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Diagnóstico de miocardiopatía dilatada de etiología no isquémica con FEVI severamente disminuida. Presenta además fibrilación auricular permanente e insuficiencia tricuspídea severa. Primer implante de marcapasos DDD Medtronic Kappa en el año 2000 por bloqueo auriculoventricular de segundo grado. Recambio de generador en el 2008 y en el 2014. En revisiones posteriores se objetivó la presencia de rachas de taquicardia ventricular monomórfica sostenidas, por lo que, en el año 2020 se indicó la actualización del dispositivo a DAI-TRC. Se procedió a implante de 2 nuevos electrodos, uno de desfibrilación en ventrículo derecho y otro de estimulación de ventrículo izquierdo, abandonando el electrodo ventricular derecho previo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en septiembre del 2021 por infección del dispositivo, con supuración, signos de infección local y cultivo de la herida positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphyloccocus aureus</span>, sin presencia de infección sistémica. Hemocultivos negativos. En la región del bolsillo del generador del DAI-TRC, presenta una lesión granulomatosa de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en tercio medio con exudado hemático. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y 1B) se visualizan los electrodos posicionados correctamente en las cavidades correspondientes. En el ecocardiograma transtorácico se observa uno de los electrodos ventriculares totalmente adherido al velo septal de la válvula tricúspide y el otro electrodo ventricular derecho que interfiere con el movimiento del velo anterior. Además, se detecta un defecto de coaptación central importante que condiciona una insuficiencia tricúspide severa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este cuadro clínico se indica la extracción completa del dispositivo y reimplante contralateral de un nuevo sistema de DAI-TRC.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con vistas a la planificación del procedimiento de extracción se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) con reconstrucción 3D del trayecto de los electrodos. En las imágenes de la TAC se observa que el trayecto de los electrodos implantados más recientemente está centrado en el interior de la vena innominada y cava superior. Sin embargo, el recorrido de los electrodos más antiguos es diferente, estando apoyados completamente en la cara posterior y lateral de la innominada y cava, dando la impresión de estar situados en el espesor de la grasa perivascular y sin poder descartar su curso extravascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la antigüedad de los electrodos y los hallazgos de la TAC, se consideró el procedimiento de extracción como de alto riesgo y se programó en el quirófano, con anestesia general, monitorización invasiva, máquina de circulación extracorpórea preparada y cebada y con posicionamiento profiláctico de un balón de oclusión temporal de vena cava (Bridge, Philips).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó extracción completa del dispositivo y reimplante contralateral en el mismo acto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducción anestésica se implantó un electrodo epicárdico de ventrículo izquierdo a través de una pequeña toracotomía izquierda. A continuación, se implantó un electrodo de desfibrilación endocavitario en ventrículo derecho, a través de subclavia derecha. Posteriormente mediante la utilización de vainas de extracción con láser excimer de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr se consiguió la extracción completa de todos los electrodos previos sin complicaciones de ningún tipo. Finalmente, se tuneliza el electrodo de ventrículo izquierdo a la región subclavicular derecha y se conectan los electrodos al generador. Su evolución posterior en planta fue satisfactoria y fue dado de alta sin incidencias una vez completada la pauta de tratamiento antibiótico intravenoso de 14 días.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad técnica en los procedimientos de extracción viene derivada de la formación de adherencias fibrosas entre los electrodos implantados y el endotelio que recubre el sistema venoso y las cavidades cardiacas. Estas adherencias son más abundantes y firmes conforme aumenta el tiempo desde el implante y pueden aparecer tanto en la porción extravascular del electrodo a nivel del bolsillo del generador, como en su porción intravascular e intracardiaca en la aurícula y ventrículo derechos, la válvula tricúspide y el sistema venoso epicárdico del ventrículo izquierdo en el caso de los dispositivos de resincronización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anatomopatológico, el proceso comienza con la formación de una película de tejido trombótico a lo largo del electrodo poco después de su implante. A los 4-5 días desde su implante, la fibrosis del tejido resulta en la práctica total encapsulación del electrodo en tejido fibrótico. A medida que aumenta el tiempo desde el implante, se irán desarrollando adherencias más o menos firmes con las estructuras adyacentes. Con el paso del tiempo y especialmente en pacientes jóvenes, puede presentarse una progresiva calcificación del tejido fibrótico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos de extracción, las lesiones que se pueden llegar a producir durante la liberación percutánea de estas adherencias suponen una grave complicación que puede comprometer