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Caso Clínico
Sustitución de válvula mitral en paciente con dispositivo previo de cierre de orejuela izquierda Amulet Amplatzer
Mitral valve replacement in patient with previous Amulet Amplatzer left atrial appendage closure device implantation
Rafael Hernández-Estefaníaa,
Autor para correspondencia
r.hernandez.estefania@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Álvaro Aceñab, Marta Tomásc, Cristina Ibañezd, María Isabel García-Vegad, Gonzalo Aldamiz-Echevarriaa
a Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Servicio de Radiología, Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
d Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
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avalado por estudios aleatorizados que presentan buenos resultados de eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay mucha evidencia sobre el resultado del cierre de OI a largo plazo&#44; siendo el tiempo medio de seguimiento alrededor de los 2&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; En la actualidad los cierres percut&#225;neos de OI se sit&#250;an en segundo puesto en n&#250;mero de procedimientos endovasculares tras el implante transcat&#233;ter de v&#225;lvula a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Amplatzer Amulet &#40;AA&#41; es la versi&#243;n mejorada del Amplatzer Cardiac Plug y consta de 3 partes&#58; disco&#44; l&#243;bulo y cintura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Est&#225; compuesto de nitinol trenzado y recubierto por fuera de poli&#233;ster&#46; En la parte externa del l&#243;bulo tiene unos arpones llamados &#171;alambres estabilizadores&#187; cuya funci&#243;n es la de anclaje a la pared interna de la OI&#46; Es flexible para que se amolde a cualquier anatom&#237;a y est&#225; disponible en el mercado en diversos tama&#241;os &#40;entre 16 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Los resultados del AA son buenos en relaci&#243;n con el procedimiento de implantaci&#243;n y mejora la impermeabilidad en comparaci&#243;n con su antecesor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente en FA y portadora de un AA que ingresa para cirug&#237;a mitral&#46; Antes de la intervenci&#243;n nos planteamos las siguientes cuestiones&#58; &#191;debe retirarse el dispositivo o solo si este es permeable&#63;&#59; en este &#250;ltimo caso&#44; &#191;hemos de intentar resolver el problema de permeabilidad&#44; o dejarlo como est&#225; y centrarnos solo en la implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 78 a&#241;os&#44; sin factores de riesgo cardiovascular y con clase funcional excelente para su edad&#46; En seguimiento en el Servicio de Cardiolog&#237;a de nuestro hospital por FA persistente de cronolog&#237;a indeterminada y por insuficiencia mitral moderada a severa&#46; Tiene contraindicaci&#243;n para anticoagulaci&#243;n por hematoma subdural secundario a episodio de traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; por lo que se decidi&#243; en otro centro el cierre percut&#225;neo de la OI mediante un dispositivo AA de tama&#241;o 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Seis meses despu&#233;s&#44; dada la progresi&#243;n de su valvulopat&#237;a&#44; se indica intervenci&#243;n&#46; En el ecocardiograma transtor&#225;cico previo a la cirug&#237;a&#44; el ventr&#237;culo izquierdo no est&#225; dilatado y la funci&#243;n sist&#243;lica global se mantiene conservada &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n 56&#37;&#41;&#46; V&#225;lvula mitral con cambios degenerativos&#44; engrosamiento de ambos velos&#44; prolapso del anterior y retracci&#243;n del posterior&#44; condicionando insuficiencia severa&#46; Resto de v&#225;lvulas sin alteraciones&#46; Se realiza una tomograf&#237;a axial computarizada con contraste &#40;angio-TAC&#41; previa donde se visualiza dispositivo de cierre de OI con paso de contraste hacia el interior de la misma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; izquierda&#44; flecha roja&#41;&#46; Las arterias coronarias son normales&#46; En el momento del ingreso se encuentra medicada con furosemida&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico y bisoprolol&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en quir&#243;fano&#44; mediante esternotom&#237;a media se establece la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; se pinza la aorta y se aplica cardioplej&#237;a de Del Nido como es rutina en nuestro servicio&#46; Se realiza la auriculotom&#237;a por el surco de Waterston y se expone la cavidad auricular&#46; Exploramos el AA y observamos que hay una parte del disco bien epitelizada&#44; pero otra que no lo est&#225;&#44; y que coincide con la imagen previa de la TAC&#46; Se trata del borde del AA m&#225;s cercano a la pared lateral de la auricular izquierda y cabe la punta del aspirador a trav&#233;s del hueco que deja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; derecha&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera intenci&#243;n es la retirada del dispositivo y luego el cierre de la OI mediante evaginaci&#243;n y doble sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; opci&#243;n que se descarta de inmediato puesto que los alambres estabilizadores del cuerpo est&#225;n incrustados en el endotelio de la OI&#46; Su extracci&#243;n provocar&#237;a desgarros&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiza la v&#225;lvula mitral y se descarta cualquier reparaci&#243;n porque el velo posterior est&#225; retra&#237;do y el borde del disco del dispositivo m&#225;s cercano a la mitral se sit&#250;a justo encima del anillo &#40;entre las 6 y las 9&#41;&#46; Se reseca el velo anterior y se preserva el posterior&#44; y se colocan puntos de v&#225;lvula apoyados en parches de tefl&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#44; izquierda&#41;&#46; En