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Editorial
Valvulopatía mitral congénita: ¿qué aporta la cirugía en 2023?
Mitral congenital valvulopathy: What surgery offers in 2023?
Luz Polo
Alianza hospitalaria de Cirugía Cardiovascular infantil Hospital Universitario La Paz y Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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como la v&#225;lvula mitral en paraca&#237;das con un m&#250;sculo papilar &#250;nico&#44; y en ni&#241;os m&#225;s mayores predomina la insuficiencia por prolapso de los velos o rotura de cuerdas del aparato subvalvular&#46; Tambi&#233;n hay valvulopat&#237;a mitral asociada a dilataci&#243;n anular en la miocardiopat&#237;a dilatada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral tiene una localizaci&#243;n posterior dentro del coraz&#243;n y est&#225; formada por el anillo&#44; los velos y el aparato subvalvular&#44; formado por cuerdas y m&#250;sculos papilares&#46; Su acceso quir&#250;rgico es m&#225;s dif&#237;cil que el del resto de las v&#225;lvulas card&#237;acas&#44; y a la hora de colocar una pr&#243;tesis mitral no debemos forzar mucho el implante intraanular porque podemos lesionar la arteria circunfleja&#44; romper el surco auriculoventricular posterior o lesionar el sistema de conducci&#243;n&#44; que asociar&#225; un bloqueo auriculoventricular completo&#46; La &#250;nica posibilidad de ampliaci&#243;n anular mitral es la cirug&#237;a de David mitroa&#243;rtica que sacrifica obligatoriamente la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Los casos que requieren cirug&#237;a en edad pedi&#225;trica son un desaf&#237;o porque hay que considerar tambi&#233;n las particularidades de estos pacientes&#44; como son su tama&#241;o&#44; el crecimiento&#44; su nivel de actividad f&#237;sica y&#44; en el sexo femenino&#44; adem&#225;s la menstruaci&#243;n y la posibilidad de gestaci&#243;n futura&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro primer gesto quir&#250;rgico siempre ser&#225; intentar una reparaci&#243;n mitral&#44; que en ni&#241;os tiene buenos resultados&#44; con m&#237;nima mortalidad hospitalaria y buena evoluci&#243;n posterior&#44; con una aceptable tasa de reintervenciones en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La cirug&#237;a de reparaci&#243;n mitral en neonatos y lactantes tiene peores resultados en cuanto a morbimortalidad comparada con la realizada en ni&#241;os mayores&#44; ya que estos pacientes presentan la peor parte del espectro de la valvulopat&#237;a mitral&#46; No obstante&#44; si la reparaci&#243;n mitral realizada antes del a&#241;o de vida tiene un buen resultado y no precisa reintervenci&#243;n en los primeros 2 a&#241;os posquir&#250;rgicos&#44; el pron&#243;stico a largo plazo es excelente y similar al de la reparaci&#243;n mitral de los ni&#241;os m&#225;s mayores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n valvular mitral en pediatr&#237;a nos permite ganar tiempo&#44; asumiendo como probable una reintervenci&#243;n posterior a lo largo de la vida&#46; Cuando no es posible reparar la v&#225;lvula hay que sustituirla por una pr&#243;tesis&#44; y este momento idealmente debe ser cuando el paciente ya ha alcanzado el tama&#241;o adulto&#44; porque entonces existen m&#225;s alternativas t&#233;cnicas disponibles con mejores resultados&#46; Actualmente&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os con valvulopat&#237;a cong&#233;nita alcanzar&#225;n la vida adulta&#44; por tanto&#44; es esperable que la necesidad de recambio valvular vaya en aumento en el futuro a partir de su adolescencia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos se est&#225;n desarrollando actualmente alternativas percut&#225;neas para colocar una pr&#243;tesis mitral de manera menos invasiva que la cirug&#237;a&#44; pero eso a&#250;n no es posible en ni&#241;os&#44; que tienen tama&#241;os mucho m&#225;s peque&#241;os tanto de anillo mitral como de sus accesos vasculares&#46; Las alternativas disponibles en pediatr&#237;a a fecha de hoy como sustituto valvular mitral son todas quir&#250;rgicas&#44; siendo las principales opciones las pr&#243;tesis mec&#225;nicas y las biol&#243;gicas&#46; Estas &#250;ltimas engloban las biopr&#243;tesis con stent&#44; la Melody&#174; &#40;v&#225;lvula yugular bovina colocada en un stent recubierto&#41; y los homoinjertos&#44; que se pueden colocar tanto en posici&#243;n anular como supraanular&#46; Cualquiera de ellos mejora la calidad y la cantidad de vida de los pacientes que precisan un recambio valvular mitral&#44; aunque todos presenten luces y sombras&#46; En ni&#241;os peque&#241;os van mejor las pr&#243;tesis mec&#225;nicas&#44; disponibles desde un tama&#241;o m&#237;nimo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y las Melody&#174;&#44; comparadas con las biopr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las biopr&#243;tesis tienen un perfil grande que hace dif&#237;cil su uso en ni&#241;os muy peque&#241;os&#46; Los problemas asociados a las pr&#243;tesis en edad pedi&#225;trica derivan de que estas no crecen y los ni&#241;os s&#237;&#44; que con el tiempo las biol&#243;gicas se calcifican&#44; las mec&#225;nicas hacen pannus&#44; adem&#225;s de requerir anticoagulaci&#243;n de por vida&#44; y los homoinjertos desencadenan una respuesta inmunol&#243;gica