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Cirugía coronaria de mínima invasión: técnicas y resultados
Minimally invasive coronary bypass grafting: Techniques and outcomes
Jorge Alcocer Diégueza,
Autor para correspondencia
sergioj.canovas@carm.es

Autor para correspondencia.
, Sergio J. Cánovasb,c
a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, IMIB, Murcia, España
c Cirugía, Universidad de Murcia, Murcia, España
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si bien es cierto que la primera sigue ganando popularidad y extensi&#243;n debido&#44; sobre todo&#44; a su menor invasividad&#46; Existen situaciones donde una de las t&#233;cnicas es superior a la otra de una manera muy evidente&#44; como la enfermedad de 1 o 2 vasos que no afecta a la arteria coronaria descendente anterior &#40;ADA&#41; pr&#243;ximal&#44; donde la indicaci&#243;n del ICP est&#225; claramente aceptada&#44; y situaciones como la enfermedad de tronco y 3 vasos en paciente diab&#233;tico&#44; donde la cirug&#237;a ha demostrado una ventaja sobre el ICP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay muchos otros escenarios donde ambas t&#233;cnicas son igualmente aceptables y el peso de la invasividad de la cirug&#237;a coronaria hace que la balanza se incline m&#225;s hacia el ICP&#44; a pesar de que esta t&#233;cnica puede ser menos definitiva o duradera como tratamiento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CRM surgi&#243; a principio de los a&#241;os 60&#44; aunque no se public&#243; una gran serie hasta finales de la misma d&#233;cada por Favaloro en la Cleveland Clinic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En esta serie&#44; la revascularizaci&#243;n se realizaba con vena safena mediante derivaciones aorto-coronarias&#46; Posteriormente se populariz&#243; la CRM con arteria mamaria izquierda para la anastomosis de la arteria coronaria descendente anterior y el resto de vasos con injertos de vena safena&#46; A&#241;os m&#225;s tarde pudo demostrarse el beneficio de utilizar m&#225;s injertos arteriales como la arteria mamaria derecha y arteria radial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en los a&#241;os 90&#44; cuando empieza a realizarse la cirug&#237;a coronaria sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; algo que fue considerado por muchos cirujanos como la verdadera cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n&#44; al eliminar la agresi&#243;n derivada de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; aunque las incisiones fueran iguales que las que se realizaban para la cirug&#237;a coronaria con CEC&#46; Fue en esta misma &#233;poca cuando empez&#243; a realizarse la CRM mediante peque&#241;as incisiones tor&#225;cicas con o sin CEC&#46; La t&#233;cnica v&#237;deotoracosc&#243;pica &#40;Heart-Port&#169;&#41; fue en principio dise&#241;ada para realizar cirug&#237;a coronaria de la cara anterior del ventr&#237;culo izquierdo&#44; fundamentalmente con la arteria mamaria interna izquierda &#40;AMII&#41; a la ADA con CEC y coraz&#243;n en asistolia utilizando cardioplegia&#46; La entrada en CEC se realizaba mediante canulaci&#243;n de la arteria y vena femoral&#46; A trav&#233;s de la propia c&#225;nula arterial se introduc&#237;a un bal&#243;n de oclusi&#243;n intraa&#243;rtico que ten&#237;a una luz para administrar cardioplegia y otra para aspiraci&#243;n de la ra&#237;z a&#243;rrtica y finalmente&#44; tambi&#233;n se implantaba un cat&#233;ter de cardioplegia retr&#243;grada a trav&#233;s de vena yugular&#46; Poco a poco est&#225; t&#233;cnica fue cayendo en desuso dada la complejidad del procedimiento completo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os 90&#44; Calafiore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; describieron la t&#233;cnica de derivaci&#243;n coronaria entre la AMII y la ADA por medio de una minitoracotom&#237;a anterior izquierda submamilar por el 4-5&#176; espacio intercostal&#46; A trav&#233;s de la misma se realiza tanto la disecci&#243;n de la AMII bajo visi&#243;n directa&#44; como la anastomosis entre la AMII y la ADA sin el uso de CEC&#46; Esta t&#233;cnica recibi&#243; el nombre de Left Anterior Small Thoracotomy Coronary Bypass Grafting &#40;LAST-CABG&#41; o Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass &#40;MIDCAB&#41; y&#44; desde su descripci&#243;n&#44; se ha empleado rutinariamente como t&#233;cnica de m&#237;nima invasi&#243;n para la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica aislada de la ADA&#46; Desde entonces se han implementado ciertas mejoras t&#233;cnicas que han facilitado su adopci&#243;n y popularizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con el avance de la cirug&#237;a coronaria se produjo una evoluci&#243;n muy significativa de las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n percut&#225;neas con la estandarizaci&#243;n del uso del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para las lesiones coronarias y la aparici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo &#40;DES&#41; para reducir las reestenosis precoces de las angioplastias&#44; as&#237; como el desarrollo de f&#225;rmacos antiagregantes que mejoraban los resultados de las t&#233;cnicas percut&#225;neas&#46; Esto hizo que el n&#250;mero de enfermos con enfermedad de un solo vaso derivados a cirug&#237;a descendiera de una manera muy significativa hasta casi convertirse en anecd&#243;tico&#44; por lo que las t&#233;cnicas de cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n fueron cayendo en desuso salvo por algunos centros muy concretos con mucha experiencia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente coronario que requer&#237;a cirug&#237;a pas&#243; a ser un paciente con una anatom&#237;a compleja que requer&#237;a de un alto grado de especializaci&#243;n para realizar adecuadamente una revascularizaci&#243;n completa con una baja morbimortalidad&#46; Esta misma raz&#243;n&#44; junto con la falta de evidencia contundente de las ventajas de la cirug&#237;a coronaria sin CEC&#44; hizo que el pico de esta t&#233;cnica llegara a su m&#225;ximo en 