la zona del dispositivo m&#225;s cercana al anillo posterior tambi&#233;n se observa un defecto de impermeabilidad de la OI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#44; derecha&#44; flecha roja&#41;&#44; Se decide pasar los puntos de la pr&#243;tesis a trav&#233;s de la malla del disco del AA para garantizar el cierre de la fuga del dispositivo en esa zona cercana al anillo posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; izquierda&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de colocar la pr&#243;tesis se cierra con puntos sueltos de Prolene apoyados en tefl&#243;n la otra parte del disco que presenta permeabilidad&#44; la que est&#225; m&#225;s cerca de la pared lateral de la aur&#237;cula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; derecha&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se pasan los puntos de v&#225;lvula a la biopr&#243;tesis como habitualmente y se desciende sin m&#225;s incidencias&#46; El resultado se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> &#40;a la izquierda&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de pinzamiento a&#243;rtico es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea de 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; El ecocardiograma transesof&#225;gico no muestra alteraciones relacionadas con la biopr&#243;tesis&#44; o fugas de sangre al interior de la OI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tiene alta a los 8 d&#237;as sin m&#225;s complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El actual incremento de los procedimientos percut&#225;neos realizados por parte de la cardiolog&#237;a intervencionista no solo est&#225; modificando las indicaciones de la mayor&#237;a de los tratamientos quir&#250;rgicos convencionales&#44; sino que provoca que el cirujano tenga que intervenir con el objetivo de extraer dispositivos migrados&#44; infectados o malfuncionantes&#46; Algunos autores&#44; incluso&#44; han sugerido&#44; no sin cierta gracia&#44; el nacimiento de una nueva subespecialidad&#58; la de &#171;El cirujano chatarrero&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En efecto&#44; nuestra espacialidad ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os de forma que&#44; hoy en d&#237;a&#44; resulta crucial que los j&#243;venes cirujanos se formen en procedimientos percut&#225;neos&#46; Ser&#225; una ventaja para ellos la posibilidad de solventar por s&#237; mismos cualquier tipo de complicaci&#243;n&#44; a diferencia de nuestros compa&#241;eros intervencionistas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el caso que presentamos&#44; resulta muy &#250;til la realizaci&#243;n de una angio-TAC previa a la intervenci&#243;n para comprobar la impermeabilidad &#40;o no&#41; del AA&#46; En nuestro caso se descubri&#243; que el dispositivo dejaba entrar contraste dentro de la OI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#44; izquierda&#41;&#46; Ya durante la intervenci&#243;n&#44; nuestra primera intenci&#243;n fue retirar el AA &#40;puesto que comprobamos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> que efectivamente no era impermeable&#41;&#44; pero la descartamos al instante&#44; puesto que el cuerpo se encontraba anclado de tal manera a la pared de la OI que la posibilidad de desgarro al sacarlo era muy alta&#46; Nosotros recomendamos en estos casos no intentar la extracci&#243;n de un AA&#44; e intentar reforzar con puntos sueltos las partes del disco que no est&#233;n epitelizadas o que dejen <span class="elsevierStyleItalic">gaps</span> por donde pueda pasar la sangre al interior de la OI&#46; Para ello pueden utilizarse&#44; de manera sencilla&#44; puntos de sutura de Prolene apoyados en parches&#46; Es importante tener en cuenta que la presencia de flujo a trav&#233;s del AA puede producir trombos y ser potencialmente embol&#237;gena&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del alta de la paciente&#44; repetimos la angio-TAC que nos permite observar&#44; mediante reconstrucci&#243;n tridimensional&#44; c&#243;mo interaccionan el AA y la biopr&#243;tesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#44; derecha&#41;&#44; y tambi&#233;n confirma que el AA es ahora impermeable despu&#233;s de la intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#44; derecha&#41;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; casos como el que presentamos ser&#225;n frecuentes en un futuro en el que la cardiolog&#237;a estructural est&#225; cada vez m&#225;s de moda&#46; Es importante que nos adaptemos cuanto antes a las circunstancias y que podamos prever situaciones insospechadas en nuestra labor diaria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestras conclusiones se extraen de un &#250;nico caso&#44; parece razonable que en pacientes con necesidad de recambio mitral y AA previo se compruebe su grado de impermeabilidad antes de la cirug&#237;a&#46; Del mismo modo&#44; creemos que es mejor que no se extraiga el dispositivo ante el peligro de rasgado de la OI&#46; Finalmente&#44; parece tambi&#233;n razonable que se localicen las zonas de fugas y que estas sean cerradas mediante sutura para garantizar su impermeabilidad &#40;y evitar trombosis y potenciales embolizaciones&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1045">Consentimiento informado</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que obtuvieron el consentimiento de la paciente para la publicaci&#243;n del caso&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 7 2 9
2024 Octubre 45 13 58
2024 Septiembre 54 11 65
2024 Agosto 41 15 56
2024 Julio 38 14 52
2024 Junio 36 11 47
2024 Mayo 35 12 47
2024 Abril 31 14 45
2024 Marzo 42 12 54
2024 Febrero 55 10 65
2024 Enero 33 6 39
2023 Diciembre 36 5 41
2023 Noviembre 34 6 40
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2023 Agosto 26 15 41
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