Caso Clínico
Paragangliomas en mediastino medio: revisión de 2 casos
Middle mediastine paraganglioma: Review of 2 cases
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B) Tumor que protruye hacia el ventrículo izquierdo (diástole).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rodrigo Díaz-Barreto, Beatriz Rufato" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rodrigo" "apellidos" => "Díaz-Barreto" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Rufato" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S113400962200290X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11340096/0000003000000005/v1_202309220842/S113400962200290X/v1_202309220842/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1134009623000803" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2023.05.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-09-01" "aid" => "778" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Cir Cardiov. 2023;30:300-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Cor triatriatum</span> en un paciente adolescente: reporte de caso y revisión de la literatura" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "300" "paginaFinal" => "302" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Cor triatriatum</span> in an adolescent patient, case report and literature review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 667 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 117836 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen transquirúrgica de la membrana (C), que se encontraba en la aurícula izquierda. 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B) Cateterismo y embolización con <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> de la lesión. C) TC en corte sagital donde se aprecia el efecto masa de la lesión. D) Esternotomía media de la paciente del caso número 2.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos poco frecuentes que derivan de células cromafines del sistema simpático extra-adrenal. Aunque se puede usar el término de feocromocitoma para denominar a los tumores derivados de la médula adrenal y extra-adrenal, en la bibliografía se suelen denominar paragangliomas a los de la localización extra-adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Suelen ser más frecuentes en la población pediátrica que en la población adulta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización mediastínica de estos tumores es muy infrecuente. Estas lesiones pueden ser de carácter funcionante o no funcionante, localmente agresivos o con tendencia a la multicentricidad. Por todo ello, su relevancia aumenta en cuanto al diagnóstico y al tratamiento precoz.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos de paragangliomas extra-adrenales no funcionantes localizados en el mediastino medio, incluyendo la revisión de sus principales características clínicas, de imagen radiológica y tratamiento definitivo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso número 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso es una mujer de 64 años con antecedentes personales de asma bronquial con características alérgicas, hipertensión arterial, hipotiroidismo, obesidad grado I, cifoscoliosis y gran hernia hiatal. Todo ello le condiciona una alteración ventilatoria restrictiva e insuficiencia respiratoria crónica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de una infección respiratoria con esputos hemoptoicos se realiza una tomografía computarizada (TC) donde se describe una masa mediastínica intrapericárdica en la ventana aortopulmonar de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de eje máximo y con una hipertrofia de arterias bronquiales a su alrededor. Los hallazgos resultan ser compatibles con un paraganglioma mediastínico como primera opción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Inicialmente se realiza seguimiento radiológico de la lesión con otra TC que objetiva el crecimiento de la lesión a 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de sangre únicamente se destaca un fibrinógeno derivado de 463<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, una LDH de 424<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ul/l y en el análisis de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se evidenció la metanefrina y normetanefrina con valores normales. Se ampliaron las pruebas complementarias mediante una resonancia magnética (RM), la cual describió la masa redondeada de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de bordes relativamente bien definidos, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Dicha lesión, presenta una intensa captación al gadolinio y no parece ejercer efecto masa en las estructuras vecinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagrafía con receptores de somatostatina (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc octreotida) presenta un depósito patológico del trazador en la región mediastínica, pero no en el resto de los sectores corporales estudiados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Por último, se intenta realizar una embolización de la zona hipervascular de la lesión, pero se evidencia que, dependiendo de la arteria que se contrasta, se conecta por colaterales con la arteria coronaria derecha y con la mamaria izquierda por lo que finalmente no se lleva a cabo ninguna embolización.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, bajo anestesia general se llevó a cabo una esternotomía media por vía transpericárdica con control de la aorta realizando la resección completa de la tumoración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). No se presentan complicaciones hasta el alta de la paciente al cuarto día posquirúrgico. Al mes de la intervención la paciente acude a urgencias por insuficiencia respiratoria y dehiscencia esternal. Se le traslada a la UCI y se procede al desbridamiento de la herida quirúrgica y, tras obtener cultivos negativos bajo antibioterapia de amplio espectro, se procede a realizar de nuevo el cierre esternal tipo Robicsek sin complicaciones permitiendo el alta hospitalaria a los 12 días posteriores al reingreso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el análisis anatomopatológico de la lesión, se obtuvo el diagnóstico definitivo de paraganglioma con inmunotipo cromogranina, sinaptofisina, CD56 y GATA3 positivo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso número 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso es también una mujer de 75 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad grado 2, enfermedad de Parkinson e insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un ingreso en cardiología por insuficiencia cardiaca, en una radiografía de control de tórax, se observa un ensanchamiento mediastínico por lo que se le solicita una TC. En la TC se describe una masa nodular en el mediastino medio de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que presenta un carácter hipervascular muy rica en vascularización periférica. La lesión realiza efecto masa desplazando posteriormente la tráquea y el esófago, anteriormente la aorta ascendente y lateralmente el hilio pulmonar derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de sangre, únicamente se destaca un volumen plaquetar medio de 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl y un fibrinógeno derivado de 589,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En el análisis de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se evidenció la metanefrina y normetanefrina con valores normales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ampliaron las pruebas complementarias con una gammagrafía con receptores de somatostatina (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC octreotida) que mostró una lesión focal en el tercio medio del tórax con sobreexpresión de receptores de somatostatina en relación con la masa mediastínica conocida sin presentar otras captaciones.