2002 con un 23&#37; en los EE&#46; UU&#46; cayendo hasta al 17&#37; en el 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en el 2009&#44; cirujanos como McGinn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> continuaron desarrollando la cirug&#237;a coronaria m&#237;nimamente invasiva no solo para un &#250;nico vaso&#44; sino para la revascularizaci&#243;n completa de la enfermedad de 3 vasos &#40;MIDCAB multivaso&#41;&#46; Se desarroll&#243; instrumental espec&#237;fico que ayudaba a la disecci&#243;n de la arteria mamaria izquierda mejorando su exposici&#243;n e incluso se desarroll&#243; la extracci&#243;n endosc&#243;pica de la misma&#44; as&#237; como asistida por robot &#40;Da Vinci&#169;&#41;&#46; Se desarroll&#243; el posicionador Starfish&#174; NS &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en 2003 espec&#237;ficamente dise&#241;ado para cirug&#237;a por miniincisi&#243;n y el Octopus&#174; Nuvo &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; la versi&#243;n percut&#225;nea del estabilizador-inmobilizador coronario en 2010&#44; as&#237; como una serie de separadores&#47;retractores denominados Thoratrak&#174; &#40;2008&#41; &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; utilizado conjuntamente con Rultrac Skyhook&#174; &#40;Rultrac&#44; Cleaveland&#44; Ohio&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Estos avances tecnol&#243;gicos hicieron que la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva coronaria se desarrollara&#44; haciendo su explosi&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CRM de m&#237;nima invasi&#243;n ha sido introducida con el objetivo de redefinir la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica y dar respuesta a la preferencia del paciente por un procedimiento menos invasivo y que mantenga los beneficios cl&#237;nicos de la cirug&#237;a sobre el intervencionismo percut&#225;neo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas ellas tienen en com&#250;n los beneficios potenciales derivados de una menor agresi&#243;n quir&#250;rgica&#44; que en el &#225;mbito de la CRM se traduce en un menor riesgo de complicaciones esternales &#40;no se realiza esternotom&#237;a&#41;&#44; menor sangrado y trasfusi&#243;n postoperatorios&#44; menor dolor postoperatorio&#44; menor estancia hospitalaria y un menor tiempo de recuperaci&#243;n con un mejor resultado cosm&#233;tico&#46; En los casos en los que la cirug&#237;a se realiza sin CEC y sin manipulaci&#243;n a&#243;rtica&#44; a los beneficios derivados de evitar la esternotom&#237;a se suma un menor riesgo de ictus perioperatorio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento se pretende revisar el estado actual de la CRM de m&#237;nima invasi&#243;n&#44; sus indicaciones y contraindicaciones&#44; describir los diferentes tipos de t&#233;cnicas empleadas&#44; as&#237; como realizar una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de los resultados a corto y largo plazo de las mismas&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirug&#237;a coronaria por minitoracotom&#237;a anterior izquierda &#40;MIDCAB&#41;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Selecci&#243;n de pacientes&#58; indicaciones y contraindicaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de pacientes en este tipo de cirug&#237;a es fundamental para maximizar los beneficios de la misma y para manejar adecuadamente la dif&#237;cil curva de aprendizaje presente en este tipo de procedimientos&#46; Las gu&#237;as europeas de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica de 2018 establecen unas recomendaciones muy generales en cuanto a las indicaciones del MIDCAB tanto para la revascularizaci&#243;n aislada de la ADA como en el contexto de la cirug&#237;a h&#237;brida&#44; por lo que la funci&#243;n del &#171;equipo del coraz&#243;n&#187; local debe ser esencial a la hora de identificar los candidatos ideales para este tipo de procedimiento&#44; teniendo en cuenta las comorbilidades de cada paciente&#44; as&#237; como la experiencia propia del centro en este tipo de t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las indicaciones del MIDCAB multivaso&#44; los pacientes que m&#225;s pueden beneficiarse de este procedimiento son aquellos con enfermedad coronaria multivaso que presentan comorbilidades que aumentan el riesgo de complicaciones de la esternotom&#237;a media como pacientes ancianos y debilitados&#44; pacientes en tratamiento cr&#243;nico con corticoides&#44; con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; pacientes con diabetes mal controlada o con alteraciones osteoarticulares que interfieran con la cicatrizaci&#243;n esternal&#46; Otras indicaciones pueden ser pacientes j&#243;venes que deseen retornar lo antes posible a su actividad laboral tras la cirug&#237;a y&#47;o deseen expresamente evitar la esternotom&#237;a media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; se consideran contraindicaciones para este procedimiento la cirug&#237;a emergente y la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; las deformidades tor&#225;cicas severas como <span class="elsevierStyleItalic">pectus excavatum</span>&#44; las enfermedades respiratorias graves que no permitan la ventilaci&#243;n unipulmonar y los vasos distales finos &#40;&#60; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; severamente calcificados o con largos trayectos intramioc&#225;rdicos&#46; As&#237; mismo&#44; la obesidad m&#243;rbida&#44; la enfermedad arterial perif&#233;rica iliofemoral que puede interferir con la canulaci&#243;n femoral en caso de necesitar soporte con CEC&#44; la estenosis del segmento proximal de la arteria subclavia izquierda que comprometa el uso de la AMII como injerto coronario&#44; as&#237; como la severa dilataci&#243;n y disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo que pueden dificultar notablemente las maniobras de luxaci&#243;n y posicionamiento del coraz&#243;n&#44; tambi&#233;n contraindican la realizaci&#243;n de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar de forma preoperatoria una detallada exploraci&#243;n f&#237;sica