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Inicio Cirugía Cardiovascular ¿Electrodo extravascular o adherencias endovasculares?
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Caso Clínico
¿Electrodo extravascular o adherencias endovasculares?
Extravascular lead or endovascular adhesions?
Carolina Berenice Torres Terrerosa,
Autor para correspondencia
Beretor05@gmail.com

Autora para correspondencia.
, Mercedes Castro Pintoa,b, Javier Miguelena Hyckaa, Miren Martin Garcíaa, José López Menéndeza, Rafael Muñoz Péreza, Jorge Rodríguez-Roda Stuarta
a Servicio de adultos de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Escuela de Doctorado de ciencias de la salud, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, España
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Se procedi&#243; a implante de 2 nuevos electrodos&#44; uno de desfibrilaci&#243;n en ventr&#237;culo derecho y otro de estimulaci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo&#44; abandonando el electrodo ventricular derecho previo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en septiembre del 2021 por infecci&#243;n del dispositivo&#44; con supuraci&#243;n&#44; signos de infecci&#243;n local y cultivo de la herida positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphyloccocus aureus</span>&#44; sin presencia de infecci&#243;n sist&#233;mica&#46; Hemocultivos negativos&#46; En la regi&#243;n del bolsillo del generador del DAI-TRC&#44; presenta una lesi&#243;n granulomatosa de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en tercio medio con exudado hem&#225;tico&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y 1B&#41; se visualizan los electrodos posicionados correctamente en las cavidades correspondientes&#46; En el ecocardiograma transtor&#225;cico se observa uno de los electrodos ventriculares totalmente adherido al velo septal de la v&#225;lvula tric&#250;spide y el otro electrodo ventricular derecho que interfiere con el movimiento del velo anterior&#46; Adem&#225;s&#44; se detecta un defecto de coaptaci&#243;n central importante que condiciona una insuficiencia tric&#250;spide severa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este cuadro cl&#237;nico se indica la extracci&#243;n completa del dispositivo y reimplante contralateral de un nuevo sistema de DAI-TRC&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con vistas a la planificaci&#243;n del procedimiento de extracci&#243;n se realiz&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; con reconstrucci&#243;n 3D del trayecto de los electrodos&#46; En las im&#225;genes de la TAC se observa que el trayecto de los electrodos implantados m&#225;s recientemente est&#225; centrado en el interior de la vena innominada y cava superior&#46; Sin embargo&#44; el recorrido de los electrodos m&#225;s antiguos es diferente&#44; estando apoyados completamente en la cara posterior y lateral de la innominada y cava&#44; dando la impresi&#243;n de estar situados en el espesor de la grasa perivascular y sin poder descartar su curso extravascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la antig&#252;edad de los electrodos y los hallazgos de la TAC&#44; se consider&#243; el procedimiento de extracci&#243;n como de alto riesgo y se program&#243; en el quir&#243;fano&#44; con anestesia general&#44; monitorizaci&#243;n invasiva&#44; m&#225;quina de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea preparada y cebada y con posicionamiento profil&#225;ctico de un bal&#243;n de oclusi&#243;n temporal de vena cava &#40;Bridge&#44; Philips&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; extracci&#243;n completa del dispositivo y reimplante contralateral en el mismo acto&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducci&#243;n anest&#233;sica se implant&#243; un electrodo epic&#225;rdico de ventr&#237;culo izquierdo a trav&#233;s de una peque&#241;a toracotom&#237;a izquierda&#46; A continuaci&#243;n&#44; se implant&#243; un electrodo de desfibrilaci&#243;n endocavitario en ventr&#237;culo derecho&#44; a trav&#233;s de subclavia derecha&#46; Posteriormente mediante la utilizaci&#243;n de vainas de extracci&#243;n con l&#225;ser excimer de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr se consigui&#243; la extracci&#243;n completa de todos los electrodos previos sin complicaciones de ning&#250;n tipo&#46; Finalmente&#44; se tuneliza el electrodo de ventr&#237;culo izquierdo a la regi&#243;n subclavicular derecha y se conectan los electrodos al generador&#46; Su evoluci&#243;n posterior en planta fue satisfactoria y fue dado de alta sin incidencias una vez completada la pauta de tratamiento antibi&#243;tico intravenoso de 14 d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad t&#233;cnica en los procedimientos de extracci&#243;n viene derivada de la formaci&#243;n de adherencias fibrosas entre los electrodos implantados y el endotelio que recubre el sistema venoso