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Editorial
Estado del arte en la cirugía de reparación y reconstrucción valvular del paciente congénito
Valve sparing and reconstructive surgery on patients with congenital heart disease: State of the art
Luz Polo, Ángel Aroca Peinado
Alianza Hospitalaria de Cirugía Cardiovascular Infantil, Hospital Universitario La Paz y Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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El intervencionismo&#44; ya sea percut&#225;neo o quir&#250;rgico&#44; tambi&#233;n puede alterar la funci&#243;n valvular&#44; por ejemplo una insuficiencia a&#243;rtica tras valvuloplastia percut&#225;nea con bal&#243;n&#44; o una insuficiencia tricusp&#237;dea tras cierre de comunicaci&#243;n interventricular&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la valvulopat&#237;a cong&#233;nita en consecuencia tambi&#233;n es muy variada&#44; pudiendo requerir cirug&#237;a en cualquier momento de la vida&#46; El espectro de pacientes que pueden requerir cirug&#237;a valvular es amplio y abarca todos tama&#241;os y grupos de edad&#44; desde el neonato hasta el adulto con CC&#46; Seg&#250;n sea el tipo de valvulopat&#237;a cong&#233;nita y el tama&#241;o del paciente se podr&#225;n ofrecer distintas alternativas individualizando cada caso&#46; El paciente cong&#233;nito crece durante las primeras dos d&#233;cadas de vida&#44; y mantiene una vida activa&#58; como regla general trataremos de evitar la interposici&#243;n de material prot&#233;sico que no crece&#44; y con el tiempo degenera por fibrosis y calcificaci&#243;n&#44; a&#241;adiendo morbilidad a la valvulopat&#237;a original&#46; Hoy en d&#237;a sigue sin existir un material ideal para la reparaci&#243;n y sustituci&#243;n valvular&#44; por tanto asumimos que las intervenciones quir&#250;rgicas y percut&#225;neas son una manera de ganar tiempo hasta una cirug&#237;a m&#225;s definitiva&#46; Esta cirug&#237;a definitiva se intentar&#225; realizar una vez completado el crecimiento&#44; cuando el paciente haya alcanzado un tama&#241;o adulto&#44; y en la mayor&#237;a de las veces ser&#225; la sustituci&#243;n valvular por una pr&#243;tesis&#58; si &#233;sta es mec&#225;nica implica anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica de por vida que conlleva morbilidad por hemorragias y trombosis&#44; y si la pr&#243;tesis es biol&#243;gica suele degenerar precozmente en pacientes j&#243;venes y requerir nuevas reintervenciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque todav&#237;a no contamos con gu&#237;as cl&#237;nicas del manejo del ni&#241;o con CC&#44; tanto las de valvulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como las de manejo del adulto con CC coinciden en que siempre es preferible una reparaci&#243;n valvular que conserva mejor la arquitectura card&#237;aca y su funci&#243;n&#44; respecto a una sustituci&#243;n valvular por una pr&#243;tesis&#46; Por tanto&#44; en la cirug&#237;a de las valvulopat&#237;as cong&#233;nitas siempre que sea posible se optar&#225; por la reparaci&#243;n que mejore el movimiento de los velos y permita el crecimiento de los anillos valvulares&#44; asumiendo como justo riesgo la necesidad de reintervenciones futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando no sea posible reparar la v&#225;lvula y haya que sustituirla&#44; tambi&#233;n existen t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n valvular con pericardio aut&#243;logo o la operaci&#243;n de Ross para reemplazo valvular a&#243;rtico&#44; que proporcionan excelente hemodinamia y evitan la anticoagulaci&#243;n&#46; La cirug&#237;a de reparaci&#243;n y&#47;o reconstrucci&#243;n valvular supone casi un tercio del total de la cirug&#237;a valvular realizada en pacientes con CC en nuestro pa&#237;s seg&#250;n datos reportados en nuestro &#250;ltimo registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a valvular a&#243;rtica cong&#233;nita en edad infantil terminar&#225; en Ross&#44; pr&#243;tesis mec&#225;nica a&#243;rtica o reconstrucci&#243;n valvular a&#243;rtica seg&#250;n t&#233;cnica de Ozaki&#46; La reparaci&#243;n valvular quir&#250;rgica &#40;comisurotom&#237;a&#44; valvuloplastia&#41; en neonatos y lactantes permite abrir la