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Anillo valvular mitral inferior a 15 mm. ¿Qué opciones tenemos cuando la reparación no es posible?
Mitral valve ring less than 15 mm. What options do we have when repair is not possible?
Consuelo A. Gotor-Pérez
Autor para correspondencia
consuelogotorp@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Félix Serrano-Martínez, Alejandro Vazquez-Sánchez, Juan B. Martínez-León
Sección Cirugía Cardiovascular Infantil, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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y por otro lado&#44; si no es posible la reparaci&#243;n&#44; atrasar el reemplazo valvular mitral&#44; el cual en ni&#241;os peque&#241;os presenta una mortalidad no despreciable&#44; que puede llegar a superar el 52&#37; en los menores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las pr&#243;tesis valvulares tienen un di&#225;metro fijo&#44; por lo que ser&#225; necesaria una reoperaci&#243;n a corto plazo para reemplazarlas&#44; ya que no se adaptan al crecimiento som&#225;tico&#44; y la fijaci&#243;n del di&#225;metro del anillo por la pr&#243;tesis&#44; limitar&#225; la capacidad de aumentar el tama&#241;o de la pr&#243;tesis en la reoperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pediatr&#237;a&#44; las pr&#243;tesis mec&#225;nicas se prefieren a las pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; por su perfil hemodin&#225;mico m&#225;s favorable&#44; disponibilidad de tama&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#44; mayor durabilidad &#40;degeneraci&#243;n acelerada de las pr&#243;tesis biol&#243;gicas en ni&#241;os&#41;&#44; y menor riesgo de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando nos encontramos con un paciente con patolog&#237;a mitral que requiere manejo quir&#250;rgico&#44; si no es factible la reparaci&#243;n valvular mitral&#44; y el tama&#241;o del anillo valvular es inferior a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; las opciones son muy limitadas&#44; ya que actualmente no existen pr&#243;tesis mec&#225;nicas tan peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estos casos&#44; lo primero ser&#225; decidir si la v&#237;a biventricular es factible&#44; o por lo contrario debemos optar por una v&#237;a univentricular&#44; ya que las anomal&#237;as de la v&#225;lvula mitral pueden asociarse a distintos grados de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; y diferentes grados de hipoplasia del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es importante combinar las medidas y hallazgos de diferentes pruebas &#40;resonancia magn&#233;tica&#44; ecocardiograf&#237;a&#8230;&#41; para tomar la decisi&#243;n&#44; ya que si optamos por una reparaci&#243;n biventricular y fracasa&#44; la mortalidad puede alcanzar el 50&#37;&#44; incluso llegar a ser mayor si se intenta reconvertir a una reparaci&#243;n univentricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Opciones terap&#233;uticas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con vavulopat&#237;a mitral no reparable&#44; y un anillo valvular inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; decidiremos el tipo de sustituci&#243;n valvular mitral en funci&#243;n del tama&#241;o del anillo mitral &#40;debe ser igual o superior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; y de la anatom&#237;a del aparato subvalvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la la hora de valorar nuestras opciones terap&#233;uticas&#44; debemos tener presente que tras la resecci&#243;n intraoperatoria de la v&#225;lvula&#44; el tama&#241;o suele ser mayor al estimado en las pruebas preoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; por ello&#44; es posible que en ciertos pacientes&#44; nuestra estrategia quir&#250;rgica cambie intraoperatoriamente&#46; IJsselhof et al&#46;&#44; recientemente ha demostrado que una pr&#243;tesis mec&#225;nica de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede implantarse con buenos resultados en anillos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en posici&#243;n anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque es necesario un seguimiento m&#225;s a largo plazo que lo