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Caso Clínico
Endocarditis tardía post-TAVI con requerimiento de reemplazo de válvula aórtica por esternotomía: un caso desafiante
Late post-TAVI endocarditis requiring aortic valve replacement by sternotomy: A challenging case
Paola Gonzaleza,
Autor para correspondencia
stephanyg92@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Camilo Rodriguezb, Ricardo Barraganc, Dayanna Hernandez Villad
a Cirugía General, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia
b Cirugía cardiovascular, Universidad de São Paulo, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia
c Cirugía cardiovascular, Universidad militar Nueva granada, Bogotá, Colombia
d Medicina general, Universidad libre, Barranquilla, Colombia
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0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e insuficiencia leve&#46; Quien ingresa a servicio de urgencias por eventos sincopales&#160;a repetici&#243;n y deterioiro de su clase funci&#243;n NHYA III&#47;IV&#44; asociado a soplo holosist&#243;lico en foco a&#243;rtico&#59; Sintomatolog&#237;a que se adjudic&#243; a patolog&#237;a valvular con indicaci&#243;n de manejo quirurgico&#46; Por edad del paciente&#44; se realizan escalas de fragilidad&#160;Essential Frailty Toolset para a TAVR&#160;y SARV &#40;reemplazo quir&#250;rgico de v&#225;lvula a&#243;rtica&#41; con mortalidad a un a&#241;o del 30&#37; y 38&#37; respectivamente&#44; con escalas de riesgo de Euroscore II 3&#44;33&#37; y STS con riesgo de mortalidad 1&#44;730&#37;&#44; y riesgo de morbimortalidad del 10&#44;875&#37;&#46; Se decidio realizar reemplazo valvular a&#243;rtico percut&#225;neo con pr&#243;tesis biol&#243;gica Edwards No&#46; 23&#44;&#160;en&#160;Noviembre de 2020&#44; sin complicaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho meses despu&#233;s ingresa al servicio de urgencias por un d&#237;a de picos febriles cuantificados de hasta 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C asociado a astenia&#44; adinamia&#44; somnolencia marcada&#44; desorientaci&#243;n temporoespacial&#44; sin referir otra sintomatolog&#237;a&#46; Los estudios llevados a cabo en el momento del ingreso evidencian uroan&#225;lisis contaminado&#44; sin sintomatolog&#237;a urinaria asociada&#59; sin embargo&#44; ante el deterioro del paciente se indica toma de hemocultivos&#44; los cuales evidencian bacteriemia por Enterococcus faecalis y se realiza ecocardiograma transesof&#225;gico donde se observa pr&#243;tesis valvular a&#243;rtica con gradientes pico&#47;medio&#58; 22&#47;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; velocidad m&#225;xima&#58; 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s y 2 im&#225;genes sugestivas de vegetaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; adem&#225;s de una fuga paravalvular posterior en relaci&#243;n con imagen anecoica que parece corresponder a un absceso del anillo que ocupa m&#225;s del 30&#37; del per&#237;metro del mismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; terapia antimicrobiana con ampicilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a y en junta multidisciplinaria se decide intervenci&#243;n quir&#250;rgica con escalas de riesgo de Euroscore II 21&#37; y STS score&#58; riesgo de mortalidad 9&#44;167&#37; y morbimortalidad 42&#44;764&#37;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el procedimiento quir&#250;rgico se encuentra aorta ascendente con placas y paredes engrosadas&#44; v&#225;lvula a&#243;rtica prot&#233;sica con vegetaciones y absceso &#237;ntimamente adherida al endotelio de la aorta&#44; hojuela anterior de la v&#225;lvula mitral severamente calcificada y en continuaci&#243;n con el absceso de rafe mitroa&#243;rtico&#46; Se realiz&#243; reemplazo de pr&#243;tesis valvular a&#243;rtica por pr&#243;tesis biol&#243;gica Mosaic n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 21 con tiempo de pinzamiento a&#243;rtico de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea de 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio y estancia en unidad de cuidados intensivos coronarios logra retiro de soporte vasoactivo&#44; inotr&#243;pico y ventilatorio sin complicaciones&#46; Presenta episodio de fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica con respuesta ventricular controlada CHA2DS2 VASC 2 puntos &#47; HASBLED 1 punto&#44; confirmada por Holter con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n&#46; Se realiza ecocardiograma postoperatorio&#44; encontrando pr&#243;tesis biol&#243;gica en posici&#243;n aortica sin datos de disfunci&#243;n&#44; con gradientes normales&#44; gradiente promediados GP&#47;GM&#58; 21&#44;5&#47;12&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; velocidad m&#225;x&#46;&#58; 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#59;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VTI&#47;TSVI&#58; 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; relaci&#243;n de velocidades&#58; 0&#44;3&#59; AVA&#47;VTI&#58; 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm2&#59; TSVI&#58; 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; tiempo de aceleraci&#243;n de la pr&#243;tesis&#58; 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; con cavidad de ventr&#237;culo izquierdo de forma normal&#44; hipertrofia conc&#233;ntrica leve&#44; funci&#243;n sist&#243;lica preservada&#44; FEVI&#58; 58&#37;&#46; No se observaron trombos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalizaci&#243;n el paciente no requiere intervenciones quir&#250;rgicas o endosc&#243;picas adicionales&#46; Se completa terapia antibi&#243;tica por 6 semanas&#46; Se da egreso a paciente con seguimiento ambulatorio multidisciplinario&#46; Actualmente se encuentra en su residencia continuando sesiones de rehabilitaci&#243;n cardiaca sin complicaciones en el postoperatorio tard&#237;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante transcat&#233;ter de v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;TAVI&#41; es actualmente considerado la mejor opci&#243;n para el tratamiento de pacientes con estenosis a&#243;rtica severa sintom&#225;tica con riesgo quir&#250;rgico alto o en pacientes inoperables gracias a su r&#225;pida recuperaci&#243;n&#44; menor tasa de complicaciones y menor estancia hospitalaria&#46; Con el tiempo&#44; las indicaciones para el implante transcat&#233;ter de v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;TAVI&#41; se han ampliado para incluir a pacientes con un riesgo quir&#250;rgico m&#225;s bajo y con menos fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; este procedimiento acarrea complicaciones como sangrado&#44; hemopericardio &#40;6&#37;&#41;&#44; fibrilaci&#243;n ventricular&#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; alteraciones del ritmo card&#237;aco con requerimiento de implante de marcapasos permanente &#40;15&#44;1&#37;&#41;&#44; ictus &#40;7&#37;&#41;&#44; insuficiencia renal aguda&#44; infarto de miocardio &#40;2&#37;&#41; o endocarditis&#44; sin mencionar las complicaciones relativas al acceso vascular perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis de v&#225;lvula aortica transcat&#233;ter tiene una incidencia del 1&#44;1&#37; por persona&#47;a&#241;o y se asocia a una morbimortalidad significativa que puede llegar hasta el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y una mortalidad hospitalaria que oscila entre el 24-46&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#59; sin embargo&#44; los datos sobre la incidencia&#44; los factores de riesgo y los resultados posterior a TAVI son limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; dada la dificultad diagn&#243;stica por menor experiencia en este contexto&#44; la edad de los pacientes y las dificultades en la interpretaci&#243;n de los hallazgos de la ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2018&#44; Kolte et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> realizaron un estudio para determinar la incidencia de endocarditis infecciosa temprana despu&#233;s de TAVI y SAVR en los EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; encontrando una incidencia de 1&#44;7&#37; y del 2&#44;5&#37; por persona&#47;a&#241;o&#44; respectivamente&#46; El Staphylococcus &#40;30&#44;4&#37;&#41;&#44; Streptococcus &#40;29&#44;9&#37;&#41; y Enterococcus &#40;20&#44;5&#37;&#41; fueron los organismos causantes m&#225;s comunes de endocarditis post-TAVI y se identific&#243; que los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; los antecedentes de insuficiencia card&#237;aca&#44; la necesidad de colocar un marcapasos permanente&#44; el paro card&#237;aco&#44; el sangrado mayor y la sepsis durante la hospitalizaci&#243;n