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Extracción percutánea con vainas mecánicas en las infecciones de dispositivos de electro estimulación cardiaca
Percutaneous lead extraction with mechanical sheaths in cardiac implantable electronic device infections
Encarnación Gutiérrez Carreteroa,b,c, Antonio Ortiz Carrellánd, Israel Valverde Pérezc,f, Felipe Rodríguez Moraa,
Autor para correspondencia
feliperodriguezmora@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Mariano Garcia de la Borbollaa, Arístides de Alarcón Gonzálezc,e
a Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla, España
b Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla, Facultad de Medicina, España
c Investigador Instituto Biomedicina (IBIS) Sevilla, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla, España
e Servicio Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
f Hospital Infantil del Virgen de Rocío, Sevilla, España
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          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrodos extra&#237;dos&#46; A&#41; Electrodo con gran cantidad de adherencias sobre bobina de DAI&#44; sobre cuchillas de vaina interna y con rotura de vaina externa&#46; B&#41; Extracci&#243;n conjunta de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>electrodos de fijaci&#243;n pasiva&#44; uno de DAI y otro de AD por adherencias de ambos en VCS&#44; que impiden la progresi&#243;n de las vainas por separado&#46; C&#41; Extracci&#243;n conjunta de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>electrodos de fijaci&#243;n activa&#44; uno de DAI y otro de MP de VD&#44; con enrollamiento de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>durante todo el recorrido&#46; D&#41; Extracci&#243;n conjunta de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>electrodos de MP con importantes adherencias entre ellos a nivel de AD&#46; E&#41; Fragmento de electrodo de MP extra&#237;do con desestructuraci&#243;n de toda su envoltura de silicona&#46; F&#41; Bobina distal de DAI totalmente recubierta de tejido fibroso y retra&#237;da por su paso por el interior de la vaina interna&#46; G&#41; Verruga sobre electrodo de MP de fijaci&#243;n pasiva&#46;</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AD&#58; aur&#237;cula derecha&#59; DAI&#58; desfibrilador autom&#225;tico implantable&#59; MP&#58; marcapasos&#59; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; VCS&#58; vena cava superior&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tracci&#243;n percut&#225;nea endovascular &#40;TPE&#41;&#44; a d&#237;a de hoy&#44; es sin duda la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la extracci&#243;n de electrodos de dispositivos de estimulaci&#243;n cardiaca &#40;DEC&#41;&#44; ya que en manos expertas tiene una tasa de &#233;xito de casi el 98&#37; y una mortalidad inferior al 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento de su utilidad es que permite la liberaci&#243;n de las adherencias fibrosas y calcificadas que se producen tras el implante de los electrodos&#44; usando vainas de disecci&#243;n mec&#225;nicas autorrotatorias o vainas l&#225;ser&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se implanta un electrodo&#44; su extremo proximal queda unido al generador&#44; su extremo distal anclado en el endocardio y su cuerpo flotando por el torrente circulatorio&#46; A medida que pasa el tiempo&#44; se van creando adherencias fibrosas e incluso calcificadas entre los diversos electrodos o bien entre el electrodo o los electrodos y la pared de las diversas venas que recorren&#58; vena subclavia&#44; vena innominada&#44; vena cava superior &#40;VCS&#41; y la pared del endocardio&#44; en la aur&#237;cula o el ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; o bien en seno coronario en casos de terapia biventricular&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TPE con vainas mec&#225;nicas autorrotatorias consiste en la liberaci&#243;n de las adherencias fibrosas&#44; mediante una tracci&#243;n sostenida del electrodo usando un estilete de tracci&#243;n introducido por el conductor del cable y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vainas telescopadas de tefl&#243;n&#44; una externa&#44; que va separando parcialmente las adherencias&#44; y otra interna&#44; que posee en su extremo distal unas cuchillas met&#225;licas que van cortando de manera giratoria bidireccional &#40;horaria-antihoraria&#41;&#44; a golpe de gatillo&#44; las adherencias existentes&#46; A veces&#44; liberando solo las adherencias vasculares se puede conseguir la extracci&#243;n de los electrodos&#44; pero en otras ocasiones es preciso progresar hasta la misma inserci&#243;n de los cables en el endocardio&#44; tirando y empujando a la vez con la vaina externa para evitar la eversi&#243;n del VD en un proceso que se denomina contratracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores influyentes en la extracci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de &#233;xito de la extracci&#243;n&#44; considerada como la retirada completa del torrente circulatorio de todos los electrodos o la permanencia de un fragmento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; depende de varios factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lado de implante&#58; siempre son m&#225;s dif&#237;ciles las extracciones de los electrodos implantados por el lado derecho&#44; por la curvatura existente entre la vena subclavia derecha y la VCS que forman un &#225;ngulo casi recto &#40;90&#176;&#41;&#44; dificultando la progresi&#243;n de algunas vainas que tienen una flexibilidad limitada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;os de implante&#58; cuanto mayor sea el n&#250;mero de a&#241;os implantados&#44; mayor ser&#225; la cantidad de adherencias que se desarrollen&#46; Con implantes