comisura bajo visi&#243;n directa y asocia menos insuficiencia a&#243;rtica que la valvuloplastia percut&#225;nea&#44; por tanto parece ser la opci&#243;n preferible en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El Ross ofrece una hemodin&#225;mica excelente y permite crecimiento del anillo a&#243;rtico&#44; actualmente es el sustituto valvular a&#243;rtico ideal en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La intervenci&#243;n en per&#237;odo neonatal asocia mayor morbimortalidad inmediata y mayores tasas de reintervenci&#243;n en el seguimiento respecto a la operaci&#243;n en ni&#241;os m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El Ozaki es una reconstrucci&#243;n valvular a&#243;rtica con pericardio &#40;idealmente aut&#243;logo&#41; que tiene resultados iniciales prometedores pero a&#250;n falta comprobar su durabilidad a largo plazo con m&#225;s tiempo de experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n anat&#243;mica de la D-trasposici&#243;n de grandes arterias con la t&#233;cnica de switch arterial tiene resultados excelentes con una mortalidad hospitalaria inferior al 5&#37; y una supervivencia del 95&#37; a 25 a&#241;os&#44; estando los pacientes en grado funcional I&#47;IV con buena contractilidad ventricular&#46; En su evoluci&#243;n&#44; la causa m&#225;s frecuente de reintervenci&#243;n es la estenosis entre el ventr&#237;culo derecho y la arteria pulmonar&#44; la reintervenci&#243;n por estenosis coronaria es m&#237;nima &#40;&#60;1&#37;&#41;&#44; y un 5&#37; se reoperan por insuficiencia y&#47;o dilataci&#243;n de la neo-aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es de esperar que en los pr&#243;ximos a&#241;os encontremos m&#225;s pacientes operados de Jatene que requieran una nueva reintervenci&#243;n a nivel de su neo-aorta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n de ra&#237;z a&#243;rtica en CC la vemos en s&#237;ndromes como el Marfan y el Turner relacionados con enfermedad del tejido conectivo&#44; y tambi&#233;n asociada a las CC conotruncales operadas como pueden ser el Fallot&#44; el truncus y la trasposici&#243;n de grandes arterias intervenida con t&#233;cnica switch arterial&#46; Se puede asociar a diferentes grados de insuficiencia a&#243;rtica&#46; Aunque el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la cirug&#237;a de estos pacientes es la cirug&#237;a de Bentall&#44; cada vez van cobrando m&#225;s popularidad las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n de la ra&#237;z a&#243;rtica preservando la v&#225;lvula ya sea con el reimplante valvular de David&#44; o con el remodelado seg&#250;n Yacoub<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CC del espectro del canal aur&#237;culo-ventricular ya sea completo&#44; parcial o transicional&#44; se originan por alteraciones en la formaci&#243;n de los cojinetes endoc&#225;rdicos y de las v&#225;lvulas aur&#237;culo-ventriculares&#46; Los resultados de la reparaci&#243;n completa del canal completo durante la lactancia son excelentes&#44; y la principal causa de reoperaci&#243;n tard&#237;a es por patolog&#237;a a nivel de la v&#225;lvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El cierre del cleft o hendidura mitral en el momento de la reparaci&#243;n inicial actualmente es recomendado por la mayor&#237;a de los grupos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valvulopat&#237;a reum&#225;tica es poco frecuente en nuestro pa&#237;s&#44; a diferencia de otros menos desarrollados que presentan alta incidencia&#46; La carditis reum&#225;tica afecta a todas las v&#225;lvulas del coraz&#243;n pero especialmente a la v&#225;lvula mitral&#46; Es importante conocer esta patolog&#237;a en programas de cooperaci&#243;n con el tercer mundo&#44; y teniendo en cuenta las carencias diarias que padecen estos ni&#241;os&#44; la reparaci&#243;n valvular tiene un inter&#233;s primordial para mejorar su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia valvular tricusp&#237;dea que muchas veces acompa&#241;a a la insuficiencia pulmonar en los pacientes operados de Fallot suele ser secundaria a dilataci&#243;n anular por la sobrecarga de volumen cr&#243;nica&#46; En el momento de la reoperaci&#243;n&#44; todav&#237;a no est&#225; claramente