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Caso clínico
Embolización espontánea del disco de prótesis aórtica
Spontaneous embolization of an aortic prosthesis disc
Jesús J. Custodio-López
Autor para correspondencia
jcuslop@gmail.com

Autor para correspondencia.
Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo- ESSALUD, Chiclayo, Perú
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El tiempo promedio de la embolizaci&#243;n desde su implante fue de 9&#44;1&#160;&#177;&#160;7&#44;4 a&#241;os en las v&#225;lvulas mitrales y de 4&#44;5&#160;&#177;&#160;3&#44;1 a&#241;os en las v&#225;lvulas a&#243;rticas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente var&#243;n de 30 a&#241;os de edad&#44; operado en el a&#241;o 2004 de cambio valvular a&#243;rtico con pr&#243;tesis a&#243;rtica Sorin Bicarbon monodisco n&#46;&#176; 19 por endocarditis bacteriana&#46; Ten&#237;a una aorta bivalva y un aneurisma del seno de Valsalva roto al ventr&#237;culo derecho&#46; Su evoluci&#243;n fue favorable y sali&#243; de alta a los 10 d&#237;as&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro meses despu&#233;s le detectaron un soplo en foco a&#243;rtico&#59; al inicio fue asintom&#225;tico&#44; pero la sintomatolog&#237;a fue aumentando progresivamente en un lapso de 15 meses desde una disnea leve hasta disnea moderada y dolor precordial&#46; Por la exacerbaci&#243;n de esta sintomatolog&#237;a le realizaron un cateterismo cardiaco&#44; que revel&#243; una fuga paravalvular a&#243;rtica&#46; Quince meses despu&#233;s&#44; en 2005&#44; fue reoperado para el cierre de la fuga paravalvular&#46; Los hallazgos operatorios revelaron una dehiscencia de sutura en el velo no coronariano&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento fue el siguiente&#58; manteniendo la misma v&#225;lvula&#44; se cerr&#243; la dehiscencia con 4 puntos de prolene 3&#47;0 con <span class="elsevierStyleItalic">pledget</span> colocados a trav&#233;s de la pared a&#243;rtica&#46; El postoperatorio fue favorable y sali&#243; de alta a los 8 d&#237;as&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro a&#241;os despu&#233;s&#44; en 2009&#44; present&#243; repentinamente dolor precordial agudo con disnea intensa y progresiva&#44; lo que motiv&#243; su traslado al servicio de urgencia&#46; La ecocardiograf&#237;a de urgencias revel&#243; una insuficiencia a&#243;rtica severa&#44; con motilidad conservada del ventr&#237;culo izquierdo&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; del 55&#37; y un &#225;rea valvular de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por persistencia del dolor precordial y por cambios en el electrocardiograma sugestivos de isquemia&#44; se le realiz&#243; cateterismo cardiaco&#44; que revel&#243;&#58; ausencia del disco de la pr&#243;tesis a&#243;rtica con insuficiencia a&#243;rtica severa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; las coronarias normales&#44; la FE de 55&#37;&#44; la presi&#243;n cu&#241;a de 32 y la presi&#243;n de arteria pulmonar &#40;PAP&#41; 46&#47;27&#46; Fue operado de urgencia con cuadro de insuficiencia ventricular aguda con edema pulmonar&#46; La operaci&#243;n consisti&#243; en un recambio valvular a&#243;rtico con pr&#243;tesis Sorin Bicarbon monodisco n&#46;&#176; 19&#46; Los hallazgos fueron&#58; insuficiencia a&#243;rtica por ausencia del disco de la pr&#243;tesis a&#243;rtica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Respecto a la evoluci&#243;n&#44; el paciente permaneci&#243; en UCI 20 d&#237;as&#46; Al 4&#46;&#176; d&#237;a de su ingreso a UCI se complic&#243; con neumon&#237;a y al 7&#46;&#176; d&#237;a con una dehiscencia esternal&#46; Al 10&#46;&#176; d&#237;a fue operado por la dehiscencia de estern&#243;n&#44; que tuvo una buena evoluci&#243;n&#46; En las radiograf&#237;as de control se encontr&#243; la pr&#243;tesis en la arteria il&#237;aca izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que no fue retirada por ausencia de s&#237;ntomas&#46; 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Durante el tratamiento de esta enfermedad se contagi&#243; con Covid-19&#44; lo que empeor&#243; el cuadro cl&#237;nico y lo llev&#243; a la muerte&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se inici&#243; el implante de v&#225;lvulas cardiacas se han reportado roturas y embolizaciones de fragmentos de las pr&#243;tesis que han