inferiores a un a&#241;o habitualmente se suelen explantar el 99&#37;&#44; a los 10-15 a&#241;os se consigue la extracci&#243;n completa en el 75&#37; y por encima de los 15 a&#241;os se reduce casi al 50&#37; en determinados electrodos&#46; Esto es debido a que el tiempo de implante influye decisivamente sobre la resistencia del cable a la tracci&#243;n por el ac&#250;mulo y dureza de las adherencias&#44; as&#237; como por la debilidad progresiva del cable a la tracci&#243;n &#40;&#171;fatiga&#187; del metal&#41;&#44; lo que hace m&#225;s f&#225;cil su rotura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas del electrodo&#58;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de electrodo&#58; los electrodos de los desfibriladores autom&#225;ticos implantables &#40;DAI&#41; generan mayor cantidad de adherencias en la zona de las bobinas que es donde poseen mayor di&#225;metro y una superficie m&#225;s rugosa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de marcapasos &#40;MP&#41; poseen un di&#225;metro constante en toda su longitud y habitualmente forman menos adherencias que los de DAI en las mismas circunstancias&#46; Existe excepci&#243;n en los electrodos VDD que tienen un engrosamiento a nivel del sensor auricular que&#44; al ser punto de conexi&#243;n&#44; constituye un punto de debilidad y de aumento de adherencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de fijaci&#243;n&#58; la extracci&#243;n de electrodos con fijaci&#243;n pasiva que est&#225;n <span class="elsevierStyleCrossOut">a</span>nclados entre las trab&#233;culas del VD es m&#225;s dif&#237;cil que la de los de fijaci&#243;n activa&#44; que tienen menos superficie de adherencia al desplegar su h&#233;lice y en los que&#44; adem&#225;s&#44; generalmente&#44; es posible recogerla de forma total o parcial&#46; Adem&#225;s&#44; estos electrodos son isodiam&#233;tricos &#40;al contrario que los de fijaci&#243;n pasiva&#44; que son m&#225;s gruesos en la punta&#41; siendo&#44; por tanto&#44; m&#225;s f&#225;cil su salida del t&#250;nel que forma su endotelizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de electrodos&#58; a mayor n&#250;mero de electrodos mayor dificultad de extracci&#243;n por las adherencias surgidas entre los propios electrodos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado de los electrodos&#58; en electrodos elongados o rotos se dificulta la extracci&#243;n por la imposibilidad de usar algunas de las herramientas necesarias para llevar a cabo el procedimiento como el estilete tractor&#44; que en ellos no puede introducirse a trav&#233;s del orificio del conductor del cable&#44; siendo necesario recurrir a otras t&#233;cnicas alternativas&#44; como el lazo femoral&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experiencia del operador&#58; el procedimiento es complejo y precisa de una habilidad notable&#44; por lo que se exige una curva de aprendizaje de 40 extracciones &#40;1-2 a&#241;os de entrenamiento&#41; con mantenimiento de un n&#250;mero de 40 extracciones&#47;a&#241;o hasta dominar bien la t&#233;cnica&#46; Por esta raz&#243;n est&#225; accesible en muy pocos centros de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoraci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de proceder a la extracci&#243;n del dispositivo es conveniente tener en cuenta varios factores para minimizar la aparici&#243;n de posibles complicaciones o contratiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Telemetr&#237;a&#58; es necesario valorar si el paciente es MP dependiente o si&#44; por el contrario&#44; tiene ritmo propio o de escape&#46; En el caso de un DAI o terapia de resincronizaci&#243;n &#40;TRC&#41; hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; si precisa o no un nuevo implante&#44; por haber tenido descargas o ser un buen respondedor de la TRC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemocultivo&#58; antes de proceder a la extracci&#243;n hay que asegurarse de que los hemocultivos llevan negativos 72 h&#44; sobre todo si se va a hacer el implante en el mismo acto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">c&#46;</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#47;transesof&#225;gica &#40;ETT&#47;ETE&#41;&#58; en los pacientes con sospecha de infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; hay que realizar una ecocardiograf&#237;a para valorar posibles verrugas&#44; afectaci&#243;n valvular o existencia de derrame peric&#225;rdico previo al procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticoagulaci&#243;n&#47;antiagregaci&#243;n&#58;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n debe ser retirada antes de la cirug&#237;a &#40;48-72 h antes los dicumar&#237;nicos&#44; 24-48 h los nuevos anticoagulantes orales de acci&#243;n directa y 12 h antes la heparina de bajo peso molecular&#41; y no reanudarla hasta pasadas 48-72 h&#46; Es recomendable evitar la estrategia &#171;puente&#187; y reanudar la anticoagulaci&#243;n oral a partir de las 48 h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La antiagregaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; puede mantenerse&#44; pero no la doble antiagregaci&#243;n &#40;AAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel&#44; por ejemplo&#41;&#44; que debe retirarse 3-5 d&#237;as antes&#46; No reanudar la doble antiagregaci&#243;n hasta pasadas 48-72 h&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Herramientas necesarias para TPE con vainas mec&#225;nicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar una extracci&#243;n por TPE es imprescindible tener el control del electrodo&#44; que se consigue con los estiletes de tracci&#243;n&#44; que act&#250;an como un &#171;rail&#187; por el que se desplazan las vainas de disecci&#243;n que rompen las adherencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estiletes