Editorial
Ya nada es igual en la sustitución valvular aórtica
Nothing is the same anymore in aortic valve replacement
José J. Cuenca Castillo
Servicio de Cirugía Cardíaca, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC), Servicio Gallego de Salud, A Coruña, España
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Las unidades de cardiología intervencionista más agresivas están tratando con TAVI «todo» paciente con EA grave mayor de 75 años, con independencia del riesgo preoperatorio e incluso con enfermedad coronaria asociada (TAVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>stents). Si bien es cierto que esta práctica está apoyada «parcialmente» por las guías de práctica clínica, en algunos casos se hace sin discusión en el <span class="elsevierStyleItalic">heart-team</span>, foro imprescindible para la «discusión multidisciplinar» de las características clínicas y sobre todo anatómicas del paciente, que asientan de forma correcta la indicación del procedimiento y la opción de la SVA. En este sentido, existe un documento, a mi entender básico e imprescindible, publicado en agosto del año pasado por Windecker et al. en la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Journal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una innovación terapéutica impacta de una forma tan relevante en el tratamiento de una patología, «ya nada es igual», ni en el escenario clínico de la enfermedad, afortunadamente, ni para las otras opciones de tratamiento. En el mundo desarrollado ha disminuido el número de pacientes con EA grave sintomática, tratados de forma aislada mediante SVA, y ha aumentado el número de bioprótesis implantadas durante la SVA, ante la posibilidad futura de realizar TAVI <span class="elsevierStyleItalic">in valve</span>. En definitiva, o al menos ocurre en muchos grupos, el <span class="elsevierStyleItalic">heart-team</span> indica y los cirujanos realizamos la SVA, con un ojo puesto en el procedimiento TAVI.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si compartimos este análisis de la realidad, la cirugía cardíaca (CCA), además de adquirir un papel activo, en «indicación y ejecución», de las diversas variantes de la terapia TAVI, debe caminar en la búsqueda de una SVA «adaptada» a esta realidad. Hay un número importante de pacientes sintomáticos con EA grave que, por sus características clínicas y anatómicas, como muy bien resalta el artículo de Windecker et al., se encuentran en «zona gris» para la decisión terapéutica. La opción de la SVA será más atractiva para el <span class="elsevierStyleItalic">heart-team</span>, y para el paciente, si la CCA aporta un procedimiento de reducida agresión, que posibilite una reducida morbilidad, minimice el dolor, las complicaciones y la estancia hospitalaria. Se valorará el mayor orificio efectivo protésico posible y facilitar el futuro TAVI <span class="elsevierStyleItalic">in valve</span>. Se exigirá, por supuesto, una mortalidad ajustada al riesgo. Con estas premisas la CCA podrá poner en valor sus mejores resultados a medio-largo plazo, evidenciados en los estudios aleatorizados, por su menor tasa de fugas periprotésicas y necesidad de marcapasos permanente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este marco surge el interés por la prótesis aórtica sin sutura Perceval® (Corcym, Londres, Reino Unido), bioprótesis con stent de nitinol, auto y balón expandible, sin anillo de sutura, con medición e implante bajo visión directa del cirujano y perfecto alineamiento comisural, tras resección del calcio anular aórtico. Su diseño pretende un implante simple, rápido, favorecedor de la miniincisión y que maximiza la relación anillo valvular/tamaño protésico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleItalic">Cirugía Cardiovascular</span> Giraldo-Molano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> analizan la aparición de eventos cardiovasculares mayores (muerte, ictus y reintervención valvular) y el comportamiento hemodinámico a medio plazo, en una cohorte ajustada mediante <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>, de 52 pacientes portadores de una prótesis Perceval®, frente a 52 con bioprótesis convencionales, con o sin revascularización miocárdica. A 3 años, no identificaron diferencias significativas en la supervivencia libre de eventos adversos cardiovasculares mayores, ni en el comportamiento hemodinámico de las prótesis en ambos grupos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de diferencias tanto en el objetivo primario, supervivencia a 3 años, como en los secundarios de eventos cardiovasculares mayores, no resulta sorprendente al tratarse de una cohorte de pequeño tamaño (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104) y con pacientes jóvenes, para la patología en cuestión (mediana 73,65 años), y de bajo riesgo quirúrgico (Euroscore II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,11%). Estas características clínicas minimizan el impacto favorable, de tener significativamente menores tiempos de isquemia y de CEC, y mayor número de pacientes intervenidos con miniesternotomía, en el grupo portador de prótesis Perceval®. Estos resultados intraoperatorios podrían haber favorecido una extubación más precoz y una menor estancia en UCI de los pacientes del grupo Perceval®, ventaja quizás perdida por una mayor incidencia, en este grupo, de alteraciones del ritmo que condujo a una incidencia significativamente mayor de implante definitivo de marcapasos (13,46% de los pacientes). Estos resultados son concordantes con los obtenidos en el estudio aleatorizado