Epidemiología, diagnóstico, clasificación e indicaciones quirúrgicas actuales de los aneurismas de la aorta toracoabdominal

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Modificado y con autorización de Cardiatis-Own work, CC BY-SA 4.0, https://en.wikipedia.org/wiki/File:D3ON0p6B.jpg." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos aneurismas de la aorta toracoabdominal representan, aún en la actualidad, un foco de resistencia en el progreso de la cirugía cardiovascular que se justifica por la gran complejidad de la patología, la agresividad brutal del tratamiento quirúrgico que requieren y la pluripatología habitual de los pacientes afectados. A pesar de los avances tecnológicos acaecidos en las últimas dos décadas en el tratamiento endovascular de esta patología, su uso sigue siendo experimental, y en paralelo la cirugía abierta, que sin duda ha progresado, tampoco ha desarrollado novedades disruptivas técnicas, ni en resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">1,2</a>.Los aneurismas, definidos como aumentos mayores de 50% en el diámetro vascular en comparación con el segmento normal sub o suprayacente, constituyen tras la aterosclerosis la segunda patología de la aorta más frecuente. El diámetro normal de la aorta varía de acuerdo con el segmento anatómico, el sexo, la edad y la superficie corporal. La aorta torácica descendente de adultos presenta un diámetro de 2,5±0,2 cm en hombres y 2,2±0,2 cm en mujeres y se reduce, en ambos sexos, en 1-2 mm y 3-4 mm a niveles diafragmático e infrarrenal, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>.La clasificación topográfica de los aneurismas toracoabdominales es algo artificial y se orienta básicamente a la determinación del segmento de aorta que debe ser resecado o excluido por el tratamiento. La patogénesis de aneurismas tan extensos como los toracoabdominales refleja la sincronía y metacronía frecuentes entre localizaciones arteriales afectadas por aneurismas, con afectación progresiva de distintos segmentos vasculares hasta la generación de una megaaorta.Se categorizan como toracoabdominales aquellos aneurismas aórticos cuyo abordaje quirúrgico requiere el control de los segmentos torácico y abdominal de la aorta. Se incluyen: 1) Los que afectan a segmentos continuos de longitud variable de la aorta torácica descendente y abdominal. 2) Los que involucran a la totalidad de la aorta infradiafragmática y para para su exclusión quirúrgica requieren control de la aorta torácica descendente distal. Constituyen menos de 5% del total de aneurismas de la aorta y 5-10% de los de la aorta torácica.EpidemiologíaLa epidemiología es mal conocida por ser habitualmente (> 90%) asintomáticos. En los estudios poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">4</a>, la incidencia es de 0,37 casos/105 persona-años y en los registros de autopsias de 0,022-1,18%. En las últimas décadas se observa una incidencia creciente justificada por el aumento de la esperanza vital de la población. Por otro lado, el progreso y popularización de las tecnologías de diagnóstico por la imagen, junto con la sensibilización de médicos y pacientes son causa de un aumento de casos identificados de forma incidental. Presentan un sesgo sexual varón/mujer de 1,7/1, que es menor que el de los aneurismas de la aorta abdominal.Etiología<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Historia naturalEs poco conocida. La supervivencia sin cirugía dos años tras el diagnóstico es de 46% y la mitad de las muertes es debida a rotura del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>; 13% de las roturas tiene lugar en segmentos del aneurisma de calibre inferior a 6 cm y se produce rotura del aneurisma en 10% de los pacientes cuyo calibre máximo es inferior a 6 cm.La mediana de supervivencia espontánea es inferior a dos años tras el diagnóstico, e inferior a un año tras el primer ingreso hospitalario motivado por el aneurisma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>. Estas cifras se ven modificadas favorablemente por el tratamiento quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En los aneurismas de la aorta toracoabdominal se combinan la tendencia a la disección del segmento descendente, con la tendencia a la rotura del segmento abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>. El riesgo de rotura es 50% mayor que el de la aorta torácica descendente.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El crecimiento anual del aneurisma es tanto más rápido cuanto mayor es el diámetro en el momento del diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>. La fuerza generadora de la dilatación viene determinada por la ley de Laplace: σ =r×P2h<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>donde σ es la tensión intraparietal, r el diámetro aórtico, P la presión intraluminal y h el espesor de la pared vascular.Factores de riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): riesgo relativo 3,6.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Edad: riesgo relativo 2,6 por década creciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Dolor: riesgo relativo 2,3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Diámetro aórtico máximo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Velocidad de crecimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tabaquismo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Insuficiencia renal</li></ul>DiagnósticoSíntomas: son escasos en frecuencia e inespecíficos.Técnicas de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Ecografía: diagnóstico incidental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti9040"><elsevierMultimedia ident="202411040532050721"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Aortografía: solo para aspectos puntuales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Ecocardiografía transesofágica</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Biomarcadores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•En pacientes sintomáticos o con sospecha de disección:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Dímero-D</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Metaloproteasas de la matriz (MMPs)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•En pacientes asintomáticos: Ninguno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•En desarrollo: ARNs no codificantes aislados o en perfiles diagnósticos.</li></ul>Asociaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Historia familiar de aneurismas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Anomalías del arco aórtico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Aneurismas cerebrales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Aneurismas aórticos de otras localizaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Otros aneurismas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Coronariopatía: Presente en 30% de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Arteritis temporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Quistes renales simples.</li></ul>Cribado poblacional<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Familiares en primer y segundo grado de pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•No se recomienda el cribado poblacional generalizado.</li></ul>Recomendaciones diagnósticas y de profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Cuando se identifica un aneurisma aórtico de cualquier localización se recomienda la evaluación de toda la aorta y de la válvula aórtica, tanto en la valoración inicial como durante el seguimiento (clase i; nivel de evidencia: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•En los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal debe considerarse la realización de ecografía-Doppler para el despistaje de enfermedad arterial periférica y/o aneurismas periféricos concomitantes (clase IIa; nivel de evidencia: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Los pacientes con aneurismas de la aorta tienen riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, por lo que deben considerarse los principios generales de prevención cardiovascular (clase IIa; nivel de evidencia: C).</li></ul>Clasificación por extensión: CrawfordLa clasificación propuesta por Stanley Crawford, junto con su aproximación de reparación abierta, está orientada al tratamiento quirúrgico y categoriza a los pacientes en función de la extensión del segmento aórtico que debe ser sustituido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Ventajas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Permite la estratificación del riesgo de la reparación quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Facilita el diseño individualizado de la estrategia operatoria.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Categorías de extensión y frecuencia relativa:</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tratamientos preventivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>Objetivos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Paliar la expansión del aneurisma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Evitar la rotura y la muerte de causa aórtica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Reducir la muerte cardiovascular no aórtica.</li></ul>Medios<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Abstinencia tabáquica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Terapia antiimpulso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Control de la hipertensión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Perfil lipídico adecuado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Antiagregación plaquetaria.</li></ul>Medidas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Deshabituación tabáquica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•β-bloqueadores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina II (IECAS/ARA-II).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Estatinas: objetivo de LDL-c < 55 mg/dL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Antiagregantes plaquetarios: prevención de infarto al miocardio (IAM), accidente cerebrovascular agudo (ACVA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Inhibidores de MMPs: doxiciclina: inefectivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Fluoroquinolonas: aumentan el riesgo de disección/rotura.</li></ul>Alternativas de tratamiento quirúrgico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Clásico con cirugía abierta:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Exclusión del aneurisma mediante sustitución del segmento afecto y reimplantación de ramas arteriales relevantes.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Híbrido bifásico (sincrónico o diferido):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-Alternativa 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">14,15</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">I.Desramado visceral quirúrgico abierto y bypass extraanatómico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">II.Exclusión endovascular del aneurisma.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Alternativa 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">16,17</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">III.Exclusión endovascular parcial del aneurisma torácico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">IV.Cirugía convencional de menor invasividad para completar la exclusión del aneurisma abdominal.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">•Completamente endovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">18,19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">•Médico conservador.</li></ul>La mayoría de los pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal están asintomáticos, por lo que el objetivo de la cirugía, abierta o endovascular, no es tanto controlar la sintomatología como reducir el riesgo de eventos aórticos adversos (disección aórtica, rotura o muerte relacionada con la aorta). En consecuencia, la determinación del momento óptimo de la intervención requiere una cuidadosa evaluación anatómica, acompañada de una ponderación comparativa e individualizada del riesgo de futuros eventos aórticos adversos frente al riesgo operatorio.El objetivo de la cirugía abierta es sustituir el segmento aórtico toracoabdominal aneurismático por un injerto protésico anastomosado a tejidos aórticos adyacentes no aneurismáticos, manteniendo la perfusión de las ramas relevantes de la aorta. La reparación endovascular aprovecha segmentos aórticos o ilíacos no aneurismáticos contiguos para la fijación de endoprótesis vasculares que excluyen el flujo sanguíneo del saco aneurismático.Fuentes de morbimortalidad de la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">1</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•Invasión de tórax y abdomen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">•Ventilación unipulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">•Sobrecarga cardiaca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">•Isquemia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Medular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-Renal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-Vísceras digestivas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Extremidades inferiores</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">•Pérdida hemática importante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">•Arteriosclerosis severa.