Extracción percutánea de dispositivos de estimulación cardiaca. Uso de las técnicas diagnósticas de imagen para un abordaje seguro

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Los puntos rojos evidencian los sectores del sistema cardiovascular con mayor riesgo potencial de complicación mayor por rotura. El punto blanco señala la porción distal de la vena cava superior adyacente a su conexión con el tronco venoso innominado (segmento de mayor riesgo de rotura durante un procedimiento de extracción). VT: representación esquemática de la válvula tricúspide." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Andrea Ferreiro-Marzal, Fernando Rodríguez-Serrano, Abdo Abdallah Abdallah, Ana Isabel Garzón-Furné, María Vázquez-Marfil, Gabriel Seguí-Abrines, María Esteban-Molina, Luis Nuila-Durán, Javier Olarte-Villamizar, José M. 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Use of diagnostic image techniques for a safe approach" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1446 "Ancho" => 1808 "Tamanyo" => 382195 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Angio-TAC de tórax. A) Recorrido de los electrodos con zonas de fibrosis en VCS y AD. B) Electrodos tunelizados hasta región periumbilical con bucles y fibrosis. C) Electrodo de MP de fijación pasiva que se implanta en VD. C1) a través de vena cava izquierda y C2) a través de vena femoral derecha. D) Perforación de electrodo de MP de fijación activa en el VD. E) Obstrucción de VCS y desarrollo de gran cantidad de circulación colateral en paciente con restos de múltiples electrodos traccionados y retenidos. AD: aurícula derecha; MP: marcapasos; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa extracción de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC), ya sean marcapasos (MP) o desfibriladores automáticos implantables (DAI) mediante la técnica de tracción percutánea endovascular (TPE) es una técnica segura en manos expertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">1</a>.El porcentaje de complicaciones varía según series americanas y europeas, y oscila entre el 0,5-15%, estando las complicaciones mayores entre un 0,5 y el 4,8% con una media del 2,9%, y las menores entre un 3 y un 14,7%, y una media del 8,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">2</a>.En un estudio de Nationwide Inpatient Sample que incluye 91.890 pacientes con infección de DEC sometidos a extracción, las principales complicaciones encontradas fueron: el sangrado que requiere transfusión (2,6%), el compromiso respiratorio que requiere ventilación mecánica (2,3%), el daño vascular (2%), el neumotórax o hemotórax (1,5%) y el derrame pericárdico (1,4%), con necesidad de cirugía cardiaca en el 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">3</a>. Un detalle de las complicaciones se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">1,4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la aparición de complicaciones durante el procedimiento de tracción percutánea endovascular intervienen 4 factores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Factores dependientes del DEC:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Electrodos implantados de >10 años</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Implante por vena subclavia derecha>que por subclavia izquierda, cefálica o femoral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Fijación pasiva>activa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Número de electrodos insertados >3</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Tipo de electrodos: DAI>marcapasos>resincronización</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Factores dependientes de las herramientas usadas en la extracción:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Vainas láser>vainas mecánicas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Lazo femoral>vainas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.Factores dependientes del operador:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Experiencia en el procedimiento con una curva de aprendizaje inadecuada (<40 casos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Número de extracciones anuales <40</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">4.Factores dependientes del paciente:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Edad >68 años y sexo femenino</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Comorbilidad asociada: diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica</li></ul>Pensamos que las extracciones deben llevarse a cabo en el quirófano con monitorización adecuada del paciente y la posibilidad de utilizar circulación extracorpórea (CEC) para solucionar de manera inmediata cualquier posible complicación. Cuando estas aparecen, afortunadamente no todas son de igual gravedad. Así, podemos tener complicaciones menores entre las que destacan la infección del bolsillo del implante contralateral o la trombosis venosa de subclavia, que suelen resolverse con tratamiento médico sin dejar secuelas para el paciente, o bien complicaciones mayores que pueden comprometer la vida del paciente e incluso provocarle la muerte como consecuencia de roturas vasculares o cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">1,5</a>.El uso adecuado de las técnicas de imagen, puede ayudar a minimizar estas complicaciones o a realizar un diagnóstico precoz de las mismas.El objetivo del trabajo es poner en valor la utilidad de las técnicas de imagen como herramientas diagnóstica que nos permiten realizar un abordaje seguro en la TPE.Herramientas diagnósticasRadiografía de tóraxUna radiografía de tórax tanto en proyección antero-posterior (AP) como lateral es crucial para obtener información acerca del generador y los electrodos implantados. Así podemos observar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Número de electrodos existentes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 3</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Lugar de inserción de los electrodos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 3</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Habitualmente son implantados mediante la canalización de la vena subclavia izquierda, aunque también puede usarse la subclavia derecha, la vena cefálica o la vena femoral, derecha o izquierda. Es importante identificar una inserción por la vena cava izquierda, que drena en la aurícula derecha (AD) a través del seno coronario, o un implante previo de electrodos epicárdicos no retirados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Tipo de fijación en endocardio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-En los electrodos implantados mediante fijación pasiva, el extremo distal del electrodo es un arpón de silicona enclavado en endocardio, que se visualiza como 2 estructuras metálicas separadas 1-2cm, aproximadamente, mientras que en los implantes mediante fijación activa, se observa la hélice desplegada como 2 pequeños puntos metálicos separados 0,5cm, que se enclava en la zona de endocardio, ya sea aurícula o ventrículo derecho (VD), que habitualmente se aproximan cuando la hélice se recoge.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Tipo de electrodo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Los electrodos de estimulación de ventrículo izquierdo (VI), que se colocan a través del seno coronario y progresan hasta las venas cardiales de la cara posterior, suelen ser más finos y generalmente, por suerte, de fijación pasiva, observándose como varios puntos metálicos pequeños en su anclaje y terminado en una oliva distal. Existen electrodos de fijación activa en seno coronario (p. ej., los Starfix®) que añaden un plus de dificultad para la extracción, ya que las paredes del seno coronario son muy finas y el riesgo de rotura muy alto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Los electrodos de DAI suelen ser de mayor diámetro y, además, este se incrementa en el lugar de las bobinas de desfibrilación, que pueden ser una (los monobobinas, en la zona de entrada del VD o 2 (los bibobinas, uno en la zona de vena cava superior (VCS) y otro en la entrada del VD, y generalmente implantándose en endocardio mediante fijación activa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Los electrodos de MP tienen un diámetro intermedio entre los 2 anteriores. Una peculiaridad para destacar son los electrodos de estimulación VDD, que poseen uno o 2 sensores metálicos a nivel auricular en los que también se incrementa su tamaño y constituyen un punto de debilidad a la hora de la extracción por la frecuente rotura a este nivel.