de contratracci&#243;n&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son gu&#237;as de acero inoxidable que se introducen por el conductor del electrodo y que tras su despliegue permiten tener control del mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos distintos&#44; comercializados por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casas comerciales diferentes&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liberator&#174; Beacon Tip Locking Stylet &#40;Cook Medical&#44; Bloomington&#44; Indiana&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se despliega un ovillo distal de forma irreversible que ancla el extremo distal del electrodo y permite una tracci&#243;n fundamentalmente desde la punta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LLD&#174; Lead Locking Device &#40;Philips Company&#44; San Diego&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#40;originariamente fabricado por Spectranetics y despu&#233;s por Biomenco&#41;&#46; Se trata de un estilete que se despliega aumentado su di&#225;metro de manera reversible a todo lo largo del cable&#44; lo que permite una tracci&#243;n sostenida en toda su longitud&#46;Ambos&#44; tras su despliegue&#44; deben fijarse tambi&#233;n al electrodo en su parte proximal&#44; bien con una sutura de hilo o un alambre de acero inoxidable &#40;One Tie&#174; Compression Coil &#91;Cook Medical&#44; Bloomington&#44; IN&#44; EE&#46; UU&#46;&#93;&#41;&#44; para que la tracci&#243;n sea efectiva tanto proximal como distal y funcionen como un &#250;nico elemento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vainas mec&#225;nicas autorrotatorias&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vainas telescopadas de tefl&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> una vaina externa&#44; que puede terminar o no con una punta met&#225;lica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> una vaina interna que posee en el extremo distal unas cuchillas met&#225;licas que giran a golpe de gatillo de forma bidireccional &#40;sentido horario y antihorario&#41;&#44; seccionando las adherencias&#46; Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>longitudes&#44; unas cortas &#40;13-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y otras largas &#40;40-47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y tambi&#233;n de varios di&#225;metros que oscilan entre los 9 a los 13 french &#40;Fr&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n distribuidas por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casas comerciales&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cook&#58; Evolution&#174; Shortie RL 9-11 Fr y Evolution&#174; RL RL 9-11-13 Fr &#40;Cook Medical&#44; Bloomington&#44; IN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biomenco&#47;Philips &#40;antes Spectranetics&#41;&#58; TightRail<span class="elsevierStyleSup">TM</span> Sub-C 9-13 Fr y TightRail<span class="elsevierStyleSup">TM</span> 9 -13 Fr &#40;Philips Company&#44; San Diego&#44; California&#41;&#46;Ambas son similares en cuanto al mecanismo de acci&#243;n y la diferencia fundamental radica en la forma de las cuchillas&#58; las de Cook son unas cuchillas dentadas de punta roma que al girar de forma bidireccional van rompiendo las adherencias&#44; mientras que las de Philips son peque&#241;as cuchillas individuales que al girar protruyen 0&#44;02&#8221; en la luz vaso para despu&#233;s recogerse&#44; de manera que salen y entran de la vaina interna con cada golpe de gatillo&#46; Esta vaina es adem&#225;s m&#225;s flexible&#44; por lo que se adapta mejor en las angulaciones m&#225;s pronunciadas&#44; como las de subclavia derecha con VCS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros elementos&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gu&#237;as simples de acero inoxidable de 0&#44;356<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro con una longitud de 52 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;las mismas que se usan para el implante&#41; que permiten comprobar la permeabilidad del conductor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alambres de ensamble &#40;Bulldog Lead Extender&#174;&#44; Cook Medical&#44; Bloomington&#44; IN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Son elementos de acero inoxidable que se insertan sobre los cables y permiten la tracci&#243;n sobre electrodos elongados en los que no ha podido introducir el estilete tractor a trav&#233;s del orificio del conductor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lazo femoral o yugular &#40;Needle&#39;s Eye Snare&#174;&#44; Cook Medical&#44; Bloomington&#44; IN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; para la extracci&#243;n de electrodos rotos intravasculares o intracardiacos&#58; se trata de un dispositivo que permite recuperar en ocasiones los fragmentos retenidos de cables&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Procedimiento de extracci&#243;n con vainas mec&#225;nicas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antes de extraer</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el procedimiento se puede realizar en laboratorios de electrofisiolog&#237;a&#44; nosotros recomendamos hacerlo en un quir&#243;fano de cirug&#237;a cardiovascular&#44; donde el paciente est&#225; con anestesia general&#44; canalizaci&#243;n de vena femoral izquierda para infusi&#243;n de l&#237;quidos o f&#225;rmacos&#44; monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica y de tensi&#243;n arterial invasiva &#40;por arterial radial generalmente&#41;&#44; as&#237; como oximetr&#237;a&#46; Todo el procedimiento se desarrolla con control de ETE&#44; colocaci&#243;n de MP transcut&#225;neo &#40;por si se produce un fallo en la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica endovascular&#41;&#44; bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; y recuperador de sangre preparados&#46; En algunos casos&#44; especialmente complicados como DAI bibobinas muy a&#241;osos e introducidos por lado derecho en pacientes j&#243;venes&#44; podemos realizar un control m&#225;s exhaustivo del procedimiento mediante la visualizaci&#243;n a trav&#233;s de una toracoscopia derecha intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar la extracci&#243;n del DEC&#44; preferimos realizar el reimplante del nuevo DEC por la subclavia contralateral o bien por la regi&#243;n femoral derecha&#44; en caso de no poder usar aquella&#46; Independientemente de la v&#237;a&#44; colocamos siempre electrodos de fijaci&#243;n activa que se implantan en el mismo acto&#44; excepto en la estimulaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; en los que se usan de fijaci&#243;n pasiva y se demora el implante entre 24-48 h&#44; dependiendo de la dificultad de su retirada para minimizar los riesgos de rotura del seno coronario&#46; Solo nos interesa inicialmente&#44; dejar anclado en endocardio y normofuncionante&#44; el electrodo de VD con despliegue de su h&#233;lice en el lugar donde los par&#225;metros el&#233;ctricos sean adecuados y el umbral &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>voltio &#40;V&#41;&#46; Lo conectamos mediante pinzas al analizador y lo dejamos activado a una frecuencia de 50 latidos por miny una salida de 5 V para garantizar la estimulaci&#243;n durante la extracci&#243;n&#44; en caso de enfermos MP dependientes&#46; No lo fijamos al subcut&#225;neo ni anclamos el resto de los electrodos ni los unimos al generador&#44; hasta que no se ha terminado la extracci&#243;n de todos los cables&#46; De esta manera se agiliza la recolocaci&#243;n del electrodo de VD&#44; si se disloca durante la extracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;C&#243;mo extraer&#63;</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Colocaci&#243;n gu&#237;a Emeral&#174; por vena femoral</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de asegurar la monitorizaci&#243;n y la estimulaci&#243;n card&#237;aca por v&#237;a contralateral al lado de la extracci&#243;n&#44; colocamos una gu&#237;a de diagn&#243;stico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Emerald&#174; gu&#237;a de acero inoxidable recubierto de PTFE con di&#225;metro externo de 0&#44;035&#8221; y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#44; de Cordis&#41; desde vena femoral derecha hasta VCS&#44; por si fuese necesario la colocaci&#243;n de un bal&#243;n oclusor en caso de rotura de VCS &#40;Bridge Occlusion balloon 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; Philips Company&#44; San Diego&#44; California&#41; o disponer de una v&#237;a venosa accesoria&#46; Su paso a trav&#233;s de la VCS tambi&#233;n nos aporta informaci&#243;n sobre la permeabilidad de la misma&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ex&#233;resis del bolsillo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal es que procedamos a retirar el bolsillo del generador&#44; haciendo una disecci&#243;n cuidadosa de todo el bloque hasta llegar a la cara anterior del m&#250;sculo pectoral mayor&#44; evitando en lo posible romper la bolsa y traccionar de los electrodos&#46; Sin embargo&#44; esto a veces es totalmente imposible porque ya existe extrusi&#243;n del generador o electrodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Disecci&#243;n de electrodos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez retirado el bolsillo&#44; hacemos una disecci&#243;n meticulosa de los electrodos para separarlos del magma fibroso que lo envuelve&#44; evitando en todo momento hacer tracciones de los mismos y llegando hasta el lugar de entrada en la vena subclavia&#46; Posteriormente retiramos las palometas de fijaci&#243;n subcut&#225;nea&#44; en caso de existir&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras comprobar&#44; que el electrodo nuevo de VD &#40;que hemos colocado previamente por lado contralateral o femoral&#41; funciona correctamente&#44; y que la estimulaci&#243;n est&#225; por tanto asegurada&#44; desconectamos los electrodos a extraer del generador&#46; Si son de fijaci&#243;n pasiva&#44; los podemos cortar a unos 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de su entrada en subclavia&#44; pero si son de fijaci&#243;n activa hay que disecarlos en toda su longitud&#44; para intentar el repliegue de la h&#233;lice de fijaci&#243;n&#46; Siempre&#44; durante todo el procedimiento&#44; hay que evitar la tracci&#243;n y elongaci&#243;n del conductor y la rotura del aislante de los cables&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Comprobaci&#243;n mediante gu&#237;a simple</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que tenemos los electrodos libres&#44; en cada uno de ellos introducimos una gu&#237;a simple&#44; igual que la que se emplea para el implante&#44; por el conductor&#44; para comprobar la permeabilidad del mismo&#44; la existencia de pus en su interior&#44; recoger la h&#233;lice en la fijaci&#243;n activa y comprobar si salen con tracci&#243;n suave&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Introducci&#243;n del estilete tractor</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los cables no salen con una tracci&#243;n suave&#44; cambiaremos la gu&#237;a por un estilete tractor&#46; Introduciremos uno en cada uno de los electrodos que tengamos que extraer&#44; siempre bajo control de escopia&#44; vigilando la progresi&#243;n de su punta y asegur&#225;ndonos bien que llegue hasta el final del electrodo&#46; Despu&#233;s desplegamos el estilete y lo fijamos al electrodo&#44; bien con un hilo de sutura o con un One Tie Compression Coil&#174; &#40;Cook