</li></ul>Estrategias intraoperatorias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">•Abordaje toracoabdominal.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">•Ventilación unipulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">•Hipotermia permisiva leve (33°C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">•Monitorización de potenciales evocados somatosensoriales y motores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">•Heparinización moderada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">•Clampaje aórtico secuencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">•Reimplantación de arterias intercostales-lumbares críticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">•Perfusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">-Distal:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">∘Medular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">∘Renal: Selectiva hipotérmica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">∘Visceral: Selectiva normotérmica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">∘EEII</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">-Total: bypass cardiopulmonar + parada circulatoria hipotérmica.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">•Drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) para presión intratecal máxima de 10 cm H2O.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">•Sistemas eficaces de recuperación sanguínea e infusión rápida.</li></ul>Estrategias postoperatorias<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">•Mantener oxigenación óptima.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">•Hemodinámica rigurosamente estable y presión arterial media de 85-100 mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">•Monitorizar y optimizar gasto cardiaco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">•Monitorizar volumen de fluidos y ajustar para presión venosa central de 8-12 mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">•Mantener hemoglobina sérica en niveles de 9,5-10,5 g/dL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">•Actitud proactiva frente a complicaciones respiratorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">•Mantener drenaje de LCR durante 48-72 h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">•Protocolo de vigilancia de la función medular y de actuación rápida en caso de datos de daño medular tardío.</li></ul>Indicación quirúrgicaLa toma de decisiones para realizar tratamiento quirúrgico, abierto o endovascular, de un aneurisma de la aorta toracoabdominal es un proceso complejo que debe considerar los antecedentes y comorbilidades del paciente, su perfil de riesgo quirúrgico y las características y estado evolutivo del aneurisma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a>. El objetivo final es ponderar los riesgos, no menores, del tratamiento frente al pronóstico infausto de la enfermedad no tratada. El foro ideal para esta discusión es el equipo de la aorta o grupo multidisciplinar en el que los diferentes profesionales involucrados valoran las alternativas terapéuticas y los riesgos individualizados del paciente para tomar una decisión colegiada.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Indicaciones de cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">9,19</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">•Diámetro aórtico máximo ≥ 5,5 cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">•Con factores de riesgo de rotura: diámetro < 5,5 cm.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-Crecimiento del aneurisma ≥ 0,5 cm/año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">-Sintomatología no explicable por otra patología:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">∘Dolor refractario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">∘Hipertensión no controlable</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">-Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascular o aortopatía genética.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">-Aneurisma sacular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">-Sexo femenino.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">-Aneurisma de causa infecciosa.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">•Rotura aórtica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">•Con riesgo elevado de morbimortalidad perioperatoria: aumentar umbral de diámetro para cirugía.</li></ul>Indicaciones societarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">•En pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos intactos, se recomienda la reparación si el diámetro aórtico es ≥ 6 cm (clase I; nivel de evidencia B-NR).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">•En pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos intactos, la reparación es razonable cuando el diámetro aórtico sea ≥ 5,5 cm y la reparación sea realizada por cirujanos experimentados de un equipo aórtico multidisciplinar (clase IIa; nivel de evidencia B-NR).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">•En pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos intactos con características asociadas con riesgo aumentado de rotura, la reparación es razonable cuando el diámetro aórtico sea < 5,5 cm (clase IIa; nivel de evidencia B-NR).</li></ul>Particularidades de la técnica quirúrgica: recomendaciones societarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">9,11</a>Optimización de la perfusión medular<ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">•En pacientes sometidos a cirugía abierta de un aneurisma de la aorta toracoabdominal con alto riesgo de daño medular isquémico, se recomienda el drenaje de LCR para reducir la incidencia de daño medular transitorio, permanente o de ambos (clase I; nivel de evidencia A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>; B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">•En pacientes que desarrollan disfunción medular tardía tras reparación abierta o endovascular de un aneurisma de la aorta toracoabdominal, se recomiendan medidas apropiadas (vide infra) para optimizar el gradiente de perfusión medular y reducir la presión intratecal (clase I; nivel de evidencia B-NR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>. Gradiente de perfusión medular (mmHg) = presión arterial media sistémica – presión intratecal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">•La derivación cardiaca izquierda debe considerarse durante la reparación de los aneurismas de la aorta torácica descendente o toracoabdominal, para asegurar la perfusión de los órganos distales (clase IIa; nivel de evidencia C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>.</li></ul>Protección renal y mesentérica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">•En los pacientes sometidos a una reparación abierta de un aneurisma de la aorta abdominal (AATA) con afectación de las arterias renales, se recomienda la perfusión renal con sangre fría o solución cristaloide como medida protección eficaz contra la lesión isquémica (clase I; nivel de evidencia A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">•En los pacientes sometidos a una reparación abierta o endovascular de un AATA que presentan isquemia de órganos abdominales o estenosis significativas por enfermedad aterosclerótica renal o mesentérica, se recomienda la realización de procedimientos adicionales de revascularización (clase I; nivel de evidencia B-NR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>.</li></ul>Medidas para optimizar la perfusión medular y de órganos diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">9,20</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">•Cardioversión de taquiarritmias y corrección electrolítica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">•Optimización del gasto cardiaco: IC > 2,2 L/min/m2 con PVC 8-12 mmHg y PAPd 12-16 mmHg. Inotrópicos (adrenalina, dobutamina) si es necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">•Inserción de un catéter de drenaje de LCR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580">•Aumentar la presión arterial media hasta valores > 100 mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">•Transfundir hasta obtener valores de hemoglobina 9,5-10,5 g/dL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">•Reposición generosa de volumen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595">•Hipotermia sistémica permisiva (34°C).</li></ul>A pesar de haberse descrito numerosas estrategias, farmacológicas y no farmacológicas, de protección medular, el drenaje de LCR es la única técnica bien establecida que reduce la incidencia de daño medular isquémico de todo tipo (intraoperatorio y diferido). Se recomienda para la cirugía abierta, pero también para la endovascular cuando el segmento aórtico que va a quedar excluido por la endoprótesis es amplio.La morbilidad medular aparece de forma diferida tras la cirugía en más de 50% de los casos y tiene un impacto significativo sobre la supervivencia, particularmente en los pacientes que pierden completamente la capacidad de deambulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">21</a>. Se produce en la mayor parte de los casos en relación con un episodio de deterioro hemodinámico de causa hipovolémica, arrítmica, hemorrágica o infecciosa (pico febril) y puede revertir total o parcialmente si se restaura el gradiente de perfusión medular con medidas rápidas y enérgicas.La perfusión aórtica distal con derivación cardiaca izquierda en combinación con una estrategia de clampaje secuencial es razonable, particularmente en aneurismas de extensión I, II y III, con objeto de mantener el máximo tiempo posible la perfusión medular y de las vísceras abdominales. En la experiencia de Conrad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">22</a>, el uso intraoperatorio de perfusión aórtica distal con derivación izquierda se asoció con una menos frecuente necesidad de realizar reimplantación de arterias intercostales guiada por potenciales evocados motores.La disfunción renal tras reparación de un AATA es una complicación grave que influye desfavorablemente sobre la mortalidad a corto y largo plazo y sobre las tasas de complicaciones medulares y cardiorespiratorias. La perfusión renal durante la fase isquémica intraoperatoria, con soluciones cristaloides (Ringer lactato o Custodiol) o hemática frías (4°C), previene significativamente el daño isquémico renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">23,24</a>. La perfusión con sangre normotérmica confiere una protección significativamente inferior, por lo que no es recomendable.Resultados de la cirugía abiertaLa reparación con cirugía abierta de los aneurismas de la aorta toracoabdominal continúa siendo en nuestros tiempos una empresa formidable, con una mediana de mortalidad hospitalaria en centros de excelencia de 11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a> y ampliamente superior a 20% en la vida real (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). En un metaanálisis de casi 10.000 pacientes operados con técnica abierta en centros especializados a lo largo de tres décadas, no se observa una mejoría significativa de la mortalidad posquirúrgica precoz en el periodo estudiado, lo que cuestiona la efectividad de las mejoras en el manejo clínico desarrolladas durante la ventana temporal del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El daño medular isquémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>) constituye la morbilidad más característica y más grave asociada al tratamiento de los aneurismas toracoabdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a> y uno de los mayores predictores de mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a>. Su incidencia promedio es de 8% en centros especializados en patología aórtica, aunque el rango individual es amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>. Su prevención y tratamiento motivan algunos de los esfuerzos de investigación más significativos en el campo que se han traducido en avances relevantes.