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Estado de los electrodos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 3</a>)Los electrodos pueden tener un aspecto y morfología normal con conexión de los mismos a su generador, el cual puede conservar su posición inicial o estar desplazado. También podemos encontrarnos que estén abandonados sin conexión al generador, pero con aspecto normal, o por el contrario que estén traccionados, con rectificación de su trayecto intracardiaco, con el conductor elongado y la envoltura de silicona rota o bien una fractura completa de los mismos, quedando como fragmentos intravasculares. Afortunadamente, en casos excepcionales aparecen electrodos cortados y elongados con estiletes de contratracción en su interior sin desinserción de su punta y conductor deshilachado, lo cual complica enormemente la técnica de extracción percutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Recorrido intravascular de los electrodos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 3</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Los electrodos pueden tener el recorrido anatómicamente normal desde su entrada por el acceso vascular usado hasta el lugar de anclaje en el endocardio, pero también pueden tener anomalías que deben ser reconocidas antes de iniciar la extracción, como es el implante a través de una vena cava izquierda permeable, o existencia de bucles, rectificaciones, tracciones o angulaciones («kinking») de los mismos, como hemos descrito anteriormente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Especial importancia tienen los bucles que se originan al inicio de la VCS, o en la AD con progresión hacia la vena cava inferior (VCI) o aquellos que están muy acostados en su entrada a VD, que pueden generar adherencias difíciles de resolver. La rectificación de los mismos en la vena innominada, es también un signo indirecto de adherencias fibrosas importantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Hay que vigilar y ser cauto en las extracciones con electrodos que forman un ángulo muy agudo en la incorporación a la VCS, que suele ser mucho más marcado en los que están insertados por el lado derecho, lo que va a dificultad la progresión con algunas vainas que tienen una flexibilidad limitada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Posición del generador (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 3</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Pueden estar bien posicionados en región infraclavicular derecha o izquierda, o bien tener desplazamientos hacia la línea axilar anterior o media, o incluso hacia la región mamaria o diafragmática, lo cual en ausencia de traumatismo, puede estar relacionado con una infección crónica del bolsillo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•En el denominado síndrome de Twiddler, se produce un enrollamiento de los electrodos en torno al generador por giros voluntarios del mismo por parte del paciente (habitualmente deficientes mentales o pacientes psiquiátricos), de manera que el/los electrodos están desinsertados del endocardio y dispuestos alrededor del generador.</li></ul>Tomografia axial computarizada de tóraxLa realización de una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax con contraste es fundamental para visualizar el territorio venoso por el que los electrodos acceden al corazón y su relación con el mismo. Hoy día ha desplazado a la flebografía por la gran información adicional que aporta. Con un buen estudio obtenemos información sobre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">6–8</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Recorrido intravascular de los electrodos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Podemos visualizar si el trayecto es el anatómicamente correcto o si por el contrario acceden por una vena cava izquierda. También podemos sospechar la existencia de adherencias entre los cables y la pared, o entre los mismos cables, cuando hay más de uno o bien, los cruces o enrollamientos que se producen entre ellos. Igualmente, puede aportar información sobre el grado de endotelización, el grosor de la pared vascular y las angulaciones o «kinking» a lo largo de su recorrido. Todo ello fundamental de conocer para elaborar una estrategia adecuada de extracción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Perforación de la pared</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Habitualmente los electrodos quedan enclavados en el endocardio de AD o VD, o en el endotelio del seno coronario, sin perforar su pared. Sin embargo, en raras ocasiones (1-2%), durante su implante perforan la pared del vaso o del corazón, produciendo cuadros de derrames pericárdicos con/sin taponamiento cardiaco que pueden precisan tratamiento médico o quirúrgico. En situación aún más extraordinarias, los electrodos pueden producir mínimas perforaciones que pasan desapercibidas porque en el momento del implante quedan controladas por la formación de un pequeño trombo, asociado o no con un derrame pericárdico pequeño, que cursa sin repercusión clínica ni hemodinámica y no se diagnostica, por tanto, en ese momento. Sin embargo, estas situaciones de perforación evidentes o no, hay que conocerlas antes de iniciar una extracción para estar alerta sobre la aparición de posibles complicaciones durante el procedimiento, ya que al traccionar del cable puede producirse una rotura de pared. De hecho, en presencia de una perforación evidente es recomendable una cirugía combinada, realizando la tracción a la par que una esternotomía media, para resolver de manera inmediata la complicación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Obstrucción de la vena cava superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a></li></ul>En pacientes con electrodos antiguos, cuando se ha realizado previamente una extracción dificultosa o incluso cuando hay implantado también algún catéter intravascular por otra patología o tratamiento (como puede ser un Port-a-Cath® para tratamiento quimioterápico o un Shaldon para hemodiálisis), es recomendable la realización de la TAC para identificar posibles obstrucciones de VCS o del eje subclavio innominado. La TAC no solo muestra la existencia de obstrucción, sino también el grado (total o parcial), el lugar exacto, el tamaño, la extensión y la existencia de circulación colateral, ya que con frecuencia existe una trombosis del territorio venoso afectado que va a dificultar la extracción.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Enfermedad asociada</li></ul>Las infecciones de los DEC se asocian con gran frecuencia con fenómenos inflamatorios, decúbitos o extrusiones del bolsillo, o bien con fiebre, hemocultivos positivos y vegetaciones, en cuyo caso el diagnóstico de sospecha y certeza es bastante fácil. Sin embargo, no en pocas ocasiones las infecciones sistémicas, comienzan con cuadros paucisintomáticos que pueden pasar desapercibidos y al realizar una TAC encontramos de forma casual, imágenes de infartos pulmonares sépticos o espondilodiscitis secundarias a la diseminación del proceso infecciosos.Ecocardiografía transesofágicaLa ecocardiografía transesofágica (ETE) durante el proceso de extracción con técnicas percutáneas tiene un triple valor: en su fase preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">10–13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">1.Durante el período preoperatorio, aporta información que permite la planificación de la cirugía. Así, valoramos:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Cámaras cardiacas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•La morfología, el tamaño y la función de las cámaras derechas por estimación cualitativa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•La morfología de la válvula tricúspide, su relación con los electrodos y su grado de insuficiencia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•La función ventricular sistólica del VI por estimación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•La presencia de trombos intracavitarios o de vegetaciones valvulares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Vena cava superior e inferior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•El grosor de su pared, así como su distancia con los electrodos y el movimiento de los mismos en su interior. En paredes finas con electrodos próximos y con escaso movimiento, debemos pensar en adherencias fuertes que pueden dificultad el procedimiento de extracción y estar muy alerta por posibles roturas en dicho nivel</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Adherencias con la pared o entre los cables</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Trombos con oclusión completa o parcial, así como la extensión y movilidad de los mismos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Bucles intraluminares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Pericardio: presencia o no de derrame pericárdico y su cuantificación exacta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Los electrodos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Recorrido y adherencias desde su entrada en VCS hasta su anclaje en cavidades derechas o seno coronario. La escasa movilidad de los mismos dentro del árbol vascular nos debe hacer sospechar un grado importante de endotelización o adherencias</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Su grado de adherencias y presencia de vegetaciones</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-Masas intracardiacas: vegetaciones o trombos con su lugar y tamaño. Hay que tener en cuenta que vegetaciones de gran tamaño (>2cm) pueden desprenderse del cable durante la tracción y producir una embolia pulmonar con repercusión