confirme&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras opciones son&#58;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica en posici&#243;n supraanular</span>&#58;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un esfuerzo por superar las limitaciones de un anillo valvular mitral peque&#241;o&#44; o intentar acomodar una pr&#243;tesis de mayor tama&#241;o&#44; algunos autores han recomendado la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis en posici&#243;n supraanular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes t&#233;cnicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica en posici&#243;n supraanular&#44; como describe Kanter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La pr&#243;tesis debe implantarse a la m&#237;nima distancia posible del anillo mitral nativo&#44; para intentar minimizar las complicaciones derivadas del espacio que se deja entre la pr&#243;tesis y el anillo valvular &#40;&#171;aur&#237;cula ventricularizada&#187;&#41;&#44; y reducir el riesgo de compresi&#243;n de las venas pulmonares&#46; Para aumentar el volumen auricular izquierdo&#44; describen el empleo de un parche para el cierre de la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo que puede ser importante&#44; ya que la reducci&#243;n del volumen y la compliancia auricular&#44; puede agravar una posible hipertensi&#243;n pulmonar postoperatoria&#44; e incrementar el riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica supraanular cosida a un segmento de politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41; que posteriormente se sutura al anillo mitral&#44; como describe Sung et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se trata de una t&#233;cnica f&#225;cilmente reproducible&#44; que intenta esquivar algunos de los inconvenientes de la implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis en posici&#243;n supraanular cosida a la pared auricular&#44; como por ejemplo&#44; los problemas asociados a la presencia de aur&#237;cula izquierda &#171;ventricularizada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonz&#225;lez Rocafort et al&#46;&#44; describen una t&#233;cnica similar pero empleando un segmento de tubo de Dacron&#44; refieren que el segmento no debe ser demasiado alto&#44; para evitar el acodamiento&#44; 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm suele ser suficiente para permitir la libre apertura de los velos prot&#233;sicos&#46; Comentan adem&#225;s que ellos ampl&#237;an la aur&#237;cula izquierda con un parche de pericardio heter&#243;logo para evitar problemas en el retorno sangu&#237;neo de las venas pulmonares&#46; Otra ventaja que refieren respecto a esta t&#233;cnica es el hecho de que la pr&#243;tesis queda dentro de la aur&#237;cula izquierda&#44; por lo que no hay riesgo de obstrucci&#243;n en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Empleando esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; que ellos denominan &#171;t&#233;cnica de chimenea&#187; han presentado buenos resultados&#44; aunque en el art&#237;culo describen que solo lo han llevado a cabo en pacientes con peso superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#44; y un anillo valvular mitral de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero creen que ser&#237;a posible llevar a cabo esta cirug&#237;a en pacientes de menor peso&#44; y con anillos valvulares m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Translocaci&#243;n supraanular de la porci&#243;n posterior de la pr&#243;tesis mec&#225;nica&#46; Moon et al&#46;&#44; describen c&#243;mo realizan esta t&#233;cnica en 18 pacientes menores de un a&#241;o de edad&#44; empleando una pr&#243;tesis mec&#225;nica ATS Advanced Performance &#40;ATS AP&#41; de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;ATS Medical&#44; Inc&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; obteniendo adecuados resultados&#46; La pr&#243;tesis se sutura al anillo valvular&#44; excepto la parte posterior que se implanta a nivel supraanular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Parece que utilizando esta t&#233;cnica podr&#237;an disminuir algunos de los riesgos asociados al implante de una pr&#243;tesis en posici&#243;n supraanular completa&#44; como ser&#237;a la