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Los factores de riesgo relacionados con las etiologías más frecuentes de los aneurismas de la aorta toracoabdominal (degenerativos y disección crónica) conllevan, al margen del inherente al propio aneurisma, un riesgo cardiovascular extremo que lastra la supervivencia de estos pacientes. Este dato no invalida la ventaja pronóstica que aporta el tratamiento quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a>, pero explica la baja supervivencia tardía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a> y su pobre comparación con la población homóloga sana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Tanto el daño isquémico medular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12A</a>) como el renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12B</a>) tienen impacto significativo sobre la supervivencia hospitalaria y tardía tras la reparación de los aneurismas toracoabdominales, lo que subraya la importancia de las medidas de prevención de estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a>. Los pacientes con paraplejia o paraparesia muestran un pronóstico vital significativamente peor durante la primera década de seguimiento postoperatorio.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>En la misma línea que otras cirugías de alta complejidad, la reparación abierta de los aneurismas toracoabdominales muestra una dramática relación casuística/resultado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 13 y 14</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">25,28</a> que, al margen de los muy limitados centros de excelencia de patología aórtica, se ha traducido en una menor frecuencia de indicación de esta opción terapéutica. Este fenómeno probablemente se está viendo potenciado en la actualidad por la utilización creciente del abordaje endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a> que está reduciendo, aún más, las indicaciones de cirugía abierta y dificulta la consecución de un volumen mínimo de casos anuales en la mayor parte de hospitales terciarios. Curiosamente, el efecto de la casuística sobre los resultados no se evidencia en las series de tratamiento endovascular, a pesar de la curva de aprendizaje que también estas requieren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a>. Por todo ello, la largamente reclamada referencia de pacientes a centros de alta especialización se hace especialmente necesaria en la coyuntura actual.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>Perfiles de riesgo pre, intra y postoperatorios de mortalidad, daño medular y deterioro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>Predictores de mortalidad hospitalaria<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600">•Cirugía de reparación del aneurisma con parada circulatoria hipotérmica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605">•Rotura como indicación quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610">•Insuficiencia renal crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615">•Procedimientos intraoperatorios sobre arterias viscerales (endarterectomía, stent o bypass).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620">•Cirugía urgente o emergente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625">•Enfermedad cerebrovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630">•Enfermedad pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635">•Edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640">•Tiempo de clampaje aórtico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645">•Aneurisma de extensión IV (negativo).</li></ul>Predictores de paraplejia permanente tras reparación de aneurismas de extensión II o III<ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650">•Síntomas crónicos de enfermedad aórtica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655">•Tabaquismo actual o pasado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660">•Coronariopatía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665">•Perfusión selectiva de las arterias viscerales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670">•Reparación de emergencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675">•Enfermedad cerebrovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680">•Reimplantación de arterias intercostales o lumbares (negativo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685">•Enfermedad genética (negativo).</li></ul>Predictores de daño medular permanente o transitorio tras reparación de aneurismas de extensión II o III<ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690">•Síntomas crónicos de enfermedad aórtica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695">•Coronariopatía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700">•Perfusión selectiva de las arterias viscerales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705">•Procedimientos sobre arterias viscerales (endarterectomía, stent o bypass).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710">•Reparación de emergencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715">•Reimplantación de arterias intercostales o lumbares (negativo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720">•Enfermedad genética (negativo).</li></ul>Predictores de fracaso renal permanente<ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725">•Reparación mediante parada circulatoria hipotérmica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730">•Rotura como indicación quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735">•Procedimientos sobre arterias viscerales (endarterectomía, stent o bypass).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740">•Nivel preoperatorio de creatinina sérica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745">•Edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750">•Tiempo isquémico no protegido máximo (del riñón derecho o del izquierdo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755">•Tiempo de clampaje aórtico.</li></ul>Tratamiento endovascularTratamiento híbridoLa elevada morbimortalidad del tratamiento quirúrgico abierto fuera de los centros de excelencia, particularmente en los pacientes con elevada comorbilidad, junto con los buenos resultados acumulados con el tratamiento endovascular en el aneurisma de la aorta infrarrenal durante la última década del siglo XX, motivaron que durante los últimos años del pasado siglo y primeros del presente se plantearan abordajes mixtos orientados a la reducción de la agresión quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">14,30</a>. La filosofía de la estrategia era similar a la utilizada para los aneurismas del arco aórtico: desramado con cirugía abierta del segmento aneurismático y exclusión endovascular, inmediata o diferida, del mismo. En el caso de los aneurismas de la aorta toracoabdominal, la cirugía de desramado mesentérico y renal demostró acarrear mortalidad y morbilidad considerables que, unidos a los del tratamiento endovascular subsiguiente, no han permitido demostrar una ventaja evidente sobre la cirugía abierta convencional y explican la escasa popularidad conseguida por esta técnica.En años recientes se ha propuesto otro abordaje híbrido sin desramado en el que se excluye la aorta torácica descendente con técnica endovascular y en un segundo tiempo, inmediato o diferido, se excluye el resto del aneurisma con cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>. Es necesario contar con segmentos adecuados proximal y distal para el sellado de la endoprótesis, lo que exige una buena selección de pacientes y reduce la generalizabilidad de la técnica. Los proponentes de esta aproximación alegan una menor agresión quirúrgica (toracotomía más baja y menos extensa), ventilación unipulmonar innecesaria, simplificación del clampaje aórtico proximal (se evitan lesiones esofágicas y de los nervios frénico y recurrente izquierdos) y pérdidas hemáticas reducidas por la menor extensión de aorta involucrada en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>. Los resultados con esta estrategia son esperanzadores en cuanto a mortalidad hospitalaria, pero no se han demostrado ventajas en cuanto a daño medular isquémico o daño renal.Tratamiento endovascular completoEn la actualidad existen endoprótesis vasculares aprobadas por las agencias regulatorias europeas y norteamericanas para el tratamiento de aneurismas torácicos descendentes, yuxtarrenales e infrarrenales. Sin embargo, los dispositivos con endoprótesis cubiertas para tratar la aorta toracoabdominal están todavía en fase de investigación clínica en Europa y en los EE. UU.Desde el punto de vista logístico y de diseño de las prótesis para uso endovascular se han desarrollado dos filosofías básicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a>. Para los pacientes con patología crónica y estable se pueden confeccionar endoprótesis fenestradas y/o con ramas, personalizadas a la anatomía vascular del paciente. El proceso industrial para su fabricación requiere tiempo (dos a 12 semanas) y es caro, pero facilita el procedimiento de implantación. Como alternativa se han diseñado al menos cuatro sistemas versátiles de elementos modulares estandarizados, inmediatamente disponibles, que permiten el tratamiento de entre 50 y 80% de las anatomías de los aneurismas toracoabdominales. Esta solución permite la reparación endovascular de muchos pacientes inestables con anatomía favorable y es más barata, pero su implantación puede resultar más dificultosa. Una tercera vía, de recurso, es la utilización de injertos paralelos que, implantados en las ramas viscerales y/o renales y orientados en sentido craneal o caudal, discurren en la zona de solapamiento entre endoprótesis aórticas que, en este caso, carecen de ramas o fenestraciones. Los resultados de esta aproximación técnica han sido peores que los de las otras dos, particularmente por endofugas, por lo que su uso ha quedado relegado al tratamiento de problemas puntuales.Un aspecto particular del tratamiento endovascular en relación con las complicaciones por isquemia medular es que la longitud de aorta excluida es mayor que con la cirugía abierta. El motivo es la necesidad de contar con segmentos aórticos no dilatados, para el anclaje de la endoprótesis, cuyas ramas segmentarias de perfusión medular serán ocluidas. Esta situación no se da en la cirugía abierta, en la que el injerto se anastomosa a segmentos de aorta no dilatados inmediatamente proximal y distal al aneurisma. Con el objetivo de reducir la morbilidad por isquemia medular, varios defensores de la estrategia endovascular proponen la realización de un tratamiento secuencial en el que la exclusión del aneurisma se realiza de forma escalonada, lo que promovería un precondicionamiento isquémico medular con trombosis progresiva del saco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">31,32</a>. Esto se puede lograr con ramas específicas de perfusión del saco prefabricadas en el injerto y que se cierran con oclusores en el procedimiento final o, alternativamente, posponiendo la inserción de una rama visceral o ilíaca para que sirva de vía temporal de perfusión del saco.Resultados del tratamiento endovascular y comparación con la cirugía abiertaLos estudios comparativos entre la cirugía abierta y las técnicas endovasculares, en series de pacientes del mismo centro o en metaanálisis que compilan la experiencia colectiva de diferentes centros, adolecen de falta de granularidad y estandarización de los datos, heterogeneidad de los grupos de pacientes y carencia de informes detallados sobre reintervenciones no aórticas y aórticas. Las cohortes de tratamiento endovascular suelen tener un seguimiento más metódico que los estudios de cirugía abierta, pero, por otro lado, pueden estar sujetas a curvas de aprendizaje y cambios en los diseños de dispositivos y técnicas.Según los datos extraídos de un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a> y dos estudios de base poblacional con emparejamiento por tasas de propensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">34,29</a>, la mortalidad precoz, las complicaciones respiratorias, los tiempos de estancia hospitalaria y el combinado de complicaciones que alteran la vida del paciente son menores tras el tratamiento endovascular que con el quirúrgico abierto. Sin embargo, las tasas de isquemia medular, la insuficiencia renal con diálisis y la mortalidad tardía son similares con ambas estrategias y la necesidad de reprocedimientos mayor tras el tratamiento endovascular. Es necesario recordar, no obstante, que los resultados inconsistentes, el diseño observacional de estos estudios y la inclusión de datos provenientes de curvas de aprendizaje limitan su capacidad para determinar la eficacia comparativa de ambos métodos. Además, se observa un sesgo de elección que asigna los pacientes con mayor edad y comorbilidad al tratamiento endovascular, lo que complica el análisis de resultados. La posibilidad, no explorada hasta la fecha, de realizar estudios con asignación aleatorizada del tratamiento sería en teoría factible en pacientes potencialmente tratables con cualquiera de los abordajes, pero esto excluiría a una proporción significativa de candidatos con contraindicaciones para una u otra modalidad, por lo que la información que se obtuviera tendría una aplicabilidad limitada.Asignación de la estrategia terapéuticaEl cambio progresivo de paradigmas motivado por la evolución científica y tecnológica en los últimos 20 años ha generado una adaptación en paralelo de las recomendaciones de tratamiento con procedimientos abiertos, híbridos o endovasculares. En los primeros años 2000, los pacientes con mejor perfil de riesgo quirúrgico, particularmente si asociaban complejidad anatómica del aneurisma, se orientaban a cirugía abierta, mientras que aquellos de mayor edad y comorbilidad, sobre todo si la anatomía era favorable, a tratamiento endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>. Se reservaban los procedimientos híbridos para pacientes con todo en contra: mal perfil de riesgo y anatomía desfavorable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Veinte años después, las recomendaciones incorporan un mayor número de variables y son menos taxativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a>. En todo caso, la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente debe confiarse al criterio consensuado por el equipo de patología de la aorta en el que clínicos, profesionales del intervencionismo endovascular y cirujanos estén representados.