Revascularización arterial con doble mamaria. Riesgos y beneficios

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En este aspecto, el injerto más utilizado sigue siendo la vena safena interna desde su empleo por primera vez allá por los años 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>. Desde entonces, su longitud y facilidad de extracción han extendido su uso hasta representar el segundo injerto en el 80-90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>. A pesar de este uso tan extendido, la incidencia de fallo de los injertos venosos se estima de hasta el 15-20% en el primer año y de hasta el 40-50% a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>, debido principalmente al daño endotelial producido por el flujo arterial pulsátil y al remodelado de la íntima.Debido a estos incovenientes, se hace necesario el buscar alternativas que aporten una mayor permeabilidad a largo plazo. Toda vez que muchos de los problemas que presenta la vena safena como injerto tienen como base el estrés hemodinámico al que se ve sometida su pared por pasar a tener un flujo arterial y pulsátil, estas alternativas pasan por emplear injertos arteriales.Revascularización arterialAdemás de los factores relacionados con el paciente, los resultados de la cirugía coronaria se relacionan en gran medida con la permeabilidad de los injertos a largo plazo, la cual es mayor con los injertos arteriales.En este sentido, está claramente establecido el beneficio pronóstico de revascularizar la DA con un injerto arterial, preferiblemente la AMII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>. Así se recoge en las guías europeas de práctica clínica sobre revascularización miocárdica, con una recomendación clase I y un nivel de evidencia B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>. Estas mismas guías recomiendan el uso de un injerto arterial adicional con clase IIa y un nivel de evidencia B, elevando esta recomendación a clase I y nivel B en caso de estenosis de alto grado y uso de arteria radial. En el caso de las guías americanas, también se recomienda el uso de un segundo injerto arterial con clase IIa, si bien con un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">5,9</a>.Por lo tanto, sigue siendo fuente de debate si el uso de injertos arteriales adicionales a la AMII ofrece beneficios pronósticos frente al uso de injertos venosos. Son múltiples los estudios que han intentado arrojar luz en este sentido, si bien se trata en su mayor parte de estudios observacionales, de ahí la tibieza en las recomendaciones por parte de las guías de práctica clínica. No obstante, a pesar de la falta de estudios aleatorizados, la mayoría de los trabajos apuntan hacia un beneficio en favor de la revascularización arterial en términos de una mayor supervivencia a largo plazo, menor incidencia de infarto y de angina y menor necesidad de nueva revascularización en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10–14</a>.Aun existiendo esta evidencia clínica, el uso de más de un injerto arterial continúa siendo una práctica poco habitual. Se estima que únicamente un 10-20% de los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización en Europa y alrededor del 5% en EE. UU. reciben más de un injerto arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>. El aumento de los tiempos quirúrgicos, la mayor complejidad técnica, la menor sensibilidad de la vena safena a la manipulación quirúrgica y el mayor riesgo de complicaciones son las principales causas del uso minoritario de múltiples injertos arteriales como estrategia de revascularización.Injertos arterialesSon varias las opciones disponibles, entre las que cabe destacar la arteria gastroepiploica, la arteria radial y la arteria mamaria interna derecha.La arteria gastroeplipoica es, de todos ellos, el injerto menos extendido en la práctica clínica diaria. La rama de la arteria gastroduodenal discurre paralela a la curvatura mayor del estómago, lo que la convierte en una buena alternativa para revascularizar la cara inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. Algunas series describen buenos resultados con ella, con una permeabilidad del 85,5% y del 66,5% a los 5 y 10 años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">15</a>. La dificultad en su extracción y de su posible cateterismo en el caso de injertos in situ son sus mayores inconvenientes.Empleada por primera vez por Carpentier et al. en 1974, la arteria radial es quizás la alternativa a la vena safena más empleada. Aunque su uso fue inicialmente abandonado debido a sus problemas de vasoespasmo, la mejora en las técnicas de extracción la devolvió a la primera línea. Estudios comparativos con la vena safena han demostrado su superioridad tanto a corto como a medio plazo en términos de permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">16,17</a>. Su extracción pediculada para evitar una excesiva manipulación con el consecuente vasoespasmo y su empleo en vasos con lesiones muy severas para limitar al máximo el flujo competitivo, especialmente en el territorio izquierdo, han mejorado sus resultados de permeabilidad a largo plazo, siendo esta de hasta el 83% a los 10 años en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>.Dados los buenos resultados observados con la AMII cabría esperar que el empleo de un segundo injerto de arteria mamaria mejorase esos resultados. Existen múltiples estudios que así lo demuestran, si bien se trata de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,11</a>. A pesar de ello, la arteria mamaria interna derecha (AMID) es empleada únicamente en un 4-12% de las cirugías de revascularización en el mundo, siendo esta proporción algo mayor en Europa que en EE. UU. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>. La mayor dificultad técnica, junto con el mayor riesgo de complicaciones en relación con la cicatrización de la herida son los principales responsables de su bajo uso.Anatomía de la arteria mamaria internaRama de la arteria subclavia, la arteria mamaria interna o arteria torácica interna (AMI) se origina como un tronco único en el 70-96% de los casos, mientras que presenta un origen común junto con otras ramas de la arteria subclavia (tronco tirocervical, arteria supraescapular y arteria tiroidea inferior) en el 4-30% de casos restantes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a>. Desde su origen pasa por detrás de la vena subclavia y desciende lateral al hueso esternón a una distancia que varía entre 0,4 y 2cm. En su origen, el nervio frénico la cruza para dirigirse hacia el pericardio. A la altura del sexto espacio intercostal se divide en sus 2 ramas terminales, la arteria musculofrénica y la arteria epigástrica superior, mientras que solo en algunos casos finaliza como una trifurcación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a>.Aparte de sus 2 ramas terminales, la AMI da origen a multitud de ramas arteriales: intercostales anteriores, perforantes, pericardiofrénica, ramas tímicas, esternales y mediastínicas. A través de ellas se encarga de la irrigación del pericardio, el nervio frénico, el esternón, la pared torácica anterior, el músculo pectoral mayor, la glándula mamaria, el diafragma y la pared anterior abdominal.De todos estos territorios interesa especialmente en el ámbito de la cirugía cardiaca la irrigación del esternón. Esta corre a cargo de los plexos periósticos que se forman a partir de las ramas esternales de la AMI, mientras que su irrigación intramedular es escasa. Tras la extracción de la AMI como injerto coronario existen 2 posibles fuentes de colateralidad para la irrigación esternal: las arterias intercostales anteriores a través de sus anastomosis con las intercostales posteriores y las ramas perforantes a través de sus anastomosis con ramas de las arterias toracoacromial y torácica lateral. Además, existen estudios que