obstrucci&#243;n de las venas pulmonares&#44; o la hipertensi&#243;n pulmonar precoz secundaria a la reducci&#243;n del volumen y compliancia de la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; entre otros&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentar que&#44; las venas pulmonares no solo pueden verse afectadas por el posicionamiento de la pr&#243;tesis en posici&#243;n supraanular&#44; sino que si se requiere m&#225;s de una cirug&#237;a &#40;por ejemplo&#44; recambio de pr&#243;tesis&#41;&#44; puede desarrollarse una excesiva respuesta inflamatoria en la aur&#237;cula izquierda&#44; que conlleve el engrosamiento y fibrosis del tejido cerca de la pr&#243;tesis&#44; lo que puede acabar afectando a los orificios de las venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que diferentes autores han reportado resultados razonables con la implantaci&#243;n de pr&#243;tesis mec&#225;nica en posici&#243;n supraanular en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12</span></a>&#44; se han descrito numerosas complicaciones espec&#237;ficas&#44; y una tasa elevada de mortalidad&#44; espec&#237;ficamente cuando la relaci&#243;n tama&#241;o de la pr&#243;tesis &#40;mm&#41; y el peso del paciente &#40;kg&#41; es superior a 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">V&#225;lvula biolog&#237;ca sobre stent</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- La pr&#243;tesis M&#233;lody &#40;Melody&#174;&#41;&#44; vena yugular montada sobre un stent<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#44; actualmente&#44; parece la opci&#243;n preferida en aquellos anillos mitrales con un tama&#241;o inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero no se trata de una opci&#243;n definitiva&#44; ya que los pacientes requerir&#225;n en el futuro el reemplazo valvular por una pr&#243;tesis mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta opci&#243;n ha presentado resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;13</span></a>&#44; y tiene como ventajas presentar un adecuado &#237;ndice de &#225;rea de orificio efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y ser potencialmente ampliable mediante dilataci&#243;n percut&#225;nea conforme el paciente crece&#44; adem&#225;s de no necesitar anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de Boston describe la t&#233;cnica de implante en posici&#243;n mitral&#44; as&#237; como una serie de modificaciones que pueden realizarse en el dispositivo para adecuarlo a las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del paciente&#46; Los dos objetivos fundamentales de las modificaciones que describen son&#58; facilitar el implante quir&#250;rgico de la pr&#243;tesis&#44; y minimizar el riesgo de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; ya que este modelo de pr&#243;tesis esta dise&#241;ado para ser implantado en el tracto de salida del ventr&#237;culo derecho&#44; por ello caracter&#237;sticas como&#44; la longitud del dispositivo &#40;aproximadamente 2&#44;3-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; y carecer de anillo de sutura&#44; son menos favorables para su implante en posici&#243;n mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para anclar la pr&#243;tesis al anillo valvular mitral&#44; y adem&#225;s disminuir el riesgo de fugas perivalvulares&#44; describen el empleo de un anillo de pericardio bovino &#40;refieren que pueden emplearse otros materiales como pericardio aut&#243;logo&#44; PTFE&#8230;&#41;&#44; que posicionar&#225;n a nivel medio del dispositivo&#44; y que posteriormente ser&#225; suturado al anillo mitral nativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este anillo no debe colocarse en los pacientes con un di&#225;metro anular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ya que impedir&#225; una adecuada visualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para evitar la protrusi&#243;n del dispositivo en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; comentan la posibilidad de recortar la pr&#243;tesis&#44; adem&#225;s aconsejan preservar&#44; cuando es posible&#44; parte del aparato subvalvular mitral anterior&#44; para prevenir la desviaci&#243;n de la pr&#243;tesis dentro