y una angiotomograf&#237;a computarizada &#40;angioTC&#41; tor&#225;cica e iliofemoral con el objetivo de identificar la presencia de deformidades tor&#225;cicas&#44; aterosclerosis a&#243;rtica&#44; subclavia o del eje iliofemoral&#44; as&#237; como enfermedad pulmonar que contraindiquen o desaconsejen la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se realiza bajo anestesia general&#44; con la monitorizaci&#243;n habitual en cirug&#237;a card&#237;aca y ventilaci&#243;n unipulmonar derecha&#46; El paciente se coloca en dec&#250;bito supino con una ligera elevaci&#243;n del hemit&#243;rax izquierdo de 30&#176; y se expone la regi&#243;n pectoral izquierda marcando las referencias anat&#243;micas tor&#225;cicas correspondientes&#44; as&#237; como la regi&#243;n inguinal derecha por si es necesaria la canulaci&#243;n de los vasos femorales para realizar asistencia con CEC durante el procedimiento&#46; La incisi&#243;n cut&#225;nea de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se realiza a nivel submamilar izquierdo en varones y en el pliegue submamario en mujeres y la minitoracotom&#237;a se realiza a nivel del 4-5&#176; del espacio intercostal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n de la AMII por este abordaje se realiza bajo visi&#243;n directa&#44; con instrumental largo &#40;convencional o de toracoscopia&#41;&#44; siendo muy recomendable la utilizaci&#243;n de bistur&#237; arm&#243;nico y un dispensador de clips toracosc&#243;pico&#46; Aunque existen diversos tipos y marcas de retractores tor&#225;cicos en el mercado&#44; el m&#225;s popular es el Thoratrak&#174; &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; combinado con Rultrac Skyhook&#174; &#40;Rultrac&#44; Cleaveland&#44; Ohio&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; que&#44; empleados de forma conjunta&#44; permiten la apertura asim&#233;trica de la toracotom&#237;a elevando la pared anterior del t&#243;rax con el objetivo de crear espacio para el acceso directo al lecho de la arteria mamaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La disecci&#243;n de la arteria mamaria interna derecha &#40;AMID&#41; a trav&#233;s de este abordaje tambi&#233;n es posible&#44; requiriendo durante su disecci&#243;n la ventilaci&#243;n bipulmonar con vol&#250;menes corriente tan bajos como el paciente tolere&#44; y permite el empleo de ambas arterias mamarias como injertos individuales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;in situ&#41;</span> o compuestos &#40;en T o Y&#41; para obtener una revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica con varios injertos arteriales evitando la esternotom&#237;a media y la manipulaci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La arteria radial conectada proximalmente en &#171;T&#187; o &#171;Y&#187; a la AMII o a la aorta ascendente es una alternativa t&#233;cnica a la doble mamaria para el empleo de varios injertos arteriales por este abordaje&#46; Tambi&#233;n es posible el uso de injertos de vena safena conectados proximalmente a la aorta ascendente con pinzamiento lateral de la aorta o anastomosada en &#171;Y&#187; a la AMII especialmente en pacientes a&#241;osos y&#47;o con dificultades para emplear la AMID&#46; Los injertos de arteria radial y de vena safena pueden ser obtenidos mediante t&#233;cnica abierta o mediante disecci&#243;n endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la disecci&#243;n y obtenci&#243;n de los injertos se procede a la apertura del pericardio y a la exploraci&#243;n e identificaci&#243;n de los vasos coronarios a revascularizar&#46; En esta t&#233;cnica las anastomosis coronarias suelen realizarse &#171;a coraz&#243;n latiendo&#187; sin empleo de CEC o bajo asistencia con CEC por canulaci&#243;n femoral&#46; La exposici&#243;n de los vasos coronarios en los diferentes territorios se consigue mediante el empleo de dispositivos de posicionamiento card&#237;aco &#40;tipo succi&#243;n apical&#41; y estabilizaci&#243;n coronaria&#46; Si bien pueden emplearse los dispositivos convencionales para la cirug&#237;a sin bomba por esternotom&#237;a media&#44; son particularmente &#250;tiles en este contexto aquellos que permiten su introducci&#243;n en el t&#243;rax a trav&#233;s de puertos &#40;incisiones de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; localizados en la regi&#243;n subxifoidea o en el 7-8&#46;&#176; espacio intercostal izquierdo&#44; de forma que no interfieren en el campo de trabajo a trav&#233;s de la minitoracotom&#237;a&#46; Los dispositivos m&#225;s empleados y dise&#241;ados espec&#237;ficamente para esta t&#233;cnica son el estabilizador Octopus Nuvo y el posicionador Starfish&#174; NS &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las anastomosis distales se realizan siguiendo la t&#233;cnica habitual de la cirug&#237;a coronaria sin CEC mediante posicionamiento card&#237;aco y estabilizaci&#243;n coronaria&#44; oclusi&#243;n coronaria transitoria con cinta de silicona&#44; arteriotom&#237;a coronaria longitudinal con o sin empleo de shunt intracoronario y anastomosis t&#233;rmino-lateral con sutura cont&#237;nua de polipropileno de 7&#47;0 o 8&#47;0&#46; Tras la realizaci&#243;n de cada anastomosis coronaria se recomienda realizar de forma rutinaria una valoraci&#243;n funcional mediante la medici&#243;n intraoperatoria de flujo por tiempo de tr&#225;nsito &#40;TTFM&#41; en cada injerto&#44; as&#237; como una valoraci&#243;n morfol&#243;gica de la misma con ecograf&#237;a epic&#225;rdica &#40;ECUS&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la descripci&#243;n del MIDCAB para la revascularizaci&#243;n aislada de la ADA por Calafiore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; han sido publicadas numerosas series&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen las m&#225;s representativas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 pacientes&#41;&#46; La mortalidad perioperatoria oscila entre el 0-3&#44;5&#37;&#44; la tasa de ictus perioperatorio es de 0-1&#37;&#44; revisi&#243;n por sangrado entre el 0-4&#37; y conversi&#243;n a