Reparación abierta retrógrada de aneurisma toracoabdominal tipo ii con injerto multirrama y reimplante de intercostales (técnica snake) en síndrome de Marfan

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Disección de aorta tipo B que se inicia en aorta descendente proximal y se extiende distalmente. A. Corte sagital: cayado y origen de troncos supraaórticos (1), puerta de entrada (2), dilatación difusa de aorta torácica descendente (3). B. Corte axial. Dilatación aneurismática de aorta torácica descendente, diámetro máximo 51mm en zona 4. C. Corte coronal: amplia puerta de entrada (rotura intimal) en zona 4 (4)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa cirugía abierta del aneurisma toracoabdominal (ATA) es de los procedimientos más agresivos en cirugía cardiovascular, con un alto índice de morbilidad (respiratoria 35,8-58%, cardíaca 26%, parálisis recurrencial izquierda 15-26%, renal 30,4%, ictus 8,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,2,3</a>, así como de daño medular permanente (2,6-9,5%) y mortalidad quirúrgica (6,4-33%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,2,4</a>. Actualmente, la incidencia de daño medular precoz es del 25-50% (en las primeras 24h o al despertar el paciente) y tardío del 50-75%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,4,5</a>. El precoz tiene peor pronóstico (permanente>75%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">6</a>, y el tardío puede recuperarse (parcial o totalmente) hasta en un 66% de las ocasiones con la implementación del protocolo COPS (Cerebrospinal drain status, Oxygen delivery, Patient Status)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">6</a>. La edad, la extensión del ATA, la insuficiencia renal previa, una fracción de eyección ventricular izquierda<30%, aneurismas degenerativos y cirugía no electiva son factores asociados a mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">2,7,8</a>. La causa más frecuente de mortalidad hospitalaria es el fallo multiorgánico (67,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">1</a>. La supervivencia estimada tras la reparación abierta es de 83,5; 63,6; 36,8-50 y 18% a uno, 5, 10 y 15 años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,2</a>. En disección crónica, la supervivencia es mayor que en los aneurismas degenerativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">1</a>.La indicación por diámetro para cirugía abierta es de 60mm, o 55mm en centros de alta experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">9,10</a>. En conectivopatías se puede reducir el diámetro a 50mm, ya que el riesgo de disección o rotura es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">11</a>. La cirugía abierta es la técnica de elección en conectivopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">9</a>. Los resultados en el síndrome de Marfan son excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">11</a>, con mortalidad<6% y libertad de fallo de reparación a 10 años de 82-90%.Los resultados del tratamiento endovascular del ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">12</a>, actualmente, son competitivos comparados con la cirugía abierta, al menos en centros de alto volumen, con una mortalidad hospitalaria similar (7,4 vs. 8,9%), daño renal agudo menor (11,7 vs. 21,7%), pero con mayor daño medular (13,5 vs. 7,4%), si bien la parálisis permanente es similar (5,2 vs. 4,4%). Aunque la mayor necesidad de reintervenciones y la incertidumbre de la durabilidad a largo plazo son inconvenientes.Objetivo y métodosSe presenta la estrategia quirúrgica en nuestro centro para la reparación quirúrgica abierta de forma retrógrada, con injerto multirrama, reimplante de arterias intercostales con técnica snake y reconstrucción ilíaca, a propósito de 2 casos recientes de ATA tipo 2 posdisección en síndrome de Marfan. Se describirá, paso a paso, dicho procedimiento, incluyendo consideraciones de utilidad. Además, se reportarán las características específicas de cada caso clínico.ResultadosMonitorización y preparación anestésica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Drenaje de líquido cefalorraquídeo (implante el día previo) con sistema de monitorización de presión continua LiquoGuard® (Möller Medical GmbH, Fulda, Alemania) para presión objetivo<10mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y motores (PEM).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Tubo endotraqueal de doble luz.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Presión arterial invasiva: radial derecha y femoral derecha.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Presión arterial no invasiva en brazo izquierdo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Punción ecoguiada de introductores 6Fr en vena femoral bilateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Sonda nasofaríngea de temperatura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Vía central (alto volumen-introductor Swan-Ganz) con calentador de líquidos e infusor de alto flujo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Ecocardiografía transesofágica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Oximetría cerebral y somática INVOS™ e índice biespectral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Palas externas adhesivas de desfibrilador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Colchón calefaccionado de aire y de agua.</li></ul>Abordaje quirúrgico: toracofrenorretroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">13</a>El paciente se coloca en decúbito lateral derecho (tórax 60-90°, pelvis 30-45°), sobre un colchón de vacío (bean bag) y la mesa se flexiona a nivel de xifoides.Se realiza una incisión curvilínea izquierda por debajo de la punta de la escápula, cruzando el margen costal y con trayecto pararrectal. Dicha incisión puede ser ampliada superiormente entre la escápula y la línea media de la columna, o inferiormente en la fosa ilíaca izquierda.El nivel del espacio intercostal puede ser útil planificarlo con la imagen 3D obtenida de la tomografía axial computarizada (TAC). El 6.o espacio es la opción más versátil. El 5.o espacio puede mejorar el campo para anastomosis en el arco (zona 0-3), especialmente si se trata de anatomías complejas. El 7.o espacio puede ser suficiente para anastomosis en la zona 4 distal o zona 5. Las costotomías posteriores de costilla superior y/o inferior evitan fracturas yatrógenas y optimizan el campo.Al cruzar el margen costal se inicia la apertura de la pared abdominal y se alcanza el plano retroperitoneal. Posteriormente, se secciona el reborde costal resecando un fragmento osteocartilaginoso de aproximadamente 2-3cm.La frenotomía circunferencial se va realizando progresivamente conforme se va exponiendo el diafragma en la cara abdominal al ir liberando el plano retroperitoneal. Se identifica la entrada del nervio frénico en el diafragma para evitar lesiones accidentales. Para la reconstrucción posterior del diafragma, es recomendable realizar su sección a unos 3cm de su inserción en la pared costal, así como ir colocando puntos de referencia a ambos lados de la frenotomía. Si se realiza una frenotomía parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">3,8</a>, se mantiene una zona intermedia, solo seccionando la parte más anterior y la crura diafragmática. La frenotomía parcial mejora la función respiratoria y el cierre del diafragma, y suele permitir trabajar adecuadamente.La sección del ligamento pulmonar inferior, cuyo límite superomedial es la vena pulmonar inferior izquierda, así como la liberación de adherencias pulmonares, nos permite movilizar el pulmón izquierdo favoreciendo el acceso. El bisturí bipolar LigaSure Maryland 23cm (Covidien-Valleylab, Boulder, CO, EE. UU.) facilita una disección más hemostática de ello, así como del tejido periaórtico. Si se precisa control del arco aórtico o de la zona 3, se localiza el nervio frénico izquierdo proximal, así como el nervio vago izquierdo pre/posrecurrencial y el recurrente. La sección del nervio vago posrecurrencial puede ser útil en ciertas ocasiones. El control de la arteria subclavia izquierda a 1-3cm del ostium es más fácil, especialmente en aneurismas próximos a ella. La TAC nos informa del origen de la arteria vertebral izquierda y la distancia al ostium de la arteria