#237;gido asim&#233;trico sobrecorrector en la cirug&#237;a reparadora de la insuficiencia mitral isqu&#233;mica&#44; hasta la actualidad&#44; se han publicado resultados de los diferentes grupos quir&#250;rgicos a corto y a medio-largo plazo&#46; En el estudio de Gatti et al&#46;&#44; que incluye una de las mayores series reportadas y con mayor tiempo de seguimiento&#44; se describen unos resultados a medio plazo excelentes&#44; con una ausencia de insuficiencia de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 del 93&#44;1&#37;&#46; En un 50&#44;6&#37; de los pacientes se alcanza una reversi&#243;n del remodelado ventricular&#44; con una disminuci&#243;n significativa en los &#237;ndices de esfericidad durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En consonancia con estos resultados&#44; nuestro grupo public&#243; el an&#225;lisis de una serie de 90 pacientes intervenidos en nuestro centro con insuficiencia mitral isqu&#233;mica cr&#243;nica a los que se implant&#243; un anillo IMR ETlogix&#174; entre 2005 y 2015&#44; con una mediana de seguimiento de 62 meses &#40;12-129&#41;&#44; obteniendo una supervivencia libre de recidiva de insuficiencia de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 del 95&#44;8&#37; a los 24 meses y del 81&#44;7&#37; a los 123 meses de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En nuestro caso&#44; la reversi&#243;n del remodelado se tradujo en una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en los vol&#250;menes y di&#225;metros telediast&#243;licos en los controles ecocardiogr&#225;ficos tard&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reversi&#243;n del remodelado ventricular se ha visto que se alcanza en el seguimiento tard&#237;o&#44; siempre y cuando la correcci&#243;n de la insuficiencia mitral sea duradera&#46; Para la obtenci&#243;n de una excelente durabilidad a largo plazo en la reparaci&#243;n mitral es indispensable la consecuci&#243;n de una adecuada superficie de coaptaci&#243;n entre ambos velos mitrales&#46; Esta superficie&#44; que Braun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> han establecido en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; garantiza la normofunci&#243;n valvular&#44; aunque se produzcan ligeros-moderados aumentos en el remodelado ventricular y&#44; por tanto&#44; en las fuerzas de tracci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; de cara a conseguir durabilidad&#44; es fundamental la valoraci&#243;n cl&#237;nica y ecocardiogr&#225;fica preoperatoria de factores predictores de recidiva de la insuficiencia para identificar aquellos pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica que en mayor medida se beneficiar&#225;n de la cirug&#237;a reparadora&#46; Pese a la heterogeneidad entre las variables que han demostrado predecir el riesgo de recurrencia de la insuficiencia mitral&#44; la mayor&#237;a de los estudios coinciden en que el &#225;rea y la altura de <span class="elsevierStyleItalic">tenting&#44;</span> los &#225;ngulos que forman el velo posterior y el velo anterior con el plano anular valvular mitral&#44; junto con las dimensiones y el &#237;ndice de esfericidad ventriculares&#44; determinan el grado de dificultad para conseguir una adecuada superficie de coaptaci&#243;n tras la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; merece menci&#243;n el reciente estudio de Kron et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; quienes examinando 10 caracter&#237;sticas ecocardiogr&#225;ficas y cl&#237;nicas basales de 116 pacientes que se sometieron a reparaci&#243;n de insuficiencia mitral isqu&#233;mica&#44; construyeron un modelo que&#44; pese a requerir la pertinente validaci&#243;n&#44; consigui&#243; identificar con precisi&#243;n aquellos pacientes que presentar&#237;an recidiva de la insuficiencia mitral durante los 2 a&#241;os siguientes de postoperatorio&#46; Esta identificaci&#243;n preoperatoria del riesgo de recidiva de la insuficiencia es determinante a la hora del planteamiento quir&#250;rgico de los pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica&#44; pudiendo ser necesario combinar t&#233;cnicas de reparaci&#243;n que act&#250;en sobre el aparato subvalvular&#44; o bien optar por la sustituci&#243;n valvular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; los anillos mitrales espec&#237;ficos de dise&#241;o asim&#233;trico han demostrado ser eficaces para la correcci&#243;n de la insuficiencia mitral isqu&#233;mica &#40;Carpentier tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>b&#41;&#44; combinando los principios de sobrecorrecci&#243;n y reparaci&#243;n de la deformaci&#243;n anular asim&#233;trica&#44; consiguiendo un incremento de la superficie de coaptaci&#243;n de los velos valvulares debido a la reducci&#243;n de los ejes anteroposterior y septolateral y una disminuci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">tethering&#44;</span> lo cual contribuye a la durabilidad de la cirug&#237;a reparadora y&#44; a su vez&#44; a la reversi&#243;n del remodelado ventricular a medio-largo plazo&#46; Es importante la adecuada identificaci&#243;n preoperatoria de los pacientes que se beneficiar&#225;n de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 2 10
2024 Octubre 39 8 47
2024 Septiembre 35 18 53
2024 Agosto 40 16 56
2024 Julio 50 15 65
2024 Junio 40 11 51
2024 Mayo 33 10 43
2024 Abril 39 10 49
2024 Marzo 29 4 33
2024 Febrero 26 2 28
2024 Enero 24 8 32
2023 Diciembre 17 5 22
2023 Noviembre 23 7 30
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2023 Julio 8 5 13
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2023 Mayo 4 2 6
2023 Abril 2 1 3
2023 Febrero 0 3 3
2023 Enero 0 8 8
2022 Diciembre 0 10 10
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