clínica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">2.Durante el periodo intraoperatorio, aporta información para el control del procedimiento y diagnóstico precoz de las complicaciones, permitiendo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>):<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-La visualización del VD desde todos los planos, el grado de retracción y el colapso generado por los movimientos de tracción, así como su llenado y función contráctil</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-La evaluación continua del espacio pericárdico desde múltiples planos y la detección precoz de derrame</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-La visualización de vegetaciones/trombos sobre los electrodos y si se movilizan o se desplazan con la tracción de los mismos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-La rectificación, desplazamiento o suelta de los electrodos durante la tracción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-La anatomía de la válvula tricúspide durante los movimientos de tracción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">3.Y, finalmente, durante el postoperatorio proporciona datos sobre la evolución del paciente. Podemos comprobar:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-La ausencia de electrodos intracavitarios rotos y abandonados durante el procedimiento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-La normofunción de la válvula tricúspide</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-La presencia o no de derrame pericárdico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-La existencia de «fantasmas» (ghosts) o restos de tejidos fibrosos tras la extracción de electrodos, que deben diferenciarse de los restos de cables retenidos. Algunos autores han sugerido la prolongación del tratamiento antimicrobiano en presencia de estos restos fibrosos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-La persistencia de verrugas en cavidades o sobre válvula tricúspide</li></ul>El rendimiento de la ecocardiografía transtorácica (ETT) para el diagnóstico de infecciones sistémicas de los DEC es muy bajo (<30%) frente al 60-95% que proporciona la ETE. Aun así, es preciso aclarar aquí que la no visualización de vegetaciones sobre el cable o la válvula tricúspide no excluye el diagnóstico de infección en cuyo diagnóstico son indispensables los criterios clínicos y microbiológicos. Por otra parte, es preciso resaltar que hasta el 12% de los DEC no infectados pueden mostrar imágenes filiformes adheridas a los cables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">14–16</a>.Tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizadaLa PET/TAC puede ayudar a diagnosticar una infección local con pocos signos clínicos aparentes por la captación del generador, o una infección sistémica por la captación de los cables, aunque en este caso el rendimiento es mucho más bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">17,18</a>.Hay que resaltar que esta prueba no sirve de mucho en DEC recién implantados, ya que hay captación entre 2 y 8 semanas y que, también, puede dar un falso negativo si el paciente recibe tratamiento antimicrobiano.A pesar de sus limitaciones y, aunque se requiere más experiencia para definir bien su papel, es una técnica de imagen que puede ayudar al diagnóstico y precisar el tipo de infección en casos dudosos. Algunos ejemplos serían: 1) molestias persistentes en la zona del generador sin signos flogósicos, 2) hemocultivos negativos en presencia de clínica sistémica por toma previa de antimicrobianos o 3) detección de masas adheridas a cables sin contexto clínico de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">19,20</a>.ToracoscopiaLa cirugía torácica asistida con video mediante puertos de entrada en hemitórax derecho puede ser de gran utilidad para el diagnóstico precoz de complicaciones en pacientes de alto riesgo, al visualizar el contenido hemático en el saco pericárdico, incluso antes del deterioro hemodinámico y la detección de derrame pericárdico por ETE intraoperatoria.A pesar de esta ventaja, la toracoscopia supone añadir agresividad al procedimiento, por lo que solo la consideramos indicada en pacientes de alto riesgo, como son los electrodos implantados por subclavia derecha en pacientes jóvenes, mujeres y en sistemas con tiempo de implante >10 años, especialmente si son DAI.En estas situaciones antes mencionadas, la extracción suele ser tremendamente dificultosa y la toracoscopia es la única técnica de imagen que nos permite monitorizar la progresión de las vainas por la vena subclavia derecha en su porción próxima a la VCS, por lo que sería la única forma de establecer un diagnóstico precoz de rotura en esta zona, siendo también útil en la detección de complicaciones (roturas) en AD o VD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">21,22</a>.Su uso nos ha permitido visualizar la progresión de las vainas a través de las delgadas paredes de la VCS y la formación de hematomas a su paso, sin que hayan tenido repercusión clínica ni hemodinámica. Igualmente se ha observado las tracciones en AD y VD.Realidad aumentada/mixtaLa realidad aumentada/mixta permite superponer un holograma virtual sobre el espacio real. Las imágenes 3D son obtenidas con anterioridad a partir de la TAC, dada su excelente resolución espacial para identificar el trayecto de los electrodos y su localización dentro de las estructuras cardiovasculares. Una vez obtenidas, mediante el uso de dispositivos específicos (gafas de realidad virtual), se proyecta el holograma de la anatomía cardiovascular y los DEC sobre el mundo real, bien sea sobre el paciente o bien sobre la imagen de escopia, que es la que utilizamos para guiarnos durante todo el proyecto de la extracción La utilización de esta tecnología sirve tanto para la planificación como para el guiado y asistencia durante el procedimiento. La visualización previa en 3D (realidad aumentada) de los electrodos y sus trayectos intravasculares permite identificar con gran precisión adherencias, bucles, torsiones o enrollamientos, anticipando así posibles complicaciones. Además, los hologramas 3D pueden proyectarse sobre las imágenes dinámicas de escopia, lo que permite un plus de información y seguridad para el paciente, a la hora de realizar la extracción con técnicas percutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">23–25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>ConclusiónLa extracción de los DEC por técnicas percutáneas es una técnica segura en manos expertas con una escaso número de complicaciones, pero algunas de ellas con alta tasa de mortalidad, como las roturas vasculares o cardiacas.Para minimizar o prevenir su aparición es necesario elaborar una adecuada estrategia quirúrgica donde juegan un papel crucial las técnicas de imagen como herramientas diagnósticas. Entre ellas, cabe señalar la radiografía simple de tórax, el angio-TAC de tórax, la ETE, el PET/TAC, la toracoscopia y la realidad aumentada. Todas ellas aportan información muy valiosa sobre el recorrido y disposición de los electrodos, así como sobre su adhesión a las paredes venosas, paso por la válvula tricúspide e implantación en el endocardio de las cámaras cardiacas. Tener en cuenta estos elementos es fundamental para elaborar una estrategia de actuación que nos permita enfrentar casos complicados: vía de acceso (subclavia o femoral), tipo de herramienta de extracción a utilizar (estiletes de tracción, vainas de disección mecánicas ó laser, asa femoral) o incluso la necesidad de una cirugía abierta combinada.Del mismo modo, la monitorización durante el acto operatorio (escopia/ETE/toracoscopia) nos va a permitir detectar de manera precoz las complicaciones derivadas de la extracción y actuar sobre ellas en el entorno de un quirófano de cirugía cardiaca. En suma: prevenir, detectar y actuar rápido si algo falla: todo ello va a redundar en una mayor seguridad para el paciente y también para el operador, que son la garantía principal para el éxito.FinanciaciónEste estudio no recibió ninguna financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1971050" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1695716" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1971051" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1695715" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Herramientas diagnósticas" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Radiografía de tórax" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tomografia axial computarizada de tórax" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ecocardiografía transesofágica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Toracoscopia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Realidad aumentada/mixta" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-22" "fechaAceptado" => "2022-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1695716" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infección de dispositivos de estimulación cardiaca" 1 => "Extracción de electrodos intravenosos" 2 => "Técnicas de imagen" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1695715" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infections