puesto en peligro la vida de los pacientes&#46; Actualmente es un suceso muy raro&#46; Aagaard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en un estudio de 500&#46;000 v&#225;lvulas implantadas&#44; no encontr&#243; ning&#250;n caso de disfunci&#243;n intr&#237;nseca ni de falla estructural&#44; pero sus implicancias siguen siendo fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La insuficiencia ventricular izquierda y el edema agudo pulmonar que presentan son tan severos que requieren una cirug&#237;a de urgencia de cambio valvular&#46; Algunos cirujanos recomiendan el retiro urgente del disco que emboliz&#243;&#44; por el riesgo de infecci&#243;n&#44; trombosis o de una nueva migraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n que hace Elbreth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de 30 casos de embolizaciones desde el a&#241;o 1983 hasta el a&#241;o 2020&#44; solo a un paciente no se le retir&#243; el disco y muri&#243; 13 a&#241;os despu&#233;s de insuficiencia cardiaca severa&#46; La experiencia que se presenta podr&#237;a ser el segundo caso a quien no se le retir&#243; el disco incrustado en la arteria il&#237;aca&#44; sitio de ubicaci&#243;n del 78&#37; de las ocurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas del escape del disco pueden ser principalmente por fractura del pivote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o por fracturas del disco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero tambi&#233;n por la manipulaci&#243;n de esta&#44; como&#44; por ejemplo&#44; rotarla para mejorar la ubicaci&#243;n despu&#233;s de ser implantada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o por la presi&#243;n ejercida sobre ella al momento del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es probable que&#44; en nuestro caso&#44; al no retirar la v&#225;lvula y manipularla para reparar la dehiscencia parcial de la pr&#243;tesis&#44; se hayan producido fisuras en el carb&#243;n pirol&#237;tico del disco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que 4 a&#241;os despu&#233;s emboliz&#243;&#46; Este periodo de tiempo de la embolizaci&#243;n coincide con el promedio de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1 a&#241;os para la pr&#243;tesis a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los pacientes que lograron una supervivencia a largo plazo&#44; sin complicaciones&#44; con una valva de v&#225;lvula mec&#225;nica alojada en el sistema arterial&#46; Este caso puede ser el segundo asintom&#225;tico de mayor supervivencia&#46; Muchos investigadores indican que es mandatorio retirar el disco por el peligro de trombosis&#44; migraci&#243;n&#44; erosi&#243;n e infecci&#243;n del sitio del implante del disco&#44; pero&#44; por el estado cr&#237;tico en que se oper&#243; y las complicaciones postoperatorias que lo mantuvieron mucho tiempo en UCI&#44; postergamos la cirug&#237;a de extracci&#243;n del disco&#46; Al no presentar sintomatolog&#237;a de obstrucci&#243;n arterial&#44; tomamos una actitud conservadora de observaci&#243;n y evaluaci&#243;n constante al paciente&#46; Esta actitud a la larga fue exitosa&#44; en contra de las recomendaciones de la literatura&#44; que aconsejan extraer el cuerpo extra&#241;o lo m&#225;s pronto posible&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo paciente con pr&#243;tesis mec&#225;nica cardiaca que presenta repentinamente una insuficiencia ventricular severa con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico se debe sospechar una disfunci&#243;n de pr&#243;tesis y&#44; entre ellas&#44; considerar la embolia del disco&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulaci&#243;n de la v&#225;lvula mec&#225;nica una vez implantada puede producir fisuras en el carb&#243;n pirol&#237;tico y ser la causa de la embolia tard&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la alta mortalidad de esta entidad&#44; el diagn&#243;stico inmediato mediante ecograf&#237;a y angiograf&#237;a permitir&#225;n una cirug&#237;a de urgencia que podr&#237;a salvar la vida del paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de nuestro hospital y se obtuvo el consentimiento informado de la esposa del paciente para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 44 17 61
2024 Septiembre 48 14 62
2024 Agosto 34 17 51
2024 Julio 44 16 60
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