subclavia izquierda (habitualmente a unos 4cm), de su dominancia o de variantes anatómicas que puedan tener implicaciones en la estrategia quirúrgica. La sección del ligamento arterioso en el suelo del arco es útil para el pinzamiento en la zona 2, o incluso en la zona 1.El plano retroperitoneal idóneo (casi avascular) respeta la fascia transversalis que queda junto al resto de la pared. El músculo psoas es una marcador anatómico del trayecto adecuado. El riñón izquierdo se moviliza en anterior (acceso aórtico retrorrenal), así como su uréter y el resto del paquete visceral (bazo, páncreas y paquete intestinal). Ocasionalmente se deja el riñón in situ (acceso aórtico prerrenal), como en la existencia de vena renal izquierda retroaórtica.A continuación se expuso la aorta infradiafragmática con 4 elementos clave para ello: primero, la identificación de la arteria ilíaca común izquierda o su bifurcación; segundo, la sección del pilar diafragmático izquierdo; tercero, la identificación de la arteria renal izquierda y su ostium, habitualmente en la cara lateral izquierda de la aorta e inmediatamente distal a donde cruza el pilar diafragmático izquierdo a la aorta visceral; cuarto, la sección de la vena renolumbar izquierda (normalmente inmediatamente caudal a la arteria renal izquierda), la cual puede ser causa de sangrado desde la vena renal izquierda por un mal manejo. Posteriormente, se libera la aorta infrarrenal y se realiza el control del resto de los vasos viscerales, excepto la arteria renal derecha (endoluminal). El control de la arteria ilíaca común derecha habitualmente es endoluminal.Finalmente, si es posible anatómicamente, se realiza el control de los vasos segmentarios torácicos y lumbares accesibles del lado izquierdo, así como de las zonas aórticas de pinzamiento.Para el abordaje se utilizan 2 retractores FastSystem® Vascular Retractor System VF400 (Omni-Tract Surgical, St. Paul, EE. UU.).Sistema de perfusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>)El sistema de perfusión se realiza con circuito extracorporeal membrane oxigenator (ECMO, «oxigenador de membrana extracorpórea») de corta duración (membrana microporosa) con tubuladuras 3/8-3/32 con recubrimiento biocompatible.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se realiza perfusión visceral selectiva con sangre oxigenada isotérmica desde la línea arterial del circuito ECMO mediante un tubo de 1/4 bombeada por un rodillo independiente.La perfusión renal selectiva o renoplejía se realiza con solución cristaloide a 4°C de Ringer lactato (1l), manitol al 20% (12,5g/l) y metilprednisolona (125mg/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">14</a>.Estrategia quirúrgica retrógradaSe construye un injertohome-made a medida de una prótesis bifurcada knitted dacron con un injerto multirrama woven dacron, añadiendo una rama lateral de 10mm de perfusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 3</a>), y se impregna en una solución de rifampicina (1.800mg en 100ml de suero fisiológico).Tras la heparinización sistémica se realiza la canulación venosa femoral percutánea.Con el pinzamiento aislado de la arteria ilíaca izquierda (común, hipogástrica y externa), se realiza la anastomosis distal término-terminal con monofilamento 4/0 en la bifurcación ilíaca izquierda, permitiendo en dicho momento el inicio de la perfusión ECMO (solo en el miembro inferior izquierdo a bajo flujo).Posteriormente, con el pinzamiento infrarrenal se ocluyen las lumbares bajas y mesentérica inferior, y se efectúa la anastomosis distal término-terminal con monofilamento 4/0 en la ilíaca común derecha, iniciando así la perfusión ECMO en la ilíaca bilateral.Se pinza el supracelíaco y se abre la aorta visceral, se canulan los vasos renoviscerales para su perfusión selectiva y se controlan las arterias segmentarias locales (bulldog externo, vessel loop y/o Fogarty endoluminal n.o 3-4). A continuación, se efectúan las anastomosis término-terminales con monofilamento de 4/0 o 5/0 y reperfusión secuencial por el ECMO de los vasos renoviscerales (renal derecha, mesentérica superior, renal izquierda y tronco celíaco). El orden puede modificarse según las características específicas, pero la renal derecha suele ser la primera.Tras el tiempo abdominal, se realiza el pinzamiento de la aorta torácica descendente media, la apertura aórtica y el control de las segmentarias. A continuación, se lleva a cabo el pinzamiento proximal aórtico en la zona 1-4 (según el caso) y se realiza la anastomosis proximal término-terminal con monofilamento de 3/0 o 4/0 (con/sin tira de teflón externa). Con el despinzamiento aórtico se reanuda el flujo pulsátil distal.Si no ha habido previamente alteraciones significativas de los PESS/PEM, se realiza el reimplante de las arterias segmentarias (técnica snake); en cambio, si hubiera habido alteraciones sin respuesta a maniobras correctoras de isquemia medular, se adelantaría dicho reimplante. En la técnica snake, se dispone un injerto de dacron de 10mm de forma paralela y se reimplantan las segmentarias (en una o más pastillas) habitualmente entre T7-L2 con monofilamento 4/0. El número y qué segmentarias se decide en el campo quirúrgico en función de los hallazgos PESS/PEM y las características de la pared aórtica, aunque un análisis pormenorizado de la TAC puede ser útil. Tras la anastomosis de las segmentarias se inicia la perfusión del snake (200-300ml/min) por un cabo del injerto. Se finaliza con las anastomosis proximal y distal del snake con monofilamento 4/0 en el injerto aórtico (con pinzamiento parcial) o en una rama lateral del mismo, buscando la morfología óptima para evitar acodamientos.Tras la normotermia, se finaliza la perfusión con ECMO, se retiran las cánulas, se revierte coagulación con protamina y hemoderivados, así como se realiza hemostasia exquisita. Se cubre el injerto a nivel torácico con saco aneurismático y/o pericardio bovino, se colocan 3 drenajes torácicos y un redón abdominal. El diafragma se cierra con sutura continua y puntos en U de monofilamento reabsorbible n.o 1, la toracotomía con 2 bandas Ortholox® UHMWPE (Ortolog Medical Innovations, Yenimahalle/Ankara, Turquía) y múltiples puntos percostales reabsorbibles loop n.o 1 o 2, así como la pared abdominal (mono/biplano) con monofilamento reabsorbible loop n.o1.Recientemente, en nuestro centro, se intervinieron 2 pacientes con síndrome de Marfan en los que se realizó una reparación abierta retrógrada de ATA tipo 2, conforme se ha desarrollado en los párrafos previos. Se describen sus características preoperatorias, así como aspectos relevantes intraoperatorios y postoperatorios de ambos casos clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3–5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Como comentarios de relevancia de los casos clínicos cabe destacar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">Caso 1 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">Figuras 2, 3, 4</a>). El paciente presentó un déficit sensitivo a nivel ciático derecho inmediato; posteriormente, con el intento de bipedestación-deambulación se detectó una debilidad y dificultad en la misma. Estos hallazgos traducían una paraparesia (escala de Tarlov modificada 3/5) que no fue sospechada como potencial lesión neurológica y, por tanto, no se activó el protocolo Cerebrospinal drain status, Oxygen delivery, Patient Status. El diagnóstico del daño neurológico fue tardío (a los 2 meses), si bien el inicio de la rehabilitación desde la Unidad de Daño Medular ha permitido que progresivamente siga mejorando a nivel motor (escala de Tarlov modificada 4-5/5) y aumentar significativamente su autonomía. La evolución intraoperatoria de PEM/PESS era de alto riesgo para déficit medular, lo que manifiesta que este grupo de pacientes precisa una vigilancia muy exquisita con exploraciones neurológicas precisas diarias y un alto índice de sospecha de lesión medular precoz, o incluso tardía si el postoperatorio más inmediato es óptimo.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">Caso 2 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs. 5 y 6</a>). Las disecciones generan reacciones inflamatorias que enrarecen la anatomía y favorecen generar lesiones de nervios en el control del arco distal, como vago o recurrente. Si está dificultada la canulación de vasos renoviscerales por diámetros o características de la pared, conviene usar dispositivos alternativos a los habituales o hacerlo sin protección, ya que puede prevenir lesiones yatrógenas que generan más problemas (lesión vascular, infarto renal, aumento del tiempo quirúrgico).