del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; y conseguir ampliar la distancia entre la pr&#243;tesis y el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; especialmente importante en los pacientes con un canal auriculoventricular&#46; Tambi&#233;n&#44; ser&#237;a necesario fijar con un punto el aspecto distal de la pr&#243;tesis al endocardio&#44; en la pared posteroinferior del ventr&#237;culo izquierdo&#44; para evitar su inclinaci&#243;n durante la s&#237;stole ventricular&#46; En neonatos&#44; especialmente en pacientes con hipoplasia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; se puede realizar una dilataci&#243;n &#171;c&#243;nica&#187; de la pr&#243;tesis&#44; empleando un bal&#243;n m&#225;s peque&#241;o para el extremo distal &#40;ventricular&#41;&#44; y otro bal&#243;n de mayor tama&#241;o a nivel del extremo proximal de la pr&#243;tesis&#44; con la intenci&#243;n de minimizar la posibilidad de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Para disminuir el riesgo de lesi&#243;n del tejido de conducci&#243;n y de la arteria coronaria&#44; al desplegar la pr&#243;tesis&#44; se debe dejar un reborde de velo a lo largo de todo el anillo&#44; y para prevenir los leaks perivalvulares&#44; tras suturar el anillo que hemos creado al anillo nativo&#44; y expandir la pr&#243;tesis&#44; podemos dar una segunda sutura en &#171;bolsa de tabaco&#187; a nivel de la pared auricular adyacente al anillo mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta&#44; es el hecho de que un sobredimensionamiento de la pr&#243;tesis aumenta el riesgo de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; compresi&#243;n coronaria y alteraci&#243;n del tejido de conducci&#243;n&#46; De la misma forma que&#44; un infradimensionamiento tiene riesgo de leak perivalvular y de inestabilidad de la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de Boston&#44; a la hora de seleccionar el tama&#241;o del bal&#243;n con el que expandir la pr&#243;tesis&#44; han obtenido buenos resultados empleando la f&#243;rmula de&#58; dimensi&#243;n anteroposterior del anillo mitral &#40;en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; medido por ecocardiograf&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un mil&#237;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Chai et al&#46;&#44; han descrito los primeros casos en los que se ha empleado la v&#225;lvula Edwards Sapiens 3 &#40;Edwards Lifesciences&#44; Irvine&#44; California&#41; en posici&#243;n mitral&#46; Se trata de una v&#225;lvula biol&#243;gica de pericardio bovino montada sobre un stent&#44; que utilizaron de manera exitosa en dos pacientes de 4&#44;5 y 5 kg&#46; Refieren que esta pr&#243;tesis puede tener potenciales ventajas frente a la pr&#243;tesis Melody&#44; destacando el hecho de que es un dispositivo m&#225;s corto&#44; lo que reduce el riesgo de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; y de las venas pulmonares&#46; Adem&#225;s&#44; esta pr&#243;tesis tiene un &#171;fald&#243;n&#187; de tejido alrededor de la base de la v&#225;lvula&#44; lo que facilita que aseguremos con sutura la pr&#243;tesis al anillo valvular&#44; y ayuda a evitar los leaks perivalvulares&#46; Permite&#44; al igual que la pr&#243;tesis Melody&#44; dilataciones percut&#225;neas progresivas conforme aumente el gradiente trasvalvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Reemplazo valvular mitral con conducto biol&#243;gico en posici&#243;n intraanular</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brizard et al&#46;&#44; describen la implantaci&#243;n de un conducto Contegra &#40;Contegra&#44; Medtronic&#44; Inc&#44; Minneapolis&#44; Minn&#41; en posici&#243;n intraanular con buenos resultados a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; pero ser&#237;a necesario un seguimiento m&#225;s largo&#44; y mayor n&#250;mero de pacientes para sacar conclusiones&#46; Bas&#225;ndonos en la t&#233;cnica quir&#250;rgica descrita por Brizard et al&#46;&#44; destacamos los siguientes aspectos&#58; al realizar la resecci&#243;n de la v&#225;lvula mitral&#44; es necesario preservar los m&#250;sculos papilares&#46; El conducto debe recortarse para dar lugar a tres pilares comisurales&#44; dos de ellos se implantar&#225;n a nivel de