on cardiovascular implantable electronic devices" 1 => "Transvenous electrode extraction" 2 => "Imaging techniques" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La extracción de dispositivos de estimulación cardiaca es una técnica segura en manos expertas, con una tasa de complicaciones entre el 0,5-15%. Estas complicaciones deben ser conocidas y siempre tenidas en cuenta por el operador, por lo que es siempre útil poder prevenirlas o al menos minimizar sus consecuencias.El objetivo de este trabajo es poner en valor la utilidad de las técnicas de imagen como herramientas diagnósticas que nos permiten realizar un abordaje seguro en la extracción de dispositivos, analizando sus características esenciales.La radiografía de tórax convencional aporta información del estado del generador y los electrodos (número, tipo, fijación, estado y recorrido). La tomografía axial computarizada (TAC) nos revela el recorrido intravascular de los electrodos, las eventuales perforaciones en las cámaras cardiacas, una obstrucción en la vena cava superior y, también, la enfermedad asociada. La tomografía por emisión de positrones/TAC (PET/TAC) nos ayuda a diagnosticar en algunos casos una infección incierta. La ecocardiografía intraoperatoria permite un registro dinámico de las cavidades cardiacas, detectando de forma precoz las eversiones bajo tracción del ventrículo derecho y las roturas valvulares o cardiacas que pueden ocurrir durante el procedimiento. La toracoscopia permite además, bajo visión directa el diagnóstico precoz de complicaciones vasculares (subclavias, tronco innominado y cava superior) o cardiacas. Finalmente, con la realidad aumentada obtenemos imágenes en 3D que superponemos con las obtenidas por radioscopia, identificando bucles y adherencias con mucha facilidad.En conclusión, las técnicas de imagen son una ayuda esencial para la prevención de complicaciones durante la extracción percutánea y, en caso de producirse, actuar rápidamente en consecuencia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The removal of cardiac pacing devices is a safe technique in experienced hands, with a complication rate between 0.5-15%. These complications should be known and always taken into account by the operator, so it is always useful to prevent them or, at least, minimize their consequences.The aim of this work is to highlight the usefulness of imaging techniques as diagnostic Con tecnología de Editorial Manager® y ProduXion Manager® de Aries Systems Corporation tools that allow us to perform a safe approach in the extraction of devices, analyzing their essential characteristics.Conventional chest X-ray provides information on the state of the generator and electrodes (number, type of electrode, fixation, state and route). Axial computed tomography reveals the intravascular path of the electrodes, possible perforations in cardiac chambers, obstruction in the superior vena cava and associated pathology.Positron emission tomography (PET-CT) helps us to diagnose in some cases an uncertain infection. Intraoperative echocardiography allows a dynamic recording of the cardiac cavities, detecting early eversions under traction of the RV and valvular or cardiac ruptures that may occur during the procedure. Thoracoscopy also allows early diagnosis of vascular (subclavian, innominate trunk and superior cava) or cardiac complications under direct vision. Finally, with Augmented Reality we obtain 3D images that we superimpose with those obtained by fluoroscopy, identifying loops and adhesions very easily.In conclusion, imaging techniques are an essential aid in preventing complications during percutaneous extraction and, should they occur, to act quickly accordingly." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 703 "Ancho" => 2129 "Tamanyo" => 134333 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía de tórax: A) Rx AP: Implante de electrodos de marcapasos de fijación pasiva: 4 electrodos implantados, 2 por subclavia izquierda abandonados y 2 VDD por subclavia derecha, uno abandonado y otro conectado al generador, que está desplazado hacia abajo. VDD: sensores en AD. B y C) Electrodos de DAI implantados por ambas subclavias. B) Rx de tórax AP: Subclavia derecha: 2 electrodos de fijación activa con una angulación de entrada en VCS mucho más aguda que por el lado izquierdo. Por ella entra un electrodo de MP insertado en AD y otro de DAI monobobina en VD. Subclavia izquierda: 2 electrodos de fijación activa cortados y traccionados: el de MP de AD presenta el conductor deshilachado y el de DAI de VD tiene rectificado su trayecto en VD fruto de la tracción sufrida y el estilete de contratracción cortado antes de entrar en subclavia izquierda. C) Rx de tórax lateral: 2 electrodos en AD y 2 electrodos de VD, uno de ellos elongado. AD: aurícula derecha; AP: antero-posterior; DAI: desfibrilador automático implantable; MP: marcapasos; Rx: radiografía; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VDD: marcapasos VDD." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1381 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 148423 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de fijación a endocardio y sensor de MP VDD. A y B) Electrodos de fijación pasiva con dos estructuras metálicas separadas entre sí 1-1,5cm y entre ellas un fino hilo metálico. C) Electrodos de fijación activa: C1: 2 puntos metálicos pequeños separados al desplegar la hélice de fijación. C2: un solo punto metálico mayor con la hélice plegada. D) Dos puntos metálicos en cada cable correspondiente a los sensores de AD en los MP VDD. 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D) Cuatro electrodos por vena subclavia izquierda, 3 de ellos conectados a un generador DAI-TRC desplazado: un electrodo de DAI monobobina de fijación activa en VD, un electrodo de MP en AD de fijación pasiva y otro de VI a través de seno coronario de fijación pasiva. El otro es un electrodo de MP de fijación pasiva en VD y abandonado en región infraclavicular izquierda, con bucles. AD: aurícula derecha; DAI: Desfibrilador automático implantable; MP: marcapasos; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1446 "Ancho" => 1808 "Tamanyo" => 382195 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Angio-TAC de tórax. A) Recorrido de los electrodos con zonas de fibrosis en VCS y AD. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,19-1,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotura cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,19-0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotura vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">?0,16-0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parada respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07-0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pericárdico que requiere intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,23-0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemotórax que requiere intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07-0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parada cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar masivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño tricúspide severo que requiere reparación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6-6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pericárdico sin intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07-0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematoma bolsillo que requiere evacuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9-1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1-0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migración fragmento sin secuela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado que requiere transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístula AV que requiere intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección seno coronario sin repercusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax que requiere tubo endotorácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empeoramiento función tricúspidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,32-0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar no masivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,24-0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3280788.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones de las extracciones de electrodos con tracción percutánea endovascular" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Gutiérrez Carretero E, Arana Rueda E, Lomas Cabezas JM, Laviana Martínez F, Villa Gil-Ortega M, Acosta Martínez J, et al. Infections in cardiac implantable electronic devices: Diagnosis and management in a referral center. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(5):355-362. doi: 10.1016/j.rec.2016.09.031" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Percutaneous lead extraction in infection of cardiac implantable electronic devices: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A da S. Menezes Júnior" 1 => "T.R. Magalhães" 2 => "A de OA. 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Revisión

