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Caso clínico
Trombo intracardiaco, presentación inusual del carcinoma metastásico con primario desconocido: reporte de un caso
Intracardiac thrombus, unusual presentation of metastatic carcinoma with unknown primary: Case report
Miguel Q. Clemente-Afonsoa,
Autor para correspondencia
miguelquaresma1@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Yiliam Blanco-Pérezb, Angela M. Castro-Arcab, Hashem N. Sari-DarDeekc, Yasser Colao-Jiméneza
a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
b Departamento de Ecocardiografia, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
c Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
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En la revisi&#243;n realizada por los autores hay pocos art&#237;culos publicados sobre este tema&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con antecedentes de diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; exfumadora&#44; EPOC&#44; con angina estable con tratamiento regular y enfermedad renal cr&#243;nica &#40;quiste renal&#41;&#46; Hace dos a&#241;os comenz&#243; con palpitaciones a los esfuerzos moderados y s&#237;ncope ocasional&#46; El mismo cuadro empeor&#243; en el transcurso del tiempo e ingresa por disnea limitante y s&#237;ncope al menor esfuerzo&#44; clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#46; Niega dolor precordial&#44; p&#233;rdida de peso o anorexia&#46; Al examen f&#237;sico encontramos piel y mucosas normocoloreadas&#44; cabeza&#44; cuello y mamas normales para su edad&#44; sin adenopat&#237;as&#44; frecuencia respiratoria 19&#44; murmullo vesicular audible&#44; estertores pulmonares crepitantes finos aislados&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 96&#37;&#44; frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto&#44; ruidos cardiacos de buen tono e intensidad&#44; extras&#237;stoles aisladas&#44; primer y segundo ruidos cardiacos presentes y normales&#44; sin varices en ambos miembros inferiores ni edema&#44; y presi&#243;n arterial de 130&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados&#58; hemograma y constantes corpusculares en valores normales&#44; eritrosedimentaci&#243;n 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h &#40;valor de referencia&#44; 4-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41; aumentada&#44; valores hemoqu&#237;micos y coagulograma en rango de normalidad&#46; Estudios serol&#243;gicos&#44; hemocultivos y urocultivos negativos&#46; Electrocardiograma con bloqueo completo de rama derecha&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se aprecia una masa multilobulada que ocupa dos tercios de la aur&#237;cula derecha&#44; de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un &#225;rea de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con base ancha&#44; adosada al septum interauricular hacia el fondo de la aur&#237;cula derecha&#46; Esta masa obstruye la desembocadura de la vena cava superior en casi su totalidad&#44; y dicha vena se observa dilatada&#44; con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; La ecograf&#237;a transtor&#225;cica muestra una masa en la aur&#237;cula derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; cavidades cardiacas con geometr&#237;a y di&#225;metros normales&#44; funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica conservada en reposo&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo del 68&#37;&#46; V&#225;lvulas card&#237;acas de morfolog&#237;a normal&#44; insuficiencia tric&#250;spide ligera&#44; grosor parietal y pericardio normales&#44; sin derrame peric&#225;rdico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a abdominal&#58; no se encontraron alteraciones hep&#225;ticas ni en el resto de los &#243;rganos intraabdominales&#44; ni adenopat&#237;as&#44; ni tumoraci&#243;n visible&#46; En la ecograf&#237;a transvaginal no se observan signos de infiltraci&#243;n tumoral&#46; En la radiograf&#237;a se observa una ligera cardiomegalia&#44; sin evidencia de lesiones nodulares o de consolidaciones pleuropulmonares&#44; ni de lesiones l&#237;ticas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecograf&#237;a Doppler perif&#233;rica arterial y venosa no se observaron signos de trombosis venosa profunda&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coronariograf&#237;a no present&#243; lesiones coronarias angiogr&#225;ficamente visibles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada se realiz&#243; en el postoperatorio&#44; dado que no estaba disponible previo a la cirug&#237;a dada la necesidad urgente de intervenci&#243;n&#46; Se observ&#243; un patr&#243;n enfisematoso en ambos campos pulmonares&#44; con m&#250;ltiples y peque&#241;as bullas centrolobulillares&#59; no se observaron n&#243;dulos pulmonares ni adenopat&#237;as&#46; Alteraci&#243;n de la grasa mediastinal&#44; en posible relaci&#243;n con un proceso residual por cirug&#237;a&#46; Sin otras alteraciones mediastinales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definida la indicaci&#243;n quir&#250;rgica y posterior a la esternotom&#237;a media&#44; se constat&#243; adenopat&#237;a mediastinal&#44; que fue resecada junto a la pleura derecha adyacente y la grasa mediastinal periganglionar&#44; envi&#225;ndose la muestra para estudio anatomopatol&#243;gico&#46; Al realizar la pericardiotom&#237;a se constat&#243; la vena cava superior muy dilatada&#44; por lo que se decidi&#243; entrar en circulaci&#243;n extracorp&#243;rea con canulaci&#243;n arterial a&#243;rtica y venosa bicaval&#44; descenso de temperatura a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; pinzamiento a&#243;rtico y anteroplej&#237;a&#46; Auriculotom&#237;a derecha oblicua paralela al surco auriculoventricular&#46; Se confirm&#243; la masa de base ancha&#44; 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; de aspecto ovulado&#44; superficie lisa&#44; color heterog&#233;neo &#40;pardo claro&#44; amarillo naranja&#41;&#44; consistencia fibroel&#225;stica&#44; adosada al techo&#44; a la pared posterior de la aur&#237;cula derecha y a parte del tabique interauricular&#44; que obstru&#237;a la desembocadura de la vena cava superior en casi su totalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se resec&#243; la masa en su totalidad y se electrocauteriz&#243; la base de implantaci&#243;n de la misma&#46; La biopsia por congelaci&#243;n inform&#243; trombo intracardiaco&#44; adenopat&#237;a