los m&#250;sculos papilares&#44; y el tercero se orientar&#225; hacia el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; implant&#225;ndolo en la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo con cuerdas de Gore-Tex&#46; Por &#250;ltimo&#44; la circunferencia del contegra se sutura al anillo valvular nativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica tiene como objetivo permitir el crecimiento del anillo valvular nativo&#44; dilatando progresivamente el conducto de manera percut&#225;nea&#44; hasta alcanzar el tama&#241;o necesario para poder implantar una pr&#243;tesis mec&#225;nica&#46; En el caso cl&#237;nico presentado por los autores&#44; el aumento de gradiente durante el seguimiento se relacion&#243; con el crecimiento del paciente&#44; pero tambi&#233;n con la retracci&#243;n a nivel de la sutura&#44; siendo efectivo el tratamiento percut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41; V&#225;lvulas cil&#237;ndricas</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han reportado casos cl&#237;nicos en los que el reemplazo valvular mitral en pacientes pedi&#225;tricos se llev&#243; a cabo mediante el implante de una v&#225;lvula cil&#237;ndrica de pericardio u otro material&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Cua et al&#46;&#44; reportaron un caso en el que se emple&#243; pericardio bovino descelularizado &#40;CardioCel Neo&#174;&#44; Admedus&#44; Australia&#41; para la creaci&#243;n del cilindro&#44; el extremo distal se une a los m&#250;sculos papilares empleando sutura de Gore-Tex apoyada en parche de pericardio&#44; y el extremo proximal del cilindro es suturado al anillo mitral&#46; A los 19 meses de seguimiento el paciente se encuentra en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con insuficiencia mitral trivial y estenosis ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Murala et al&#46;&#44; han publicado el uso de v&#225;lvulas cil&#237;ndricas en este grupo de pacientes&#44; pero empleando para su construcci&#243;n CorMatrix &#40;CorMatrix Cardiovascular Inc&#44; Roswell&#44; Ga&#41;&#44; se trata de tejido de submucosa de intestino delgado porcino&#46; El paciente en el que se emple&#243; esta t&#233;cnica&#44; a los 9 meses de la intervenci&#243;n&#44; presenta una insuficiencia mitral ligera&#44; y un gradiente medio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Bibevski et al&#46;&#44; tambi&#233;n han reportado la construcci&#243;n de una v&#225;lvula cil&#237;ndrica con parche porcino Matrix extracelular &#40;Cor Matrix&#41;&#44; ellos recortan el extremo que unen a los m&#250;sculos papilares de forma que queden unos v&#233;rtices&#44; no muy pronunciados&#44; que ser&#225;n los que se unan con un punto a cada m&#250;sculo papilar&#46; Refieren&#44; que si nos encontramos con un m&#250;sculo papilar friable&#44; podemos unir la v&#225;lvula directamente a la pared del ventr&#237;culo izquierdo con un punto transmural apoyado en pledget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas que presentan estas v&#225;lvulas cil&#237;ndricas destacamos que pueden construirse con el tama&#241;o que requiera el paciente&#44; no se trata de una v&#225;lvula r&#237;gida&#44; por lo que evita la posible compresi&#243;n de estructuras adyacentes como el sistema de conducci&#243;n&#44; y su extracci&#243;n en una posterior cirug&#237;a es f&#225;cil&#46; Al unirse el cilindro valvular a los m&#250;sculos papilares&#44; previene la obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; y esta uni&#243;n mantiene la continuidad anular-papilar&#44; lo que bas&#225;ndose en lo que se sabe de los pacientes adultos sometidos a reemplazo valvular mitral&#44; mejora la funci&#243;n postoperatoria del ventr&#237;culo izquierdo&#44; las dimensiones de la c&#225;mara cardiaca&#44; y el estr&#233;s de la pared&#44; lo que es especialmente importante en los corazones j&#243;venes en desarrollo&#46; Otra ventaja ser&#237;a que no requieren anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios dirigidos a valorar la durabilidad y la integridad se este tipo de v&#225;lvulas&#44; son necesarios para poder recomendar su uso&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">e&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Reemplazo