esternotom&#237;a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#46; La permeabilidad reportada del injerto de la AMII a la ADA a los 6 meses es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; en la mayor&#237;a de series&#46; Cabe destacar los excelentes resultados publicados por Repossini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a los 15 a&#241;os de seguimiento del MIDCAB con una supervivencia del 80&#37;&#44; libertad de IAM del 96&#37; y de cualquier evento cardiovascular del 70&#37;&#44; as&#237; como libertad de revascularizaci&#243;n de vaso diana &#40;ADA&#41; del 95&#37;&#46; Existen varios estudios comparativos del MIDCAB vs&#46; ICP para el tratamiento aislado de la estenosis de la ADA proximal&#44; en ellos se demuestra que&#44; si bien la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares a medio y largo plazo es similar en ambas t&#233;cnicas&#44; MIDCAB es superior al ICP con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> liberadores de f&#225;rmacos &#40;DES&#41; en t&#233;rminos de revascularizaci&#243;n del vaso diana en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al MIDCAB multivaso como modificaci&#243;n de la t&#233;cnica anterior&#44; el primer estudio con un n&#250;mero importante de pacientes fue llevado a cabo por McGinn y Ruel &#40;New York y Otawa&#44; respectivamente&#41; en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En &#233;l se estableci&#243; de forma sistem&#225;tica la t&#233;cnica para obtener una revascularizaci&#243;n completa del coraz&#243;n a trav&#233;s de una minitoracom&#237;a anterior izquierda y mediante un injerto de AMII a la ADA e injertos de vena safena desde la aorta ascendente al resto de vasos coronarios diana&#46; Se analiz&#243; la seguridad y la viabilidad del procedimiento en 450 pacientes consecutivos sometidos a revascularizaci&#243;n coronaria multivaso por minitoracotom&#237;a anterior izquierda&#46; La edad media fue de 623<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;7 a&#241;os con un n&#250;mero medio de injertos de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 y una tasa de revascularizaci&#243;n completa del 94&#37;&#46; La mortalidad quir&#250;rgica fue del 1&#44;3&#37; y la tasa de ictus perioperatorio del 0&#44;4&#37;&#44; con una incidencia de conversi&#243;n a esternotom&#237;a del 3&#44;8&#37; &#40;&#233;xito del procedimiento del 96&#44;2&#37;&#41; y de reintervenci&#243;n por sangrado del 2&#44;2&#37;&#46; En 2014&#44; Ruel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un estudio de permeabilidad de injertos a los 6 meses de seguimiento en 91 pacientes consecutivos intervenidos de MIDCAB multivaso&#44; observando una tasa de permeabilidad global del 92&#37;&#44; siendo del 100&#37; para la AMII y del 85&#37; para los injertos de vena safena&#46; Ambos estudios permitieron concluir que esta t&#233;cnica se puede llevar a cabo de forma segura y eficaz con excelentes resultados cl&#237;nicos y de permeabilidad a corto plazo&#46; Por otro lado&#44; el grupo de Nambiar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en la India mostr&#243; excelentes resultados del MIDCAB multivaso con empleo de doble mamaria en 940 pacientes con una mortalidad quir&#250;rgica del 0&#44;9&#37;&#44; una tasa de revascularizaci&#243;n completa del 98&#37; con un n&#250;mero medio de injertos por paciente de 3&#44;2 y una tasa de conversi&#243;n a esternotom&#237;a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#46; La incidencia de complicaciones postoperatorias como reintervenci&#243;n por sangrado &#40;0&#46;7&#37;&#41;&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#40;3&#44;1&#37;&#41; y fallo renal &#40;1&#37;&#41; fue extremadamente baja&#44; y el 88&#44;7&#37; de los pacientes fue dado de alta al 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a del postoperatorio&#46; Los estudios m&#225;s representativos&#44; con mayor n&#250;mero de pacientes y seguimiento m&#225;s largo en el MIDCAB multivaso se encuentran resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los excelentes resultados del MIDCAB para la revascularizaci&#243;n aislada de la ADA y de que las gu&#237;as de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica de la ESC&#47;EACTS recomiendan la cirug&#237;a y el ICP para el tratamiento de la enfermedad de la ADA proximal con el mismo grado de recomendaci&#243;n &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la realidad es que el ICP representa el tratamiento de primera l&#237;nea de esta enfermedad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Ello es debido&#44; en gran parte&#44; al impacto negativo que tiene la esternotom&#237;a media tanto en el cardi&#243;logo como en el paciente&#46; El rol principal del MIDCAB debe ser conseguir una revascularizaci&#243;n fiable de la ADA con un injerto de la AMII&#44; cuya durabilidad a largo plazo es superior al ICP&#44; con una baja agresi&#243;n quir&#250;rgica evitando la esternotom&#237;a media y&#44; de esta manera&#44; crear una alternativa atractiva para favorecer la derivaci&#243;n a cirug&#237;a de los pacientes con enfermedad aislada de la ADA proximal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MIDCAB multivaso representa un porcentaje muy bajo de la cirug&#237;a coronaria en el mundo&#44; representando menos del 1&#37; de los casos de revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica en EE&#46; UU&#46; &#40;STS registry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41; a pesar de los excelentes resultados publicados&#46; Las barreras existentes para su adopci&#243;n son la dificultad t&#233;cnica y su pronunciada curva de aprendizaje&#44; ya que los resultados mostrados anteriormente proceden de estudios observacionales en centros de alto volumen y con elevada experiencia en esta t&#233;cnica&#44; de forma que no pueden extrapolarse a la pr&#225;ctica habitual de muchos centros&#46; Respecto a la curva de aprendizaje&#44; Une et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> compararon los resultados de los primeros 25 casos de MIDCAB multivaso sin CEC realizados en su instituci&#243;n con