y las cavidades cardiacas&#46; Estas adherencias son m&#225;s abundantes y firmes conforme aumenta el tiempo desde el implante y pueden aparecer tanto en la porci&#243;n extravascular del electrodo a nivel del bolsillo del generador&#44; como en su porci&#243;n intravascular e intracardiaca en la aur&#237;cula y ventr&#237;culo derechos&#44; la v&#225;lvula tric&#250;spide y el sistema venoso epic&#225;rdico del ventr&#237;culo izquierdo en el caso de los dispositivos de resincronizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anatomopatol&#243;gico&#44; el proceso comienza con la formaci&#243;n de una pel&#237;cula de tejido tromb&#243;tico a lo largo del electrodo poco despu&#233;s de su implante&#46; A los 4-5 d&#237;as desde su implante&#44; la fibrosis del tejido resulta en la pr&#225;ctica total encapsulaci&#243;n del electrodo en tejido fibr&#243;tico&#46; A medida que aumenta el tiempo desde el implante&#44; se ir&#225;n desarrollando adherencias m&#225;s o menos firmes con las estructuras adyacentes&#46; Con el paso del tiempo y especialmente en pacientes j&#243;venes&#44; puede presentarse una progresiva calcificaci&#243;n del tejido fibr&#243;tico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos de extracci&#243;n&#44; las lesiones que se pueden llegar a producir durante la liberaci&#243;n percut&#225;nea de estas adherencias suponen una grave complicaci&#243;n que puede comprometer la vida del paciente&#46; Por este motivo&#44; el poder disponer de informaci&#243;n preoperatoria sobre la cantidad&#44; localizaci&#243;n y la &#171;calidad&#187; de estas adherencias puede ser de gran utilidad para la planificaci&#243;n del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; la TAC preoperatoria puede ayudar tanto para la identificaci&#243;n de zonas de adherencias y fibrosis a lo largo del trayecto del electrodo como para estudiar el recorrido de los distintos electrodos y descartar la presencia de otros factores como perforaciones y trayectos an&#243;malos y&#47;o extravasculares que podr&#237;an complicar el procedimiento de extracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido&#44; la confirmaci&#243;n de un trayecto extravascular del electrodo posiblemente obligue a replantear el procedimiento y planificar la extracci&#243;n mediante esternotom&#237;a y circulaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos&#44; a pesar de que las im&#225;genes obtenidas con la TAC preoperatoria podr&#237;an mostrar un trayecto extravascular de los electrodos&#44; no se cambi&#243; la indicaci&#243;n de extracci&#243;n percut&#225;nea de los mismos&#44; ya que dichas im&#225;genes se interpretaron como un trayecto intramural&#44; en el espesor de la pared de la vena innominada y cava&#44; m&#225;s que como un verdadero trayecto extravascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que los electrodos implantados act&#250;an como un cuerpo extra&#241;o intravascular y el organismo&#44; lentamente&#44; tratar&#225; de ir excluy&#233;ndolos de la circulaci&#243;n&#46; De esta manera&#44; en electrodos con mucho tiempo de implante&#44; es plausible que la endotelizaci&#243;n del tejido fibroso que los recubre haga que&#44; lentamente&#44; los electrodos vayan quedando englobados en la pared venosa&#46; Si el proceso contin&#250;a&#44; es posible que el electrodo quede localizado en la parte m&#225;s externa de la pared vascular&#44; recubierto en lugar de por una capa endotelial&#44; por la propia adventicia de la vena&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC puede ser de gran utilidad para la planificaci&#243;n de los procedimientos de extracci&#243;n&#44; especialmente cuando se prev&#233;n complejos&#46; La fibrosis que recubre a los electrodos que llevan mucho tiempo implantados puede ir englobando al electrodo en el espesor de la pared venosa&#44; reflej&#225;ndose en las im&#225;genes de la TAC como falsos trayectos extravasculares&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un caso cl&#237;nico descriptivo&#44; no se consider&#243; necesario la aprobaci&#243;n por el Comit&#233; &#201;tico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un caso cl&#237;nico retrospectivo y descriptivo&#44; no se obtuvo un consentimiento informado espec&#237;fico para la publicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; todos los pacientes firman un consentimiento informado general antes de realizar la cirug&#237;a&#44; en donde se especifica que sus datos pueden ser utilizados con fines cient&#237;ficos y&#47;o investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido financiaci&#243;n de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 6 3 9
2024 Octubre 31 11 42
2024 Septiembre 37 28 65
2024 Agosto 33 18 51
2024 Julio 34 21 55
2024 Junio 33 18 51
2024 Mayo 28 23 51
2024 Abril 33 10 43
2024 Marzo 28 16 44
2024 Febrero 23 12 35
2024 Enero 14 13 27
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