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Como filosofía general, los pacientes más jóvenes, con buen perfil de riesgo para cirugía, dificultades anatómicas o de acceso para la técnica endovascular, con aortopatías familiares (sindrómicas o no sindrómicas), aneurismas crónicos de causa degenerativa o disecantes y cuyo tratamiento puede hacerse de forma electiva, son tributarios de cirugía abierta. Por otra parte, los pacientes ancianos o con esperanza vital reducida, configuración anatómica y zonas de anclaje para endoprótesis favorables, aneurismas crónicos o disección aórtica aguda y mal perfil de riesgo quirúrgico serían candidatos a terapia endovascular. En este caso, el tratamiento de los pacientes que precisan atención urgente se haría con sistemas modulares estándar, que están inmediatamente disponibles y permiten acomodarse a la anatomía aórtica concreta del paciente en 50-80% de los casos. Alternativamente, cuando el procedimiento pueda diferirse varios meses, se llevaría a cabo con una endoprótesis individualizada a la anatomía vascular del paciente, fenestrada y/o con ramas según el diseño acordado por el equipo de aorta.Seguimiento postoperatorio y prevención secundariaLa complejidad de la patología aneurismática toracoabdominal y la creciente sofisticación de su tratamiento endovascular llevan aparejada la necesidad de una selección exquisita de los pacientes candidatos y de una vigilancia a largo plazo tras la reparación endovascular o abierta.Con independencia del tipo de tratamiento, cirugía abierta, híbrido o totalmente endovascular, el seguimiento a largo plazo y la prevención secundaria de la aterosclerosis son claves para mejorar la supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal. El elevado riesgo cardiovascular asociado esta patología, al margen de las complicaciones estrictamente aórticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>, condiciona una pobre supervivencia a largo plazo tras la reparación del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">13,27,29</a> y justifica unas medidas médicas agresivas de prevención secundaria.FinanciaciónGobierno de España, Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III [Fondo de Investigación Sanitaria (PI21/00084); CIBER-CV (CB16/11/00264), cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER)], Madrid, España. Instituto de Investigación Sanitaria Marqués de Valdecilla (IDIVAL) (INN-VAL21/24), Santander, España." 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Su prevalencia, real y detectada, ha aumentado debido a una creciente esperanza de vida, la mejora del diagnóstico y mayor concienciación de médicos y pacientes. Pueden complicarse por disección o rotura, y la mitad de las muertes se deben a la rotura, incluso con diámetros inferiores a 6 cm. El objetivo terapéutico es reducir complicaciones como disección, rotura o muerte de causa aórtica. La decisión quirúrgica requiere una ponderación cuidadosa de factores anatómicos y de riesgo de eventos futuros frente a los riesgos operatorios. La cirugía abierta sustituye el aneurisma por un injerto anastomosado a aorta adyacente sana, mientras que la reparación endovascular utiliza endoprótesis vasculares para excluir el flujo sanguíneo del saco aneurismático. La mortalidad y morbilidad de la reparación quirúrgica abierta son elevadas, especialmente en pacientes con comorbilidades, e incluyen isquemia medular y daño renal. El tratamiento endovascular se desarrolló como una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta, con resultados prometedores en la reducción de la mortalidad hospitalaria, pero su uso sigue siendo experimental. La elección del tratamiento requiere una evaluación multidisciplinar del perfil de riesgo del paciente y de las características anatómicas del aneurisma. Recientemente se ha propuesto un tratamiento híbrido, que combina la reparación endovascular torácica con la cirugía abdominal abierta, pero la experiencia es aún limitada y no hay pruebas sólidas de que mejore los resultados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Thoracoabdominal aortic aneurysms remain a challenge in cardiovascular surgery due to the complexity of the pathology, the invasiveness of surgical treatment required and common patient comorbidities. The prevalence, true and detected, of these aneurysms has increased due to increased life expectancy, improved diagnosis, and greater physician and patient awareness. They can trigger dissection or rupture, and half of all deaths are due to aortic rupture, even in aneurysms with diameters under 6cm. The goal of treatment is to reduce the risk of adverse aortic events, such as dissection, rupture, or aortic-related death. The timing of intervention requires careful evaluation of anatomic and risk factors for future events versus operative risks. Open surgery aims to replace the aneurysmal thoracoabdominal aortic segment with a prosthetic graft anastomosed to adjacent non-aneurysmal aortic tissues, whereas endovascular repair uses stent-grafts to exclude blood flow from the aneurysmal sac. The morbidity and mortality of open surgical repair are high, especially in patients with comorbidities, and include spinal cord ischemia and renal damage. Endovascular treatment has been developed as a less invasive alternative to open surgery, with promising results in reducing hospital mortality, but its use remains experimental. The choice of treatment requires a multidisciplinary assessment of the patient's risk factors and the anatomical characteristics of the aneurysm. Hybrid treatment, combining thoracic endovascular repair with (simultaneous or deferred) open abdominal surgery, has recently been proposed, but there is still limited experience and no robust evidence for improved outcomes." ] ] "multimedia" => array:19 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2054 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 250292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Historia natural del aneurisma toracoabdominal no tratado (A) y comparación de supervivencia actuarial entre los pacientes intervenidos y los sometidos a tratamiento médico (B). A) Curvas de supervivencia actuarial, desde el establecimiento del diagnóstico y desde el ingreso hospitalario, de pacientes tratados médicamente. Las líneas rojas punteadas reflejan la mediana de supervivencia: menor de dos años desde el diagnóstico y menor de un año desde el ingreso hospitalario. Modificado de Crawford ES y DeNatale RW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>. B) Curvas de supervivencia actuarial de pacientes operados en relación con pacientes tratados médicamente. Coselli JS et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a> Ambas figuras reproducidas con autorización." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2166 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 323482 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias topográficas de comportamiento de los segmentos aórticos con la dilatación. Zafar MA et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a> Reproducido con autorización." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1246 "Ancho" => 2030 "Tamanyo" => 123712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre la tasa de crecimiento medio anual de la aorta torácica descendente y toracoabdominal y el tamaño inicial del aneurisma. Cuanto mayor es el aneurisma en el momento del diagnóstico, más rápidamente crecerá. Zafar MA et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a> Reproducido con autorización." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3230 "Ancho" => 1970 "Tamanyo" => 549421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La a menudo compleja configuración tridimensional de los aneurismas toracoabdominales justifica que su diagnóstico y la evaluación de la estrategia terapéutica se beneficien de técnicas como el angio-TAC y la angio-RM que permiten una exploración integral, tridimensional y detallada de la aorta y de sus ramas principales." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1851 "Ancho" => 1970 "Tamanyo" => 280146 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de clasificación por extensión de Crawford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a> de los aneurismas de la aorta toracoabdominal. 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F) Vista del injerto tras la sustitución de la aorta toracoabdominal." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1262 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 143657 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Elementos de juicio que influyen en la decisión quirúrgica en los aneurismas de la aorta toracoabdominal. Juvonen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a> Reproducido con autorización." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2947 "Ancho" => 3458 "Tamanyo" => 651379 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad hospitalaria tras cirugía abierta de aneurismas de la aorta toracoabdominal en una cohorte acumulativa de casi 10.000 pacientes. En 5% de los pacientes la cirugía fue emergente por rotura del aneurisma. Modificado de Moulakakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a> Reproducido con autorización." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 2896 "Ancho" => 3458 "Tamanyo" => 616649 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Daño medular isquémico perioperatorio tras cirugía abierta de aneurismas de la aorta toracoabdominal en una cohorte acumulativa de casi 10.000 pacientes. En 5% de los pacientes la cirugía fue emergente por rotura del aneurisma. Modificado de Moulakakis et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>. 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Modificado de Cowan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a> Reproducido con autorización." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 1492 "Ancho" => 1970 "Tamanyo" => 134141 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio de metarregresión lineal que analiza el efecto del volumen global de pacientes intervenidos por aneurisma de la aorta toracoabdominal en un centro sobre la mortalidad quirúrgica precoz registrada en esta patología. Cada centro se representa con un círculo cuya área es proporcional al volumen de pacientes operados. Se observa una correlación inversa estadísticamente significativa entre la casuística de los centros y la mortalidad postoperatoria precoz. ES: tamaño del efecto. Moulakakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a> Reproducido con autorización." ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad anatómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación abierta o endovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ideal para reparación abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ideal para endovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje híbrido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3713974.