Medical&#44; Bloomington&#44; IN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Posteriormente&#44; hacemos una tracci&#243;n ligera de los mismos &#40;&#60; 1&#44;5 KP&#41;&#46; Si no sale&#44; entonces es el momento de usar las vainas mec&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;C&#243;mo usar las vainas mec&#225;nicas&#63;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Entrada en vena subclavia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si con tracci&#243;n simple o con el estilete tractor no salen&#44; es que hay adherencias que lo impiden&#46; Generalmente hay un callo fibroso al inicio de la subclavia y adherencias en vena innominada que se pueden solventar con las vainas cortas tanto de Cook &#40;Shortie&#174;&#41; como de Phillips &#40;TigthRail&#174;&#41;&#46; Nosotros solemos comenzar por la Shortie de 11 Fr hasta llegar al &#225;ngulo con la VCS&#44; en cuyo caso cambiamos por una vaina larga de 13 Fr &#40;Evolution&#174; de Cook o TightRail&#174; de Phillips&#41;&#46; A partir de aqu&#237;&#44; hay que tener mucho cuidado con la tracci&#243;n de los electrodos&#44; que pueden producir la eversi&#243;n del VD&#44; responsable de hipotensi&#243;n grave por bajo gasto &#40;si no hay gasto derecho&#44; no puede haber gasto izquierdo y se produce el shock hemodin&#225;mico&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Progresi&#243;n endovascular o endoc&#225;rdica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n de las vainas siempre debe hacerse desde el primer momento hasta el final del procedimiento&#44; bajo control de escopia&#44; siguiendo el trayecto axial de las venas a trav&#233;s del estilete tractor &#40;que act&#250;a como un ra&#237;l de conducci&#243;n para las vainas&#41;&#44; traccionando siempre suavemente para evitar que las vainas corten en el proceso de disecci&#243;n al electrodo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no podemos avanzar con las vainas puede ser debido a que existen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuertes adherencias &#40;en ocasiones calcificadas&#41; a la pared e incluso entre los propios cables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embotamiento de las cuchillas tras un periodo intenso de trabajo en adherencias muy duras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ac&#250;mulo de material &#40;fragmentos fibrosos rotos y que se desprenden con el proceso&#41; que se va disponiendo alrededor del electrodo y que hace que su di&#225;metro sea mayor que el de la vaina&#44; impidiendo la progresi&#243;n telescopada de esta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos&#44; aconsejamos cambiar por una vaina de mayor calibre y&#44; si los electrodos est&#225;n adheridos entre s&#237;&#44; intentar la tracci&#243;n con 2 electrodos introducidos de forma simult&#225;nea en la misma vaina y con la misma sistem&#225;tica &#40;tracci&#243;n axial y disecci&#243;n&#41; hasta llegar a la VCS&#44; y continuar luego progresivamente liberando todas las adherencias&#44; hasta el lugar de anclaje en endocardio&#44; donde en ocasiones&#44; para despegar el electrodo hay que realizar una contratracci&#243;n empujando con la vaina externa&#44; a la par que se realizan disparos muy suaves con la interna&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el proceso la monitorizaci&#243;n mediante ETE es fundamental&#44; ya que nos va a aportar informaci&#243;n sobre la eversi&#243;n del VD o las posibles complicaciones valvulares &#40;da&#241;o en la tric&#250;spide&#41; o endoc&#225;rdicas &#40;roturas que motivar&#237;an hipotensi&#243;n progresiva y aparici&#243;n de derrame peric&#225;rdico&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la progresi&#243;n de las vainas merece la pena resaltar algunas peculiaridades espec&#237;ficas en cada zona de paso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrada en vena subclavia izquierda e innominada&#58; a veces el callo fibroso de entrada es extraordinariamente duro y puede romper la vaina externa y embotar la interna&#44; por lo que hay que retirarla&#44; limpiarla y cambiar la vaina externa de tefl&#243;n por una de punta met&#225;lica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrada en vena Subclavia derecha y VCS&#58; se produce un &#225;ngulo agudo donde suelen existir mucha fibrosis y confluencia generalmente de varios cables&#44; por lo que el avance y la entrada hasta coger el plano axial de progresi&#243;n en VCS debe ser muy lento y cuidadoso&#44; con tracci&#243;n suave para rectificar un poco el angulado trayecto vascular y sin forzar nada&#46; Con las vainas de Cook&#44; a veces es necesario progresar solo con la vaina interna para ganar en flexibilidad y facilitar el paso por la zona&#46; Las vainas de Philips son m&#225;s flexibles en estas circunstancias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VCS&#58; antes de pasar a esta zona es importante definir por ETE en el plano bicava&#44; el grosor de la pared&#44; la movilidad de los cables en su interior y las adherencias entre ellos&#46; En casos de 3-4 electrodos por VCS&#44; sobre todo si hay alguno de DAI bibobina pueden existir grandes adherencias que obstruyen la luz casi en su totalidad&#46; Con paciencia se va pasando la vaina y si no progresamos&#44; la extraemos para limpiarla y repetimos la maniobra&#46; Cuando hay buena movilidad de los electrodos en el interior de la luz podemos suponer que est&#225;n alejados de la pared y que tienen pocas adherencias&#44; por lo que&#44; aunque el procedimiento siempre debe hacerse con precauci&#243;n&#44; nos permite una progresi&#243;n m&#225;s relajada con menos riesgo de rotura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aur&#237;cula derecha &#40;AD&#41;&#58; generalmente las adherencias en AD son d&#233;biles&#44; por lo que si el electrodo no sale tras la liberaci&#243;n de VCS es