mediastinal positiva de malignidad&#46; Procedimiento de decanulaci&#243;n y cierre de forma convencional&#46; Pinzamiento a&#243;rtico 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; tiempo de intubaci&#243;n 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Present&#243; neumot&#243;rax derecho al segundo d&#237;a del postoperatorio&#44; resuelto por pleurostom&#237;a&#46; Present&#243; fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica en el primer d&#237;a del postoperatorio con reversi&#243;n espont&#225;nea&#46; Infecci&#243;n urinaria por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del posoperatorio&#44; tratada y con evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable&#46; Estancia hospitalaria&#58; 40 d&#237;as&#46; Paciente que a los 4 meses del postoperatorio se mantiene estable&#44; con clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estudio anatomopatol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#44; la adenopat&#237;a del mediastino anterior&#44; p&#233;trea&#44; mide 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; multinodular&#59; al corte&#44; tejido blanquecino y pardo claro&#44; con focos de calcificaci&#243;n&#46; La inmunohistoqu&#237;mica PANCK &#40;anticuerpo anti-pan-citoqueratina&#41; result&#243; positiva&#44; melanoma Triple Cocktail&#44; HMB45 y MELAN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A negativos&#46; Se informa como met&#225;stasis mediastinal de un carcinoma indiferenciado de c&#233;lulas grandes&#44; con patr&#243;n similar a linfoepitelioma&#46; No se realizan otras tinciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n del caso</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trombo intracardiaco ocurre en una variedad de localizaciones y frecuentemente no es tomado en cuenta&#46; Las gu&#237;as basadas en la evidencia para el manejo cl&#237;nico de los pacientes con trombo son todav&#237;a limitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El trombo en la aur&#237;cula generalmente se forma en el marco de alguna enfermedad cardiovascular estructural&#44; como fibrilaci&#243;n auricular o enfermedad valvular&#44; e igualmente en pacientes con intervenci&#243;n cardiaca invasiva previa&#44; marcapasos en la aur&#237;cula derecha o tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta &#250;ltima representa una de las manifestaciones paraneopl&#225;sicas hematol&#243;gicas m&#225;s frecuentes en las enfermedades malignas&#44; particularmente en el c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tal sucede porque se conoce que hay enfermedades malignas que inducen un estado de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; la presentaci&#243;n del trombo en la aur&#237;cula derecha&#44; con obstrucci&#243;n de la vena superior&#44; no es un comportamiento frecuente como presentaci&#243;n inicial del carcinoma indiferenciado de c&#233;lulas grandes&#46; Se plantea la posibilidad de una trombosis venosa profunda previa no diagnosticada&#44; pues es una de las fuentes m&#225;s frecuentes de trombo en las cavidades derechas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las caracter&#237;sticas patol&#243;gicas de la adenopat&#237;a estudiada y el antecedente de ser fumadora&#44; se consider&#243; el c&#225;ncer de pulm&#243;n como posible primario&#44; aunque no se ha podido demostrar en los estudios realizados&#46; Despu&#233;s de ajustar por edad y sexo&#44; el riesgo tromb&#243;tico estimado en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n es 20 veces mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; y el riesgo tromboemb&#243;lico es superior en el c&#225;ncer de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; como pudiera ser el caso&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas indiferenciados de c&#233;lulas grandes&#44; que tambi&#233;n se denominan simplemente carcinomas de c&#233;lulas grandes&#44; son neoplasias malignas del pulm&#243;n que no muestran diferenciaci&#243;n escamosa&#44; glandular o de c&#233;lulas peque&#241;as &#40;neuroendocrinas&#41; en secciones te&#241;idas de forma rutinaria de los tejidos o frotis de las muestras citol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de las masas intracardiacas incluye disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; palpitaciones&#44; accidente cerebrovascular y s&#237;ncope&#44; aunque casi el 20&#37; de los pacientes son asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El s&#237;ncope fue el s&#237;ntoma inicial y se presentaba a diario&#46; Tal comportamiento&#44; probablemente atribuido a obstrucci&#243;n de las cavidades derechas &#40;obstrucci&#243;n casi total de la vena cava superior&#41;&#44; genera un cuadro de bajo gasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a est&#225; indicada en los casos de una masa intracardiaca con compromiso hemodin&#225;mico o ante la presencia de embolizaci&#243;n recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenopat&#237;a mediastinal&#44; que result&#243; positiva para carcinoma indiferenciado de c&#233;lulas grandes&#44; fue un hallazgo intraoperatorio&#44; y es conocido que la presencia de manifestaciones tromboemb&#243;licas&#44; as&#237; como la met&#225;stasis mediastinal&#44; empobrecen el pron&#243;stico en el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la operaci&#243;n de un trombo intracardiaco obstructivo se debe sospechar la posibilidad de un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico adyacente&#44; por lo que se debe tener en cuenta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y hacer un buen acopio de muestras en el acto quir&#250;rgico para el estudio anatomopatol&#243;gico&#46; La cirug&#237;a&#44; a pesar de ser riesgosa&#44; es una opci&#243;n en pacientes con una masa intracardiaca con compromiso hemodin&#225;mico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que cuentan con el consentimiento informado de la paciente para proceder a la publicaci&#243;n de sus datos en este art&#237;culo&#44; y que la intervenci&#243;n fue aprobada por el comit&#233; de &#233;tica institucional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; ning&#250;n patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 2 5
2024 Octubre 42 8 50
2024 Septiembre 60 18 78
2024 Agosto 45 16 61
2024 Julio 33 15 48
2024 Junio 37 12 49
2024 Mayo 37 15 52
2024 Abril 58 12 70
2024 Marzo 228 36 264

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