demuestran la existencia de abundantes ramas a lo largo de todo el recorrido de la AMI y en íntima relación con la misma que favorecen dicha colateralidad, siendo su preservación de vital importancia para minimizar la devascularización del esternón asociada a la extracción de la AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">20</a>.Histología de la arteria mamaria internaLa AMI se clasifica como una arteria elástica, siendo la única arteria periférica en el cuerpo humano de este tipo. Está compuesta por una primera capa endotelial que es muy resistente a la lesión durante la manipulación de la arteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>. Presenta una capa muscular fina y muy rica en fibras elásticas, y entre ambas capas se dispone una fina capa elástica (la lámina elástica interna) sin fenestraciones que es muy constante. La capa muscular no es igual en todo el trayecto de la AMI, siendo más rica en fibras elásticas en sus porciones proximal y media y teniendo un mayor contenido de músculo liso cuanto más distal, siendo esta capa totalmente muscular en sus 2 ramos terminales (musculofrénica y epigástrica superior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">22</a>.Su superioridad en términos de permeabilidad a largo plazo viene determinada por esta histología tan particular. La lámina elástica interna sin fenestraciones impide la migración de células musculares lisas desde la capa muscular, haciendo de la AMI un injerto muy resistente a la hiperplasia intimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>. La riqueza en fibras elásticas de la capa muscular media sirve de elemento protector frente a la ateroesclerosis y la sobredistensión del vaso durante la sístole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>. Por otro lado, las fibras musculares lisas de esta capa presentan una menor respuesta proliferativa a agentes como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>. Por último, su endotelio produce gran cantidad de agentes vasodilatadores tales como óxido nítrico y prostaciclinas, que ejercen un efecto protector no solo sobre el endotelio de la propia AMI sino también sobre el lecho distal coronario revascularizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>.Aspectos técnicos de la revascularización con doble mamariaA la hora de plantear una revascularización coronaria empleando ambas AMI existen diferentes cuestiones a tener en cuenta: ¿Cuál es la técnica más apropiada para la extracción de ambos injertos? ¿Existen diferencias entre su empleo «in situ» y su empleo como injerto libre? En el caso de su empleo como injerto libre, ¿existen diferencias en función de donde se realice la anastomosis proximal? ¿Se debe reservar ambos injertos mamarios para el territorio izquierdo o, por el contrario, los resultados son similares en ambos territorios? ¿Influye en la permeabilidad la realización de anastomosis secuenciales?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Técnica de extracción</li></ul>La extracción pediculada ha sido la técnica tradicionalmente más empleada para la extracción de la AMI en la cirugía de revascularización coronaria. A raíz de diferentes estudios que demostraron la devascularización del esternón asociada a esta técnica, especialmente en casos de empleo de ambas AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">25</a>, creció el interés por su extracción esqueletonizada, en un intento de disminuir la morbilidad asociada a esta devascularización esternal. Son múltiples los estudios que han comparado estas técnicas en los últimos años, estableciendo de forma global la superioridad de la técnica esqueletonizada.Cabe destacar el metaanálisis de Hu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">26</a>, que tras revisar los resultados de 22 artículos publicados entre 1966 y 2010 encontraron que la técnica esqueletonizada ofrece injertos de mayor longitud, calibre y flujo sanguíneo y, por otro lado, disminuye la incidencia de mediastinitis y se asocia con menor dolor en el postoperatorio. Mazur et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">27</a> añaden a estos hallazgos un menor débito sanguíneo postoperatorio con la técnica esqueletonizada en su ensayo clínico. En esta misma línea se muestra un subestudio del ensayo clínico ART de Benedetto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">28</a> que demuestra la ausencia de diferencias en la incidencia de mediastinitis entre la extracción esqueletonizada de ambas mamarias y la extracción pediculada de una sola mamaria.Frente a estos beneficios en términos de menor morbilidad, hay quien señala que la esqueletonización de la AMI es más lesiva y, por lo tanto, puede afectar a su permeabilidad a largo plazo. Frente a esta creencia se opone el ensayo clínico de Dreifaldt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a> en el que se aleatorizaron 109 pacientes a recibir la AMII a la DA pediculada o esqueletonizada, realizando un control angiográfico a los 3 y a los 8 años, sin encontrar diferencias en cuanto a la permeabilidad en ambos grupos. En esta misma línea, Puslecki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">30</a> analizaron mediante un ensayo clínico la integridad endotelial de 120 AMI extraídas mediante ambas técnicas, 60 por cada brazo. No observaron diferencias ni en el análisis histológico ni en el análisis inmunohistoquímico.Un aspecto quizá no tan tenido en cuenta es la apertura de la cavidad pleural, en muchas ocasiones inherente a la técnica pediculada y que, por el contrario, puede ser evitada con la esqueletonización. Existen estudios que han demostrado que el mantener cerrada la pleura se asocia con una mejor función pulmonar en el postoperatorio, demostrada mediante espirometría, y una menor incidencia de complicaciones tales como atelectasias y derrames pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">31</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Injerto «in situ» vs. «injerto libre»</li></ul>Existen diferentes configuraciones a la hora de plantear una revascularización empleando doble injerto de AMI, entre las que cabe destacar:Emplear la AMII para revascularizar la DA y la AMID como injerto «in situ» para revascularizar la arteria coronaria derecha (CD).Emplear la AMII para revascularizar la DA y la AMID como injerto «in situ» prolongado con un injerto radial o safeno para revascularizar la cara lateral.Emplear la AMII para revascularizar la DA y la AMID como injerto libre desde la aorta, la propia AMII o un injerto venoso para revascularizar la cara lateral.Emplear la AMID para revascularizar la DA y la AMII para revascularizar la cara lateral, en ambos casos como injerto «in situ».Existen múltiples estudios que comparan los resultados de las diferentes estrategias. Merece la pena destacar la revisión del tema llevada a cabo por Kelleher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">32</a>, donde encuentran 571 artículos que intentan arrojar luz al respecto. De ellos, destacan y analizan una revisión sistemática, 4 ensayos aleatorizados y 3 estudios observacionales. En ninguno de ellos se encontraron diferencias en términos de permeabilidad y supervivencia en el seguimiento entre la configuración «in situ» y la configuración en «Y» (AMID desde la AMII). Uno de los ensayos aleatorizados sí observó una menor incidencia de complicaciones tanto cardiovasculares como cerebrovasculares con la configuración en «Y»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">33</a>. En este sentido algún estudio también ha encontrado una mayor tasa de complicaciones cuando se emplea la AMID «in situ» para revascularizar la cara lateral a través del seno transverso (trayecto retroaórtico), si bien tampoco se observaron diferencias en términos de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">34</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Importancia