los casos posteriores&#44; demostrando que no hubo diferencias significativas en la morbimortalidad quir&#250;rgica&#44; si bien la tasa de reconversi&#243;n a esternotom&#237;a fue significativamente m&#225;s alta en los primeros casos&#46; El mismo grupo propone acumular experiencia en la cirug&#237;a coronaria sin CEC por esternotom&#237;a media como paso previo al inicio de un programa de MIDCAB multivaso&#44; ya que ello supone un importante entrenamiento para las maniobras de posicionamiento card&#237;aco&#44; exposici&#243;n de los distintos territorios coronarios y t&#233;cnicas de anastomosis a coraz&#243;n latiendo que se requieren posteriormente para este abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; recomiendan un inicio progresivo de la t&#233;cnica incrementando el n&#250;mero de anastomosis distales con y sin asistencia con CEC&#44; hasta llegar a la revascularizaci&#243;n completa de los 3 territorios sin empleo de CEC&#46; El grupo de Ottawa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> realiz&#243; un an&#225;lisis exhaustivo de esta curva de aprendizaje en 300 pacientes demostrando que&#44; si bien no hubo diferencias en las morbimortalidad quir&#250;rgica entre la primera mitad de casos y la segunda&#44; la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; la tasa de reconversi&#243;n a esternotom&#237;a y la incidencia de nueva revascularizaci&#243;n en el seguimiento fue mayor en la primera mitad&#44; por tanto la curva de aprendizaje no influencia negativamente en t&#233;rminos de mortalidad y morbilidad mayor pero s&#237; en cuanto a duraci&#243;n de la intervenci&#243;n y calidad de la revascularizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los excelentes resultados cl&#237;nicos mostrados en los estudios publicados&#44; se plantean dos preguntas fundamentales en relaci&#243;n a la t&#233;cnica de MIDCAB multivaso por minitoracotom&#237;a izquierda&#58;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Es realmente menos invasiva que la cirug&#237;a coronaria por esternotom&#237;a media&#63;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios estudios observacionales han comparado el MIDCAB multivaso con la cirug&#237;a sin CEC por esternotom&#237;a media&#46; Lapierre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizaron un estudio de casos emparejados por las principales variables de riesgo preoperatorio comparando 150 pacientes en cada grupo &#40;MIDCAB multivaso sin CEC vs&#46; cirug&#237;a sin CEC por esternotom&#237;a&#41;&#46; La morbimortalidad quir&#250;rgica fue similar en ambos grupos&#44; mientras que la trasfusi&#243;n de hemoderivados&#44; la infecci&#243;n de la herida&#44; la estancia hospitalaria y el tiempo hasta recuperar una actividad f&#237;sica completa fue significativamente menor en el MIDCAB&#46; No obstante&#44; el &#250;nico ensayo cl&#237;nico aleatorizado comparando ambas t&#233;cnicas &#40;STET trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41; no mostr&#243; diferencias significativas en la morbimortalidad quir&#250;rgica&#44; pero el MIDCAB se asoci&#243; con una mayor duraci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico&#44; menor n&#250;mero medio de injertos&#44; mayor duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y puntuaciones similares de calidad de vida a los 3 y 12 meses&#44; por lo que los autores concluyeron que el MIDCAB multivaso sin CEC no aportaba ning&#250;n beneficio significativo respecto a la cirug&#237;a sin CEC por esternotom&#237;a media&#46; Ante estos hallazgos contrapuestos entre los estudios observacionales y aleatorizados comparando el MIDCAB y la cirug&#237;a sin CEC por esternotom&#237;a&#44; se ha puesto en marcha un ensayo cl&#237;nico randomizado &#40;MIST trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#41; comparando ambas t&#233;cnicas en t&#233;rminos de calidad de vida a las 4 semanas y 6 meses del seguimiento&#44; as&#237; como en la incidencia de eventos cardiovasculares&#46; Se encuentra en fase de reclutamiento en la actualidad y permitir&#225; responder a la pregunta de si esta t&#233;cnica aporta una mejor&#237;a real en la calidad de vida de los pacientes obteniendo una revascularizaci&#243;n de calidad similar</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Es duradera a largo plazo&#63;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han sido publicados los resultados a largo plazo de la serie de 510 pacientes de Ruel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostrando unos excelentes resultados de supervivencia &#40;90&#37;&#41; y libertad de cualquier evento cardiovascular &#40;82&#37;&#41; a los 10 a&#241;os de seguimiento&#44; lo cual evidencia que la revascularizaci&#243;n obtenida por esta t&#233;cnica es duradera y efectiva desde el punto de vista cl&#237;nico en el largo plazo&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n asistida por videotoracoscopia o robot</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la cirug&#237;a card&#237;aca endosc&#243;pica y rob&#243;tica en los &#250;ltimos 15-20 a&#241;os ha permitido su aplicaci&#243;n en el &#225;mbito de la cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n&#46; B&#225;sicamente&#44; la asistencia videotoracosc&#243;pica y rob&#243;tica en el contexto de la cirug&#237;a coronaria podemos dividirla en 2 t&#233;cnicas diferentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a coronaria por minitoracotom&#237;a izquierda asistida por videotoracoscopia o por robot &#40;robotically-assisted MIDCAB o RACAB&#41; donde una o las dos arterias mamarias son disecadas con visi&#243;n toracoscopica &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; mediante puertos tor&#225;cicos o de forma rob&#243;tica con visi&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e instrumental rob&#243;tico&#46; Este procedimiento est&#225; ganando adeptos dentro de la comunidad quir&#250;rgica ya que la disecci&#243;n de las arterias mamarias de forma endosc&#243;pica o rob&#243;tica tiene ciertas ventajas respecto a la disecci&#243;n de la misma bajo visi&#243;n directa por minitoracotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Entre ellas destacan la posibilidad de hacer una minitoracotom&#237;a m&#225;s peque&#241;a al seleccionar con visi&#243;n endosc&#243;pica o rob&#243;tica el lugar &#243;ptimo para la anastomosis y&#44; por consiguiente&#44; una menor disrupci&#243;n tor&#225;cica al evitar la tracci&#243;n ejercida por los retractores tor&#225;cicos &#40;menor dolor postoperatorio&#41;&#44; una mejor visualizaci&#243;n de todo el trayecto de la mamaria&#44; posibilidad de control de la c&#225;mara y magnificaci&#243;n de la imagen&#44; as&#237; como una mayor destreza y precisi&#243;n quir&#250;rgica con el instrumental rob&#243;tico&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho de realizar las anastomosis coronarias bajo visi&#243;n directa con instrumental quir&#250;rgico convencional hace que el procedimiento sea m&#225;s sencillo que si este es totalmente endosc&#243;pico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a coronaria rob&#243;tica totalmente endosc&#243;pica &#40;TECAB&#41; donde la disecci&#243;n de una o las dos arterias mamarias&#44; la exposici&#243;n y estabilizaci&#243;n de los vasos coronarios y las anastomosis distales se realizan a trav&#233;s de los brazos rob&#243;ticos sin realizar ninguna toracotom&#237;a&#46; El procedimiento es complejo t&#233;cnica y log&#237;sticamente&#44; y es realizado &#250;nicamente por unos pocos centros en todo el mundo&#44; por lo que no es extrapolable a la cirug&#237;a coronaria de nuestro entorno y su descripci&#243;n y an&#225;lisis va m&#225;s all&#225; del objetivo de esta revisi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza bajo anestesia general&#44; con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; el t&#243;rax izquierdo ligeramente elevado 15-30&#176; y con ventilaci&#243;n unipulmonar derecha&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disecci&#243;n de AMI mediante toracoscopia&#46;</span> Se introducen 3 trocares a nivel de del 2&#46;&#176;&#44; 4&#46;&#176; y 6&#46;&#176; espacio intercostal en la l&#237;nea axilar anterior y posterior&#44; y con material fundamentalmente toracosc&#243;pico se diseca una o ambas arterias mamarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disecci&#243;n de AMI mediante robot&#46;</span> Los 2 brazos rob&#243;ticos y la c&#225;mara son introducidos en el hemit&#243;rax izquierdo a trav&#233;s de 3 tr&#243;cares localizados a nivel del 2&#46;&#176;&#44; 4&#46;&#176; y 6&#46;&#176; espacio intercostal en la l&#237;nea axilar anterior y son controlados de forma remota por el cirujano desde una consola situada en el propio quir&#243;fano a distancia del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arterias mamarias posteriormente pueden emplearse in situ o como injerto compuesto en T&#46; Una vez realizada la disecci&#243;n de los injertos&#44; con el material toracosc&#243;pico o con los brazos rob&#243;ticos se procede a realizar la apertura del pericardio&#44; la exploraci&#243;n e identificaci&#243;n de los vasos diana y de acuerdo a ello&#44; se identifica el mejor espacio intercostal para hacer la minitoracotom&#237;a anterior izquierda&#46; De esta forma&#44; la anastomosis puede realizarse m&#225;s f&#225;cilmente bajo visi&#243;n directa&#44; con instrumental convencional y con una m&#237;nima separaci&#243;n del espacio intercostal&#46; Posteriormente&#44; con ayuda del estabilizador coronario convencional o el espec&#237;fico para cirug&#237;a miniinvasiva&#44; se realiza una o varias anastomosis coronarias siguiendo la t&#233;cnica de la cirug&#237;a sin CEC descrita anteriormente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series m&#225;s representativas con un mayor n&#250;mero de pacientes han sido publicadas a partir de 2014&#44; con un n&#250;mero de pacientes superior a 200&#44; el 86&#37; de los casos fueron un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> &#250;nico de la AMII a la ADA y en ellas destaca una mortalidad quir&#250;rgica e ictus perioperatorio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#46; La tasa de conversi&#243;n a esternotom&#237;a o toracotom&#237;a &#40;disecci&#243;n abierta de la AMII&#41; fue de un 6&#37; y la estancia hospitalaria media fue de 5&#44;4 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cirug&#237;a coronaria h&#237;brida</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revascularizaci&#243;n coronaria h&#237;brida &#40;RCH&#41; se define como aquella en la que se combina la CRM con el ICP para el tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso&#46; Habitualmente se realiza la revascularizaci&#243;n de la ADA con un injerto de la AMII mediante un procedimiento de m&#237;nima invasi&#243;n &#40;MIDCAB&#44; RACAB&#41; combinado con el ICP de los restantes vasos coronarios afectos&#46; De esta manera se maximizan las ventajas de ambos procedimientos de revascularizaci&#243;n&#44; es decir&#44; se obtiene el beneficio pron&#243;stico derivado del injerto de la AMII a la ADA&#44; mientras disminuye la invasividad de la revascularizaci&#243;n completa con el ICP del resto de vasos afectos&#44; todo ello con una baja agresi&#243;n quir&#250;rgica y evitando la esternotom&#237;a media&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la CRM es el tratamiento de elecci&#243;n en la enfermedad coronaria multivaso compleja&#44; especialmente si se emplean varios injertos arteriales y en presencia de diabetes o disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; existe evidencia reciente que muestra que los stents liberadores de drogas &#40;DES&#41; presentan mejor permeabilidad y menor tasa de reestenosis a medio y largo plazo que los injertos de vena safena&#44; frecuentemente empleados para revascularizar el territorio inferior y lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Debido a ello&#44; en ciertos pacientes muy seleccionados considerados de alto riesgo para CRM convencional o con enfermedad multivaso de baja complejidad&#44; la RCH podr&#237;a tener un rol importante en el futuro&#44; ya que permite una revascularizaci&#243;n