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de tratamiento de los aneurismas de la aorta toracoabdominal en función del perfil de riesgo del paciente y de la complejidad anatómica del aneurisma. Adaptado de Greenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor de reparación abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor de reparación endovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad/esperanza vital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Joven/> esperanza vital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anciano/< esperanza vital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consideraciones anatómicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La anatomía aórtica y de sus ramas impide el tratamiento endovascularAcceso vascular precario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zonas de anclaje proximal y distal adecuadasConfiguración favorable de ramas viscerales y renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección crónicaEnfermedad aneurismática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección agudaEnfermedad aneurismática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marfan o aortopatías familiaresDegenerativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Degenerativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reserva funcional cardiopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena reserva cardiopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reserva cardiopulmonar pobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad no cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad grave pulmonar, hepática o renalMovilidad reducidaObesidad mórbidaFragilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación electivaReparación urgente sin solución endovascular viable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación electiva: tiempo disponible para fabricación de injerto personalizadoReparación de emergencia: anatomía adecuada para tratamiento con elementos no personalizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3713971.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Elección de estrategia de tratamiento de los aneurismas de la aorta toracoabdominal en función de factores clínico-epidemiológicos, patológicos y logísticos (Ouzounian M, et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a>" ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "202411040532050721" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 155 "Ancho" => 1327 "Tamanyo" => 37160 ] ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Degenerativos ateroscleróticos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Disección aórtica crónica: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Enfermedad de Marfan: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Micóticos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aortitis: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3713972.png" ] ] ] ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- I: Aorta torácica descendente y abdominal suprarrenal: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- II: Aorta torácica descendente completa y abdominal completa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- III: Aorta torácica descendente distal y abdominal supra e infrarrenal: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- IV: Aorta abdominal visceral desde el diafragma: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3713973.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thoracoabdominal aortic aneurysms: surgical indications, intra and postoperative management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.F. 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Revisión

Thoracoabdominal aortic aneurysms: Epidemiology, diagnosis, classification and current surgical indications

J. Francisco Nistala,b,c,d

a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

b Instituto de Investigación Valdecilla (IDIVAL), Santander, España

c Centro de Investigación Biomédica en Red Cardiovascular (CIBER-CV), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, Madrid, España

d Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, España

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href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas&#44; definidos como aumentos mayores de 50&#37; en el di&#225;metro vascular en comparaci&#243;n con el segmento normal sub o suprayacente&#44; constituyen tras la aterosclerosis la segunda patolog&#237;a de la aorta m&#225;s frecuente&#46; El di&#225;metro normal de la aorta var&#237;a de acuerdo con el segmento anat&#243;mico&#44; el sexo&#44; la edad y la superficie corporal&#46; La aorta tor&#225;cica descendente de adultos presenta un di&#225;metro de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 cm en hombres y 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 cm en mujeres y se reduce&#44; en ambos sexos&#44; en 1-2 mm y 3-4 mm a niveles diafragm&#225;tico e infrarrenal&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n topogr&#225;fica de los aneurismas toracoabdominales es algo artificial y se orienta b&#225;sicamente a la determinaci&#243;n del segmento de aorta que debe ser resecado o excluido por el tratamiento&#46; La patog&#233;nesis de aneurismas tan extensos como los toracoabdominales refleja la sincron&#237;a y metacron&#237;a frecuentes entre localizaciones arteriales afectadas por aneurismas&#44; con afectaci&#243;n progresiva de distintos segmentos vasculares hasta la generaci&#243;n de una megaaorta&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se categorizan como toracoabdominales aquellos aneurismas a&#243;rticos cuyo abordaje quir&#250;rgico requiere el control de los segmentos tor&#225;cico y abdominal de la aorta&#46; Se incluyen&#58; 1&#41; Los que afectan a segmentos continuos de longitud variable de la aorta tor&#225;cica descendente y abdominal&#46; 2&#41; Los que involucran a la totalidad de la aorta infradiafragm&#225;tica y para para su exclusi&#243;n quir&#250;rgica requieren control de la aorta tor&#225;cica descendente distal&#46; Constituyen menos de 5&#37; del total de aneurismas de la aorta y 5-10&#37; de los de la aorta tor&#225;cica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a es mal conocida por ser habitualmente &#40;&#62; 90&#37;&#41; asintom&#225;ticos&#46; En los estudios poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la incidencia es de 0&#44;37 casos&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> persona-a&#241;os y en los registros de autopsias de 0&#44;022-1&#44;18&#37;&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas se observa una incidencia creciente justificada por el aumento de la esperanza vital de la poblaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; el progreso y popularizaci&#243;n de las tecnolog&#237;as de diagn&#243;stico por la imagen&#44; junto con la sensibilizaci&#243;n de m&#233;dicos y pacientes son causa de un aumento de casos identificados de forma incidental&#46; Presentan un sesgo sexual var&#243;n&#47;mujer de 1&#44;7&#47;1&#44; que es menor que el de los aneurismas de la aorta abdominal&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Historia natural</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es poco conocida&#46; La supervivencia sin cirug&#237;a dos a&#241;os tras el diagn&#243;stico es de 46&#37; y la mitad de las muertes es debida a rotura del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; 13&#37; de las roturas tiene lugar en segmentos del aneurisma de calibre inferior a 6 cm y se produce rotura del aneurisma en 10&#37; de los pacientes cuyo calibre m&#225;ximo es inferior a 6 cm&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de supervivencia espont&#225;nea es inferior a dos a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#44; e inferior a un a&#241;o tras el primer ingreso hospitalario motivado por el aneurisma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1A</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estas cifras se ven modificadas favorablemente por el tratamiento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1B</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los aneurismas de la aorta toracoabdominal se combinan la tendencia a la disecci&#243;n del segmento descendente&#44; con la tendencia a la rotura del segmento abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El riesgo de rotura es 50&#37; mayor que el de la aorta tor&#225;cica descendente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento anual del aneurisma es tanto m&#225;s r&#225;pido cuanto mayor es el di&#225;metro en el momento del diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La fuerza generadora de la dilataci&#243;n viene determinada por la ley de Laplace&#58; &#963;&#8201;&#61;r&#215;P2h</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde <span class="elsevierStyleItalic">&#963;</span> es la tensi&#243;n intraparietal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">r</span> el di&#225;metro a&#243;rtico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> la presi&#243;n intraluminal y <span class="elsevierStyleItalic">h</span> el espesor de la pared vascular&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#58; riesgo relativo 3&#44;6&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#58; riesgo relativo 2&#44;6 por d&#233;cada creciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor&#58; riesgo relativo 2&#44;3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro a&#243;rtico m&#225;ximo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad de crecimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas&#58; son escasos en frecuencia e inespec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a&#58; diagn&#243;stico incidental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti9040"><p id="par9110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202411040532050721"></elsevierMultimedia></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aortograf&#237;a&#58; solo para aspectos puntuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Biomarcadores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sintom&#225;ticos o con sospecha de disecci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;mero-D</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metaloproteasas de la matriz &#40;MMPs&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes asintom&#225;ticos&#58; Ninguno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En desarrollo&#58; ARNs no codificantes aislados o en perfiles diagn&#243;sticos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Asociaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de aneurismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as del arco a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurismas cerebrales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurismas a&#243;rticos de otras localizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros aneurismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronariopat&#237;a&#58; Presente en 30&#37; de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteritis temporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes renales simples&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cribado poblacional</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familiares en primer y segundo grado de pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el cribado poblacional generalizado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones diagn&#243;sticas y de profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se identifica un aneurisma a&#243;rtico de cualquier localizaci&#243;n se recomienda la evaluaci&#243;n de toda la aorta y de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; tanto en la valoraci&#243;n inicial como durante el seguimiento &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#59; nivel de evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal debe considerarse la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a-Doppler para el despistaje de enfermedad arterial perif&#233;rica y&#47;o aneurismas perif&#233;ricos concomitantes &#40;clase IIa&#59; nivel de evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con aneurismas de la aorta tienen riesgo elevado de enfermedad cardiovascular&#44; por lo que deben considerarse los principios generales de prevenci&#243;n cardiovascular &#40;clase IIa&#59; nivel de evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Clasificaci&#243;n por extensi&#243;n&#58; Crawford</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n propuesta por Stanley Crawford&#44; junto con su aproximaci&#243;n de reparaci&#243;n abierta&#44; est&#225; orientada al tratamiento quir&#250;rgico y categoriza a los pacientes en funci&#243;n de la extensi&#243;n del segmento a&#243;rtico que debe ser sustituido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite la estratificaci&#243;n del riesgo de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilita el dise&#241;o individualizado de la estrategia operatoria&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Categor&#237;as de extensi&#243;n y frecuencia relativa&#58;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamientos preventivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paliar la expansi&#243;n del aneurisma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la rotura y la muerte de causa a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la muerte cardiovascular no a&#243;rtica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medios</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abstinencia tab&#225;quica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia antiimpulso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil lip&#237;dico adecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiagregaci&#243;n