del territorio revascularizado</li></ul>Toda vez que la mayoría de los pacientes remitidos a cirugía presentan enfermedad coronaria multivaso, se plantea la cuestión de para qué vaso emplear la segunda AMI (y revascularizar el resto con otro/s injerto/s) o si revascularizar todos o la mayoría de vasos con AMI mediante anastomosis secuenciales.Algunos estudios plantean la duda de los beneficios de emplear un segundo injerto de AMI en el territorio derecho. Schmidt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">35</a> revisan su serie con 10 años de seguimiento y encuentran una permeabilidad similar pero mejor supervivencia cuando el segundo injerto de AMI se emplea en el territorio izquierdo. Por el contrario, Tatoulis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">36</a>, tras revisar con coronariografía cerca de 1000 pacientes revascularizados con doble mamaria observan una permeabilidad a 10 años significativamente menor cuando el segundo injerto mamario se empleó en territorio derecho en comparación con su empleo en el territorio circunflejo.En cambio, otros autores señalan que lo más importante a la hora de escoger el vaso que va a recibir la segunda AMI es el desarrollo y la calidad de dicho vaso. Con esta estrategia, Scott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a> no encuentran diferencias en el seguimiento entre emplear la segunda AMI para la CD o para la circunfleja.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Anastomosis secuenciales</li></ul>El empleo de anastomosis secuenciales ofrece la ventaja de revascularizar un mayor número de territorios con injerto de mamaria. Frente a esta ventaja está el inconveniente de una mayor complejidad técnica, lo cual puede repercutir en la permeabilidad del injerto.Glineur et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">38</a> encuentran, tras comparar 436 pacientes con doble injerto mamario más algún injerto safeno con 771 pacientes con doble injerto mamario empleando anastomosis secuenciales, la ausencia de diferencias en cuanto a mortalidad hospitalaria y complicaciones, si bien una mejor supervivencia a largo plazo en el grupo de doble injerto mamario y anastomosis secuenciales.Sung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">39</a> revisan mediante angiografía los resultados de su serie de pacientes revascularizados únicamente con doble injerto mamario. La media de anastomosis distales fue de 3,9 +/- 0,7 por paciente. Con unos resultados a corto plazo muy buenos en cuanto a permeabilidad (> 98% para ambos injertos mamarios), encuentran una incidencia de flujo competitivo de un 10,5%, con una repercusión en el seguimiento a medio-largo plazo incierta.En resumen, desde un punto de vista técnico parecen indudables los beneficios asociados a una extracción lo menos agresiva posible de ambas AMI. Esto implica su esqueletonización, el preservar la parte distal de la AMI, mantener permeables las venas mamarias y la no apertura de la pleura.En cuanto a la configuración, no existe una clara evidencia en favor de alguna estrategia en concreto. Cada una de ellas ofrece alguna ventaja, de tal modo que parece razonable emplear aquella con la que cada cirujano se sienta más cómodo y le resulte más sencilla y reproducible.Por último, dado que el beneficio de emplear un doble injerto mamario viene determinado por su mejor permeabilidad a largo plazo, dichos injertos deben ser utilizados en aquellos vasos con mayor territorio miocárdico irrigado, siendo uno de ellos siempre la DA y el otro la circunfleja en la mayor parte de las ocasiones, pudiendo ser la CD en casos de gran dominancia derecha.Resultados de la revascularización con doble mamariaExisten multitud de estudios en los que se han comparado los resultados tanto postoperatorios como a largo plazo de la revascularización con doble mamaria frente a la revascularización con una sola AMI. En la mayoría de los casos se trata de estudios observacionales, por lo que la evidencia aportada está sujeta a las limitaciones de este tipo de estudios. Hasta la fecha se ha llevado a cabo un único ensayo clínico aleatorizado, con resultados en cierto modo sorprendentes.Se trata del ensayo clínico Arterial Revascularization Trial (ART)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>, cuyos resultados a 10 años se han publicado recientemente. Es un estudio multicéntrico y aleatorizado que comparó 2 grupos de pacientes, uno revascularizado mediante doble injerto mamario y el otro revascularizado mediante un único injerto mamario. En ambos grupos se emplearon otros injertos, tanto arteriales como venosos, a discreción del cirujano. Todos los injertos mamarios se implantaron en el territorio izquierdo. Se excluyeron aquellos pacientes con un infarto (IAM) en evolución, intervenidos previamente de cirugía de revascularización coronaria o intervenidos concomitantemente de alguna válvula cardiaca. Finalmente se incluyeron en el análisis 3102 pacientes procedentes de 28 centros, con un número medio de anastomosis distales de 3 y un 40% de procedimientos sin CEC. A corto plazo, no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad, ni a 30 días ni al año de seguimiento, y tampoco se observaron diferencias en términos de ictus, IAM o nueva revascularización. Por el contrario, el grupo de doble mamaria presentó más complicaciones relacionadas con la herida (1,9% vs. 0,6%). A los 10 años tampoco se observaron diferencias en cuanto a mortalidad, nueva revascularización ni en el compuesto de muerte, IAM e ictus.Ante estos resultados sorprendentes se decidió realizar un análisis paralelo, habida cuenta de que «solo» el 83,6% de los pacientes asignados al grupo de doble mamaria finalmente recibió un doble injerto mamario y que el 21,8% de los pacientes asignados al grupo de una sola mamaria recibió un injerto de arteria radial. Por este motivo se realizó un análisis considerando un primer grupo con los pacientes con múltiples injertos arteriales y un segundo grupo con pacientes con un único injerto arterial. En este caso sí se observaron diferencias en cuanto a mortalidad y en el compuesto de muerte, IAM e ictus. La falta de aleatorización en este análisis hace que estas conclusiones deban ser tomadas con precaución tal y como señalan los autores.De la multitud de estudios restantes, todos ellos observacionales, merece la pena destacar por el número de pacientes incluidos el metaanálisis de Buttar el al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>. Los autores seleccionaron 29 estudios, siendo 2 de ellos prospectivos y el resto retrospectivos, analizando datos de un total de casi 90.000 pacientes, de los cuales casi 21.000 fueron revascularizados con doble injerto mamario, con un seguimiento medio entre 7 y 8,5 años. La supervivencia a largo plazo fue mayor para el grupo de pacientes con doble mamaria, observándose también una menor incidencia de eventos cardiacos, IAM y angina en este grupo. Analizan también resultados a corto plazo, observando una mortalidad perioperatoria y una incidencia de ictus, IAM y re-revascularización menor en el grupo de doble mamaria. Por el contrario, la incidencia de mediastinitis fue mayor en este grupo.No es el único metaanálisis que apunta hacia un beneficio pronóstico tanto a corto como a largo plazo del doble injerto frente al injerto simple mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,11,42–44</a>. Todos ellos coinciden en la menor mortalidad en el seguimiento (que en algunos casos llega hasta los 20 años) y en una menor necesidad de nueva revascularización en aquellos pacientes revascularizados con doble mamaria.Complicaciones de la herida quirúrgicaEl principal incoveniente relacionado con el empleo de ambas AMI como injertos coronarios es la devascularización esternal asociada, lo que se ha puesto en relación con un aumento en la incidencia de complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica (infección superficial, mediastinitis y necesidad de reconstrucción esternal).Clásicamente se estima que la incidencia de mediastinitis en cirugía coronaria oscila entre el 0,4% y el 2,7%, situándose entre el 0,6% y el 4,2% en caso de empleo de doble injerto mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">45</a>. El ensayo clínico ART puso nuevamente este problema de manifiesto, encontrando un aumento significativo de complicaciones de la herida en el grupo de doble mamaria (3,5% frente a 1,9% a los 6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>. Para analizar más a fondo esta cuestión se llevó a cabo un subanálisis de este estudio que analizó las complicaciones de la herida en función de la técnica de extracción de la/s AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">28</a>. Del total de 3102 pacientes del estudio, dicho análisis se llevó a cabo en los 2056 pacientes del estudio que disponían datos de cómo se había extraído la AMI. De los resultados cabe destacar que, comparado con la extracción pediculada de una sola AMI, la extracción esqueletonizada de ambas AMI no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones en relación con la herida quirúrgica, mientras que la extracción pediculada de ambas AMI sí aumentó dicho riesgo.Muy amplia resulta la revisión de la literatura al respecto llevada a cabo por Lazar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">46</a>. Por un lado, destaca el hecho de que la mayoría de los estudios son observacionales, retrospectivos, sin aleatorización y con gran variabilidad en cuanto a los protocolos de control glucémico, profilaxis antibiótica y uso de cera de hueso entre otros. De forma genérica sí parece observarse un aumento de las complicaciones en relación con la herida quirúrgica cuando se emplean ambas AMI. No obstante, parece que la esqueletonización de ambas AMI sí que reduce el riesgo de complicaciones equiparándolo al riesgo cuando se extrae una sola AMI. Esto se hace más patente en aquellos pacientes con más riesgo de mediastinitis, como son pacientes diabéticos, obesos y broncópatas. No obstante, señala un par de estudios en los que la extracción pediculada de ambas AMI conservando la arteria pericardiofrénica y la bifurcación distal, junto con la ligadura de las ramas lo más próximo posible a la propia AMI obtiene resultados similares a la esqueletonización. Por último, el autor resalta la marcada reducción de las complicaciones de la herida quirúrgica en los estudios más recientes (tanto en el grupo de una AMI como en el de 2 AMI), hecho que pone en relación con una aproximación multimodal al respecto (erradicación preoperatoria de la colonización por Staphylococcus aureus, control glucémico estricto, uso protocolizado de profilaxis antibiótica, menor uso de cera de hueso, uso de antibióticos tópicos y técnicas de refuerzo del cierre esternal en determinados pacientes).En cuanto al papel de los factores de riesgo, está ampliamente demostrado el mayor riesgo conferido por comorbilidades tales como la obesidad, la EPOC y la diabetes. Más dudas existen en relación con si el empleo de un doble injerto mamario en estos pacientes añade más riesgo. Los resultados de los diferentes estudios pueden parecer confusos e incluso contradictorios, si bien de forma genérica podemos afirmar que el empleo de ambas AMI, cuando se extraen de forma esqueletonizada, se puede llevar a cabo de forma segura y sin exponer a dichos pacientes a un riesgo adicional de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">47</a>.ConclusionesLa cirugía de revascularización mediante injertos arteriales parece ofrecer mejores resultados frente al empleo de injertos venosos. De los injertos arteriales disponibles, la AMI es el que mejores resultados ofrece en cuanto a permeabilidad y preservación de los lechos distales, por lo que el empleo de ambas AMI debe de ser de elección en la mayoría de los pacientes intervenidos.Su extracción esqueletonizada preservando la bifurcación distal, empleando el bisturí eléctrico lo menos posible (y si es posible empleando el bisturí armónico) y evitando abrir la pleura maximiza sus beneficios y minimiza el aumento del riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica, incluso pudiendo equipararlo al riesgo de extraer una única AMI. En cuanto a la configuración, debe de ser aquella que le resulte más cómoda al cirujano, toda vez que cada una presenta sus ventajas e incovenientes y no hay ninguna claramente superior. No obstante, el empleo de injertos en «Y» podría ser más beneficioso en pacientes con mayor riesgo de mediastinitis, al requerir menor longitud del injerto de AMID y, por lo tanto, resultar en una menor devascularización esternal.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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Revisión

Arterial revascularization with bilateral mamary artery. Risks and benefits

Álvaro Pedraz Prieto

Autor para correspondencia

alvaropedraz@gmail.com

Autor para correspondencia.

Departamento de Cirugía Cardiovascular, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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algo que es conocido desde los a&#241;os 80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de los pacientes intervenidos de revascularizaci&#243;n coronaria requieren m&#225;s de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; se plantea la duda de qu&#233; otro&#47;s injerto&#47;s emplear para revascularizar el resto de los territorios&#46; En este aspecto&#44; el injerto m&#225;s utilizado sigue siendo la vena safena interna desde su empleo por primera vez all&#225; por los a&#241;os 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Desde entonces&#44; su longitud y facilidad de extracci&#243;n han extendido su uso hasta representar el segundo injerto en el 80-90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A pesar de este uso tan extendido&#44; la incidencia de fallo de los injertos venosos se estima de hasta el 15-20&#37; en el primer a&#241;o y de hasta el 40-50&#37; a los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; debido principalmente al da&#241;o endotelial producido por el flujo arterial puls&#225;til y al remodelado de la &#237;ntima&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estos incovenientes&#44; se hace necesario el buscar alternativas que aporten una mayor permeabilidad a largo plazo&#46; Toda vez que muchos de los problemas que presenta la vena safena como injerto tienen como base el estr&#233;s hemodin&#225;mico al que se ve sometida su pared por pasar a tener un flujo arterial y puls&#225;til&#44; estas alternativas pasan por emplear injertos arteriales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Revascularizaci&#243;n arterial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los factores relacionados con el paciente&#44; los resultados de la cirug&#237;a coronaria se relacionan en gran medida con la permeabilidad de los injertos a largo plazo&#44; la cual es mayor con los injertos arteriales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; est&#225; claramente establecido el beneficio pron&#243;stico de revascularizar la DA con un injerto arterial&#44; preferiblemente la AMII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237; se recoge en las gu&#237;as europeas de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; con una recomendaci&#243;n clase I y un nivel de evidencia B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estas mismas gu&#237;as recomiendan el uso de un injerto arterial adicional con clase IIa y un nivel de evidencia B&#44; elevando esta recomendaci&#243;n a clase I y nivel B en caso de estenosis de alto grado y uso de arteria radial&#46; En el caso de las gu&#237;as americanas&#44; tambi&#233;n se recomienda el uso de un segundo injerto arterial