completa&#44; con un abordaje poco invasivo y maximizando el beneficio pron&#243;stico de la cirug&#237;a derivado del injerto de la AMII a la ADA&#46; En la presente revisi&#243;n&#44; se describe el grupo de pacientes que podr&#237;an beneficiarse de esta t&#233;cnica&#44; las diferentes formas de RCH con sus ventajas e inconvenientes y sus resultados&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso general sobre la RCH es que esta debe limitarse a un grupo muy seleccionado de pacientes y a centros con experiencia en cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; hasta que existan estudios cl&#237;nicos aleatorizados que avalen su uso como alternativa a la CRM convencional en pacientes con enfermedad multivaso&#46; Los pacientes que pueden beneficiarse de este procedimiento son aquellos en los que ninguna de las dos modalidades de tratamiento por separado &#40;CRM e ICP&#41; permiten obtener la mejor opci&#243;n de revascularizaci&#243;n completa&#46; La decisi&#243;n sobre la selecci&#243;n del paciente ideal se basa en factores anat&#243;micos&#44; comorbilidades preexistentes&#44; disponibilidad de injertos y contexto cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; y debe llevarse a cabo tras una valoraci&#243;n por un equipo del coraz&#243;n multidisciplinar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tipos de RCH</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del momento y el orden en que se realicen los dos procedimientos que componen la RCH&#44; podemos diferenciar 2 tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RCH simult&#225;nea o concomitante&#58; Es aquella en la que la cirug&#237;a y el ICP se llevan a cabo de forma secuencial durante el mismo procedimiento en una sala h&#237;brida&#46; Primero se realiza la CRM &#40;AMII a ADA&#41; y seguidamente el ICP de los vasos restantes afectos&#46; Tiene las ventajas te&#243;ricas de obtener una revascularizaci&#243;n completa en un solo paso&#44; permite proteger el territorio de la ADA previo al implante de <span class="elsevierStyleItalic">stents&#44;</span> permite comprobar angiogr&#225;ficamente el injerto de la AMII tras su anastomosis a la ADA y reduce el tiempo de estancia hospitalaria&#46; Por contra&#44; su principal desventaja radica en la necesidad de doble antiagregaci&#243;n inmediatamente tras la cirug&#237;a&#44; lo que aumenta el riesgo de sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RCH secuencial o en 2 etapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58; Es aquella en la que los procedimientos &#40;CRM e ICP&#41; se realizan en 2 etapas separadas en el tiempo&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRM primero e ICP despu&#233;s&#58; Es la forma m&#225;s frecuente de RCH&#46; Tiene las ventajas de proteger en primer lugar el territorio de la ADA&#44; permite realizar la cirug&#237;a antes de administrar la doble terapia antiagregante&#44; con el consiguiente menor riesgo de sangrado postoperatorio&#44; y permite comprobar la permeabilidad del injerto de AMII en un segundo tiempo durante el ICP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ICP primero y CRM despu&#233;s&#58; Es lo que se conoce como RCH inversa&#46; Generalmente ocurre en el contexto de un s&#237;ndrome coronario agudo con&#47;sin elevaci&#243;n del segmento ST donde se lleva a cabo el ICP urgente del vaso culpable &#40;distinto de la ADA&#41; y el paciente presenta enfermedad significativa residual de la ADA proximal o del tronco coronario izquierdo en la coronariograf&#237;a&#46; En este caso&#44; se decide realizar la CRM en un segundo tiempo&#46; Tiene la ventaja de tratar la lesi&#243;n culpable en el contexto agudo y de permitir la CRM de rescate en caso de complicaciones durante el ICP&#46; Por el contrario&#44; sus principales inconvenientes radican en la necesidad de retirar la doble terapia antiagregante previo a la cirug&#237;a con el consiguiente riesgo de trombosis del stent&#44; mayor riesgo de sangrado postoperatorio al tener que reinstaurar la doble terapia antiagregante pronto tras la CRM y mayor riesgo de complicaciones isqu&#233;micas entre el ICP y la CRM al quedar sin revascularizar el territorio de la ADA&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de la evidencia existente sobre la RCH procede de estudios observacionales donde existe una importante variabilidad en el perfil de riesgo de los pacientes&#44; el tipo de secuencia de RCH y la t&#233;cnica quir&#250;rgica e ICP utilizados&#46; Dicha evidencia refleja que la t&#233;cnica es segura y viable con una excelente mortalidad quir&#250;rgica &#40;1-2&#37;&#41;&#44; una tasa de revascularizaci&#243;n completa &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; y una baja incidencia de complicaciones postoperatorias como ictus &#40;0-2&#37;&#41; y conversi&#243;n a esternotom&#237;a &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; La supervivencia en las series con entre 6 y 8 a&#241;os de seguimiento es superior al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de estudios observacionales de 1&#46;190 pacientes comparando la CRM convencional con la RCH no hubo diferencias en la variable compuesta por muerte&#44; IAM&#44; ictus y nueva revascularizaci&#243;n durante la hospitalizaci&#243;n y al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico aleatorizado m&#225;s importante hasta la fecha &#40;POL-MIDES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#41; compar&#243; la CRM convencional con la RCH &#40;200 pacientes&#41; y no mostr&#243; diferencias significativas en los resultados de mortalidad y eventos cardiovasculares a los 12 meses de seguimiento&#46; As&#237; mismo&#44; demostr&#243; que la RCH es segura &#40;mortalidad operatoria 0&#37;&#44; ictus 0&#37; y fallo renal 1&#37;&#41; y factible t&#233;cnicamente &#40;&#233;xito del procedimiento de 93&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RCH no debe compararse &#250;nicamente con la CRM convencional&#44; sino tambi&#233;n con el ICP multivaso&#46; A este respecto cabe mencionar un metaan&#225;lisis de 27&#46;000 pacientes comparando