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul>DiscusiónEl sistema de perfusión en ATA es muy variado en la literatura, predominando fundamentalmente el bypass izquierdo en grupos de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">4,8,14</a>. Nuestro equipo utiliza el sistema ECMO si no se prevé una hipotermia moderada o profunda. Presenta la ventaja, respecto a la circulación extracorpórea convencional, de menor necesidad de anticoagulación y mayor biocompatibilidad, y respecto al bypass izquierdo, de permitir asistencia cardiopulmonar completa en caso de fracaso respiratorio y/o cardíaco durante el procedimiento. Como desventajas conlleva un mayor coste y, en caso de necesitar una hipotermia mayor (no prevista), precisa conversión a circulación extracorpórea convencional.La forma de reparación clásica y habitual del ATA es anterógrada, si bien la reparación retrógrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">2</a> es otra alternativa. El minucioso análisis de la TAC, especialmente en disecciones crónicas (roturas intimales, tamaño de luces, origen de troncos renoviscerales e ilíacos, tanto la luz que los nutre como sus potenciales estenosis o compresiones), puede hacer prever si la perfusión será errática desde el lugar de canulación seleccionado. La reparación retrógrada es más segura cuando se prevén problemas de perfusión renovisceral, especialmente en disecciones crónicas con luz verdadera pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">11</a>. La canulación se puede realizar incluso en una rama lateral del injerto aórtico, evitando canulaciones adicionales. No obstante, si la anastomosis proximal es compleja, dificulta discretamente más su hemostasia tras la anastomosis (alternativamente, se pueden usar 2 injertos independientes y unirlos). Por otra parte, si se precisa parada circulatoria proximal para anastomosis proximal, prolongaría el tiempo quirúrgico y pudiera precisar algún tipo de canulación proximal.Una de las herramientas en la protección medular es la monitorización con PESS/PEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">3,6,8,15</a>. Ello precisa una adaptación de la técnica anestésica y mayor infraestructura (humana y material), motivo por el cual ciertos grupos la han abandonado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,7</a>. PESS/PEM aportan información medular en tiempo real, orientando la necesidad de medidas correctoras respecto al gasto cardíaco, la perfusión distal, la hemoglobina o el reimplante de segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">2,6,8</a>. Por otra parte, en situaciones donde las características de la pared aórtica implican una anastomosis de riesgo, su información es útil para la oclusión quirúrgica de dichas segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">3</a>. Incluso si los PEM permanecen disminuidos pese a las medidas correctoras optimizadas y hay segmentarias ocluidas, podría plantearse la endarterectomía de dicha porción aórtica y el reimplante con injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">3</a>. La alteración de los PEM está directamente asociada a una mayor incidencia de daño medular inmediato o tardío, especialmente si no se produce la recuperación de los mismos durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">3,6</a>. Cuando los PESS se alteran por causa medular, suelen ser más tardíos que los PEM y reflejan un mayor grado de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">6</a>. Las maniobras correctoras habituales que recuperan PEM son: aumento de la presión arterial o flujo de perfusión distal (21%), recuperación de la pulsatilidad del flujo pélvico (32%) o reimplante de intercostales (34%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">6</a>.El desarrollo del concepto de la circulación colateral de la médula espinal y la estrategia multimodal han ido debilitando la teoría anatómica del reimplante de segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">8</a>. No obstante, múltiples trabajos han demostrado la utilidad del reimplante sistemático de la zona crítica, especialmente en las extensiones mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,5</a>. La zona crítica varía desde T8-T12 hasta T7-L2, según los grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">4,8</a>. Existen diferentes técnicas de reimplante. La más clásica, e impulsada por Crawford, es el reimplante directo (por técnica de inclusión o técnica de Carrel) en el injerto aórtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">8</a>. La permeabilidad es mayor respecto al uso de injertos independientes (77,1-94% vs. 31-85,9%); en este último grupo la permeabilidad es mayor en las técnicas de injerto paralelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">8,16</a>. Las desventajas del reimplante directo son: una mayor dificultad de hemostasia en paredes de mala calidad, la potencial distorsión del injerto aórtico y la mayor tendencia a pseudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">17</a>.Respecto a las técnicas que usan injertos para reimplantar las arterias segmentarias, probablemente la más versátil es la técnica snake o variantes como el frontage graft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">16</a>. La técnica del parallel graft, loop graft o técnica snake fue descrita por primera vez en Filadelfia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a>. Posteriormente, muchos grupos han ido utilizándola, con injertos de 8-16mm de dacron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">4,8,15,18,19</a>. La ventaja fundamental es la gran versatilidad y adaptabilidad a la disposición de las segmentarias, una mayor facilidad para la hemostasia, que el tratamiento (endovascular o abierto) es potencialmente más fácil en caso de pseudoaneurisma, así como que permite el reimplante tras reanudar el flujo pulsátil distal aórtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">8,18</a>.En caso de conectivopatía, una separación de ostia visceral>2-3cm o incluso una pared aórtica muy desfavorable, el uso de injertos multirrama prefabricados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">4,8,14</a> o home-made son una excelente opción para la prevención de aneurismas del parche visceral. Es importante estirar el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">14,20</a> antes de cortarlo para realizar la primera anastomosis aortoilíaca (ya sea proximal o distal), y así anticipar la posición de las ramas viscerales (evitar acodamientos). Opcionalmente, se puede colocar alguna marca radiopaca en anastomosis viscerales de riesgo para un potencial rescate endovascular si fuera necesario.ConclusionesLa cirugía abierta del ATA con adecuado riesgo quirúrgico es el tratamiento de elección, especialmente en disección crónica y Marfan. La reparación de forma retrógrada, el uso de injerto multirrama, la técnica snake para reimplante de arterias segmentarias y la monitorización intraoperatoria de PESS/PEM deben ser herramientas a disponer en nuestro armamentarium. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz del daño medular durante todo el proceso asistencial es un elemento esencial.Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado de los pacientes por escrito para la publicación del artículo.