con clase IIa&#44; si bien con un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; sigue siendo fuente de debate si el uso de injertos arteriales adicionales a la AMII ofrece beneficios pron&#243;sticos frente al uso de injertos venosos&#46; Son m&#250;ltiples los estudios que han intentado arrojar luz en este sentido&#44; si bien se trata en su mayor parte de estudios observacionales&#44; de ah&#237; la tibieza en las recomendaciones por parte de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; a pesar de la falta de estudios aleatorizados&#44; la mayor&#237;a de los trabajos apuntan hacia un beneficio en favor de la revascularizaci&#243;n arterial en t&#233;rminos de una mayor supervivencia a largo plazo&#44; menor incidencia de infarto y de angina y menor necesidad de nueva revascularizaci&#243;n en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun existiendo esta evidencia cl&#237;nica&#44; el uso de m&#225;s de un injerto arterial contin&#250;a siendo una pr&#225;ctica poco habitual&#46; Se estima que &#250;nicamente un 10-20&#37; de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n en Europa y alrededor del 5&#37; en EE&#46; UU&#46; reciben m&#225;s de un injerto arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El aumento de los tiempos quir&#250;rgicos&#44; la mayor complejidad t&#233;cnica&#44; la menor sensibilidad de la vena safena a la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica y el mayor riesgo de complicaciones son las principales causas del uso minoritario de m&#250;ltiples injertos arteriales como estrategia de revascularizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Injertos arteriales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las opciones disponibles&#44; entre las que cabe destacar la arteria gastroepiploica&#44; la arteria radial y la arteria mamaria interna derecha&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria gastroeplipoica es&#44; de todos ellos&#44; el injerto menos extendido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; La rama de la arteria gastroduodenal discurre paralela a la curvatura mayor del est&#243;mago&#44; lo que la convierte en una buena alternativa para revascularizar la cara inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunas series describen buenos resultados con ella&#44; con una permeabilidad del 85&#44;5&#37; y del 66&#44;5&#37; a los 5 y 10 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La dificultad en su extracci&#243;n y de su posible cateterismo en el caso de injertos in situ son sus mayores inconvenientes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleada por primera vez por Carpentier et al&#46; en 1974&#44; la arteria radial es quiz&#225;s la alternativa a la vena safena m&#225;s empleada&#46; Aunque su uso fue inicialmente abandonado debido a sus problemas de vasoespasmo&#44; la mejora en las t&#233;cnicas de extracci&#243;n la devolvi&#243; a la primera l&#237;nea&#46; Estudios comparativos con la vena safena han demostrado su superioridad tanto a corto como a medio plazo en t&#233;rminos de permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Su extracci&#243;n pediculada para evitar una excesiva manipulaci&#243;n con el consecuente vasoespasmo y su empleo en vasos con lesiones muy severas para limitar al m&#225;ximo el flujo competitivo&#44; especialmente en el territorio izquierdo&#44; han mejorado sus resultados de permeabilidad a largo plazo&#44; siendo esta de hasta el 83&#37; a los 10 a&#241;os en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los buenos resultados observados con la AMII cabr&#237;a esperar que el empleo de un segundo injerto de arteria mamaria mejorase esos resultados&#46; Existen m&#250;ltiples estudios que as&#237; lo demuestran&#44; si bien se trata de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la arteria mamaria interna derecha &#40;AMID&#41; es empleada &#250;nicamente en un 4-12&#37; de las cirug&#237;as de revascularizaci&#243;n en el mundo&#44; siendo esta proporci&#243;n algo mayor en Europa que en EE&#46; UU&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mayor dificultad t&#233;cnica&#44; junto con el mayor riesgo de complicaciones en relaci&#243;n con la cicatrizaci&#243;n de la herida son los principales responsables de su bajo uso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anatom&#237;a de la arteria mamaria interna</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rama de la arteria subclavia&#44; la arteria mamaria interna o arteria tor&#225;cica interna &#40;AMI&#41; se origina como un tronco &#250;nico en el 70-96&#37; de los casos&#44; mientras que presenta un origen com&#250;n junto con otras ramas de la arteria subclavia &#40;tronco tirocervical&#44; arteria supraescapular y arteria tiroidea inferior&#41; en el 4-30&#37; de casos restantes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Desde su origen pasa por detr&#225;s de la vena subclavia y desciende lateral al hueso estern&#243;n a una distancia que var&#237;a entre 0&#44;4 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En su origen&#44; el nervio fr&#233;nico la cruza para dirigirse hacia el pericardio&#46; A la altura del sexto espacio intercostal se divide en sus 2 ramas terminales&#44; la arteria musculofr&#233;nica y la arteria epig&#225;strica superior&#44; mientras que solo en algunos casos finaliza como una trifurcaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de sus 2 ramas terminales&#44; la AMI da origen a multitud de ramas arteriales&#58; intercostales anteriores&#44; perforantes&#44; pericardiofr&#233;nica&#44; ramas t&#237;micas&#44; esternales y mediast&#237;nicas&#46; A trav&#233;s de ellas se encarga de la irrigaci&#243;n del pericardio&#44; el nervio fr&#233;nico&#44; el estern&#243;n&#44; la pared tor&#225;cica anterior&#44; el m&#250;sculo pectoral mayor&#44; la gl&#225;ndula mamaria&#44; el diafragma y la pared anterior abdominal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos estos territorios interesa especialmente en el &#225;mbito de la cirug&#237;a cardiaca la irrigaci&#243;n del estern&#243;n&#46; Esta corre a cargo de los plexos peri&#243;sticos que se forman a partir de las ramas esternales de la AMI&#44; mientras que su irrigaci&#243;n intramedular es escasa&#46; Tras la extracci&#243;n de la AMI como injerto coronario existen 2 posibles fuentes de colateralidad para la irrigaci&#243;n esternal&#58; las arterias intercostales anteriores a trav&#233;s de sus anastomosis con las intercostales posteriores y las ramas perforantes a trav&#233;s de sus anastomosis con ramas de las arterias toracoacromial y tor&#225;cica lateral&#46; Adem&#225;s&#44; existen estudios que demuestran la existencia de abundantes ramas a lo largo de todo el recorrido de la AMI y en &#237;ntima relaci&#243;n con la misma que favorecen dicha colateralidad&#44; siendo su preservaci&#243;n de vital importancia para minimizar la devascularizaci&#243;n del estern&#243;n asociada a la extracci&#243;n de la AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Histolog&#237;a de la arteria mamaria interna</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AMI se clasifica como una arteria el&#225;stica&#44; siendo la &#250;nica arteria perif&#233;rica en el cuerpo humano de este tipo&#46; Est&#225; compuesta por una primera capa endotelial que es muy resistente a la lesi&#243;n durante la manipulaci&#243;n de la arteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Presenta una capa muscular fina y muy rica en fibras el&#225;sticas&#44; y entre ambas capas se dispone una fina capa el&#225;stica &#40;la l&#225;mina el&#225;stica interna&#41; sin fenestraciones que es muy constante&#46; La capa muscular no es igual en todo el trayecto de la AMI&#44; siendo m&#225;s rica en fibras el&#225;sticas en sus porciones proximal y media y teniendo un mayor