que puede condicionar una hipersensibilizaci&#243;n posterior que contraindique un futuro trasplante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los homoinjertos descelularizados van mejor que los frescos criopreservados&#44; la ingenier&#237;a tisular ha dise&#241;ado parches de matriz extracelular descelularizada de diferentes biomateriales&#59; uno de ellos deriva de la submucosa de intestino delgado porcino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los parches de matriz extracelular descelularizada una vez implantados se siembran por las c&#233;lulas pluripotenciales del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos parches ya se han utilizado por diferentes grupos de cirug&#237;a cardiovascular infantil&#44; con buenos resultados cuando son empleados para arterioplastia&#44; sobre todo en tronco y ramas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este comportamiento es peor comparado con el pericardio aut&#243;geno tratado con glutaraldeh&#237;do cuando los parches son empleados en reparaci&#243;n valvular de pacientes cong&#233;nitos&#44; evolucionando hacia la disfunci&#243;n valvular precoz por engrosamiento&#44; rigidez y disminuci&#243;n de la movilidad&#44; observ&#225;ndose al analizar los tejidos implantados la ausencia de endotelizaci&#243;n y abundante infiltrado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una v&#225;lvula dise&#241;ada por ingenier&#237;a de tejidos ser&#237;a un material vivo con propiedades similares a las nativas&#46; Partir&#237;amos de una matriz extracelular hecha con materiales biodegradables que conserva las propiedades el&#225;sticas&#44; de fuerza y de resistencia de las v&#225;lvulas nativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta matriz posteriormente se sembrar&#237;a de c&#233;lulas aut&#243;genas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; El biomaterial a usar debe ser de f&#225;cil disponibilidad&#44; biocompatible&#44; con cualidades similares a las de la v&#225;lvula mitral nativa en cuanto a flexibilidad&#44; resistencia y fuerza&#44; debe ser duradero y no requerir anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La impresi&#243;n de modelos en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y las t&#233;cnicas de realidad virtual y realidad aumentada con los biomateriales elegidos ayudan a valorar sus propiedades comparadas con la v&#225;lvula mitral nativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; a estudiar el comportamiento de la v&#225;lvula mitral implantada percut&#225;nea o quir&#250;rgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y a modificar el dise&#241;o para optimizar su funcionamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En implantes de v&#225;lvulas dise&#241;adas con ingenier&#237;a tisular realizados en animales se observa un buen resultado inicial&#59; aunque estas v&#225;lvulas fallan en unos 6 meses por rigidez&#44; se encogen y desarrollan insuficiencia o estenosis&#44; no se observa calcificaci&#243;n ni parecen dilatarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica de las v&#225;lvulas explantadas muestra un aumento de fibrosis e infiltrado inflamatorio con predominio de macr&#243;fagos&#46; Estos datos ponen de manifiesto que a&#250;n no est&#225; demostrada la durabilidad&#44; el crecimiento ni la ausencia de inmunogenicidad de estas v&#225;lvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y a&#250;n hay que desarrollar m&#225;s la investigaci&#243;n en ingenier&#237;a tisular antes de pasar a la fase cl&#237;nica con humanos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no existe el sustituto valvular ideal&#58; ser&#237;a uno que proporcionara buena hemodin&#225;mica&#44; estuviera disponible con facilidad&#44; que no degenerara&#44; calcificara ni requiriera anticoagulaci&#243;n&#44; que creciera y tuviera capacidad de remodelaci&#243;n&#44; que no se infectara ni generara respuesta inmunitaria&#44; y que fuera barato y duradero&#46; Los estudios con ingenier&#237;a tisular pretenden crear v&#225;lvulas vivas&#44; individualizadas a la anatom&#237;a y las necesidades de cada paciente&#44; con capacidad de crecimiento&#44; reparaci&#243;n y remodelaci&#243;n&#46; El art&#237;culo de Ospina et al&#46;&#44; de la Universidad de Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; hace una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica exhaustiva de la situaci&#243;n actual de la investigaci&#243;n en la ingenier&#237;a de tejidos para elaborar parches y v&#225;lvulas de material aut&#243;geno que se puedan implantar en los pacientes para mejorar el mal funcionamiento de su v&#225;lvula mitral&#46; Aunque est&#225;n en fase de experimentaci&#243;n precl&#237;nica en animales&#44; el desarrollo progresivo de la ingenier&#237;a tisular nos da esperanza para encontrar en el futuro una v&#225;lvula ideal personalizada para cada paciente&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 40 6 46
2024 Septiembre 56 18 74
2024 Agosto 37 12 49
2024 Julio 41 15 56
2024 Junio 39 16 55
2024 Mayo 33 19 52
2024 Abril 44 16 60
2024 Marzo 58 19 77
2024 Febrero 44 8 52
2024 Enero 43 9 52
2023 Diciembre 36 7 43
2023 Noviembre 41 14 55
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2023 Julio 47 7 54
2023 Junio 43 33 76
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