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La experiencia de los centros, la adecuada planificación quirúrgica y el manejo perioperatorio son factores muy determinantes. Objetivo y métodosEl objetivo del presente trabajo es describir, a propósito de 2 casos recientes de aneurisma toracoabdominal tipo 2 posdisección en Marfan, la estrategia quirúrgica en nuestro centro para la reparación quirúrgica abierta de forma retrógrada. ResultadosEl abordaje fue toracorretroperitoneal con frenotomía circular parcial o completa, con uso de doble retractor. La estrategia de protección medular multimodal incluyó perfusión distal con dispositivo oxigenador de membrana extracorpórea, hipotermia ligera (32-34°C), drenaje de líquido cefalorraquídeo, pinzamiento aórtico secuencial, monitorización neurofisiológica intraoperatoria (potenciales somatosentivos y motores) y reimplante selectivo de arterias segmentarias. La reparación fue realizada de forma retrógrada (de distal a proximal), con la preparación previa de un injerto de dacron bifurcado y multirrama que reconstruyó la bifurcación ilíaca izquierda, los troncos viscerales de forma independiente y las arterias segmentarias con injerto paralelo de 10mm (técnica snake) con parche múltiple. La detección de alteraciones de potenciales motores modificó la agresividad del reimplante de arterias segmentarias con recuperación de los mismos tras su revascularización. ConclusionesEl tratamiento de elección de los aneurismas toracoabdominales en el síndrome de Marfan es la cirugía abierta. Hay ciertas herramientas quirúrgicas que pueden ser especialmente útiles en estos casos, como la reparación retrógrada, los injertos protésicos multirrama y la técnica snake." 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ResultsThoraco-retroperitoneal approach with circumferential phrenotomy (partial or complete) assisted by 2 simultaneous retractors was done. Multimodal strategy for spinal cord injury protection included: distal perfusion by extracorporeal membrane oxygenator device, mild hypothermia (32-34°C), spinal cord drainage, sequential aortic clamping, neurophysiological introperative monitoring (motor and somatosensory evoked potentials) and selective intercostal arteries reattachment. A retrograde fashion repair (from distal to proximal) was performed. A home-made dacron graft with a bifurcated graft and multibranched graft was previously made. It allowed to repair the left iliac bifurcation, visceral vessels independently and segmental arteries by a parallel 10mm dacron graft (Snake technique) with multipatch reimplantation. The loss of evoked potentials during the procedure guided and changed the agressivity of intercostal arteries reattachment, with recovery of the evoked potentials. ConclusionsOpen repair is the first choice of therapy for thoracoabdominal aneurysms in Marfan syndrome. There are certain surgical adjuncts that could be especially useful in these cases such as retrograde fashion repair, multibranched prosthetic grafts and snake technique." 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Circuito oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO) de corta duración Maquet Cardiohelp® (1). En azul, la línea venosa de drenaje, con monitorización de la presión (P1), y con una conexión 3/8-3/8-1/4 de derivación al reservorio (2) para introducción de volumen. En rojo, la línea arterial de retorno, con monitorización de la presión sistémica (P2), y con una conexión 3/8-3/8-1/4 que sirve para derivar sangre oxigenada al rodillo para la perfusión visceral (3), cuya presión también está monitorizada (P3). El rodillo de perfusión renal o de renoplejía (4) es independiente; utiliza un sistema de distribución de cardioplejía también con monitorización de la presión (P4). El intercambiador de temperatura (5) sirve para el circuito ECMO y para el circuito de renoplejía. Adicionalmente, se usan rodillos de aspiración del campo quirúrgico (6) y recuperador celular (7) conectados al reservorio." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1340 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 400365 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen comparativa injerto dacron home-made tras su confección y tras su implante (caso 1). A) Anastomosis biselada término-terminal de injerto multirrama 30mm (Gelweave™ Coselli Thoracoabdominal Graft, Terumo Aortic, Inchinnan, Escocia) y cuerpo bifurcado 20×10×10mm (AlboGraft®, LeMaitre Vascular, Burlington, EE. UU.), así como porción de injerto dacron knitted 10mm a rama izquierda del bifurcado mediante anastomosis término-lateral y en posición ascendente, permitiendo así la canulación del sistema arterial con conexión 3/8-3/8-3/8. Anastomosis con monofilamento 4/0 y biosellante NE’X Glue® (Grena Biomed Ltd., Nottingham, Reino Unido). Marcaje con rotulador de posición superior del injerto. B) Prótesis implantada en paciente. 1. Rama a tronco celíaco. 2. Rama a arteria mesentérica superior. 3. Rama a arteria renal derecha. 4. Rama a arteria renal izquierda. 5. Rama a arteria ilíaca común derecha. 6. Rama a bifurcación arteria ilíaca izquierda. 7. Rama de perfusión sistémica y de conexión a injerto de reimplante de intercostales (técnica snake)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1673 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 869613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Registro de potenciales evocados motores transcraneales (PEMt) (caso 1). 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Dilatación aneurismática de aorta torácica descendente, diámetro máximo 51mm en zona 4. C. Corte coronal: amplia puerta de entrada (rotura intimal) en zona 4 (4)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 818 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 276523 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Visión general tras finalizar la sustitución de la aorta toracoabdominal (caso 2). 1. Pericardio bovino cubriendo injerto aórtico en tórax. 2. Costotomía posterior de sexta costilla izquierda. 3. Frenotomía parcial circunferencial. 4. Rama a arteria mesentérica superior. 5. Rama a arteria renal izquierda. 6. Anastomosis distal de snake. 7. Rama a bifurcación arteria ilíaca izquierda. 8. Injerto snake con áreas de reimplante de arterias segmentarias en zona infradiafragmática. 9. Muñón (ligado) de injerto de perfusión conectado a rama ilíaca izquierda. PI: pulmón izquierdo." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ECMO: extracorporeal membrane oxygenator («oxigenador de membrana extracorpórea»)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heparinización inicial, mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de coagulación activado, segundos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parámetros ECMO, mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión succión venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión perfusión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><250-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura nasofaríngea, °C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32-34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arterial proximal sistólica, mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arterial distal, mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión visceral selectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre isotérmica (cada tronco), ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión perfusión, mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión renal selectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cristaloide, °C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo inicial, ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300 (cada riñón) en 2-4min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenimiento (cada 10-15min), ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 (cada riñón) en 1-2min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión perfusión, mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><150-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3472224.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros-objetivo del sistema de perfusión" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ECMO: extracorporeal membrane oxygenator («oxigenador de membrana extracorpórea»); ETE: ecografía transesofágica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cánula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cánula venosa (drenaje) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 o 25Fr multiperforada Bio-Medicus® Life-Support (Medtronic)Percutánea en vena femoral (ETE guiada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cánulas viscerales (perfusión visceral selectiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cánula retrógrada de inflado manual de silicona DLP 15Fr (Medtronic)AlternativaPruitt® 12Fr (LeMaitre Vascular, Burlington, EE. UU.)Pruitt® 9Fr (en vasos más pequeños) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cánulas renales (perfusión renal selectiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruitt® 9FrAlternativa (vasos más pequeños)Cánula de perfusión ostial coronariaJeringa urológica 50cc (bolos directos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3472226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cánulas del sistema de perfusión" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AIC: arteria ilíaca común; ARI: arteria renal izquierda; ARD: arteria renal derecha; ASI: arteria subclavia izquierda; ATDp: aorta torácica descendente proximal; FL: falsa luz; IQ: intervención quirúrgica; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PsAnPr: pseudoaneurisma anastomosis proximal; TAC: tomografía axial computarizada; VL: verdadera luz." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo/edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón/52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer/33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de interés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipidemia. Hipertensión arterial. ExfumadorIQ: astigmatismo, amígdalas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ: subluxación cristalino bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección aguda (previa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo noA-noB (6 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo B-gestación (7 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugías aórticas (previas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bentall mecánico (12 años)Sustitución ATDp+fenestración distal (4 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía de David (9 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro máximo aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48mm (torácica), 65mm (infrarrenal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51mm (torácica), 49mm (infrarrenal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consideraciones anatómicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona 1-2 45mm. PsAnPr-ATDp (13mm)Colapso VL aorta distal-AICVasos viscerales (VL), excepto ARD (FL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasos viscerales (FL), excepto ARI (VL)Arteria polar inferior derechaSíndrome nutcraker radiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exámenes complementarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAC coronaria/eco-cardio: normalPFR: obstructivo ligeroFunción renal normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coronariografía/eco-cardio/PFR: normalFunción renal normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3472225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características específicas preoperatorias de los casos clínicos" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AICD: arteria ilíaca común derecha; ATD: aorta torácica descendente; Bf-AICI: bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda; ECMO: extracorporeal membrane oxygenator («oxigenador de membrana extracorpórea»); MII: miembro inferior izquierdo; PEM: potenciales evocados motores; PESS: potenciales evocados somatosensoriales." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intraoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7.o espacio (reintervención) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.o espacio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frenotomía circunferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canulación venosa percutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femoral derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femoral izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canulación arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Injerto (postanastomosis ilíaca izquierda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Injerto (postanastomosis ilíaca izquierda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Home-made graft (dacron) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coselli 30mm+bifurcado 20×10×10mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coselli 28mm+bifurcado 20×10×10mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis proximal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona 4 (injerto previo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona 3-4+trompa elefante reversa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AICD media (+fenestración)+Bf-AICI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AICD proximal+Bf-AICI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Snake (segmentarias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dacron 10mm, 2 parches (T8-L2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dacron 10mm, 3 parches (T7-L2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo ECMO, minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">186 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">344 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PESS/PEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída PESS/PEM (pinza proximal), recuperación PEM/PESS con snake, excepto la latencia PEM-MII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída PEM (pinza proximal), recuperación PEM con snake \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido mínimo periinjerto previo de ATD (lavado con rifampicina+cultivo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotura ostial-reimplante polar derecha por canulación forzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3472223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos relevantes intraoperatorios de los casos clínicos" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IRA: insuficiencia renal aguda; MID: miembro inferior derecho; TAC: tomografía axial computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia UCI/hospitalaria, días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extubación, horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones intrahospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IRA transitoria (creatinina pico 2,3mg/dl)Síndrome febril sin focoParaparesia 3/5, déficit sensitivo ciático MID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IRA transitoria (creatinina pico 2mg/dl)Parálisis recurrencial izquierdaSíndrome febril sin foco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAC (prealta) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Snake permeable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Snake permeable. Trombosis arteria polar derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento, meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiculopatía lumbosacra (cauda equina)Incontinencia rectal controladaEyaculación precoz/no disfunción eréctilParestesias MID. Fuerza 4-5/5 (MID peor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfonía (mejoría progresiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3472222.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos relevantes postoperatorios de los casos clínicos" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 1110877 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 895758 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc3.jpeg" "Alto" => 2193 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 371895 ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc4.jpeg" "Alto" => 821 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 274510 ] ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc5.jpeg" "Alto" => 938 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 374871 ] ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc6.jpeg" "Alto" => 749 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 252864 ] ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc7.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 161452 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcomes of 3309 thoracoabdominal aortic aneurysm repairs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.S. 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Original

Retrograde open type ii thoracoabdominal aneurysm repair with multibranched graft and intercostal reattachment (snake technique) in Marfan syndrome

Iván Martín-Gonzáleza,b,

Autor para correspondencia

ivan.martin@uv.es

Autor para correspondencia.