ambas t&#233;cnicas donde no hubo diferencias significativas en t&#233;rminos de resultados a 30 d&#237;as&#44; ni en la mortalidad e ictus en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No obstante&#44; la tasa de IAM y de nueva revascularizaci&#243;n a los 7 a&#241;os de seguimiento fue significativamente mejor en la RCH&#44; evidenciando la mayor durabilidad y beneficio pron&#243;stico del injerto de AMII&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a coronaria h&#237;brida no va dirigida a realizar ICP en pacientes con enfermedad multivaso que son buenos candidatos para CRM convencional&#44; sobre todo si se pueden emplear varios injertos arteriales con una baja tasa de morbimortalidad postoperatoria&#44; sino que debe ir destinada a pacientes con enfermedad multivaso de baja complejidad o de alto riesgo quir&#250;rgico que normalmente son tratados mediante ICP multivaso&#46; En ellos&#44; la RCH es capaz de aportar el beneficio cl&#237;nico de la cirug&#237;a coronaria &#40;injerto de AMII&#41; evitando la esternotom&#237;a y consiguiendo la revascularizaci&#243;n completa con la naturaleza menos invasiva de la ICP&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica y percut&#225;nea han evolucionado mucho en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente esta &#250;ltima&#46; Debido a su menor invasividad&#44; la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea es preferida por pacientes y cardi&#243;logos&#44; por ello se ha extendido de una manera significativamente mayor que la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; aun cuando sus resultados a medio y largo plazo en la enfermedad coronaria multivaso compleja son inferiores&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n por minitoractom&#237;a izquierda con o sin asistencia rob&#243;tica puede realizarse de forma segura y eficaz con unos resultados excelentes a corto y largo plazo&#46; La obtenci&#243;n de una revascularizaci&#243;n fiable y duradera en la estenosis aislada de la ADA o en la enfermedad multivaso por esta t&#233;cnica es un avance significativo en el campo de la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; que permite ofrecer a nuestros pacientes una opci&#243;n alternativa con las ventajas de evitar las complicaciones de la esternotom&#237;a media&#44; una menor estancia hospitalaria&#44; menor dolor postoperatorio y un menor tiempo de recuperaci&#243;n&#44; con similares resultados cl&#237;nicos que la CRM convencional&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los pacientes es clave&#44; sobre todo al inicio de la experiencia&#44; y debe realizarse en el &#225;mbito de equipos multidisciplinares del coraz&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal barrera para la expansi&#243;n de esta t&#233;cnica es su dificultad t&#233;cnica y una pronunciada curva de aprendizaje&#46; La experiencia previa en cirug&#237;a coronaria sin CEC por esternotom&#237;a y un enfoque paso a paso de la t&#233;cnica son la piedra angular para hacer frente a dicha curva&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la cirug&#237;a coronaria de m&#237;nima invasi&#243;n representa una excelente plataforma sobre la que desarrollar programas de RCH&#46; Esta modalidad de revascularizaci&#243;n tiene un gran potencial para combinar el beneficio cl&#237;nico de la cirug&#237;a coronaria&#44; derivado del injerto de AMII a ADA&#44; asociado al car&#225;cter menos invasivo del ICP en pacientes no candidatos a CRM convencional&#44; haciendo que esta t&#233;cnica pueda ser m&#225;s atractiva que el ICP multivaso tanto para el cardi&#243;logo&#44; como para el paciente&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha existido ninguna fuente de financiaci&#243;n para la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con el tema que en &#233;l se trata&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad quir&#250;rgica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ictus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conversi&#243;n esternotom&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reintervenci&#243;n sangrado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Permeabilidad seguimiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MIDCAB &#40;vaso &#250;nico&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calafiore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;1996&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">261&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mehran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">274&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Holzhey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;347&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MIDCAB &#40;multivaso&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>McGinn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lapierre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rabindranauth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MIDCAB &#40;visi&#243;n directa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MIDCAB &#40;videotoracoscopia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MIDCAB &#40;rob&#243;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visualizaci&#243;n&#47; longitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Complejidad t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acceso a doble mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de 2 o 3 vasos con SYNTAX bajoEnfermedad multivaso con indicaci&#243;n de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n compleja ADA proximalLesiones susceptibles de ICP resto de vasosComorbilidades gravesAlto riesgo esternotom&#237;a mediaAorta en porcelanaVasos distales finosNo disponibilidad de injertosDeseo del paciente &#40;evitar esternotom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ICP urgente &#40;SCA&#41; no ADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad residual del TCI-ADAEstabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Junio 113 22 135
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