la vida del paciente. Por este motivo, el poder disponer de información preoperatoria sobre la cantidad, localización y la «calidad» de estas adherencias puede ser de gran utilidad para la planificación del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, la TAC preoperatoria puede ayudar tanto para la identificación de zonas de adherencias y fibrosis a lo largo del trayecto del electrodo como para estudiar el recorrido de los distintos electrodos y descartar la presencia de otros factores como perforaciones y trayectos anómalos y/o extravasculares que podrían complicar el procedimiento de extracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este sentido, la confirmación de un trayecto extravascular del electrodo posiblemente obligue a replantear el procedimiento y planificar la extracción mediante esternotomía y circulación extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos, a pesar de que las imágenes obtenidas con la TAC preoperatoria podrían mostrar un trayecto extravascular de los electrodos, no se cambió la indicación de extracción percutánea de los mismos, ya que dichas imágenes se interpretaron como un trayecto intramural, en el espesor de la pared de la vena innominada y cava, más que como un verdadero trayecto extravascular.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que los electrodos implantados actúan como un cuerpo extraño intravascular y el organismo, lentamente, tratará de ir excluyéndolos de la circulación. De esta manera, en electrodos con mucho tiempo de implante, es plausible que la endotelización del tejido fibroso que los recubre haga que, lentamente, los electrodos vayan quedando englobados en la pared venosa. Si el proceso continúa, es posible que el electrodo quede localizado en la parte más externa de la pared vascular, recubierto en lugar de por una capa endotelial, por la propia adventicia de la vena.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC puede ser de gran utilidad para la planificación de los procedimientos de extracción, especialmente cuando se prevén complejos. La fibrosis que recubre a los electrodos que llevan mucho tiempo implantados puede ir englobando al electrodo en el espesor de la pared venosa, reflejándose en las imágenes de la TAC como falsos trayectos extravasculares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un caso clínico descriptivo, no se consideró necesario la aprobación por el Comité Ético.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un caso clínico retrospectivo y descriptivo, no se obtuvo un consentimiento informado específico para la publicación. Sin embargo, todos los pacientes firman un consentimiento informado general antes de realizar la cirugía, en donde se especifica que sus datos pueden ser utilizados con fines científicos y/o investigación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido financiación de investigación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1971068" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1695734" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1971069" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1695733" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del caso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-22" "fechaAceptado" => "2023-01-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1695734" "palabras" => array:3 [ 0 => "Extracción de cables" 1 => "Tomografía axial computarizada" 2 => "Extravascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1695733" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lead extraction" 1 => "Computed tomography" 2 => "Extravascular" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente varón de 80 años con primer implante de marcapasos DDD Medtronic Kappa el año 2000, con recambio de generador el 2008 y el 2014. 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The transthoracic echocardiogram shows one ventricular electrode totally adhered to the septal leaflet of the tricuspid valve and the other in the right ventricle that interferes with the movement of the anterior leaflet, leading to severe tricuspid insufficiency. Complete removal of the device and contralateral reimplantation of a new ICD-CRT system is indicated. For the procedure, a computed tomography was performed. Where the path of the oldest leads supported completely on the posterior and lateral face of the innominate and vena cava are observed, giving the impression of being located in the thickness of the perivascular fat and without being able to rule out their extravascular course. Complete removal of the device and contralateral reimplantation were performed. A left ventricular epicardial electrode was implanted through a small left thoracotomy and an endocavitary defibrillation electrode in the right ventricle, through the right subclavian artery. Then, by using excimer laser extraction sheaths, complete extraction of the previous leads was achieved. 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
2024 Octubre | 31 | 11 | 42 |
2024 Septiembre | 37 | 28 | 65 |
2024 Agosto | 33 | 18 | 51 |
2024 Julio | 34 | 21 | 55 |
2024 Junio | 33 | 18 | 51 |
2024 Mayo | 28 | 23 | 51 |
2024 Abril | 33 | 10 | 43 |
2024 Marzo | 28 | 16 | 44 |
2024 Febrero | 23 | 12 | 35 |
2024 Enero | 14 | 13 | 27 |
2023 Diciembre | 29 | 7 | 36 |
2023 Noviembre | 43 | 5 | 48 |
2023 Octubre | 49 | 24 | 73 |
2023 Septiembre | 41 | 12 | 53 |
2023 Agosto | 36 | 16 | 52 |
2023 Julio | 77 | 9 | 86 |
2023 Junio | 20 | 21 | 41 |