valvular mitral con autoinjerto pulmonar &#40;procedimiento de Ross II&#41;&#58;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento Ross II&#44; consiste en el reemplazo de la v&#225;lvula mitral por un autoinjerto pulmonar&#44; introducido dentro de una pr&#243;tesis tubular de Dacron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;20</span></a>&#46; El extremo distal de la pr&#243;tesis tubular con el autoinjerto en su interior se sutura al anillo nativo mitral&#44; y si se realiza la t&#233;cnica &#171;Top Hat&#187;&#44; se suturar&#225; un collar de pericardio al extremo proximal de la pr&#243;tesis tubular&#44; el cual se coser&#225; a la pared de la aur&#237;cula izquierda&#44; evitando los orificios de las venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autoinjerto pulmonar se ha empleado como sustituto de la v&#225;lvula a&#243;rtica con muy buenos resultados &#40;procedimiento Ross I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a>&#44; lo que ha hecho pensar que en posici&#243;n mitral ser&#225; capaz de soportar adecuadamente las altas presiones del coraz&#243;n izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No requiere anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica y adem&#225;s&#44; al tratarse de tejido aut&#243;logo&#44; no degenera y por ello puede ser un potencial sustituto de la v&#225;lvula mitral a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas que presenta este procedimiento&#44; podemos destacar las siguientes&#58; esta t&#233;cnica preserva la continuidad entre la v&#225;lvula mitral y el ventr&#237;culo izquierdo&#44; ya que se intenta conservar todo lo posible el aparato subvalvular mitral&#44; manteniendo la mayor&#237;a de las cuerdas anteriores y posteriores&#46; La pr&#243;tesis tubular de Dacron act&#250;a como soporte externo&#44; eliminando la posible dilataci&#243;n del autoinjerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y dado que el tubo de Dacron y el autoinjerto no necesitan ser del mismo tama&#241;o&#44; sino que el autoinjerto ser&#225; de menor tama&#241;o que el tubo de Dacron&#44; permitir&#225; el movimiento de los senos pulmonares durante la s&#237;stole&#44; situaci&#243;n m&#225;s fisiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a>&#46; Al suturarse la pr&#243;tesis tubular con el autoinjerto&#44; directamente al anillo nativo mitral&#44; se evita el riesgo de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero tambi&#233;n se han descritos diferentes limitaciones del procedimiento de Ross II&#44; siendo una de las m&#225;s importantes su limitado potencial de crecimiento&#44; ya que el autoinjerto no puede crecer m&#225;s all&#225; del di&#225;metro de la pr&#243;tesis tubular de Dacron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para superar este inconveniente Kabbani et al&#46;&#44; describen la realizaci&#243;n de una incisi&#243;n longitudinal a lo largo de toda la altura de la pr&#243;tesis tubular&#44; dejando as&#237; una hendidura&#44; con la esperanza de que permita el crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados para este procedimiento&#44; en general son excluidos aquellos con&#58; enfermedad a&#243;rtica significativa&#59; endocarditis&#59; hipertensi&#243;n pulmonar severa&#59; calcificaci&#243;n mitral severa&#59; disfunci&#243;n severa de ventr&#237;culo izquierdo&#59; cirug&#237;a cardiaca previa o pericarditis &#40;aumentan la dificultad de la extracci&#243;n del autoinjerto pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En los pacientes con conectivopat&#237;as tampoco se recomienda realizar esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; ya que se ha observado insuficiencia del autoinjerto debida a des&#243;rdenes del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes autores han descrito una serie de modificaciones con el objetivo de superar las limitaciones y complicaciones que pueden aparecer con la t&#233;cnica cl&#225;sica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Entre ellos se encuentra el grupo de Kabbani et al&#46;&#44; en cuyo art&#237;culo describe el empleo de una pr&#243;tesis tubular de Dacron de mayor firmeza&#44; ya que no recomiendan el empleo de las pr&#243;tesis