Percutaneous lead extraction of cardiovascular implantable electronic devices. Use of diagnostic image techniques for a safe approach

Encarnación Gutiérrez Carreteroa,b,c, Antonio Ortiz Carrellánd, Israel Valverde Pérezc,e,

Autor para correspondencia

ivalverde-ibis@us.es

Autor para correspondencia.

, Felipe Rodríguez Moraa, Rezaei Kambiza, Arístides de Alarcón Gonzálezc,f

a Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla, España

b Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

c Instituto de Biomedicina (IBIS), Sevilla, España

d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla, España

e Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla, España

f Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla, España

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y una media del 8&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de Nationwide Inpatient Sample que incluye 91&#46;890 pacientes con infecci&#243;n de DEC sometidos a extracci&#243;n&#44; las principales complicaciones encontradas fueron&#58; el sangrado que requiere transfusi&#243;n &#40;2&#44;6&#37;&#41;&#44; el compromiso respiratorio que requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;2&#44;3&#37;&#41;&#44; el da&#241;o vascular &#40;2&#37;&#41;&#44; el neumot&#243;rax o hemot&#243;rax &#40;1&#44;5&#37;&#41; y el derrame peric&#225;rdico &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; con necesidad de cirug&#237;a cardiaca en el 0&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un detalle de las complicaciones se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la aparici&#243;n de complicaciones durante el procedimiento de tracci&#243;n percut&#225;nea endovascular intervienen 4 factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores dependientes del DEC&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrodos implantados de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implante por vena subclavia derecha<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que por subclavia izquierda&#44; cef&#225;lica o femoral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fijaci&#243;n pasiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>activa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de electrodos insertados &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de electrodos&#58; DAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>marcapasos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resincronizaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores dependientes de las herramientas usadas en la extracci&#243;n&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vainas l&#225;ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vainas mec&#225;nicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lazo femoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vainas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores dependientes del operador&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experiencia en el procedimiento con una curva de aprendizaje inadecuada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 casos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de extracciones anuales &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores dependientes del paciente&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68 a&#241;os y sexo femenino</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad asociada&#58; diabetes mellitus e insuficiencia renal cr&#243;nica</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que las extracciones deben llevarse a cabo en el quir&#243;fano con monitorizaci&#243;n adecuada del paciente y la posibilidad de utilizar circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; para solucionar de manera inmediata cualquier posible complicaci&#243;n&#46; Cuando estas aparecen&#44; afortunadamente no todas son de igual gravedad&#46; As&#237;&#44; podemos tener complicaciones menores entre las que destacan la infecci&#243;n del bolsillo del implante contralateral o la trombosis venosa de subclavia&#44; que suelen resolverse con tratamiento m&#233;dico sin dejar secuelas para el paciente&#44; o bien complicaciones mayores que pueden comprometer la vida del paciente e incluso provocarle la muerte como consecuencia de roturas vasculares o cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso adecuado de las t&#233;cnicas de imagen&#44; puede ayudar a minimizar estas complicaciones o a realizar un diagn&#243;stico precoz de las mismas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del trabajo es poner en valor la utilidad de las t&#233;cnicas de imagen como herramientas diagn&#243;stica que nos permiten realizar un abordaje seguro en la TPE&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Herramientas diagn&#243;sticas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una radiograf&#237;a de t&#243;rax tanto en proyecci&#243;n antero-posterior &#40;AP&#41; como lateral es crucial para obtener informaci&#243;n acerca del generador y los electrodos implantados&#46; As&#237; podemos observar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de electrodos existentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 3</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lugar de inserci&#243;n de los electrodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 3</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente son implantados mediante la canalizaci&#243;n de la vena subclavia izquierda&#44; aunque tambi&#233;n puede usarse la subclavia derecha&#44; la vena cef&#225;lica o la vena femoral&#44; derecha o izquierda&#46; Es importante identificar una inserci&#243;n por la vena cava izquierda&#44; que drena en la aur&#237;cula derecha &#40;AD&#41; a trav&#233;s del seno coronario&#44; o un implante previo de electrodos epic&#225;rdicos no retirados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de fijaci&#243;n en endocardio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los electrodos implantados mediante fijaci&#243;n pasiva&#44; el extremo distal del electrodo es un arp&#243;n de silicona enclavado en endocardio&#44; que se visualiza como 2 estructuras met&#225;licas separadas 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; aproximadamente&#44; mientras que en los implantes mediante fijaci&#243;n activa&#44; se observa la h&#233;lice desplegada como 2 peque&#241;os puntos met&#225;licos separados 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que se enclava en la zona de endocardio&#44; ya sea aur&#237;cula o ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; que habitualmente se aproximan cuando la h&#233;lice se recoge&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de electrodo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de estimulaci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; que se colocan a trav&#233;s del seno coronario y progresan hasta las venas cardiales de la cara posterior&#44; suelen ser m&#225;s finos y generalmente&#44; por suerte&#44; de fijaci&#243;n pasiva&#44; observ&#225;ndose como varios puntos met&#225;licos peque&#241;os en su anclaje y terminado en una oliva distal&#46; Existen electrodos de fijaci&#243;n activa en seno coronario &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los Starfix&#174;&#41; que a&#241;aden un plus de dificultad para la extracci&#243;n&#44; ya que las paredes del seno coronario son muy finas y el riesgo de rotura muy alto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de DAI suelen ser de mayor di&#225;metro y&#44; adem&#225;s&#44; este se incrementa en el lugar de las bobinas de desfibrilaci&#243;n&#44; que pueden ser una &#40;los monobobinas&#44; en la zona de entrada del VD o 2 &#40;los bibobinas&#44; uno