se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de endocarditis&#46; Estos resultados fueron confirmados en 2020 por Tinica et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en un metaan&#225;lisis en el que no se observaron diferencias significativas en la incidencia de endocarditis entre los pacientes con TAVI y aquellos con SAVR&#44; y que evidenci&#243; una afecci&#243;n de m&#250;ltiples v&#225;lvulas por endocarditis infecciosa en el 7&#44;9&#37;&#44; de los cuales 9 casos fueron en v&#225;lvulas TAVI y v&#225;lvulas mitrales&#46; Se realiz&#243; tratamiento quir&#250;rgico en el 22&#44;3&#37;&#59; inclu&#237;a SAVR aislado o en combinaci&#243;n con reemplazo&#47;reparaci&#243;n de v&#225;lvula mitral&#44; abordaje m&#237;nimamente invasivo&#44; reemplazo de ra&#237;z a&#243;rtica&#44; TAVI en procedimiento TAVI &#40;solo 2 casos&#41; o retirada de marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; los resultados quir&#250;rgicos para la endocarditis de v&#225;lvula prot&#233;sica transcat&#233;ter a&#250;n no est&#225;n adecuadamente documentados&#44; dado que la mayor&#237;a de los pacientes a los que se les hizo inicialmente TAVI no desean someterse a un manejo quir&#250;rgico a pesar de la clara indicaci&#243;n quir&#250;rgica y riesgo de complicaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta el gran reto quir&#250;rgico que acarrea esta intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ya que puede ser diferente de la convencional por la adherencia valvular a las paredes de aorta con riesgo de rotura de la ra&#237;z aortica&#46; Por lo cual&#44; solo el 10&#37; de los pacientes con endocarditis post-TAVI han sido tratados con cambio quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malvindi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> realizaron una revisi&#243;n de la literatura sobre el tratamiento quir&#250;rgico de la endocarditis post-TAVI&#44; encontrando una mayor prevalencia de presentaci&#243;n en hombres &#40;72&#37;&#41; entre los 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os con un intervalo de tiempo medio entre el procedimiento TAVI y la reoperaci&#243;n de 10 meses&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica se caracteriz&#243; por fiebre persistente o sepsis en el 74&#37; de los casos y por insuficiencia card&#237;aca refractaria en el 26&#37;&#46; Se describieron complicaciones emb&#243;licas en el 35&#37; de los casos&#46; La evidencia ecocardiogr&#225;fica de infecci&#243;n se observ&#243; con mayor frecuencia como vegetaciones &#40;65&#37;&#41;&#44; absceso anular &#40;34&#37;&#41; y afectaci&#243;n adicional de la v&#225;lvula mitral &#40;31&#37;&#41;&#46; Los organismos m&#225;s comunes fueron estafilococos coagulasa positivos&#44; estreptococos y enterococos&#59; no se observ&#243; crecimiento en el 5&#37; de los casos&#46; Todos los pacientes fueron sometidos a cambio quir&#250;rgico de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso muestra a un paciente con endocarditis prot&#233;sica tras TAVI de edad avanzada con m&#250;ltiples comorbilidades&#44; entre ellas la hiperplasia prost&#225;tica que predispone a infecciones de tracto urinario inferior que pueden ser la puerta de entrada de m&#250;ltiples g&#233;rmenes como el enterococo con traslocaci&#243;n al torrente sangu&#237;neo&#44; permitiendo que la bacteria se anide en el tejido residual que queda de la v&#225;lvula antigua y ocasionando la endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esto y la compleja anatom&#237;a intraoperatoria&#44; fue posible realizar el cambio valvular sin complicaciones con evoluci&#243;n satisfactoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cuenta con consentimiento informado firmado por el paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n y redacci&#243;n del art&#237;culo han sido financiados por los mismos autores&#46; No se recibi&#243; financiaci&#243;n de ninguna entidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 3 13
2024 Octubre 80 23 103
2024 Septiembre 92 35 127
2024 Agosto 54 15 69
2024 Julio 68 17 85
2024 Junio 44 24 68
2024 Mayo 59 15 74
2024 Abril 42 23 65
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2024 Febrero 48 10 58
2024 Enero 60 14 74
2023 Diciembre 44 12 56
2023 Noviembre 74 28 102
2023 Octubre 62 30 92
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