contenido de m&#250;sculo liso cuanto m&#225;s distal&#44; siendo esta capa totalmente muscular en sus 2 ramos terminales &#40;musculofr&#233;nica y epig&#225;strica superior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su superioridad en t&#233;rminos de permeabilidad a largo plazo viene determinada por esta histolog&#237;a tan particular&#46; La l&#225;mina el&#225;stica interna sin fenestraciones impide la migraci&#243;n de c&#233;lulas musculares lisas desde la capa muscular&#44; haciendo de la AMI un injerto muy resistente a la hiperplasia intimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La riqueza en fibras el&#225;sticas de la capa muscular media sirve de elemento protector frente a la ateroesclerosis y la sobredistensi&#243;n del vaso durante la s&#237;stole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las fibras musculares lisas de esta capa presentan una menor respuesta proliferativa a agentes como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; su endotelio produce gran cantidad de agentes vasodilatadores tales como &#243;xido n&#237;trico y prostaciclinas&#44; que ejercen un efecto protector no solo sobre el endotelio de la propia AMI sino tambi&#233;n sobre el lecho distal coronario revascularizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos t&#233;cnicos de la revascularizaci&#243;n con doble mamaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de plantear una revascularizaci&#243;n coronaria empleando ambas AMI existen diferentes cuestiones a tener en cuenta&#58; &#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica m&#225;s apropiada para la extracci&#243;n de ambos injertos&#63; &#191;Existen diferencias entre su empleo &#171;in situ&#187; y su empleo como injerto libre&#63; En el caso de su empleo como injerto libre&#44; &#191;existen diferencias en funci&#243;n de donde se realice la anastomosis proximal&#63; &#191;Se debe reservar ambos injertos mamarios para el territorio izquierdo o&#44; por el contrario&#44; los resultados son similares en ambos territorios&#63; &#191;Influye en la permeabilidad la realizaci&#243;n de anastomosis secuenciales&#63;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica de extracci&#243;n</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n pediculada ha sido la t&#233;cnica tradicionalmente m&#225;s empleada para la extracci&#243;n de la AMI en la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#46; A ra&#237;z de diferentes estudios que demostraron la devascularizaci&#243;n del estern&#243;n asociada a esta t&#233;cnica&#44; especialmente en casos de empleo de ambas AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; creci&#243; el inter&#233;s por su extracci&#243;n esqueletonizada&#44; en un intento de disminuir la morbilidad asociada a esta devascularizaci&#243;n esternal&#46; Son m&#250;ltiples los estudios que han comparado estas t&#233;cnicas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estableciendo de forma global la superioridad de la t&#233;cnica esqueletonizada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar el metaan&#225;lisis de Hu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que tras revisar los resultados de 22 art&#237;culos publicados entre 1966 y 2010 encontraron que la t&#233;cnica esqueletonizada ofrece injertos de mayor longitud&#44; calibre y flujo sangu&#237;neo y&#44; por otro lado&#44; disminuye la incidencia de mediastinitis y se asocia con menor dolor en el postoperatorio&#46; Mazur et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> a&#241;aden a estos hallazgos un menor d&#233;bito sangu&#237;neo postoperatorio con la t&#233;cnica esqueletonizada en su ensayo cl&#237;nico&#46; En esta misma l&#237;nea se muestra un subestudio del ensayo cl&#237;nico ART de Benedetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que demuestra la ausencia de diferencias en la incidencia de mediastinitis entre la extracci&#243;n esqueletonizada de ambas mamarias y la extracci&#243;n pediculada de una sola mamaria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a estos beneficios en t&#233;rminos de menor morbilidad&#44; hay quien se&#241;ala que la esqueletonizaci&#243;n de la AMI es m&#225;s lesiva y&#44; por lo tanto&#44; puede afectar a su permeabilidad a largo plazo&#46; Frente a esta creencia se opone el ensayo cl&#237;nico de Dreifaldt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en el que se aleatorizaron 109 pacientes a recibir la AMII a la DA pediculada o esqueletonizada&#44; realizando un control angiogr&#225;fico a los 3 y a los 8 a&#241;os&#44; sin encontrar diferencias en cuanto a la permeabilidad en ambos grupos&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; Puslecki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> analizaron mediante un ensayo cl&#237;nico la integridad endotelial de 120 AMI extra&#237;das mediante ambas t&#233;cnicas&#44; 60 por cada brazo&#46; No observaron diferencias ni en el an&#225;lisis histol&#243;gico ni en el an&#225;lisis inmunohistoqu&#237;mico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto quiz&#225; no tan tenido en cuenta es la apertura de la cavidad pleural&#44; en muchas ocasiones inherente a la t&#233;cnica pediculada y que&#44; por el contrario&#44; puede ser evitada con la esqueletonizaci&#243;n&#46; Existen estudios que han demostrado que el mantener cerrada la pleura se asocia con una mejor funci&#243;n pulmonar en el postoperatorio&#44; demostrada mediante espirometr&#237;a&#44; y una menor incidencia de complicaciones tales como atelectasias y derrames pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto &#171;in situ&#187; vs&#46; &#171;injerto libre&#187;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes configuraciones a la hora de plantear una revascularizaci&#243;n empleando doble injerto de AMI&#44; entre las que cabe destacar&#58;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear la AMII para revascularizar la DA y la AMID como injerto &#171;in situ&#187; para revascularizar la arteria coronaria derecha &#40;CD&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear la AMII para revascularizar la DA y la AMID como injerto &#171;in situ&#187; prolongado con un injerto radial o safeno para revascularizar la cara lateral&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear la AMII para revascularizar la DA y la AMID como injerto libre desde la aorta&#44; la propia AMII o un injerto venoso para revascularizar la cara lateral&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear la AMID para revascularizar la DA y la AMII para revascularizar la cara lateral&#44; en ambos casos como injerto &#171;in situ&#187;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples estudios que comparan los resultados de las diferentes estrategias&#46; Merece la pena destacar la revisi&#243;n del tema llevada a cabo por Kelleher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; donde encuentran 571 art&#237;culos que intentan arrojar luz al respecto&#46; De ellos&#44; destacan y analizan una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; 4 ensayos aleatorizados y 3 estudios observacionales&#46; En ninguno de ellos se encontraron diferencias en t&#233;rminos de permeabilidad y supervivencia en el seguimiento entre la configuraci&#243;n &#171;in situ&#187; y la configuraci&#243;n en &#171;Y&#187; &#40;AMID desde la AMII&#41;&#46; Uno de los ensayos aleatorizados s&#237; observ&#243; una menor incidencia de complicaciones tanto cardiovasculares como cerebrovasculares con la configuraci&#243;n en &#171;Y&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En este sentido alg&#250;n estudio tambi&#233;n ha encontrado una mayor tasa de complicaciones cuando se emplea la AMID &#171;in situ&#187; para revascularizar la cara lateral a trav&#233;s del seno transverso &#40;trayecto retroa&#243;rtico&#41;&#44; si