plaquetaria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medidas</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#946;-bloqueadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina&#47;bloqueadores de los receptores de angiotensina II &#40;IECAS&#47;ARA-II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas&#58; objetivo de LDL-c &#60; 55 mg&#47;dL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiagregantes plaquetarios&#58; prevenci&#243;n de infarto al miocardio &#40;IAM&#41;&#44; accidente cerebrovascular agudo &#40;ACVA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de MMPs&#58; doxiciclina&#58; inefectivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluoroquinolonas&#58; aumentan el riesgo de disecci&#243;n&#47;rotura&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Alternativas de tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sico con cirug&#237;a abierta&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n del aneurisma mediante sustituci&#243;n del segmento afecto y reimplantaci&#243;n de ramas arteriales relevantes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#237;brido bif&#225;sico &#40;sincr&#243;nico o diferido&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativa 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">I&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desramado visceral quir&#250;rgico abierto y <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> extraanat&#243;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">II&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n endovascular del aneurisma&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativa 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">III&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n endovascular parcial del aneurisma tor&#225;cico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">IV&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a convencional de menor invasividad para completar la exclusi&#243;n del aneurisma abdominal&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Completamente endovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico conservador&#46;</p></li></ul></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal est&#225;n asintom&#225;ticos&#44; por lo que el objetivo de la cirug&#237;a&#44; abierta o endovascular&#44; no es tanto controlar la sintomatolog&#237;a como reducir el riesgo de eventos a&#243;rticos adversos &#40;disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; rotura o muerte relacionada con la aorta&#41;&#46; En consecuencia&#44; la determinaci&#243;n del momento &#243;ptimo de la intervenci&#243;n requiere una cuidadosa evaluaci&#243;n anat&#243;mica&#44; acompa&#241;ada de una ponderaci&#243;n comparativa e individualizada del riesgo de futuros eventos a&#243;rticos adversos frente al riesgo operatorio&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la cirug&#237;a abierta es sustituir el segmento a&#243;rtico toracoabdominal aneurism&#225;tico por un injerto prot&#233;sico anastomosado a tejidos a&#243;rticos adyacentes no aneurism&#225;ticos&#44; manteniendo la perfusi&#243;n de las ramas relevantes de la aorta&#46; La reparaci&#243;n endovascular aprovecha segmentos a&#243;rticos o il&#237;acos no aneurism&#225;ticos contiguos para la fijaci&#243;n de endopr&#243;tesis vasculares que excluyen el flujo sangu&#237;neo del saco aneurism&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fuentes de morbimortalidad de la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Invasi&#243;n de t&#243;rax y abdomen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n unipulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrecarga cardiaca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isquemia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;sceras digestivas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extremidades inferiores</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida hem&#225;tica importante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteriosclerosis severa&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrategias intraoperatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje toracoabdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n unipulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotermia permisiva leve &#40;33&#176;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de potenciales evocados somatosensoriales y motores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heparinizaci&#243;n moderada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clampaje a&#243;rtico secuencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reimplantaci&#243;n de arterias intercostales-lumbares cr&#237;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distal&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renal&#58; Selectiva hipot&#233;rmica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visceral&#58; Selectiva normot&#233;rmica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EEII</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Total&#58; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar &#43; parada circulatoria hipot&#233;rmica&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; para presi&#243;n intratecal m&#225;xima de 10 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas eficaces de recuperaci&#243;n sangu&#237;nea e infusi&#243;n r&#225;pida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estrategias postoperatorias</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener oxigenaci&#243;n &#243;ptima&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodin&#225;mica rigurosamente estable y presi&#243;n arterial media de 85-100 mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar y optimizar gasto cardiaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar volumen de fluidos y ajustar para presi&#243;n venosa central de 8-12 mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener hemoglobina s&#233;rica en niveles de 9&#44;5-10&#44;5 g&#47;dL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actitud proactiva frente a complicaciones respiratorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener drenaje de LCR durante 48-72 h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protocolo de vigilancia de la funci&#243;n medular y de actuaci&#243;n r&#225;pida en caso de datos de da&#241;o medular tard&#237;o&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Indicaci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones para realizar tratamiento quir&#250;rgico&#44; abierto o endovascular&#44; de un aneurisma de la aorta toracoabdominal es un proceso complejo que debe considerar los antecedentes y comorbilidades del paciente&#44; su perfil de riesgo quir&#250;rgico y las caracter&#237;sticas y estado evolutivo del aneurisma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El objetivo final es ponderar los riesgos&#44; no menores&#44; del tratamiento frente al pron&#243;stico infausto de la enfermedad no tratada&#46; El foro ideal para esta discusi&#243;n es el equipo de la aorta o grupo multidisciplinar en el que los diferentes profesionales involucrados valoran las alternativas terap&#233;uticas y los riesgos individualizados del paciente para tomar una decisi&#243;n colegiada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Indicaciones de cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;19</span></a></span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro a&#243;rtico m&#225;ximo &#8805; 5&#44;5 cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con factores de riesgo de rotura&#58; di&#225;metro &#60; 5&#44;5 cm&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crecimiento del aneurisma &#8805; 0&#44;5 cm&#47;a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomatolog&#237;a no explicable por otra patolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor refractario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n no controlable</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marfan&#44; Loeys-Dietz&#44; Ehlers-Danlos vascular o aortopat&#237;a gen&#233;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma sacular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexo femenino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma de causa infecciosa&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotura a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con riesgo elevado de morbimortalidad perioperatoria&#58; aumentar umbral de di&#225;metro para cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Indicaciones societarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos intactos&#44; se recomienda la reparaci&#243;n si el di&#225;metro a&#243;rtico es &#8805; 6 cm &#40;clase I&#59; nivel de evidencia B-NR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos intactos&#44; la reparaci&#243;n es razonable cuando el di&#225;metro a&#243;rtico sea &#8805; 5&#44;5 cm y la reparaci&#243;n sea realizada por cirujanos experimentados de un equipo a&#243;rtico multidisciplinar &#40;clase IIa&#59; nivel de evidencia B-NR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos intactos con caracter&#237;sticas asociadas con riesgo aumentado de rotura&#44; la reparaci&#243;n es razonable cuando el di&#225;metro a&#243;rtico sea &#60; 5&#44;5 cm &#40;clase IIa&#59; nivel de evidencia B-NR&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Particularidades de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; recomendaciones societarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Optimizaci&#243;n de la perfusi&#243;n medular</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a cirug&#237;a abierta de un aneurisma de la aorta toracoabdominal con alto riesgo de da&#241;o medular isqu&#233;mico&#44; se recomienda el drenaje de LCR para reducir la incidencia de da&#241;o medular transitorio&#44; permanente o de ambos &#40;clase I&#59; nivel de evidencia A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que desarrollan disfunci&#243;n medular tard&#237;a tras reparaci&#243;n abierta o endovascular de un aneurisma de la aorta toracoabdominal&#44; se recomiendan medidas apropiadas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vide infra</span>&#41; para optimizar el gradiente de perfusi&#243;n medular y reducir la presi&#243;n intratecal &#40;clase I&#59; nivel de evidencia B-NR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Gradiente de perfusi&#243;n medular &#40;mmHg&#41; &#61; presi&#243;n arterial media sist&#233;mica &#8211; presi&#243;n intratecal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La derivaci&#243;n cardiaca izquierda debe considerarse durante la reparaci&#243;n de los aneurismas de la aorta tor&#225;cica descendente o toracoabdominal&#44; para asegurar la perfusi&#243;n de los &#243;rganos distales &#40;clase IIa&#59; nivel de evidencia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protecci&#243;n renal y mesent&#233;rica</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a una reparaci&#243;n abierta de un aneurisma de la aorta abdominal &#40;AATA&#41; con afectaci&#243;n de las arterias renales&#44; se recomienda la perfusi&#243;n renal con sangre fr&#237;a o soluci&#243;n cristaloide como medida protecci&#243;n eficaz contra la lesi&#243;n isqu&#233;mica &#40;clase I&#59; nivel de evidencia A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a una reparaci&#243;n abierta o endovascular de un AATA que presentan isquemia de &#243;rganos abdominales o estenosis significativas por enfermedad ateroscler&#243;tica renal o mesent&#233;rica&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de procedimientos adicionales de revascularizaci&#243;n &#40;clase I&#59; nivel de evidencia B-NR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Medidas para optimizar la perfusi&#243;n medular y de &#243;rganos diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20</span></a></span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardioversi&#243;n de taquiarritmias y correcci&#243;n electrol&#237;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n del gasto cardiaco&#58; IC &#62; 2&#44;2 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con PVC 8-12 mmHg y PAPd 12-16 mmHg&#46; Inotr&#243;picos &#40;adrenalina&#44; dobutamina&#41; si es necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserci&#243;n de un cat&#233;ter de drenaje de LCR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la presi&#243;n arterial media hasta valores &#62; 100 mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transfundir hasta obtener valores de hemoglobina 9&#44;5-10&#44;5 g&#47;dL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reposici&#243;n generosa de volumen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotermia sist&#233;mica permisiva &#40;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haberse descrito numerosas