de Dacron de variedades contempor&#225;neas blandas&#44; o tratadas con sellador&#44; dado que son propensas a colapsarse durante la di&#225;stole&#44; y con ello pueden estenosar el conducto&#46; Kabbani et al&#46; para evitar el contacto de la pr&#243;tesis tubular directamente con el torrente sangu&#237;neo&#44; lo que puede aumentar el riesgo de tromboembolismo al tratarse de un material extra&#241;o&#44; recubren la pr&#243;tesis tubular con un parche de pericardio aut&#243;logo&#46; Estos autores no emplean la t&#233;cnica &#171;Top Hat&#187; &#40;collar de pericardio que une la pr&#243;tesis tubular a la pared de la aur&#237;cula izquierda&#41;&#44; con el objetivo de prevenir complicaciones como la disrupci&#243;n a nivel del collar que requiera reintervenci&#243;n&#44; o aquellas derivadas del espacio muerto entre la pr&#243;tesis tubular y la pared auricular&#44; lugar donde te&#243;ricamente pueden formarse trombos&#44; y adem&#225;s si se produce una fuga perivalvular contribuir a la estenosis del conducto&#46; Otra ventaja de no emplear la t&#233;cnica &#171;Top Hat&#187;&#44; es que facilita una reintervenci&#243;n futura al no existir el &#171;nuevo suelo&#187; de la aur&#237;cula izquierda creado por el collar de pericardio&#46; Como hemos mencionado antes&#44; en el art&#237;culo de Kabbani et al&#46;&#44; se describe la creaci&#243;n de una incisi&#243;n longitudinal a lo largo de la pr&#243;tesis tubular&#44; para intentar permitir el crecimiento cuando el paciente es un ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El equipo de Frigiola et al&#46;&#44; reportan el empleo de esta &#250;ltima modificaci&#243;n de Kabbani&#44; en dos pacientes de 2&#44;5 y 6 meses de edad con buenos resultados&#44; en ellos emplearon como pr&#243;tesis tubular un tubo de Gore-Tex armado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Yamagishi et al&#46;&#44; en una paciente de 11 meses de edad en la que llevan a cabo este procedimiento quir&#250;rgico&#44; emplean como pr&#243;tesis tubular un injerto de Gore-Tex &#40;Gore-Tex&#59; W&#46; L&#46; Gore &#38; Associates&#44; Inc&#44; Flagstaff&#44; Arizona&#41;&#44; al que a&#241;aden un anillo de sutura de PTFE que anastomosaran al anillo mitral nativo&#44; lo colocar&#225;n m&#225;s o menos a nivel medio de la pr&#243;tesis tubular&#44; de forma que no sobresalga en exceso ni a nivel de la aur&#237;cula izquierda&#44; ni del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Kumar et al&#46;&#44; describen el recubrimiento del autoinjerto por un stent recubierto de tefl&#243;n no poroso&#46; El stent se recortar&#225; de forma que los senos del autoinjerto queden intactos y libres&#44; permitiendo una funci&#243;n valvular fisiol&#243;gica&#44; y al estar cubierto por tefl&#243;n no poroso&#44; el stent no entra en contacto con el torrente sangu&#237;neo&#44; evitando las complicaciones que ello podr&#237;a suponer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados publicados sobre este tipo de intervenci&#243;n &#40;Ross II&#41; son aceptables&#44; pero la mayor&#237;a de los pacientes de las series publicadas son pacientes pedi&#225;tricos mayores o adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; por ello pensamos que debemos ser prudentes a la hora de valorar esta cirug&#237;a en otros grupos de pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">f&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Ampliaci&#243;n anular y subvalvular para acomodar una pr&#243;tesis mec&#225;nica en posici&#243;n mitral</span>&#58;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de San Antonio &#40;Texas&#41;&#44; ha descrito el caso cl&#237;nico de un paciente de 6 meses de edad&#44; en el que tras dos intentos fallidos de reparaci&#243;n valvular mitral&#44; se decidi&#243; llevar a cabo la t&#233;cnica de ampliaci&#243;n anular y subvalvular para acomodar as&#237; una pr&#243;tesis mec&#225;nica en posici&#243;n mitral a nivel anular&#44; ya que tras evaluar el tama&#241;o del anillo&#44; solo era posible implantar una pr&#243;tesis mec&#225;nica de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en posici&#243;n supraanular&#44; y con riesgo de obstrucci&#243;n de las valvas prot&#233;sicas&#46; Con esta