en la zona de vena cava superior &#40;VCS&#41; y otro en la entrada del VD&#44; y generalmente implant&#225;ndose en endocardio mediante fijaci&#243;n activa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de MP tienen un di&#225;metro intermedio entre los 2 anteriores&#46; Una peculiaridad para destacar son los electrodos de estimulaci&#243;n VDD&#44; que poseen uno o 2 sensores met&#225;licos a nivel auricular en los que tambi&#233;n se incrementa su tama&#241;o y constituyen un punto de debilidad a la hora de la extracci&#243;n por la frecuente rotura a este nivel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado de los electrodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 3</a>&#41;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos pueden tener un aspecto y morfolog&#237;a normal con conexi&#243;n de los mismos a su generador&#44; el cual puede conservar su posici&#243;n inicial o estar desplazado&#46; Tambi&#233;n podemos encontrarnos que est&#233;n abandonados sin conexi&#243;n al generador&#44; pero con aspecto normal&#44; o por el contrario que est&#233;n traccionados&#44; con rectificaci&#243;n de su trayecto intracardiaco&#44; con el conductor elongado y la envoltura de silicona rota o bien una fractura completa de los mismos&#44; quedando como fragmentos intravasculares&#46; Afortunadamente&#44; en casos excepcionales aparecen electrodos cortados y elongados con estiletes de contratracci&#243;n en su interior sin desinserci&#243;n de su punta y conductor deshilachado&#44; lo cual complica enormemente la t&#233;cnica de extracci&#243;n percut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recorrido intravascular de los electrodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 3</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos pueden tener el recorrido anat&#243;micamente normal desde su entrada por el acceso vascular usado hasta el lugar de anclaje en el endocardio&#44; pero tambi&#233;n pueden tener anomal&#237;as que deben ser reconocidas antes de iniciar la extracci&#243;n&#44; como es el implante a trav&#233;s de una vena cava izquierda permeable&#44; o existencia de bucles&#44; rectificaciones&#44; tracciones o angulaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;kinking&#187;&#41;</span> de los mismos&#44; como hemos descrito anteriormente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial importancia tienen los bucles que se originan al inicio de la VCS&#44; o en la AD con progresi&#243;n hacia la vena cava inferior &#40;VCI&#41; o aquellos que est&#225;n muy acostados en su entrada a VD&#44; que pueden generar adherencias dif&#237;ciles de resolver&#46; La rectificaci&#243;n de los mismos en la vena innominada&#44; es tambi&#233;n un signo indirecto de adherencias fibrosas importantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que vigilar y ser cauto en las extracciones con electrodos que forman un &#225;ngulo muy agudo en la incorporaci&#243;n a la VCS&#44; que suele ser mucho m&#225;s marcado en los que est&#225;n insertados por el lado derecho&#44; lo que va a dificultad la progresi&#243;n con algunas vainas que tienen una flexibilidad limitada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n del generador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 3</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden estar bien posicionados en regi&#243;n infraclavicular derecha o izquierda&#44; o bien tener desplazamientos hacia la l&#237;nea axilar anterior o media&#44; o incluso hacia la regi&#243;n mamaria o diafragm&#225;tica&#44; lo cual en ausencia de traumatismo&#44; puede estar relacionado con una infecci&#243;n cr&#243;nica del bolsillo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el denominado s&#237;ndrome de Twiddler&#44; se produce un enrollamiento de los electrodos en torno al generador por giros voluntarios del mismo por parte del paciente &#40;habitualmente deficientes mentales o pacientes psiqui&#225;tricos&#41;&#44; de manera que el&#47;los electrodos est&#225;n desinsertados del endocardio y dispuestos alrededor del generador&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tomografia axial computarizada de t&#243;rax</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de t&#243;rax con contraste es fundamental para visualizar el territorio venoso por el que los electrodos acceden al coraz&#243;n y su relaci&#243;n con el mismo&#46; Hoy d&#237;a ha desplazado a la flebograf&#237;a por la gran informaci&#243;n adicional que aporta&#46; Con un buen estudio obtenemos informaci&#243;n sobre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recorrido intravascular de los electrodos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos visualizar si el trayecto es el anat&#243;micamente correcto o si por el contrario acceden por una vena cava izquierda&#46; Tambi&#233;n podemos sospechar la existencia de adherencias entre los cables y la pared&#44; o entre los mismos cables&#44; cuando hay m&#225;s de uno o bien&#44; los cruces o enrollamientos que se producen entre ellos&#46; Igualmente&#44; puede aportar informaci&#243;n sobre el grado de endotelizaci&#243;n&#44; el grosor de la pared vascular y las angulaciones o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;kinking&#187;</span> a lo largo de su recorrido&#46; Todo ello fundamental de conocer para elaborar una estrategia adecuada de extracci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n de la pared</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente los electrodos quedan enclavados en el endocardio de AD o VD&#44; o en el endotelio del seno coronario&#44; sin perforar su pared&#46; Sin embargo&#44; en raras ocasiones &#40;1-2&#37;&#41;&#44; durante su implante perforan la pared del vaso o del coraz&#243;n&#44; produciendo cuadros de derrames peric&#225;rdicos con&#47;sin taponamiento cardiaco que pueden precisan tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#46; En situaci&#243;n a&#250;n m&#225;s extraordinarias&#44; los electrodos pueden producir m&#237;nimas perforaciones que pasan desapercibidas porque en el momento del implante quedan controladas por la formaci&#243;n de un peque&#241;o trombo&#44; asociado o no con un derrame peric&#225;rdico peque&#241;o&#44; que cursa sin repercusi&#243;n cl&#237;nica ni hemodin&#225;mica y no se diagnostica&#44; por tanto&#44; en ese momento&#46; Sin embargo&#44; estas situaciones de perforaci&#243;n evidentes o no&#44; hay que conocerlas antes de iniciar una extracci&#243;n para estar alerta sobre la aparici&#243;n de posibles complicaciones durante el procedimiento&#44; ya que al traccionar del cable puede producirse una rotura de pared&#46; De hecho&#44; en presencia de una perforaci&#243;n evidente es recomendable una cirug&#237;a combinada&#44; realizando la tracci&#243;n a la par que una esternotom&#237;a media&#44; para resolver de manera inmediata la complicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n de la vena cava superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con electrodos antiguos&#44; cuando se ha realizado previamente una extracci&#243;n dificultosa o incluso cuando hay implantado tambi&#233;n alg&#250;n cat&#233;ter intravascular por otra patolog&#237;a o tratamiento &#40;como puede ser un Port-a-Cath&#174; para tratamiento quimioter&#225;pico o un Shaldon para hemodi&#225;lisis&#41;&#44; es recomendable la realizaci&#243;n de la TAC para identificar posibles obstrucciones de VCS o del eje subclavio innominado&#46; La TAC no solo muestra la existencia de obstrucci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el grado &#40;total o parcial&#41;&#44; el lugar exacto&#44; el tama&#241;o&#44; la extensi&#243;n y la existencia de circulaci&#243;n colateral&#44; ya que con