estrategias&#44; farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#44; de protecci&#243;n medular&#44; el drenaje de LCR es la &#250;nica t&#233;cnica bien establecida que reduce la incidencia de da&#241;o medular isqu&#233;mico de todo tipo &#40;intraoperatorio y diferido&#41;&#46; Se recomienda para la cirug&#237;a abierta&#44; pero tambi&#233;n para la endovascular cuando el segmento a&#243;rtico que va a quedar excluido por la endopr&#243;tesis es amplio&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad medular aparece de forma diferida tras la cirug&#237;a en m&#225;s de 50&#37; de los casos y tiene un impacto significativo sobre la supervivencia&#44; particularmente en los pacientes que pierden completamente la capacidad de deambulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se produce en la mayor parte de los casos en relaci&#243;n con un episodio de deterioro hemodin&#225;mico de causa hipovol&#233;mica&#44; arr&#237;tmica&#44; hemorr&#225;gica o infecciosa &#40;pico febril&#41; y puede revertir total o parcialmente si se restaura el gradiente de perfusi&#243;n medular con medidas r&#225;pidas y en&#233;rgicas&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusi&#243;n a&#243;rtica distal con derivaci&#243;n cardiaca izquierda en combinaci&#243;n con una estrategia de clampaje secuencial es razonable&#44; particularmente en aneurismas de extensi&#243;n I&#44; II y III&#44; con objeto de mantener el m&#225;ximo tiempo posible la perfusi&#243;n medular y de las v&#237;sceras abdominales&#46; En la experiencia de Conrad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; el uso intraoperatorio de perfusi&#243;n a&#243;rtica distal con derivaci&#243;n izquierda se asoci&#243; con una menos frecuente necesidad de realizar reimplantaci&#243;n de arterias intercostales guiada por potenciales evocados motores&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n renal tras reparaci&#243;n de un AATA es una complicaci&#243;n grave que influye desfavorablemente sobre la mortalidad a corto y largo plazo y sobre las tasas de complicaciones medulares y cardiorespiratorias&#46; La perfusi&#243;n renal durante la fase isqu&#233;mica intraoperatoria&#44; con soluciones cristaloides &#40;Ringer lactato o Custodiol&#41; o hem&#225;tica fr&#237;as &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; previene significativamente el da&#241;o isqu&#233;mico renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La perfusi&#243;n con sangre normot&#233;rmica confiere una protecci&#243;n significativamente inferior&#44; por lo que no es recomendable&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Resultados de la cirug&#237;a abierta</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n con cirug&#237;a abierta de los aneurismas de la aorta toracoabdominal contin&#250;a siendo en nuestros tiempos una empresa formidable&#44; con una mediana de mortalidad hospitalaria en centros de excelencia de 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y ampliamente superior a 20&#37; en la vida real &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; En un metaan&#225;lisis de casi 10&#46;000 pacientes operados con t&#233;cnica abierta en centros especializados a lo largo de tres d&#233;cadas&#44; no se observa una mejor&#237;a significativa de la mortalidad posquir&#250;rgica precoz en el periodo estudiado&#44; lo que cuestiona la efectividad de las mejoras en el manejo cl&#237;nico desarrolladas durante la ventana temporal del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o medular isqu&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41; constituye la morbilidad m&#225;s caracter&#237;stica y m&#225;s grave asociada al tratamiento de los aneurismas toracoabdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y uno de los mayores predictores de mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Su incidencia promedio es de 8&#37; en centros especializados en patolog&#237;a a&#243;rtica&#44; aunque el rango individual es amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Su prevenci&#243;n y tratamiento motivan algunos de los esfuerzos de investigaci&#243;n m&#225;s significativos en el campo que se han traducido en avances relevantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo relacionados con las etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes de los aneurismas de la aorta toracoabdominal &#40;degenerativos y disecci&#243;n cr&#243;nica&#41; conllevan&#44; al margen del inherente al propio aneurisma&#44; un riesgo cardiovascular extremo que lastra la supervivencia de estos pacientes&#46; Este dato no invalida la ventaja pron&#243;stica que aporta el tratamiento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1B</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero explica la baja supervivencia tard&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y su pobre comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n hom&#243;loga sana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el da&#241;o isqu&#233;mico medular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12A</a>&#41; como el renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12B</a>&#41; tienen impacto significativo sobre la supervivencia hospitalaria y tard&#237;a tras la reparaci&#243;n de los aneurismas toracoabdominales&#44; lo que subraya la importancia de las medidas de prevenci&#243;n de estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los pacientes con paraplejia o paraparesia muestran un pron&#243;stico vital significativamente peor durante la primera d&#233;cada de seguimiento postoperatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea que otras cirug&#237;as de alta complejidad&#44; la reparaci&#243;n abierta de los aneurismas toracoabdominales muestra una dram&#225;tica relaci&#243;n casu&#237;stica&#47;resultado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs&#46; 13 y 14</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a> que&#44; al margen de los muy limitados centros de excelencia de patolog&#237;a a&#243;rtica&#44; se ha traducido en una menor frecuencia de indicaci&#243;n de esta opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Este fen&#243;meno probablemente se est&#225; viendo potenciado en la actualidad por la utilizaci&#243;n creciente del abordaje endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que est&#225; reduciendo&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; las indicaciones de cirug&#237;a abierta y dificulta la consecuci&#243;n de un volumen m&#237;nimo de casos anuales en la mayor parte de hospitales terciarios&#46; Curiosamente&#44; el efecto de la casu&#237;stica sobre los resultados no se evidencia en las series de tratamiento endovascular&#44; a pesar de la curva de aprendizaje que tambi&#233;n estas requieren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la largamente reclamada referencia de pacientes a centros de alta especializaci&#243;n se hace especialmente necesaria en la coyuntura actual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Perfiles de riesgo pre&#44; intra y postoperatorios de mortalidad&#44; da&#241;o medular y deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Predictores de mortalidad hospitalaria</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de reparaci&#243;n del aneurisma con parada circulatoria hipot&#233;rmica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotura como indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos intraoperatorios sobre arterias viscerales &#40;endarterectom&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a urgente o emergente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cerebrovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de clampaje a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma de extensi&#243;n IV &#40;negativo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Predictores de paraplejia permanente tras reparaci&#243;n de aneurismas de extensi&#243;n II o III</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas cr&#243;nicos de enfermedad a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo actual o pasado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronariopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusi&#243;n selectiva de las arterias viscerales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n de emergencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cerebrovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reimplantaci&#243;n de arterias intercostales o lumbares &#40;negativo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad gen&#233;tica &#40;negativo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Predictores de da&#241;o medular permanente o transitorio tras reparaci&#243;n de aneurismas de extensi&#243;n II o III</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas cr&#243;nicos de enfermedad a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronariopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusi&#243;n selectiva de las arterias viscerales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos sobre arterias viscerales &#40;endarterectom&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n de emergencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reimplantaci&#243;n de arterias intercostales o lumbares &#40;negativo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad gen&#233;tica &#40;negativo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Predictores de fracaso renal permanente</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n mediante parada circulatoria hipot&#233;rmica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotura como indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos sobre arterias viscerales &#40;endarterectom&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel preoperatorio de creatinina s&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo isqu&#233;mico no protegido m&#225;ximo &#40;del ri&#241;&#243;n derecho o del izquierdo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de clampaje a&#243;rtico&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento endovascular</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Tratamiento h&#237;brido</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada morbimortalidad del tratamiento quir&#250;rgico abierto fuera de los centros de excelencia&#44; particularmente en los pacientes con elevada comorbilidad&#44; junto con los buenos resultados acumulados con el tratamiento endovascular en el aneurisma de la aorta infrarrenal durante la &#250;ltima d&#233;cada del siglo XX&#44; motivaron que durante los &#250;ltimos a&#241;os del pasado siglo y primeros del presente se plantearan abordajes mixtos orientados a la reducci&#243;n de la agresi&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30</span></a>&#46; La filosof&#237;a de la estrategia era similar a la utilizada para los aneurismas del arco a&#243;rtico&#58; desramado con cirug&#237;a abierta del segmento aneurism&#225;tico y exclusi&#243;n endovascular&#44; inmediata o diferida&#44; del mismo&#46; En el caso de los aneurismas de la aorta toracoabdominal&#44; la cirug&#237;a de desramado mesent&#233;rico y renal demostr&#243; acarrear mortalidad y morbilidad considerables que&#44; unidos a los del tratamiento endovascular subsiguiente&#44; no han permitido demostrar una ventaja evidente sobre la cirug&#237;a abierta convencional y explican la escasa popularidad conseguida por esta t&#233;cnica&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En a&#241;os recientes se ha propuesto otro abordaje h&#237;brido sin desramado en el que se excluye la aorta tor&#225;cica descendente con t&#233;cnica endovascular y en un segundo tiempo&#44; inmediato o diferido&#44; se excluye el resto del aneurisma con cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es necesario contar con segmentos adecuados proximal y distal para el sellado de la endopr&#243;tesis&#44; lo que exige una buena selecci&#243;n de pacientes y reduce la generalizabilidad de la t&#233;cnica&#46; Los proponentes de esta aproximaci&#243;n alegan una menor agresi&#243;n quir&#250;rgica &#40;toracotom&#237;a m&#225;s baja y menos extensa&#41;&#44; ventilaci&#243;n unipulmonar innecesaria&#44; simplificaci&#243;n del clampaje a&#243;rtico proximal &#40;se evitan lesiones esof&#225;gicas y de los nervios fr&#233;nico y recurrente izquierdos&#41; y p&#233;rdidas hem&#225;ticas reducidas por la menor extensi&#243;n de aorta involucrada en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los resultados con esta estrategia son esperanzadores en cuanto a mortalidad hospitalaria&#44; pero no se han demostrado ventajas en cuanto a da&#241;o medular isqu&#233;mico o da&#241;o renal&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Tratamiento endovascular completo</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen endopr&#243;tesis vasculares aprobadas por las agencias regulatorias europeas y norteamericanas para el tratamiento