bien tampoco se observaron diferencias en t&#233;rminos de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importancia del territorio revascularizado</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda vez que la mayor&#237;a de los pacientes remitidos a cirug&#237;a presentan enfermedad coronaria multivaso&#44; se plantea la cuesti&#243;n de para qu&#233; vaso emplear la segunda AMI &#40;y revascularizar el resto con otro&#47;s injerto&#47;s&#41; o si revascularizar todos o la mayor&#237;a de vasos con AMI mediante anastomosis secuenciales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios plantean la duda de los beneficios de emplear un segundo injerto de AMI en el territorio derecho&#46; Schmidt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> revisan su serie con 10 a&#241;os de seguimiento y encuentran una permeabilidad similar pero mejor supervivencia cuando el segundo injerto de AMI se emplea en el territorio izquierdo&#46; Por el contrario&#44; Tatoulis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; tras revisar con coronariograf&#237;a cerca de 1000 pacientes revascularizados con doble mamaria observan una permeabilidad a 10 a&#241;os significativamente menor cuando el segundo injerto mamario se emple&#243; en territorio derecho en comparaci&#243;n con su empleo en el territorio circunflejo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; otros autores se&#241;alan que lo m&#225;s importante a la hora de escoger el vaso que va a recibir la segunda AMI es el desarrollo y la calidad de dicho vaso&#46; Con esta estrategia&#44; Scott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> no encuentran diferencias en el seguimiento entre emplear la segunda AMI para la CD o para la circunfleja&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anastomosis secuenciales</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de anastomosis secuenciales ofrece la ventaja de revascularizar un mayor n&#250;mero de territorios con injerto de mamaria&#46; Frente a esta ventaja est&#225; el inconveniente de una mayor complejidad t&#233;cnica&#44; lo cual puede repercutir en la permeabilidad del injerto&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glineur et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> encuentran&#44; tras comparar 436 pacientes con doble injerto mamario m&#225;s alg&#250;n injerto safeno con 771 pacientes con doble injerto mamario empleando anastomosis secuenciales&#44; la ausencia de diferencias en cuanto a mortalidad hospitalaria y complicaciones&#44; si bien una mejor supervivencia a largo plazo en el grupo de doble injerto mamario y anastomosis secuenciales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sung et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> revisan mediante angiograf&#237;a los resultados de su serie de pacientes revascularizados &#250;nicamente con doble injerto mamario&#46; La media de anastomosis distales fue de 3&#44;9 &#43;&#47;- 0&#44;7 por paciente&#46; Con unos resultados a corto plazo muy buenos en cuanto a permeabilidad &#40;&#62; 98&#37; para ambos injertos mamarios&#41;&#44; encuentran una incidencia de flujo competitivo de un 10&#44;5&#37;&#44; con una repercusi&#243;n en el seguimiento a medio-largo plazo incierta&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; desde un punto de vista t&#233;cnico parecen indudables los beneficios asociados a una extracci&#243;n lo menos agresiva posible de ambas AMI&#46; Esto implica su esqueletonizaci&#243;n&#44; el preservar la parte distal de la AMI&#44; mantener permeables las venas mamarias y la no apertura de la pleura&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la configuraci&#243;n&#44; no existe una clara evidencia en favor de alguna estrategia en concreto&#46; Cada una de ellas ofrece alguna ventaja&#44; de tal modo que parece razonable emplear aquella con la que cada cirujano se sienta m&#225;s c&#243;modo y le resulte m&#225;s sencilla y reproducible&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dado que el beneficio de emplear un doble injerto mamario viene determinado por su mejor permeabilidad a largo plazo&#44; dichos injertos deben ser utilizados en aquellos vasos con mayor territorio mioc&#225;rdico irrigado&#44; siendo uno de ellos siempre la DA y el otro la circunfleja en la mayor parte de las ocasiones&#44; pudiendo ser la CD en casos de gran dominancia derecha&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados de la revascularizaci&#243;n con doble mamaria</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen multitud de estudios en los que se han comparado los resultados tanto postoperatorios como a largo plazo de la revascularizaci&#243;n con doble mamaria frente a la revascularizaci&#243;n con una sola AMI&#46; En la mayor&#237;a de los casos se trata de estudios observacionales&#44; por lo que la evidencia aportada est&#225; sujeta a las limitaciones de este tipo de estudios&#46; Hasta la fecha se ha llevado a cabo un &#250;nico ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; con resultados en cierto modo sorprendentes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del ensayo cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">Arterial Revascularization Trial</span> &#40;ART&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; cuyos resultados a 10 a&#241;os se han publicado recientemente&#46; Es un estudio multic&#233;ntrico y aleatorizado que compar&#243; 2 grupos de pacientes&#44; uno revascularizado mediante doble injerto mamario y el otro revascularizado mediante un &#250;nico injerto mamario&#46; En ambos grupos se emplearon otros injertos&#44; tanto arteriales como venosos&#44; a discreci&#243;n del cirujano&#46; Todos los injertos mamarios se implantaron en el territorio izquierdo&#46; Se excluyeron aquellos pacientes con un infarto &#40;IAM&#41; en evoluci&#243;n&#44; intervenidos previamente de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria o intervenidos concomitantemente de alguna v&#225;lvula cardiaca&#46; Finalmente se incluyeron en el an&#225;lisis 3102 pacientes procedentes de 28 centros&#44; con un n&#250;mero medio de anastomosis distales de 3 y un 40&#37; de procedimientos sin CEC&#46; A corto plazo&#44; no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad&#44; ni a 30 d&#237;as ni al a&#241;o de seguimiento&#44; y tampoco se observaron diferencias en t&#233;rminos de ictus&#44; IAM o nueva revascularizaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; el grupo de doble mamaria present&#243; m&#225;s complicaciones relacionadas con la herida &#40;1&#44;9&#37; vs&#46; 0&#44;6&#37;&#41;&#46; A los 10 a&#241;os tampoco se observaron diferencias en cuanto a mortalidad&#44; nueva revascularizaci&#243;n ni en el compuesto de muerte&#44; IAM e ictus&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos resultados sorprendentes se decidi&#243; realizar un an&#225;lisis paralelo&#44; habida cuenta de que &#171;solo&#187; el 83&#44;6&#37; de los pacientes asignados al grupo de doble mamaria finalmente recibi&#243; un doble injerto mamario y que el 21&#44;8&#37; de los pacientes asignados al grupo de una sola mamaria recibi&#243; un injerto de arteria radial&#46; Por este motivo se realiz&#243; un an&#225;lisis considerando un primer grupo con los pacientes con m&#250;ltiples injertos arteriales y un segundo grupo con pacientes con un &#250;nico injerto arterial&#46; En este caso s&#237; se observaron diferencias en cuanto a mortalidad y en el compuesto de muerte&#44; IAM e ictus&#46; La falta de aleatorizaci&#243;n en este an&#225;lisis hace que estas conclusiones deban ser tomadas con precauci&#243;n tal y como se&#241;alan los autores&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la multitud de estudios restantes&#44; todos ellos observacionales&#44; merece la pena destacar por el n&#250;mero de pacientes