necesaria la contratracci&#243;n en el lugar de anclaje&#46; Hay que tener cuidado cuando est&#225;n implantados en la pared libre de la orejuela&#44; ya que puede acompa&#241;arse de roturas &#40;habitualmente peque&#241;as&#41; que producen derrames peric&#225;rdicos&#44; pero con estabilidad hemodin&#225;mica y que son controlados por el trombo generado en su pared&#46; En los grandes&#44; es necesario la apertura &#40;esternotom&#237;a media inmediata&#41; para la sutura de la pared&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seno coronario&#58; los electrodos de estimulaci&#243;n del VI suelen salir tras liberar las adherencias en el eje subclavio-innominado-VCS&#46; En caso contrario&#44; progresamos las vainas hasta la entrada del seno coronario donde realizamos la contratracci&#243;n&#46; No aconsejamos progresar las vainas por el interior de seno por la fragilidad de su pared y el alto riesgo de rotura&#46; En caso de electrodos con fijaci&#243;n activa &#40;tipo Starfix&#174;&#41; puede intentarse&#44; pero requiere mucha experiencia y los riesgos son muy altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;lvula tric&#250;spide&#58; salvo que el electrodo haya perforado alg&#250;n velo durante el implante&#44; el despegamiento de las adherencias fibrosas con las vainas se suele hacer con facilidad&#44; sin que exista deterioro de la v&#225;lvula&#46; En caso de perforaci&#243;n&#44; estaremos obligados a realizar una reparaci&#243;n quir&#250;rgica mediante cirug&#237;a cardiaca abierta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#58; debemos tener precauci&#243;n especial en electrodos muy adheridos al endocardio de VD &#40;DAI bibobina&#44; fijaci&#243;n pasiva&#44; mucho tiempo de implante&#41;&#44; en los que durante la tracci&#243;n y progresi&#243;n de las vainas se puede producir eversi&#243;n de VD con hipotensi&#243;n transitoria que revierte con el cese de la tracci&#243;n y que requieren habitualmente la progresi&#243;n de las vainas hasta el endocardio donde se hace contratracci&#243;n&#46; Durante esta fase es aconsejable tener un equilibrio&#44; entre la tracci&#243;n que rectifique el electrodo y facilite el paso de la vaina y la hipotensi&#243;n producida por la eversi&#243;n de VD asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;Por d&#243;nde empezar&#63;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando tenemos varios electrodos&#44; implantados en a&#241;os distintos&#44; debemos comenzar la extracci&#243;n por el que lleva menos a&#241;os colocado&#44; que es el que a priori debe tener menos fibrosis y saldr&#225; con mayor facilidad&#46; Cuando todos tienen el mismo tiempo&#44; nosotros preferimos empezar por el de AD&#44; seguido de VD y finalmente el de seno coronario&#46; Cuando existen electrodos de MP y de DAI&#44; sobre todo si son bibobina preferimos comenzar por el de MP&#44; que presumiblemente tendr&#225; menos adherencias&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n hay que tener con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de seno coronario que son muy delgados y especialmente fr&#225;giles&#46; Habitualmente&#44; intentamos introducir el estilete tractor solo hasta el origen del seno coronario y cuando est&#225; muy adherido lo intentamos extraer asociado a otro electrodo para evitar su rotura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de DAI&#44; que a nivel de las bobinas de desfibrilaci&#243;n tienen mayor di&#225;metro&#44; con m&#225;s adherencias&#44; por lo que puede ser m&#225;s dif&#237;cil la progresi&#243;n de las vainas y generalmente es necesario usar unas vainas de mayor di&#225;metro &#40;13F&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;C&#243;mo finalizar&#63;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez resecado el bolsillo y extra&#237;dos todos los electrodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#44; se realiza una hemostasia cuidadosa del lecho quir&#250;rgico y se cierra por primera intenci&#243;n&#44; con puntos sueltos reabsorbibles en subcut&#225;neo &#40;evitando dejar espacios muertos que favorezcan la aparici&#243;n de seromas&#41;&#44; piel con grapas e infiltraci&#243;n con anestesia local &#40;para disminuir algo el dolor en la zona&#44; una vez despertado en paciente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; volvemos a comprobar el umbral correcto del nuevo electrodo de VD contralateral y terminamos de posicionar el resto de los electrodos necesarios&#44; para finalmente conectarlos al nuevo generador&#44; que se ubicar&#225; en la regi&#243;n subcut&#225;nea correspondiente&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terminado el procedimiento y despu&#233;s de comprobar la normofunci&#243;n del nuevo dispositivo implantado&#44; la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente y la ausencia de complicaciones por ETE&#44; se despierta al paciente y se traslada a la Sala de Recuperaci&#243;n Postoperatoria &#40;Despertar&#41;&#44; ya que en muy pocas ocasiones es necesario su paso a la Unidad de Cuidados Inetensivos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados de la TPE con vainas mec&#225;nicas</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente sabemos que la extracci&#243;n de electrodos mediante la TPE en manos experimentadas ofrece buenos resultados y escasas complicaciones&#44; ya sea con vainas de disecci&#243;n mec&#225;nicas autorrotatorias o l&#225;ser&#44; pero tambi&#233;n sabemos que ambos procedimientos pueden asociarse a complicaciones graves e incluso mortales&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegir entre unas vainas u otras va a depender en parte del precio &#40;bastante m&#225;s elevado en las vainas l&#225;ser&#41; y de la experiencia del operador&#44; ya que la eficacia de ambas es muy similar&#44; con quiz&#225;s