t&#233;cnica implantaron una pr&#243;tesis mec&#225;nica de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en posici&#243;n anular&#44; la ventriculotom&#237;a posterior izquierda la cubrieron con un parche de Gore-Tex&#46; A los cinco a&#241;os de seguimiento los resultados son satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aplicar esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; el patr&#243;n coronario debe ser favorable&#44; y estudiado prequir&#250;rgicamente e intraoperatoriamente&#44; ya que debemos comprobar que la zona donde vamos a realizar la ampliaci&#243;n est&#233; desprovista de arterias coronarias&#44; y en particular&#44; la ausencia de distribuci&#243;n de la arteria coronaria circunfleja a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">g<span class="elsevierStyleItalic">&#41; Homoinjertos valvulares</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son una adecuada opci&#243;n en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; ya que presentan una degeneraci&#243;n progresiva&#44; y con ello una duraci&#243;n muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comentarios</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito las opciones de tratamiento que podemos encontrar en la literatura&#44; algunas de ellas descritas como casos cl&#237;nicos de uno o dos pacientes&#44; o series con un peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; lo que dificulta sacar conclusiones claras&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en lo anteriormente comentado en el art&#237;culo&#44; y en un esquema de decisi&#243;n descrito por el equipo de Melbourne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; podr&#237;amos considerar que ante un anillo valvular mitral entre 15-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la opci&#243;n m&#225;s adecuada ser&#237;a intentar el implante de una pr&#243;tesis mec&#225;nica en posici&#243;n intraanular&#44; ya que las pr&#243;tesis en posici&#243;n supraanular no deben recomendarse ampliamente por el alto porcentaje de complicaciones que presentan&#46; Cuando el anillo valvular mitral se encuentra entre 12-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; posiblemente la opci&#243;n que est&#225; mostrando mejores resultados sea el implante de una v&#225;lvula biol&#243;gica sobre stent&#44; en concreto la m&#225;s estudiada es la pr&#243;tesis Melody&#46; En neonatos muy peque&#241;os cuyo anillo valvular tiene un tama&#241;o inferior a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;entre 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; las opciones son limitadas y complejas&#44; ya que no hay grandes series en las que poder apoyar la decisi&#243;n&#44; si decidimos optar por la v&#237;a biventricular&#44; puede valorarse el implante de un conducto biol&#243;gico valvulado intraanular&#44; por ejemplo un Contegra&#44; o bien&#44; construir una v&#225;lvula cil&#237;ndrica a medida&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> podemos observar un esquema de decisi&#243;n basado en lo que hemos descrito&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de Ross II creemos que es dif&#237;cil recomendarlo en pacientes pedi&#225;tricos peque&#241;os&#44; ya que como hemos comentado previamente&#44; no hay datos suficientes al respecto&#46; A pesar de ello&#44; nos parece interesante que se conozca la posibilidad de realizar esta cirug&#237;a &#40;Ross II&#41;&#44; al igual que el procedimiento de ampliaci&#243;n anular y subvalvular&#44; llevado a cabo por el grupo de San Antonio &#40;Texas&#41;&#44; ya que nunca se sabe los escenarios en los que podemos encontrarnos como cirujanos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la elecci&#243;n de uno u otro tratamiento&#44; depender&#225; de diversos factores&#44; fundamentalmente&#44; las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del paciente&#44; la experiencia del cirujano con las distintas t&#233;cnicas&#44; y los recursos disponibles&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 36 3 39
2024 Octubre 131 16 147
2024 Septiembre 111 33 144
2024 Agosto 115 34 149
2024 Julio 89 14 103
2024 Junio 86 22 108
2024 Mayo 106 10 116
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