, Francisco J. Valera-Martíneza, Alejandra Merino-Orozcoa, Claudia M. Aguirre-Ramóna, Carlos Domínguez-Massaa, Lorena Díez-Solorzanoa, Andrés Castellóa, Audelio Guevara-Bonillaa, José A. Rincóna, Eduardo Tebar-Botía, Salvador Torregrosa-Puertaa, María J. Dalmaua, Eva M. Borrás-Parrac, Victoria Cortésd, María Navasquilloe, Juan B. Martínez-Leóna,b

a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Departamento de Cirugía, Universidad de Valencia, Valencia, España

c Unidad de Perfusión, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

d Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

e Enfermería Quirúrgica de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

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&#40;en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o al despertar el paciente&#41; y tard&#237;o del 50-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; El precoz tiene peor pron&#243;stico &#40;permanente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y el tard&#237;o puede recuperarse &#40;parcial o totalmente&#41; hasta en un 66&#37; de las ocasiones con la implementaci&#243;n del protocolo COPS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cerebrospinal drain status&#44; Oxygen delivery&#44; Patient Status</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La edad&#44; la extensi&#243;n del ATA&#44; la insuficiencia renal previa&#44; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#44; aneurismas degenerativos y cirug&#237;a no electiva son factores asociados a mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8</span></a>&#46; La causa m&#225;s frecuente de mortalidad hospitalaria es el fallo multiorg&#225;nico &#40;67&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La supervivencia estimada tras la reparaci&#243;n abierta es de 83&#44;5&#59; 63&#44;6&#59; 36&#44;8-50 y 18&#37; a uno&#44; 5&#44; 10 y 15 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En disecci&#243;n cr&#243;nica&#44; la supervivencia es mayor que en los aneurismas degenerativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n por di&#225;metro para cirug&#237;a abierta es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 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actualmente&#44; son competitivos comparados con la cirug&#237;a abierta&#44; al menos en centros de alto volumen&#44; con una mortalidad hospitalaria similar &#40;7&#44;4 vs&#46; 8&#44;9&#37;&#41;&#44; da&#241;o renal agudo menor &#40;11&#44;7 vs&#46; 21&#44;7&#37;&#41;&#44; pero con mayor da&#241;o medular &#40;13&#44;5 vs&#46; 7&#44;4&#37;&#41;&#44; si bien la par&#225;lisis permanente es similar &#40;5&#44;2 vs&#46; 4&#44;4&#37;&#41;&#46; Aunque la mayor necesidad de reintervenciones y la incertidumbre de la durabilidad a largo plazo son inconvenientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta la estrategia quir&#250;rgica en nuestro centro para la reparaci&#243;n quir&#250;rgica abierta de forma retr&#243;grada&#44; con injerto multirrama&#44; reimplante de arterias intercostales con t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">snake</span> y reconstrucci&#243;n il&#237;aca<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> a prop&#243;sito de 2 casos recientes de ATA tipo 2 posdisecci&#243;n en s&#237;ndrome de Marfan&#46; Se describir&#225;&#44; paso a paso&#44; dicho procedimiento&#44; incluyendo consideraciones de utilidad&#46; Adem&#225;s&#44; se reportar&#225;n las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada caso cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Monitorizaci&#243;n y preparaci&#243;n anest&#233;sica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;implante el d&#237;a previo&#41; con sistema de monitorizaci&#243;n de presi&#243;n continua LiquoGuard&#174; &#40;M&#246;ller Medical GmbH&#44; Fulda&#44; Alemania&#41; para presi&#243;n objetivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potenciales evocados somatosensoriales &#40;PESS&#41; y motores &#40;PEM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tubo endotraqueal de doble luz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial invasiva&#58; radial derecha y femoral derecha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial no invasiva en brazo izquierdo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punci&#243;n ecoguiada de introductores 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en vena femoral bilateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonda nasofar&#237;ngea de temperatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a central &#40;alto volumen-introductor Swan-Ganz&#41; con calentador de l&#237;quidos e infusor de alto flujo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oximetr&#237;a cerebral y som&#225;tica INVOS&#8482; e &#237;ndice biespectral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palas externas adhesivas de desfibrilador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colch&#243;n calefaccionado de aire y de agua&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Abordaje quir&#250;rgico&#58; toracofrenorretroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en dec&#250;bito lateral derecho &#40;t&#243;rax 60-90&#176;&#44; pelvis 30-45&#176;&#41;&#44; sobre un colch&#243;n de vac&#237;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bean bag&#41;</span> y la mesa se flexiona a nivel de xifoides&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una incisi&#243;n curvil&#237;nea izquierda por debajo de la punta de la esc&#225;pula&#44; cruzando el margen costal y con trayecto pararrectal&#46; Dicha incisi&#243;n puede ser ampliada superiormente entre la esc&#225;pula y la l&#237;nea media de la columna&#44; o inferiormente en la fosa il&#237;aca izquierda&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">nivel del espacio intercostal</span> puede ser &#250;til planificarlo con la imagen 3D obtenida de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;&#46; El 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio es la opci&#243;n m&#225;s vers&#225;til&#46; El 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio puede mejorar el campo para anastomosis en el arco &#40;zona 0-3&#41;&#44; especialmente si se trata de anatom&#237;as complejas&#46; El 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio puede ser suficiente para anastomosis en la zona 4 distal o zona 5&#46; Las costotom&#237;as posteriores de costilla superior y&#47;o inferior evitan fracturas yatr&#243;genas y optimizan el campo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cruzar el margen costal se inicia la apertura de la pared abdominal y se alcanza el plano retroperitoneal&#46; Posteriormente&#44; se secciona el reborde costal resecando un fragmento osteocartilaginoso de aproximadamente 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">frenotom&#237;a circunferencial</span> se va realizando progresivamente conforme se va exponiendo el diafragma en la cara abdominal al ir liberando el plano retroperitoneal&#46; Se identifica la entrada del nervio fr&#233;nico en el diafragma para evitar lesiones accidentales&#46; Para la reconstrucci&#243;n posterior del diafragma&#44; es recomendable realizar su secci&#243;n a unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de su inserci&#243;n en la pared costal&#44; as&#237; como ir colocando puntos de referencia a ambos lados de la