un poco menos de complicaciones con las mec&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> donde se analizan 48 estudios en los que se incluyen a 1&#46;098 pacientes y 1&#46;955 electrodos extra&#237;dos con vainas mec&#225;nicas y a 7&#46;775 pacientes con 12&#46;339 electrodos extra&#237;dos con vainas l&#225;ser&#44; a pesar de que el tiempo de implante era mayor en los electrodos extra&#237;dos con vainas mec&#225;nicas &#40;7&#44;2 a&#241;os vs&#46; 6&#44;3 a&#241;os&#41;&#44; la extracci&#243;n completa fue ligeramente superior con las vainas mec&#225;nicas &#40;95&#44;1&#37; vs&#46; 93&#44;4&#37;&#41;&#44; con una mortalidad menor &#40;0&#44;09&#37; vs&#46; 0&#44;85&#37;&#41;&#44; lo que se traduce en un riesgo de muerte 9&#44;3 veces mayor con las vainas l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aumento de mortalidad &#40;m&#225;s de 9 veces&#41; con las vainas l&#225;ser tambi&#233;n se ve reflejado en otro estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en el que se analizaron 50&#46;545 extracciones &#40;36&#37; con vainas mec&#225;nicas y 64&#37; con vainas l&#225;ser&#41; y en el que se encontr&#243; que el n&#250;mero de muertes asociado a las vainas l&#225;ser era mayor que el de las vainas mec&#225;nicas &#40;167 vs&#46; 13&#41; con lo que el riesgo relativo de muerte era 7&#44;2 veces mayor con vainas l&#225;ser &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 4&#44;1-12&#44;7&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente esto se deba a que las vainas l&#225;ser disecan gracias a una fuente externa de potencia&#44; mientras que en las mec&#225;nicas la fuerza de disecci&#243;n la imprime el propio operador a golpe de gatillo&#44; lo que permite &#40;gracias al sentido del tacto&#41; una percepci&#243;n mayor del grado de dureza de la fibrosis a la que nos enfrentamos&#46; En ocasiones&#44; las adherencias tienen incluso una dureza c&#225;lcica que f&#225;cilmente percibimos&#44; por lo que con las vainas mec&#225;nicas vamos ajustando&#44; tanto la tracci&#243;n como el avance de la vaina externa e interna con los disparos rotatorios que realizamos y la fuerza que aplicamos&#46; En cambio&#44; el calentamiento &#171;a distancia&#187; originado por la punta de la vaina l&#225;ser sobre la adherencia no es percibido igual por el operador&#44; y en casos de que haya calcio&#44; el calor va a generar una resistencia a&#250;n mayor del molde&#44; lo que en ocasiones puede concluir en la rotura del vaso por el calentamiento excesivo&#46; De hecho&#44; en estas ocasiones&#44; la manera de salir del paso es recurriendo a la vaina mec&#225;nica autorrotatoria&#44; para una vez sorteado el obst&#225;culo&#44; seguir con la vaina l&#225;ser&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; la TPE realizada con un adecuado procedimiento de trabajo y por manos expertas es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la retirada de los electrodos&#44; existiendo pocas limitaciones para su uso&#46; En un estudio reciente de 16 revisiones sistem&#225;ticas&#44; en las que se incluye a 3&#46;354 pacientes de infecciones DEC que requirieron extracci&#243;n&#44; el 92&#37; se realiz&#243; con TPE y el 8&#37; restante por esternotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La cirug&#237;a cardiaca se realiz&#243; por fallo de la TPE&#44; vegetaciones grandes&#44; roturas vasculares o cardiacas durante el procedimiento&#44; la necesidad de implantar electrodos epic&#225;rdicos o la presencia de da&#241;os concomitantes valvulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las vegetaciones grandes que en ocasiones se observan en las infecciones sist&#233;micas&#44; durante un tiempo se recomend&#243;&#44; por parte de autores franceses&#44; limitar su uso cuando el di&#225;metro de la vegetaci&#243;n adherida al cable era mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; por el riesgo de embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; bastaba revisar la serie para comprobar que este l&#237;mite arbitrario propuesto no se cumpl&#237;a ni siquiera por los mismos autores&#44; ya que la mayor&#237;a de los cables extra&#237;dos presentaban vegetaciones mayores&#44; sin que se registraran complicaciones&#46; Por esta raz&#243;n&#44; de nuevo arbitrariamente se elev&#243; el l&#237;mite a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; tambi&#233;n sin ninguna evidencia&#46; En nuestra experiencia&#44; la mayor&#237;a de estas embolias son asintom&#225;ticas e incluso las que se producen con vegetaciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tienen escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica y se recuperan espont&#225;neamente en pocos d&#237;as&#44; no influyendo por tanto en el pron&#243;stico&#44; como as&#237; se ha demostrado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que la cirug&#237;a card&#237;aca &#40;que ser&#237;a la opci&#243;n alternativa en este caso&#41; presenta una mortalidad cercana al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a> y no por ello est&#225; exenta de estas complicaciones emb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pensamos que debe ser siempre una decisi&#243;n individualizada&#46; En caso de vegetaciones enormes &#40;&#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; se han dise&#241;ado tambi&#233;n sistemas para su extracci&#243;n endovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en manos expertas la TPE tiene escasas complicaciones&#44; estas pueden oscilar entre un 0&#44;5 a un 15&#37; seg&#250;n las series americanas o europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Y&#44; afortunadamente&#44; no todas son de la misma gravedad&#46; As&#237;&#44; pueden aparecer complicaciones menores&#44; entre un 3-14&#44;7&#37;&#44; entre las que se incluyen el hematoma del bolsillo