PERSIST-AVR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, igualmente realizado en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Numerosas publicaciones de series de casos han reportado la versatilidad de la prótesis Perceval® en escenarios complejos, como recambios protésicos, cirugías combinadas, endocarditis protésicas o raíces aórticas pequeñas o calcificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto crítico y controvertido, en este tipo de estudios comparativos entre Perceval® y bioprótesis convencionales, al analizar su comportamiento hemodinámico y la incidencia de marcapasos definitivo, es la técnica de su medición y por tanto el tamaño de la prótesis implantada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>. Las propias recomendaciones iniciales del fabricante, más preocupado en evitar la migración de la prótesis y las fugas perivalvulares, conducían a una «sobredimensión» de la prótesis a implantar, y el exceso de material protésico innecesario, a una menor área protésica efectiva y mayor tasa de bloqueos por daño del sistema de conducción. Tras la experiencia inicial, en 2017 Livanova® modificó oficialmente unas recomendaciones de medición, que algunos grupos ya veníamos aplicando. Aunque los autores del trabajo de Giraldo-Molano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> atribuyen en su discusión la alta tasa de bloqueos a la técnica de medición e implante de la prótesis Perceval®, esta misma causa debe ser esgrimida para argumentar un resultado hemodinámico subóptimo en este grupo. Un 54% de pacientes de su grupo recibió una bioprótesis convencional ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y solo un 8% ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. En el grupo Perceval®, un 63% recibió una prótesis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (40% tamaño L 23-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un 23% tamaño XL 25-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Asumiendo una distribución similar en las superficies corporales de los pacientes de ambos grupos, y por tanto de sus áreas valvulares aórticas, es evidente la desproporción en los tamaños implantados entre ambos grupos, que lejos de favorecer el orificio efectivo en el grupo Perceval®, lo perjudica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia clínica con la prótesis Perceval® en el Hospital Universitario de A Coruña comenzó a finales de 2013 con el objetivo de desarrollar un programa de cirugía valvular aórtica miniinvasiva, y su versatilidad para numerosas indicaciones nos ha llevado a sobrepasar los 1.400 implantes. Nuestros resultados han confirmado los datos previamente publicados, una reducción a la mitad de los tiempos de isquemia y de CEC, y una menor variabilidad en estos tiempos entre diferentes cirujanos, un mayor tamaño de prótesis implantadas, con un menor gradiente pico y medio en el grupo Perceval®, en la ecocardiografía de seguimiento. En el postoperatorio inmediato, un mayor número de pacientes Perceval® presentó una extubación precoz, una estancia en UCI menor de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La habitualmente elevada tasa de bloqueos cardíacos, al inicio de la curva de aprendizaje de todos los grupos, fue corregida a finales de 2015, con modificaciones en la técnica de implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y sobre todo con una «infradimensión» de la prótesis a implantar, pasando de cifras del 15% a menos del 4% actual. En 2021 nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ha publicado los datos de deterioro estructural y fracaso protésico a medio plazo, según las nuevas definiciones del consenso europeo, en los primeros 214 pacientes portadores de prótesis Perceval®. Encontramos un 0% de deterioro estructural severo, un 8,8% moderado y un 2,9% de fracaso valvular, cifras por debajo de los recientes estudios aleatorizados de bioprótesis convencionales frente a TAVI, como el NOTION.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya contamos con seguimientos a 12 años que aportan seguridad en el medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y reporte de casos de los aspectos positivos del «TAVI in Perceval», su stent elástico de nitinol que permite sobredimensionar la TAVI un par de milímetros y el efecto «protector», para evitar la oclusión de los ostia coronarios, de los strut metálicos de los senos de Valsalva.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segurísimo que Perceval® no es el fin del camino, ni mucho menos, pero 9 años y 1.400 casos nos han ratificado que hay que estar y seguir en el camino de la «adaptación al mundo real», porque entre varias verdades hay una que creo que compartiremos muchos: «ya nada es igual en la sustitución valvular aórtica».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Which patients with aortic stenosis should be referred to surgery rather than transcatheter aortic valve implantation?" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2024 Octubre | 24 | 9 | 33 |
| 2024 Septiembre | 28 | 12 | 40 |
| 2024 Agosto | 28 | 10 | 38 |
| 2024 Julio | 20 | 10 | 30 |
| 2024 Junio | 27 | 14 | 41 |
| 2024 Mayo | 30 | 15 | 45 |
| 2024 Abril | 30 | 13 | 43 |
| 2024 Marzo | 32 | 13 | 45 |
| 2024 Febrero | 21 | 8 | 29 |
| 2024 Enero | 26 | 6 | 32 |
| 2023 Diciembre | 14 | 5 | 19 |
| 2023 Noviembre | 15 | 4 | 19 |
| 2023 Octubre | 33 | 14 | 47 |
| 2023 Septiembre | 9 | 12 | 21 |
| 2023 Agosto | 19 | 18 | 37 |
| 2023 Julio | 54 | 4 | 58 |
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| 2023 Mayo | 5 | 0 | 5 |
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