de aneurismas tor&#225;cicos descendentes&#44; yuxtarrenales e infrarrenales&#46; Sin embargo&#44; los dispositivos con endopr&#243;tesis cubiertas para tratar la aorta toracoabdominal est&#225;n todav&#237;a en fase de investigaci&#243;n cl&#237;nica en Europa y en los EE&#46; UU&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista log&#237;stico y de dise&#241;o de las pr&#243;tesis para uso endovascular se han desarrollado dos filosof&#237;as b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Para los pacientes con patolog&#237;a cr&#243;nica y estable se pueden confeccionar endopr&#243;tesis fenestradas y&#47;o con ramas&#44; personalizadas a la anatom&#237;a vascular del paciente&#46; El proceso industrial para su fabricaci&#243;n requiere tiempo &#40;dos a 12 semanas&#41; y es caro&#44; pero facilita el procedimiento de implantaci&#243;n&#46; Como alternativa se han dise&#241;ado al menos cuatro sistemas vers&#225;tiles de elementos modulares estandarizados&#44; inmediatamente disponibles&#44; que permiten el tratamiento de entre 50 y 80&#37; de las anatom&#237;as de los aneurismas toracoabdominales&#46; Esta soluci&#243;n permite la reparaci&#243;n endovascular de muchos pacientes inestables con anatom&#237;a favorable y es m&#225;s barata&#44; pero su implantaci&#243;n puede resultar m&#225;s dificultosa&#46; Una tercera v&#237;a&#44; de recurso&#44; es la utilizaci&#243;n de injertos paralelos que&#44; implantados en las ramas viscerales y&#47;o renales y orientados en sentido craneal o caudal&#44; discurren en la zona de solapamiento entre endopr&#243;tesis a&#243;rticas que&#44; en este caso&#44; carecen de ramas o fenestraciones&#46; Los resultados de esta aproximaci&#243;n t&#233;cnica han sido peores que los de las otras dos&#44; particularmente por endofugas&#44; por lo que su uso ha quedado relegado al tratamiento de problemas puntuales&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto particular del tratamiento endovascular en relaci&#243;n con las complicaciones por isquemia medular es que la longitud de aorta excluida es mayor que con la cirug&#237;a abierta&#46; El motivo es la necesidad de contar con segmentos a&#243;rticos no dilatados&#44; para el anclaje de la endopr&#243;tesis&#44; cuyas ramas segmentarias de perfusi&#243;n medular ser&#225;n ocluidas&#46; Esta situaci&#243;n no se da en la cirug&#237;a abierta&#44; en la que el injerto se anastomosa a segmentos de aorta no dilatados inmediatamente proximal y distal al aneurisma&#46; Con el objetivo de reducir la morbilidad por isquemia medular&#44; varios defensores de la estrategia endovascular proponen la realizaci&#243;n de un tratamiento secuencial en el que la exclusi&#243;n del aneurisma se realiza de forma escalonada&#44; lo que promover&#237;a un precondicionamiento isqu&#233;mico medular con trombosis progresiva del saco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Esto se puede lograr con ramas espec&#237;ficas de perfusi&#243;n del saco prefabricadas en el injerto y que se cierran con oclusores en el procedimiento final o&#44; alternativamente&#44; posponiendo la inserci&#243;n de una rama visceral o il&#237;aca para que sirva de v&#237;a temporal de perfusi&#243;n del saco&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Resultados del tratamiento endovascular y comparaci&#243;n con la cirug&#237;a abierta</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios comparativos entre la cirug&#237;a abierta y las t&#233;cnicas endovasculares&#44; en series de pacientes del mismo centro o en metaan&#225;lisis que compilan la experiencia colectiva de diferentes centros&#44; adolecen de falta de granularidad y estandarizaci&#243;n de los datos&#44; heterogeneidad de los grupos de pacientes y carencia de informes detallados sobre reintervenciones no a&#243;rticas y a&#243;rticas&#46; Las cohortes de tratamiento endovascular suelen tener un seguimiento m&#225;s met&#243;dico que los estudios de cirug&#237;a abierta&#44; pero&#44; por otro lado&#44; pueden estar sujetas a curvas de aprendizaje y cambios en los dise&#241;os de dispositivos y t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos extra&#237;dos de un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y dos estudios de base poblacional con emparejamiento por tasas de propensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;29</span></a>&#44; la mortalidad precoz&#44; las complicaciones respiratorias&#44; los tiempos de estancia hospitalaria y el combinado de complicaciones que alteran la vida del paciente son menores tras el tratamiento endovascular que con el quir&#250;rgico abierto&#46; Sin embargo&#44; las tasas de isquemia medular&#44; la insuficiencia renal con di&#225;lisis y la mortalidad tard&#237;a son similares con ambas estrategias y la necesidad de reprocedimientos mayor tras el tratamiento endovascular&#46; Es necesario recordar&#44; no obstante&#44; que los resultados inconsistentes&#44; el dise&#241;o observacional de estos estudios y la inclusi&#243;n de datos provenientes de curvas de aprendizaje limitan su capacidad para determinar la eficacia comparativa de ambos m&#233;todos&#46; Adem&#225;s&#44; se observa un sesgo de elecci&#243;n que asigna los pacientes con mayor edad y comorbilidad al tratamiento endovascular&#44; lo que complica el an&#225;lisis de resultados&#46; La posibilidad&#44; no explorada hasta la fecha&#44; de realizar estudios con asignaci&#243;n aleatorizada del tratamiento ser&#237;a en teor&#237;a factible en pacientes potencialmente tratables con cualquiera de los abordajes&#44; pero esto excluir&#237;a a una proporci&#243;n significativa de candidatos con contraindicaciones para una u otra modalidad&#44; por lo que la informaci&#243;n que se obtuviera tendr&#237;a una aplicabilidad limitada&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Asignaci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio progresivo de paradigmas motivado por la evoluci&#243;n cient&#237;fica y tecnol&#243;gica en los &#250;ltimos 20 a&#241;os ha generado una adaptaci&#243;n en paralelo de las recomendaciones de tratamiento con procedimientos abiertos&#44; h&#237;bridos o endovasculares&#46; En los primeros a&#241;os 2000&#44; los pacientes con mejor perfil de riesgo quir&#250;rgico&#44; particularmente si asociaban complejidad anat&#243;mica del aneurisma&#44; se orientaban a cirug&#237;a abierta&#44; mientras que aquellos de mayor edad y comorbilidad&#44; sobre todo si la anatom&#237;a era favorable&#44; a tratamiento endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se reservaban los procedimientos h&#237;bridos para pacientes con todo en contra&#58; mal perfil de riesgo y anatom&#237;a desfavorable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte a&#241;os despu&#233;s&#44; las recomendaciones incorporan un mayor n&#250;mero de variables y son menos taxativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En todo caso&#44; la elecci&#243;n del tratamiento m&#225;s adecuado para cada paciente debe confiarse al criterio consensuado por el equipo de patolog&#237;a de la aorta en el que cl&#237;nicos&#44; profesionales del intervencionismo endovascular y cirujanos est&#233;n representados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como filosof&#237;a general&#44; los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con buen perfil de riesgo para cirug&#237;a&#44; dificultades anat&#243;micas o de acceso para la t&#233;cnica endovascular&#44; con aortopat&#237;as familiares &#40;sindr&#243;micas o no sindr&#243;micas&#41;&#44; aneurismas cr&#243;nicos de causa degenerativa o disecantes y cuyo tratamiento puede hacerse de forma electiva&#44; son tributarios de cirug&#237;a abierta&#46; Por otra parte&#44; los pacientes ancianos o con esperanza vital reducida&#44; configuraci&#243;n anat&#243;mica y zonas de anclaje para endopr&#243;tesis favorables&#44; aneurismas cr&#243;nicos o disecci&#243;n a&#243;rtica aguda y mal perfil de riesgo quir&#250;rgico ser&#237;an candidatos a terapia endovascular&#46; En este caso&#44; el tratamiento de los pacientes que precisan atenci&#243;n urgente se har&#237;a con sistemas modulares est&#225;ndar&#44; que est&#225;n inmediatamente disponibles y permiten acomodarse a la anatom&#237;a a&#243;rtica concreta del paciente en 50-80&#37; de los casos&#46; Alternativamente&#44; cuando el procedimiento pueda diferirse varios meses&#44; se llevar&#237;a a cabo con una endopr&#243;tesis individualizada a la anatom&#237;a vascular del paciente&#44; fenestrada y&#47;o con ramas seg&#250;n el dise&#241;o acordado por el equipo de aorta&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Seguimiento postoperatorio y prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la patolog&#237;a aneurism&#225;tica toracoabdominal y la creciente sofisticaci&#243;n de su tratamiento endovascular llevan aparejada la necesidad de una selecci&#243;n exquisita de los pacientes candidatos y de una vigilancia a largo plazo tras la reparaci&#243;n endovascular o abierta&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia del tipo de tratamiento&#44; cirug&#237;a abierta&#44; h&#237;brido o totalmente endovascular&#44; el seguimiento a largo plazo y la prevenci&#243;n secundaria de la aterosclerosis son claves para mejorar la supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal&#46; El elevado riesgo cardiovascular asociado esta patolog&#237;a&#44; al margen de las complicaciones estrictamente a&#243;rticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; condiciona una pobre supervivencia a largo plazo tras la reparaci&#243;n del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27&#44;29</span></a> y justifica unas medidas m&#233;dicas agresivas de prevenci&#243;n secundaria&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Financiaci&#243;n</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gobierno de Espa&#241;a&#44; Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; Instituto de Salud Carlos III &#91;Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;PI21&#47;00084&#41;&#59; CIBER-CV &#40;CB16&#47;11&#47;00264&#41;&#44; cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#93;&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#46; Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;IDIVAL&#41; &#40;INN-VAL21&#47;24&#41;&#44; Santander&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abordaje h&#237;brido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor de reparaci&#243;n abierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor de reparaci&#243;n endovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&#47;esperanza vital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Joven&#47;&#62; esperanza vital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anciano&#47;&#60; esperanza vital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consideraciones anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La anatom&#237;a a&#243;rtica y de sus ramas impide el tratamiento endovascularAcceso vascular precario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zonas de anclaje proximal y distal adecuadasConfiguraci&#243;n favorable de ramas viscerales y renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disecci&#243;n cr&#243;nicaEnfermedad aneurism&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disecci&#243;n agudaEnfermedad aneurism&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marfan o aortopat&#237;as familiaresDegenerativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Degenerativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reserva funcional cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Buena reserva cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comorbilidad no cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad grave pulmonar&#44; hep&#225;tica o renalMovilidad reducidaObesidad m&#243;rbidaFragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reparaci&#243;n electivaReparaci&#243;n urgente sin soluci&#243;n endovascular viable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reparaci&#243;n electiva&#58; tiempo disponible para fabricaci&#243;n de injerto personalizadoReparaci&#243;n de emergencia&#58; anatom&#237;a adecuada para tratamiento con elementos no personalizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Disecci&#243;n a&#243;rtica cr&#243;nica&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedad de Marfan&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mic&#243;ticos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- III&#58; Aorta tor&#225;cica descendente distal y abdominal supra e infrarrenal&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2023.11.030

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2024 Noviembre	61	4	65
2024 Octubre	407	37	444
2024 Septiembre	368	57	425
2024 Agosto	262	24	286
2024 Julio	234	29	263
2024 Junio	231	47	278
2024 Mayo	192	17	209
2024 Abril	88	6	94
2024 Marzo	54	29	83

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