frecuencia existe una trombosis del territorio venoso afectado que va a dificultar la extracci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad asociada</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de los DEC se asocian con gran frecuencia con fen&#243;menos inflamatorios&#44; dec&#250;bitos o extrusiones del bolsillo&#44; o bien con fiebre&#44; hemocultivos positivos y vegetaciones&#44; en cuyo caso el diagn&#243;stico de sospecha y certeza es bastante f&#225;cil&#46; Sin embargo&#44; no en pocas ocasiones las infecciones sist&#233;micas&#44; comienzan con cuadros paucisintom&#225;ticos que pueden pasar desapercibidos y al realizar una TAC encontramos de forma casual&#44; im&#225;genes de infartos pulmonares s&#233;pticos o espondilodiscitis secundarias a la diseminaci&#243;n del proceso infecciosos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; durante el proceso de extracci&#243;n con t&#233;cnicas percut&#225;neas tiene un triple valor&#58; en su fase preoperatoria&#44; intraoperatoria y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo preoperatorio&#44; aporta informaci&#243;n que permite la planificaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; As&#237;&#44; valoramos&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;maras cardiacas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfolog&#237;a&#44; el tama&#241;o y la funci&#243;n de las c&#225;maras derechas por estimaci&#243;n cualitativa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfolog&#237;a de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; su relaci&#243;n con los electrodos y su grado de insuficiencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n ventricular sist&#243;lica del VI por estimaci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de trombos intracavitarios o de vegetaciones valvulares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena cava superior e inferior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor de su pared&#44; as&#237; como su distancia con los electrodos y el movimiento de los mismos en su interior&#46; En paredes finas con electrodos pr&#243;ximos y con escaso movimiento&#44; debemos pensar en adherencias fuertes que pueden dificultad el procedimiento de extracci&#243;n y estar muy alerta por posibles roturas en dicho nivel</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adherencias con la pared o entre los cables</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombos con oclusi&#243;n completa o parcial&#44; as&#237; como la extensi&#243;n y movilidad de los mismos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bucles intraluminares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pericardio&#58; presencia o no de derrame peric&#225;rdico y su cuantificaci&#243;n exacta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recorrido y adherencias desde su entrada en VCS hasta su anclaje en cavidades derechas o seno coronario&#46; La escasa movilidad de los mismos dentro del &#225;rbol vascular nos debe hacer sospechar un grado importante de endotelizaci&#243;n o adherencias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su grado de adherencias y presencia de vegetaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masas intracardiacas&#58; vegetaciones o trombos con su lugar y tama&#241;o&#46; Hay que tener en cuenta que vegetaciones de gran tama&#241;o &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; pueden desprenderse del cable durante la tracci&#243;n y producir una embolia pulmonar con repercusi&#243;n cl&#237;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo intraoperatorio&#44; aporta informaci&#243;n para el control del procedimiento y diagn&#243;stico precoz de las complicaciones&#44; permitiendo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualizaci&#243;n del VD desde todos los planos&#44; el grado de retracci&#243;n y el colapso generado por los movimientos de tracci&#243;n&#44; as&#237; como su llenado y funci&#243;n contr&#225;ctil</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n continua del espacio peric&#225;rdico desde m&#250;ltiples planos y la detecci&#243;n precoz de derrame</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualizaci&#243;n de vegetaciones&#47;trombos sobre los electrodos y si se movilizan o se desplazan con la tracci&#243;n de los mismos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rectificaci&#243;n&#44; desplazamiento o suelta de los electrodos durante la tracci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a de la v&#225;lvula tric&#250;spide durante los movimientos de tracci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; finalmente&#44; durante el postoperatorio proporciona datos sobre la evoluci&#243;n del paciente&#46; Podemos comprobar&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de electrodos intracavitarios rotos y abandonados durante el procedimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normofunci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia o no de derrame peric&#225;rdico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de &#171;fantasmas&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ghosts&#41;</span> o restos de tejidos fibrosos tras la extracci&#243;n de electrodos&#44; que deben diferenciarse de los restos de cables retenidos&#46; Algunos autores han sugerido la prolongaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano en presencia de estos restos fibrosos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de verrugas en cavidades o sobre v&#225;lvula tric&#250;spide</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; para el diagn&#243;stico de infecciones sist&#233;micas de los DEC es muy bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41; frente al 60-95&#37; que proporciona la ETE&#46; Aun as&#237;&#44; es preciso aclarar aqu&#237; que la no visualizaci&#243;n de vegetaciones sobre el cable o la v&#225;lvula tric&#250;spide no excluye el diagn&#243;stico de infecci&#243;n en cuyo diagn&#243;stico son indispensables los criterios cl&#237;nicos y microbiol&#243;gicos&#46; Por otra parte&#44; es preciso resaltar que hasta el 12&#37; de los DEC no infectados pueden mostrar im&#225;genes filiformes adheridas a los cables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a axial computarizada</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TAC puede ayudar a diagnosticar una infecci&#243;n local con pocos signos cl&#237;nicos aparentes por la captaci&#243;n del generador&#44; o una infecci&#243;n sist&#233;mica por la captaci&#243;n de los cables&#44; aunque en este caso el rendimiento es mucho m&#225;s bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que resaltar que esta prueba no sirve de mucho en DEC reci&#233;n implantados&#44; ya que hay captaci&#243;n entre 2 y 8 semanas y que&#44; tambi&#233;n&#44; puede dar un falso negativo si el paciente recibe tratamiento antimicrobiano&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus limitaciones y&#44; aunque se requiere m&#225;s experiencia para definir bien su papel&#44; es una t&#233;cnica de imagen que puede ayudar al diagn&#243;stico y precisar el tipo de infecci&#243;n en casos dudosos&#46; Algunos ejemplos ser&#237;an&#58; 1&#41; molestias persistentes en la zona del generador sin signos flog&#243;sicos&#44; 2&#41; hemocultivos negativos en presencia de cl&#237;nica sist&#233;mica por toma previa de antimicrobianos o 3&#41; detecci&#243;n de masas adheridas a cables sin contexto cl&#237;nico de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Toracoscopia</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a tor&#225;cica asistida con video mediante puertos de entrada en hemit&#243;rax derecho puede ser de gran utilidad para el