frenotom&#237;a&#46; Si se realiza una <span class="elsevierStyleItalic">frenotom&#237;a parcial</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#44; se mantiene una zona intermedia&#44; solo seccionando la parte m&#225;s anterior y la <span class="elsevierStyleItalic">crura</span> diafragm&#225;tica&#46; La frenotom&#237;a parcial mejora la funci&#243;n respiratoria y el cierre del diafragma&#44; y suele permitir trabajar adecuadamente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ligamento pulmonar inferior&#44;</span> cuyo l&#237;mite superomedial es la vena pulmonar inferior izquierda&#44; as&#237; como la liberaci&#243;n de adherencias pulmonares&#44; nos permite movilizar el pulm&#243;n izquierdo favoreciendo el acceso&#46; El bistur&#237; bipolar LigaSure Maryland 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;Covidien-Valleylab&#44; Boulder&#44; CO&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; facilita una disecci&#243;n m&#225;s hemost&#225;tica de ello&#44; as&#237; como del tejido peria&#243;rtico&#46; Si se precisa control del arco a&#243;rtico o de la zona 3&#44; se localiza el <span class="elsevierStyleItalic">nervio fr&#233;nico izquierdo</span> proximal&#44; as&#237; como el <span class="elsevierStyleItalic">nervio vago izquierdo pre&#47;posrecurrencial</span> y el recurrente&#46; La secci&#243;n del nervio vago posrecurrencial puede ser &#250;til en ciertas ocasiones&#46; El control de la arteria subclavia izquierda a 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> es m&#225;s f&#225;cil&#44; especialmente en aneurismas pr&#243;ximos a ella&#46; La TAC nos informa del origen de la arteria vertebral izquierda y la distancia al <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> de la arteria subclavia izquierda &#40;habitualmente a unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; de su dominancia o de variantes anat&#243;micas que puedan tener implicaciones en la estrategia quir&#250;rgica&#46; La secci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ligamento arterioso</span> en el suelo del arco es &#250;til para el pinzamiento en la zona 2&#44; o incluso en la zona 1&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plano retroperitoneal id&#243;neo &#40;casi avascular&#41; respeta la <span class="elsevierStyleItalic">fascia transversalis</span> que queda junto al resto de la pared&#46; El m&#250;sculo psoas es una marcador anat&#243;mico del trayecto adecuado&#46; El ri&#241;&#243;n izquierdo se moviliza en anterior <span class="elsevierStyleItalic">&#40;acceso a&#243;rtico retrorrenal&#41;&#44;</span> as&#237; como su ur&#233;ter y el resto del paquete visceral &#40;bazo&#44; p&#225;ncreas y paquete intestinal&#41;&#46; Ocasionalmente se deja el ri&#241;&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;acceso a&#243;rtico prerrenal&#41;&#44; como en la existencia de vena renal izquierda retroa&#243;rtica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se expuso la aorta infradiafragm&#225;tica con 4 elementos clave para ello&#58; primero&#44; la identificaci&#243;n de la arteria il&#237;aca com&#250;n izquierda o su bifurcaci&#243;n&#59; segundo&#44; la secci&#243;n del pilar diafragm&#225;tico izquierdo&#59; tercero&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">identificaci&#243;n de la arteria renal izquierda</span> y su <span class="elsevierStyleItalic">ostium&#44;</span> habitualmente en la cara lateral izquierda de la aorta e inmediatamente distal a donde cruza el pilar diafragm&#225;tico izquierdo a la aorta visceral&#59; cuarto&#44; la secci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">vena renolumbar izquierda</span> &#40;normalmente inmediatamente caudal a la arteria renal izquierda&#41;&#44; la cual puede ser causa de sangrado desde la vena renal izquierda por un mal manejo&#46; Posteriormente&#44; se libera la aorta infrarrenal y se realiza el control del resto de los vasos viscerales&#44; excepto la arteria renal derecha &#40;endoluminal&#41;&#46; El control de la arteria il&#237;aca com&#250;n derecha habitualmente es endoluminal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; si es posible anat&#243;micamente&#44; se realiza el control de los vasos segmentarios tor&#225;cicos y lumbares accesibles del lado izquierdo&#44; as&#237; como de las zonas a&#243;rticas de pinzamiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el abordaje se utilizan 2 retractores FastSystem&#174; Vascular Retractor System VF400 &#40;Omni-Tract Surgical&#44; St&#46; Paul&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sistema de perfusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de perfusi&#243;n se realiza con <span class="elsevierStyleItalic">circuito extracorporeal membrane oxigenator</span> &#40;ECMO&#44; &#171;oxigenador de membrana extracorp&#243;rea&#187;&#41; de corta duraci&#243;n &#40;membrana microporosa&#41; con tubuladuras 3&#47;8-3&#47;32 con recubrimiento biocompatible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza <span class="elsevierStyleItalic">perfusi&#243;n visceral selectiva</span> con sangre oxigenada isot&#233;rmica desde la l&#237;nea arterial del circuito ECMO mediante un tubo de 1&#47;4 bombeada por un rodillo independiente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">perfusi&#243;n renal selectiva</span> o renoplej&#237;a se realiza con soluci&#243;n cristaloide a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de Ringer lactato &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41;&#44; manitol al 20&#37; &#40;12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41; y metilprednisolona &#40;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estrategia quir&#250;rgica retr&#243;grada</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se construye un <span class="elsevierStyleItalic">injerto</span><span class="elsevierStyleItalic">home-made</span> a medida de una pr&#243;tesis bifurcada <span class="elsevierStyleItalic">knitted dacron</span> con un injerto multirrama <span class="elsevierStyleItalic">woven dacron</span>&#44; a&#241;adiendo una rama lateral de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de perfusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; y se impregna en una soluci&#243;n de rifampicina &#40;1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la heparinizaci&#243;n sist&#233;mica se realiza la canulaci&#243;n venosa femoral percut&#225;nea&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el <span class="elsevierStyleItalic">pinzamiento aislado de la arteria il&#237;aca izquierda</span> &#40;com&#250;n&#44; hipog&#225;strica y externa&#41;&#44; se realiza la <span class="elsevierStyleItalic">anastomosis distal</span> t&#233;rmino-terminal con monofilamento 4&#47;0 en la bifurcaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">il&#237;aca izquierda&#44;</span> permitiendo en dicho momento el inicio de la perfusi&#243;n ECMO &#40;solo en el miembro inferior izquierdo a bajo flujo&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; con el <span class="elsevierStyleItalic">pinzamiento infrarrenal</span> se ocluyen las lumbares bajas y mesent&#233;rica inferior&#44; y se efect&#250;a la <span class="elsevierStyleItalic">anastomosis distal</span> t&#233;rmino-terminal con monofilamento 4&#47;0 en la <span class="elsevierStyleItalic">il&#237;aca com&#250;n derecha&#44;</span> iniciando as&#237; la perfusi&#243;n