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Caso clínico
El papel de la cirugía coronaria en pacientes con implantación de múltiples stents previos. Full metal jacket y extracción quirúrgica de stents para revascularización coronaria
The role of coronary surgery in patients with multiple previous stents. “Full metal jacket” and surgical removal of stents for coronary revascularization
Danela Figuereo Beltre
Autor para correspondencia
danela24@outlook.com

Autor para correspondencia.
, Elisabet Berastegui Garcia, Ignasi Julià Amill, Christian Muñoz-Guijosa
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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La implantaci&#243;n repetida de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> para el tratamiento de la RIS y de la progresi&#243;n de la enfermedad coronaria puede llevar a situaciones en las que la arteria coronaria aparezca recubierta en su interior&#44; en una longitud de tama&#241;o variable&#44; por la malla met&#225;lica superpuesta de los <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> implantados&#46; Esta situaci&#243;n se ha denominado &#171;chaqueta met&#225;lica&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">full metal jacket</span> &#40;FMJ&#41; seg&#250;n su t&#233;rmino ingl&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La necesidad de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria es un importante desaf&#237;o en este tipo de escenarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Se presenta el caso de un paciente tratado con angioplastia con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en arteria descendente anterior &#40;DA&#41; y al que&#44; tras desarrollar RIS severo&#44; se le realizaron posteriores angioplastias con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; presentando finalmente FMJ de la DA y persistencia de la angina&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 57 a&#241;os de edad&#44; sin alergias medicamentosas conocidas&#44; con antecedentes patol&#243;gicos de hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2&#44; afecto de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica con enfermedad arterial coronaria de 3 vasos&#46; A pesar de tratarse de un paciente joven&#44; diab&#233;tico y con enfermedad arterial coronaria de 3 vasos&#44; fue tratado inicialmente mediante intervencionismo coronario percut&#225;neo en 2007&#44; con implante de SF en segmento medio de DA&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> convencionales en arterias primera diagonal&#44; circunfleja proximal y segunda marginal&#44; en controversia con las indicaciones de las gu&#237;as actuales&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s&#44; ante la reaparici&#243;n de angina progresiva&#44; se repiti&#243; la coronariograf&#237;a&#44; que mostr&#243; RIS severo en DA&#44; tratado con nuevo implante de 3 SF en segmentos medio y distal&#46; En 2021 consult&#243; nuevamente por angina de esfuerzo&#44; realiz&#225;ndose una nueva coronariograf&#237;a que mostr&#243; enfermedad arterial coronaria de 2 vasos&#58; RIS severo en DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y B&#41; y m&#250;ltiples lesiones severas en la arteria coronaria derecha&#46; Una ecocardiograf&#237;a realizada en ese momento present&#243; disfunci&#243;n ventricular moderada &#40;FEVI 42&#37;&#41;&#44; as&#237; como un peque&#241;o aneurisma apical&#46; El caso fue presentado en sesi&#243;n m&#233;dico-quir&#250;rgica&#44; siendo aceptado para cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n intraoperatoria se comprob&#243; la ocupaci&#243;n de la pr&#225;ctica totalidad del trayecto de la DA por los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previamente implantados&#44; dejando libre exclusivamente un peque&#241;o segmento distal de escaso calibre y recorrido&#44; no apto para la realizaci&#243;n de la anastomosis distal de la arteria mamaria&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y parada cardiaca mediante el uso de cardioplej&#237;a Del Nido&#44; se procedi&#243; a la apertura longitudinal del segmento de DA ocupado por los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previos&#44; con extracci&#243;n en bloque de todos ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; empleando una t&#233;cnica semejante a la de la endarterectom&#237;a coronaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41;&#46; La anastomosis distal con la arteria mamaria interna se prepar&#243; de manera que cubriese toda la arteriotom&#237;a de la DA&#44; sirviendo de esta manera de parche de reparaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> con vena safena sobre la arteria descendente posterior&#46; La desconexi&#243;n