incluidos el metaan&#225;lisis de Buttar el al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los autores seleccionaron 29 estudios&#44; siendo 2 de ellos prospectivos y el resto retrospectivos&#44; analizando datos de un total de casi 90&#46;000 pacientes&#44; de los cuales casi 21&#46;000 fueron revascularizados con doble injerto mamario&#44; con un seguimiento medio entre 7 y 8&#44;5 a&#241;os&#46; La supervivencia a largo plazo fue mayor para el grupo de pacientes con doble mamaria&#44; observ&#225;ndose tambi&#233;n una menor incidencia de eventos cardiacos&#44; IAM y angina en este grupo&#46; Analizan tambi&#233;n resultados a corto plazo&#44; observando una mortalidad perioperatoria y una incidencia de ictus&#44; IAM y re-revascularizaci&#243;n menor en el grupo de doble mamaria&#46; Por el contrario&#44; la incidencia de mediastinitis fue mayor en este grupo&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el &#250;nico metaan&#225;lisis que apunta hacia un beneficio pron&#243;stico tanto a corto como a largo plazo del doble injerto frente al injerto simple mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;42&#8211;44</span></a>&#46; Todos ellos coinciden en la menor mortalidad en el seguimiento &#40;que en algunos casos llega hasta los 20 a&#241;os&#41; y en una menor necesidad de nueva revascularizaci&#243;n en aquellos pacientes revascularizados con doble mamaria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Complicaciones de la herida quir&#250;rgica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal incoveniente relacionado con el empleo de ambas AMI como injertos coronarios es la devascularizaci&#243;n esternal asociada&#44; lo que se ha puesto en relaci&#243;n con un aumento en la incidencia de complicaciones relacionadas con la herida quir&#250;rgica &#40;infecci&#243;n superficial&#44; mediastinitis y necesidad de reconstrucci&#243;n esternal&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se estima que la incidencia de mediastinitis en cirug&#237;a coronaria oscila entre el 0&#44;4&#37; y el 2&#44;7&#37;&#44; situ&#225;ndose entre el 0&#44;6&#37; y el 4&#44;2&#37; en caso de empleo de doble injerto mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El ensayo cl&#237;nico ART puso nuevamente este problema de manifiesto&#44; encontrando un aumento significativo de complicaciones de la herida en el grupo de doble mamaria &#40;3&#44;5&#37; frente a 1&#44;9&#37; a los 6 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Para analizar m&#225;s a fondo esta cuesti&#243;n se llev&#243; a cabo un suban&#225;lisis de este estudio que analiz&#243; las complicaciones de la herida en funci&#243;n de la t&#233;cnica de extracci&#243;n de la&#47;s AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Del total de 3102 pacientes del estudio&#44; dicho an&#225;lisis se llev&#243; a cabo en los 2056 pacientes del estudio que dispon&#237;an datos de c&#243;mo se hab&#237;a extra&#237;do la AMI&#46; De los resultados cabe destacar que&#44; comparado con la extracci&#243;n pediculada de una sola AMI&#44; la extracci&#243;n esqueletonizada de ambas AMI no se asoci&#243; con un mayor riesgo de complicaciones en relaci&#243;n con la herida quir&#250;rgica&#44; mientras que la extracci&#243;n pediculada de ambas AMI s&#237; aument&#243; dicho riesgo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy amplia resulta la revisi&#243;n de la literatura al respecto llevada a cabo por Lazar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por un lado&#44; destaca el hecho de que la mayor&#237;a de los estudios son observacionales&#44; retrospectivos&#44; sin aleatorizaci&#243;n y con gran variabilidad en cuanto a los protocolos de control gluc&#233;mico&#44; profilaxis antibi&#243;tica y uso de cera de hueso entre otros&#46; De forma gen&#233;rica s&#237; parece observarse un aumento de las complicaciones en relaci&#243;n con la herida quir&#250;rgica cuando se emplean ambas AMI&#46; No obstante&#44; parece que la esqueletonizaci&#243;n de ambas AMI s&#237; que reduce el riesgo de complicaciones equipar&#225;ndolo al riesgo cuando se extrae una sola AMI&#46; Esto se hace m&#225;s patente en aquellos pacientes con m&#225;s riesgo de mediastinitis&#44; como son pacientes diab&#233;ticos&#44; obesos y bronc&#243;patas&#46; No obstante&#44; se&#241;ala un par de estudios en los que la extracci&#243;n pediculada de ambas AMI conservando la arteria pericardiofr&#233;nica y la bifurcaci&#243;n distal&#44; junto con la ligadura de las ramas lo m&#225;s pr&#243;ximo posible a la propia AMI obtiene resultados similares a la esqueletonizaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; el autor resalta la marcada reducci&#243;n de las complicaciones de la herida quir&#250;rgica en los estudios m&#225;s recientes &#40;tanto en el grupo de una AMI como en el de 2 AMI&#41;&#44; hecho que pone en relaci&#243;n con una aproximaci&#243;n multimodal al respecto &#40;erradicaci&#243;n preoperatoria de la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; control gluc&#233;mico estricto&#44; uso protocolizado de profilaxis antibi&#243;tica&#44; menor uso de cera de hueso&#44; uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos y t&#233;cnicas de refuerzo del cierre esternal en determinados pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al papel de los factores de riesgo&#44; est&#225; ampliamente demostrado el mayor riesgo conferido por comorbilidades tales como la obesidad&#44; la EPOC y la diabetes&#46; M&#225;s dudas existen en relaci&#243;n con si el empleo de un doble injerto mamario en estos pacientes a&#241;ade m&#225;s riesgo&#46; Los resultados de los diferentes estudios pueden parecer confusos e incluso contradictorios&#44; si bien de forma gen&#233;rica podemos afirmar que el empleo de ambas AMI&#44; cuando se extraen de forma esqueletonizada&#44; se puede llevar a cabo de forma segura y sin exponer a dichos pacientes a un riesgo adicional de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mediante injertos arteriales parece ofrecer mejores resultados frente al empleo de injertos venosos&#46; De los injertos arteriales disponibles&#44; la AMI es el que mejores resultados ofrece en cuanto a permeabilidad y preservaci&#243;n de los lechos distales&#44; por lo que el empleo de ambas AMI debe de ser de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes intervenidos&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su extracci&#243;n esqueletonizada preservando la bifurcaci&#243;n distal&#44; empleando el bistur&#237; el&#233;ctrico lo menos posible &#40;y si es posible empleando el bistur&#237; arm&#243;nico&#41; y evitando abrir la pleura maximiza sus beneficios y minimiza el aumento del riesgo de complicaciones de la herida quir&#250;rgica&#44; incluso pudiendo equipararlo al riesgo de extraer una &#250;nica AMI&#46; En cuanto a la configuraci&#243;n&#44; debe de ser aquella que le resulte m&#225;s c&#243;moda al cirujano&#44; toda vez que cada una presenta sus ventajas e incovenientes y no hay ninguna claramente superior&#46; No obstante&#44; el empleo de injertos en &#171;Y&#187; podr&#237;a ser m&#225;s beneficioso en pacientes con mayor riesgo de mediastinitis&#44; al requerir menor longitud del injerto de AMID y&#44; por lo tanto&#44; resultar en una menor devascularizaci&#243;n esternal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2022.09.008

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2024 Julio	72	12	84
2024 Junio	64	13	77
2024 Mayo	83	14	97
2024 Abril	91	23	114
2024 Marzo	79	8	87
2024 Febrero	58	16	74
2024 Enero	58	16	74
2023 Diciembre	45	11	56
2023 Noviembre	51	12	63
2023 Octubre	84	23	107
2023 Septiembre	55	10	65
2023 Agosto	53	23	76
2023 Julio	59	8	67
2023 Junio	52	12	64
2023 Mayo	71	3	74
2023 Abril	98	13	111
2023 Marzo	1	5	6
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