diagn&#243;stico precoz de complicaciones en pacientes de alto riesgo&#44; al visualizar el contenido hem&#225;tico en el saco peric&#225;rdico&#44; incluso antes del deterioro hemodin&#225;mico y la detecci&#243;n de derrame peric&#225;rdico por ETE intraoperatoria&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta ventaja&#44; la toracoscopia supone a&#241;adir agresividad al procedimiento&#44; por lo que solo la consideramos indicada en pacientes de alto riesgo&#44; como son los electrodos implantados por subclavia derecha en pacientes j&#243;venes&#44; mujeres y en sistemas con tiempo de implante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&#44; especialmente si son DAI&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas situaciones antes mencionadas&#44; la extracci&#243;n suele ser tremendamente dificultosa y la toracoscopia es la &#250;nica t&#233;cnica de imagen que nos permite monitorizar la progresi&#243;n de las vainas por la vena subclavia derecha en su porci&#243;n pr&#243;xima a la VCS&#44; por lo que ser&#237;a la &#250;nica forma de establecer un diagn&#243;stico precoz de rotura en esta zona&#44; siendo tambi&#233;n &#250;til en la detecci&#243;n de complicaciones &#40;roturas&#41; en AD o VD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso nos ha permitido visualizar la progresi&#243;n de las vainas a trav&#233;s de las delgadas paredes de la VCS y la formaci&#243;n de hematomas a su paso&#44; sin que hayan tenido repercusi&#243;n cl&#237;nica ni hemodin&#225;mica&#46; Igualmente se ha observado las tracciones en AD y VD&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Realidad aumentada&#47;mixta</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad aumentada&#47;mixta permite superponer un holograma virtual sobre el espacio real&#46; Las im&#225;genes 3D son obtenidas con anterioridad a partir de la TAC&#44; dada su excelente resoluci&#243;n espacial para identificar el trayecto de los electrodos y su localizaci&#243;n dentro de las estructuras cardiovasculares&#46; Una vez obtenidas&#44; mediante el uso de dispositivos espec&#237;ficos &#40;gafas de realidad virtual&#41;&#44; se proyecta el holograma de la anatom&#237;a cardiovascular y los DEC sobre el mundo real&#44; bien sea sobre el paciente o bien&#160;sobre la imagen de escopia&#44; que es la que utilizamos para guiarnos durante todo el proyecto de la extracci&#243;n La utilizaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a sirve tanto para la planificaci&#243;n como para el guiado y asistencia durante el procedimiento&#46; La visualizaci&#243;n previa en 3D &#40;realidad aumentada&#41; de los electrodos y sus trayectos intravasculares permite identificar con gran precisi&#243;n adherencias&#44; bucles&#44; torsiones o enrollamientos&#44; anticipando as&#237; posibles complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; los hologramas 3D pueden proyectarse sobre las im&#225;genes din&#225;micas de escopia&#44; lo que permite un plus de informaci&#243;n y seguridad para el paciente&#44; a la hora de realizar la extracci&#243;n con t&#233;cnicas percut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de los DEC por t&#233;cnicas percut&#225;neas es una t&#233;cnica segura en manos expertas con una escaso n&#250;mero de complicaciones&#44; pero algunas de ellas con alta tasa de mortalidad&#44; como las roturas vasculares o cardiacas&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar o prevenir su aparici&#243;n es necesario elaborar una adecuada estrategia quir&#250;rgica donde juegan un papel crucial las t&#233;cnicas de imagen como herramientas diagn&#243;sticas&#46; Entre ellas&#44; cabe se&#241;alar la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; el angio-TAC de t&#243;rax&#44; la ETE&#44; el PET&#47;TAC&#44; la toracoscopia y la realidad aumentada&#46; Todas ellas aportan informaci&#243;n muy valiosa sobre el recorrido y disposici&#243;n de los electrodos&#44; as&#237; como sobre su adhesi&#243;n a las paredes venosas&#44; paso por la v&#225;lvula tric&#250;spide e implantaci&#243;n en el endocardio de las c&#225;maras cardiacas&#46; Tener en cuenta estos elementos es fundamental para elaborar una estrategia de actuaci&#243;n que nos permita enfrentar casos complicados&#58; v&#237;a de acceso &#40;subclavia o femoral&#41;&#44; tipo de herramienta de extracci&#243;n a utilizar &#40;estiletes de tracci&#243;n&#44; vainas de disecci&#243;n mec&#225;nicas &#243; laser&#44; asa femoral&#41; o incluso la necesidad de una cirug&#237;a abierta combinada&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; la monitorizaci&#243;n durante el acto operatorio &#40;escopia&#47;ETE&#47;toracoscopia&#41; nos va a permitir detectar de manera precoz las complicaciones derivadas de la extracci&#243;n y actuar sobre ellas en el entorno de un quir&#243;fano de cirug&#237;a cardiaca&#46; En suma&#58; prevenir&#44; detectar y actuar r&#225;pido si algo falla&#58; todo ello va a redundar en una mayor seguridad para el paciente y tambi&#233;n para el operador&#44; que son la garant&#237;a principal para el &#233;xito&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no recibi&#243; ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mayores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;19-0&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#63;0&#44;16-0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parada respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;07-0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame peric&#225;rdico que requiere intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;23-0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemot&#243;rax que requiere intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;07-0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parada cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolismo pulmonar masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#241;o tric&#250;spide severo que requiere reparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Menores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6-6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame peric&#225;rdico sin intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;07-0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoma bolsillo que requiere evacuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9-1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1-0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Migraci&#243;n fragmento sin secuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado que requiere transfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;08-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#237;stula AV que requiere intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disecci&#243;n seno coronario sin repercusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax que requiere tubo endotor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empeoramiento funci&#243;n tric&#250;spidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;32-0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolismo pulmonar no masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2022.12.035

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	19	3	22
2024 Octubre	96	13	109
2024 Septiembre	77	30	107
2024 Agosto	76	17	93
2024 Julio	81	15	96
2024 Junio	59	14	73
2024 Mayo	78	19	97
2024 Abril	84	35	119
2024 Marzo	82	9	91
2024 Febrero	98	13	111
2024 Enero	97	9	106
2023 Diciembre	74	12	86
2023 Noviembre	75	11	86
2023 Octubre	113	23	136
2023 Septiembre	66	12	78
2023 Agosto	78	23	101
2023 Julio	64	10	74
2023 Junio	86	6	92
2023 Mayo	83	3	86
2023 Abril	54	1	55
2023 Marzo	1	4	5
2023 Febrero	0	8	8

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