de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea se llev&#243; a cabo sin problemas&#44; con flujometr&#237;a por doppler correcta en ambos injertos&#46; El tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea fue de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y el tiempo de pinzamiento a&#243;rtico de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica fue buena&#44; con extubaci&#243;n precoz a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin necesidad de f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; leves signos de insuficiencia cardiaca&#44; con buena respuesta a diur&#233;ticos&#46; Se inici&#243; antiagregaci&#243;n con AAS a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y anticoagulaci&#243;n con acenocumarol desde las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#46; El ECG postoperatorio mostr&#243; un RS a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; con bajo voltaje y supradesnivel del ST de V2-V5&#44; no presente en el ECG preoperatorio&#44; con posterior resoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a> A y B&#41;&#46; El pico m&#225;ximo de troponina fue de 1&#46;545<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; Los niveles de CK y troponinas al alta fueron de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u&#47;l y 1&#46;148&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; respectivamente&#46; Una ecocardiograf&#237;a realizada antes del alta mostr&#243; VI no dilatado&#44; con motilidad global moderadamente reducida &#40;FE 38&#37;&#41;&#44; con acinesia extensa en segmentos septoanterior medio y apical&#44; y leve hipocinesia inferoapical y apical&#46; El paciente fue dado de alta a los 10 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En el seguimiento a 4 meses el paciente no presenta cl&#237;nica de dolor tor&#225;cico&#44; manteni&#233;ndose en CF I-II de la NYHA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el campo de la cardiolog&#237;a intervencionista y en el dise&#241;o de los SF han mejorado la durabilidad y los resultados obtenidos en pacientes que son tratados con esta t&#233;cnica&#46; A pesar de esto&#44; la RIS contin&#250;a siendo una complicaci&#243;n frecuente tras la angioplastia coronaria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RIS es un proceso biol&#243;gico ampliamente conocido y estudiado&#46; Los factores predictivos m&#225;s frecuentemente asociados son la diabetes mellitus&#44; una mayor longitud de la lesi&#243;n tratada&#44; un menor di&#225;metro de referencia del vaso&#44; la localizaci&#243;n en la DA y un menor di&#225;metro luminal al final del procedimiento&#46; Tras el implante de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se produce un primer fen&#243;meno de agregaci&#243;n plaquetaria&#46; Posteriormente&#44; se inicia un proceso de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; cuyo sustrato est&#225; constituido por linfocitos&#44; polimorfonucleares y macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas musculares lisas&#44; col&#225;geno y prote&#237;nas&#44; responsables de la progresiva p&#233;rdida de di&#225;metro luminal interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no est&#225; claramente definida la mejor aproximaci&#243;n terap&#233;utica para pacientes con RIS &#40;cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; angioplastia simple con bal&#243;n&#44; aterectom&#237;a rotacional&#44; implante <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>-intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; etc&#46;&#41;&#44; siendo fundamental la individualizaci&#243;n del tratamiento de cada paciente en funci&#243;n de diversos aspectos&#58; historia cl&#237;nica y antecedentes patol&#243;gicos&#44; arteria coronaria y segmento afectado&#44; severidad de la afectaci&#243;n del resto de la anatom&#237;a coronaria&#44; etc&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino FMJ hace referencia a aquellos pacientes en los que se han realizado m&#250;ltiples procedimientos de angioplastia&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> que se han ido solapando entre s&#237; y en los que se ha cubierto un segmento muy largo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; de arteria coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La presencia de FMJ generalmente est&#225; asociada a una arteria permeable pero con una perfusi&#243;n tisular sub&#243;ptima como consecuencia de la oclusi&#243;n de ramas colaterales&#44; as&#237; como de una peor perfusi&#243;n de la microcirculaci&#243;n adyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes suponen un reto importante en el caso de necesitar posteriormente revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; dada la dificultad de