o la trombosis de vena subclavia&#46; Pero tambi&#233;n podemos encontrarnos con complicaciones mayores en el 0&#44;5 al 4&#44;8&#37;&#44; entre las que se encuentran los desgarros vasculares de vena subclavia&#44; innominada o VCS o bien roturas cardiacas a nivel de AD o VD que conllevan a derrames peric&#225;rdicos de diferente magnitud y repercusi&#243;n&#44; siendo obligatorio en los casos m&#225;s graves recurrir a la cirug&#237;a cardiaca para su reparaci&#243;n&#46; Se ha propuesto una puntuaci&#243;n de estratificaci&#243;n del riesgo para clasificar a los pacientes en riesgo bajo&#44; moderado y alto de extracci&#243;n de cables&#46; La puntuaci&#243;n de dificultad de extracci&#243;n de electrodos propuesta por Bontempi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> se defini&#243; como&#58; n&#250;mero de electrodos extra&#237;dos en un procedimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad del electrodo &#40;a&#241;os desde el implante&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 si hay doble bobina &#8211;1 si hay vegetaci&#243;n&#46; Este m&#233;todo identific&#243; a los pacientes de alto riesgo si la puntuaci&#243;n era<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10&#46; Fu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> han obtenido resultados similares &#40;alto riesgo si el electrodo tiene m&#225;s de 10 a&#241;os en un MP o m&#225;s de 5 a&#241;os en un DAI&#41;&#46; Esta estrategia puede orientar sobre qu&#233; extracci&#243;n es mejor realizar en el quir&#243;fano en lugar de en la sala de electrofisiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; y aun cuando no tengamos durante la extracci&#243;n complicaciones mayores&#44; el riesgo de rotura de los cables va a estar siempre presente con dispositivos implantados por encima de los 10 a&#241;os&#46; Se suele considerar una extracci&#243;n incompleta cuando el fragmento intravascular o endocavitario retenido es mayor de 4 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Si no podemos extraerlo mediante el uso de asas o lazos femorales&#44; nuestra actitud va a depender de si existe una infecci&#243;n subyacente y su tipo&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En infecciones locales podemos adoptar una actitud expectante&#44; ya que la mayor parte del cable habr&#225; sido extra&#237;da y la infecci&#243;n est&#225; limitada &#171;te&#243;ricamente&#187; a la bolsa del generador y la porci&#243;n de los cables pr&#243;xima al generador&#46; Sin embargo&#44; esto no es tan claro y puede que en el momento de la extracci&#243;n&#44; aunque no existan s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;fiebre&#44; elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; embolias&#44; etc&#46;&#41;&#44; la infecci&#243;n ya haya progresado de manera silente hasta la porci&#243;n intravascular de los cables&#46; En nuestra experiencia&#44; hasta en un 30&#37; de las ocasiones se produce la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> muchas veces meses m&#225;s tarde y en forma de infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; que no siempre es f&#225;cil de reconocer &#40;fiebre sin focalidad aparente&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que los fragmentos queden retenidos tras una TPE y lazos femoral-yugular fallidos en el curso de una infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; la reca&#237;da es entonces la normal&#44; por lo que nos deberemos siempre plantear la cirug&#237;a cardiaca como &#250;nico medio de resolver el problema y en caso de que no sea viable &#40;pacientes muy deteriorados&#41;&#44; recurrir a un tratamiento antibi&#243;tico supresivo cr&#243;nico con la ayuda de un infect&#243;logo experto&#46; Por ello&#44; nunca se insistir&#225; bastante en la necesidad de un seguimiento multidisciplinar de estos pacientes&#44; hasta asegurar su curaci&#243;n completa o al menos garantizar su supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusi&#243;n</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la TPE es&#44; sin duda&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la extracci&#243;n de electrodos de DEC&#44; ya que en manos expertas tiene una tasa de &#233;xito de casi el 98&#37; y una mortalidad inferior al 1&#37;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligatorio realizar una planificaci&#243;n del procedimiento antes de su ejecuci&#243;n&#44; tener una curva de aprendizaje suficiente y disponer de las herramientas necesarias para llevarlo a cabo&#44; as&#237; como estar disponibles para tratar las posibles complicaciones que pudieran surgir&#44; sobre todo cuando se pueda requerir cirug&#237;a cardiaca abierta&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que tener un control del electrodo y de la progresi&#243;n de las vainas de disecci&#243;n mediante la radioscopia y anticiparnos a las posibles complicaciones mediante una monitorizaci&#243;n invasiva&#44; la ETE e incluso en ocasiones puede ser necesaria la toracoscopia&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero quiz&#225;s lo m&#225;s importante de todo es entender qu&#233; est&#225; pasando en cada momento&#44; entender que las adherencias de mucho tiempo van a requerir casi siempre un procedimiento prolongado y que nunca&#44; nunca&#44; hay que tener prisa&#46; Hay que evitar siempre las tracciones intensas o las maniobras bruscas que no hacen m&#225;s que favorecer la aparici&#243;n de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflictos de intereses</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflictos de intereses con los autores&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Octubre 64 8 72
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2024 Abril 62 27 89
2024 Marzo 57 18 75
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