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al presentar también un carácter hipervascular, a modo prequirúrgico, se realiza un microcateterismo con embolización de la rama mediastínica del tronco bronquial con microesferas de 300-700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MCR y <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> (MicroNester® de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Posteriormente, también se emboliza con cianoacrilato la arteria bronquial derecha que, así mismo, aporta ramas al tumor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>A y B).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se realiza una esternotomía media con apertura amplia del pericardio. Durante la intervención se mantiene el control de la aorta y se lleva a cabo la visualización de la cava superior, de la vena innominada y de la raíz de las arterias pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). Se procede a la resección de la tumoración sin complicaciones intraoperatorias. En el periodo postoperatorio se constató una parálisis del nervio recurrente izquierdo de manera transitoria debido a la manipulación quirúrgica. La paciente presentó buena evolución posquirúrgica con alta hospitalaria al cuarto día posquirúrgico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la anatomía patológica de la lesión fue de paraganglioma con un índice de Ki-67: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos que derivan de las células cromafines del sistema simpático-adrenal, formado por la médula suprarrenal, el sistema nervioso simpático y el sistema neuroendocrino extra-adrenal. Son tumores poco frecuentes y representan alrededor del 15% de los feocromocitomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; solo el 2% de ellos se localizan en el tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y menos del 0,3% en el mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La localización mediastínica más frecuente suele ser en el mediastino posterior con relación a la cadena simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Hasta el día de hoy cerca de 150 casos han sido recogidos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente son lesiones no funcionantes o no secretoras, al contrario de los feocromocitomas adrenales. La localización extra-adrenal que con mayor frecuencia puede desarrollar un paraganglioma funcionante se haya en el mediastino posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los síntomas más frecuentes de un paraganglioma secretor son la hipertensión arterial refractaria, taquicardia, cefalea, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En cambio, en los paragangliomas no funcionantes, los síntomas derivados de los mismos son consecuencia del efecto masa producido en sus estructuras vecinas. Además, suelen tener un comportamiento benigno, solo produciendo metástasis un 15% de los casos, sobre todo los de localización aortopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de los paragangliomas funcionantes se realiza de manera similar al de los feocromocitomas, es decir, por medición de metabolitos de las catecolaminas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Las pruebas de imagen para caracterizar la lesión suelen ser la TC o la RM, ya que presentan una sensibilidad y una especificidad cercana al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La gammagrafía con receptores de somatostatina (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc octreotida) es una prueba de medicina nuclear útil a la hora de constatar la localización de la lesión y su multicentricidad.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de llegar a un diagnóstico prequirúrgico en este tipo de lesiones es muy infrecuente debido a que son lesiones hipervascularizadas por la neoangiogénesis tumoral (lo que aumenta el riesgo de sangrado) y la localización de la lesión hace que no sean accesibles a la punción guiada por TC. Por esta razón, siempre que sea posible, es recomendable realizar la embolización del paraganglioma ya que disminuye el riesgo de sangrado intraoperatorio. En cuanto al tratamiento de elección para dichas lesiones la resección quirúrgica es el procedimiento estándar utilizado debido a las buenas tasas de supervivencia y también que estas lesiones no presentan buena respuesta a la quimioterapia ni a la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2–4,7</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una tumoración infrecuente, los paragangliomas mediastínicos se deben tener en consideración dentro del diagnóstico diferencial de las masas mediastínicas debido a su potencial secretor, su multicentricidad, su efecto masa y su posibilidad de malignidad.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones éticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han obtenido por escrito el consentimiento informado de los pacientes para presentar ambos casos clínicos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación por parte de ninguna entidad para realizar el presente artículo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1973561" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1697497" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1973560" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1697496" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso número 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso número 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-10-18" "fechaAceptado" => "2022-12-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1697497" "palabras" => array:3 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Mediastino medio" 2 => "Feocromocitoma extra-adrenal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1697496" "palabras" => array:3 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Middle mediastine" 2 => "Extra-adrenal pheochromocytoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos que derivan de células cromafines del sistema simpático extra-adrenal y la localización de estas lesiones en el mediastino medio es muy infrecuente.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se exponen 2 casos clínicos de pacientes con diagnóstico de paraganglioma extra-adrenal no funcionante en mediastino medio con sus características clínicas y tratamiento definitivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paragangliomas are neuroendocrine tumours derived from chromaffin cells of the extra-adrenal sympathetic system; mediastinal location of these tumours is very rare.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">2 clinical cases of patients diagnosed with non-functioning extra-adrenal paraganglioma in the middle mediastinum with their clinical features and definitive treatment are presented.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2462 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 687741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Corte axial de la TC con contraste. B) Corte sagital de la RM en secuencia T2. C) Gammagrafía de receptores de somatostatina con captación en el mediastino. D) Esternotomía media de la paciente del caso número 1.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2895 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 846131 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Cateterismo e infusión de contraste en la periferia de la lesión. B) Cateterismo y embolización con <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> de la lesión. C) TC en corte sagital donde se aprecia el efecto masa de la lesión. D) Esternotomía media de la paciente del caso número 2.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paragangliomas mediastínicos: A propósito de 2 casos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. Soteras Roura" 1 => "A. Bustos García De Castro" 2 => "B. Cabeza Martínez" 3 => "J. 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