definido que casos se beneficiar&#225;n de asociar una plastia tricusp&#237;dea simult&#225;nea a la valvulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La displasia tricusp&#237;dea que vemos en la enfermedad de Ebstein es dif&#237;cil de reparar quir&#250;rgicamente&#46; Los resultados postoperatorios del Ebstein mejoraron notablemente tras aparecer la t&#233;cnica del Cono de Da Silva que restaura la funci&#243;n valvular tricusp&#237;dea y excluye la porci&#243;n atrializada del ventr&#237;culo derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otros monogr&#225;ficos de a&#241;os anteriores&#44; vamos a repasar en este n&#250;mero la experiencia de los grupos de cong&#233;nitas de nuestro pa&#237;s respecto a la cirug&#237;a reparadora y reconstructora valvular&#46; El Hospital &#40;H&#46;&#41; 12 de Octubre &#40;Madrid&#41; relata su experiencia con la cirug&#237;a del Cono de da Silva en la enfermedad de Ebstein&#46; La valvulopat&#237;a a&#243;rtica en los primeros meses de vida se puede tratar inicialmente con valvuloplastia quir&#250;rgica que es de elecci&#243;n en el H&#46; Reina Sof&#237;a &#40;C&#243;rdoba&#41; o directamente con cirug&#237;a de Ross como prefieren en el H&#46; Vall de Hebr&#243;n &#40;Barcelona&#41;&#46; Una alternativa al Ross en reconstrucci&#243;n valvular a&#243;rtica con pericardio es presentada por los compa&#241;eros del H&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;Madrid&#41;&#46; Desde el H&#46; De Cruces &#40;Bilbao&#41; nos describen la reparaci&#243;n de una rotura de seno de Valsalva a la aur&#237;cula derecha con preservaci&#243;n valvular a&#243;rtica en un lactante de 3 meses&#46; Los colegas del H&#46; San Joan de Deu &#40;Barcelona&#41; nos muestran la reparaci&#243;n de una neo-v&#225;lvula a&#243;rtica con cirug&#237;a previa de switch arterial&#46; Desde el H&#46; Virgen del Roc&#237;o &#40;Sevilla&#41; nos reportan sus casos de adultos con cardiopat&#237;a cong&#233;nita que requieren cirug&#237;a por dilataci&#243;n de ra&#237;z a&#243;rtica con reparaci&#243;n valvular a&#243;rtica asociada seg&#250;n t&#233;cnica de Yacoub&#46; Los defectos del septo aur&#237;culo-ventricular asocian malformaciones de las v&#225;lvulas auriculoventriculares&#58; el H&#46; Materno infantil de M&#225;laga nos habla de reparaci&#243;n valvular en la cirug&#237;a del canal aur&#237;culoventricular completo&#44; de la reparaci&#243;n mitral en el canal parcial se ocupa el H&#46; Materno infantil de A Coru&#241;a en el paciente pedi&#225;trico y el H&#46; Virgen de la Arrixaca &#40;Murcia&#41; en el paciente adulto&#46; Respecto a las reintervenciones en pacientes operados de Fallot&#44; el H&#46; La F&#233; &#40;Valencia&#41; nos demuestra que es posible volver a reparar la v&#225;lvula pulmonar en la reoperaci&#243;n&#44; y el H&#46; Materno infantil de Gran Canaria nos indica cuando asociar una plastia tricusp&#237;dea a la biopr&#243;tesis pulmonar que es de los procedimientos m&#225;s frecuentes en la cirug&#237;a del cong&#233;nito adulto&#46; Desde el H&#46; Ram&#243;n y Cajal &#40;Madrid&#41; nos presentan la realidad paralela de la valvulopat&#237;a reum&#225;tica pedi&#225;trica&#44; poco frecuente en nuestro entorno pero muy habitual en pa&#237;ses menos desarrollados que hay que tener presente al hacer cooperaci&#243;n con el tercer mundo&#46; Para finalizar&#44; desde el H&#46; La Paz &#40;Madrid&#41; demostramos que es posible la cirug&#237;a de reparaci&#243;n de varias v&#225;lvulas en una misma operaci&#243;n en pacientes cong&#233;nitos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfruten de la lectura de este manuscrito&#44; plant&#233;ense interrogantes&#44; y cuenten con la ayuda de los autores de estos art&#237;culos si les hace falta en su actividad habitual para conseguir aportar los mejores resultados a nuestros pacientes con valvulopat&#237;a cong&#233;nita&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 2 7
2024 Octubre 27 8 35
2024 Septiembre 35 14 49
2024 Agosto 27 12 39
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2024 Junio 32 14 46
2024 Mayo 28 11 39
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2024 Marzo 47 18 65
2024 Febrero 35 11 46
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