encontrar una buena zona para la realizaci&#243;n de la anastomosis distal del injerto de revascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se debe tener en cuenta que la presencia de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el interior de la arteria coronaria&#44; con RIS de severidad variable&#44; impide una correcta distribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo del injerto desde la anastomosis distal del mismo hacia el lecho proximal del vaso&#44; con la consecuente implicaci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stica que esto conlleva&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria en el contexto de RIS y FMJ ofrece la posibilidad de la extracci&#243;n de todos los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previamente implantados&#44; con la mejora en el funcionamiento del injerto de revascularizaci&#243;n que esto puede suponer&#46; Adem&#225;s&#44; permite la revascularizaci&#243;n del resto de los territorios que se encuentren enfermos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje quir&#250;rgico exige la planificaci&#243;n previa del procedimiento para establecer la zona a tratar&#44; la longitud prevista de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> a extraer&#44; el material de reconstrucci&#243;n de la arteria que se va a emplear&#44; as&#237; como el injerto de revascularizaci&#243;n que se quiere usar&#44; etc&#46; La t&#233;cnica se lleva a cabo de manera semejante a una endarterectom&#237;a coronaria&#46; Se realiza una arteriotom&#237;a longitudinal amplia&#44; seguida de la separaci&#243;n cuidadosa del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> del endotelio arterial mediante la ayuda de una esp&#225;tula de endarterectom&#237;a fina o un disector de Lemon&#46; Se realiza una tracci&#243;n suave de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> hacia los segmentos proximal y distal de la arteria con ayuda de la esp&#225;tula de endarterectom&#237;a para realizar contratracci&#243;n e ir liberando la pared arterial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; se procede a la reparaci&#243;n de la arteria con el implante de un parche&#46; Esto puede ser directamente realizado con la arteria mamaria &#40;si esta es de buen calibre&#41;&#44; realizando una apertura longitudinal amplia de la misma que cubra toda la arteriotom&#237;a realizada&#46; En nuestro paciente se realiz&#243; una anastomosis amplia de la arteria mamaria interna sobre arteriotom&#237;a en la DA&#44; previa extracci&#243;n de los m&#250;ltiples <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>A&#41;&#46; Tambi&#233;n puede realizarse la reconstrucci&#243;n con parche de vena safena o pericardio&#46; Si se opta por una de estas 2 &#250;ltimas t&#233;cnicas&#44; posteriormente se realizar&#225; la anastomosis distal del injerto de revascularizaci&#243;n sobre este parche&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de anastomosis habitual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento posterior de estos pacientes&#44; de manera semejante a aquellos sometidos a una endarterectom&#237;a convencional&#44; requiere de una pauta de doble antiagregaci&#243;n precoz&#44; o de la administraci&#243;n de un r&#233;gimen de antiagregaci&#243;n y anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de revascularizaci&#243;n para pacientes con segmentos largos de arteria coronaria tratados con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previos son escasas&#46; La endarterectom&#237;a con extracci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previos supone una buena alternativa en determinados pacientes&#44; con buenos resultados a corto y medio plazo&#46; A pesar de que esta t&#233;cnica se acompa&#241;a de una morbimortalidad superior a la observada en la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n convencional&#44; permite tratar a pacientes que no presentan otras opciones&#46; Es necesario mantener y discutir todos los casos en sesiones multidisciplinares m&#233;dico-quir&#250;rgicas para abordar el mejor tratamiento para cada uno de nuestros pacientes&#46; La enfermedad coronaria de 3 vasos en un paciente joven y diab&#233;tico debe ser quir&#250;rgica de entrada&#59; La discusi&#243;n individualizadas de la mejor opci&#243;n terap&#233;utica puede evitar llegar a situaciones como el caso presentado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de este trabajo se encuentra dentro de los c&#225;nones requeridos por parte del CEIC del centro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores indican que cuentan con el consentimiento informado del paciente para la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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