ECMO en la il&#237;aca bilateral&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se <span class="elsevierStyleItalic">pinza el supracel&#237;aco</span> y se abre la aorta visceral&#44; se canulan los vasos renoviscerales para su <span class="elsevierStyleItalic">perfusi&#243;n selectiva</span> y se controlan las arterias segmentarias locales &#40;bulldog externo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">vessel loop</span> y&#47;o Fogarty endoluminal n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 3-4&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se efect&#250;an las <span class="elsevierStyleItalic">anastomosis</span> t&#233;rmino-terminales con monofilamento de 4&#47;0 o 5&#47;0 y reperfusi&#243;n secuencial por el ECMO de los <span class="elsevierStyleItalic">vasos renoviscerales</span> &#40;renal derecha&#44; mesent&#233;rica superior&#44; renal izquierda y tronco cel&#237;aco&#41;&#46; El orden puede modificarse seg&#250;n las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#44; pero la renal derecha suele ser la primera&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el tiempo abdominal&#44; se realiza el pinzamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">aorta tor&#225;cica descendente media&#44;</span> la apertura a&#243;rtica y el control de las segmentarias&#46; A continuaci&#243;n&#44; se lleva a cabo el <span class="elsevierStyleItalic">pinzamiento proximal</span> a&#243;rtico en la zona 1-4 &#40;seg&#250;n el caso&#41; y se realiza la <span class="elsevierStyleItalic">anastomosis proximal</span> t&#233;rmino-terminal con monofilamento de 3&#47;0 o 4&#47;0 &#40;con&#47;sin tira de tefl&#243;n externa&#41;&#46; Con el despinzamiento a&#243;rtico se reanuda el flujo puls&#225;til distal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no ha habido previamente alteraciones significativas de los PESS&#47;PEM&#44; se realiza el <span class="elsevierStyleItalic">reimplante de las arterias segmentarias &#40;t&#233;cnica snake&#41;</span>&#59; en cambio&#44; si hubiera habido alteraciones sin respuesta a maniobras correctoras de isquemia medular&#44; se adelantar&#237;a dicho reimplante&#46; En la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">snake</span>&#44; se dispone un injerto de dacron de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de forma paralela y se reimplantan las segmentarias &#40;en una o m&#225;s pastillas&#41; habitualmente entre T7-L2 con monofilamento 4&#47;0&#46; El n&#250;mero y qu&#233; segmentarias se decide en el campo quir&#250;rgico en funci&#243;n de los hallazgos PESS&#47;PEM y las caracter&#237;sticas de la pared a&#243;rtica&#44; aunque un an&#225;lisis pormenorizado de la TAC puede ser &#250;til&#46; Tras la anastomosis de las segmentarias se inicia la perfusi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">snake</span> &#40;200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; por un cabo del injerto&#46; Se finaliza con las anastomosis proximal y distal del <span class="elsevierStyleItalic">snake</span> con monofilamento 4&#47;0 en el injerto a&#243;rtico &#40;con pinzamiento parcial&#41; o en una rama lateral del mismo&#44; buscando la morfolog&#237;a &#243;ptima para evitar acodamientos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la normotermia&#44; se finaliza la perfusi&#243;n con ECMO&#44; se retiran las c&#225;nulas&#44; se revierte coagulaci&#243;n con protamina y hemoderivados&#44; as&#237; como se realiza hemostasia exquisita&#46; Se cubre el injerto a nivel tor&#225;cico con saco aneurism&#225;tico y&#47;o pericardio bovino&#44; se colocan 3 drenajes tor&#225;cicos y un red&#243;n abdominal&#46; El diafragma se cierra con sutura continua y puntos en U de monofilamento reabsorbible n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1&#44; la toracotom&#237;a con 2 bandas Ortholox&#174; UHMWPE &#40;Ortolog Medical Innovations&#44; Yenimahalle&#47;Ankara&#44; Turqu&#237;a&#41; y m&#250;ltiples puntos percostales reabsorbibles <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1 o 2&#44; as&#237; como la pared abdominal &#40;mono&#47;biplano&#41; con monofilamento reabsorbible <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>1&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en nuestro centro&#44; se intervinieron 2 pacientes con s&#237;ndrome de Marfan en los que se realiz&#243; una reparaci&#243;n abierta retr&#243;grada de ATA tipo 2&#44; conforme se ha desarrollado en los p&#225;rrafos previos&#46; Se describen sus <span class="elsevierStyleItalic">caracter&#237;sticas preoperatorias&#44;</span> as&#237; como <span class="elsevierStyleItalic">aspectos relevantes intraoperatorios y postoperatorios</span> de ambos casos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3&#8211;5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como comentarios de relevancia de los casos cl&#237;nicos cabe destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">Figuras 2&#44; 3&#44; 4</a>&#41;&#46; El paciente present&#243; un d&#233;ficit sensitivo a nivel ci&#225;tico derecho inmediato&#59; posteriormente&#44; con el intento de bipedestaci&#243;n-deambulaci&#243;n se detect&#243; una debilidad y dificultad en la misma&#46; Estos hallazgos traduc&#237;an una paraparesia &#40;escala de Tarlov modificada 3&#47;5&#41; que no fue sospechada como potencial lesi&#243;n neurol&#243;gica y&#44; por tanto&#44; no se activ&#243; el protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Cerebrospinal drain status&#44; Oxygen delivery&#44; Patient Status</span>&#46; El diagn&#243;stico del da&#241;o neurol&#243;gico fue tard&#237;o &#40;a los 2 meses&#41;&#44; si bien el inicio de la rehabilitaci&#243;n desde la Unidad de Da&#241;o Medular ha permitido que progresivamente siga mejorando a nivel motor &#40;escala de Tarlov modificada 4-5&#47;5&#41; y aumentar significativamente su autonom&#237;a&#46; La evoluci&#243;n intraoperatoria de PEM&#47;PESS era de alto riesgo para d&#233;ficit medular&#44; lo que manifiesta que este grupo de pacientes precisa una vigilancia muy exquisita con exploraciones neurol&#243;gicas precisas diarias y un alto &#237;ndice de sospecha de lesi&#243;n medular precoz&#44; o incluso tard&#237;a si el postoperatorio m&#225;s inmediato es &#243;ptimo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46; Las disecciones generan reacciones inflamatorias que enrarecen la anatom&#237;a y favorecen generar lesiones de nervios en el control del arco distal&#44; como vago o recurrente&#46; Si est&#225; dificultada la canulaci&#243;n de vasos renoviscerales por di&#225;metros o caracter&#237;sticas de la pared&#44; conviene usar dispositivos alternativos a los habituales o hacerlo sin protecci&#243;n&#44; ya que puede prevenir lesiones yatr&#243;genas que generan m&#225;s problemas &#40;lesi&#243;n vascular&#44; infarto renal&#44; aumento del tiempo quir&#250;rgico&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">sistema de perfusi&#243;n en ATA</span> es muy variado en la literatura&#44; predominando fundamentalmente el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> izquierdo en grupos de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;14</span></a>&#46; Nuestro equipo utiliza el sistema ECMO si no se prev&#233; una hipotermia moderada o profunda&#46; Presenta la ventaja&#44; respecto a la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea convencional&#44; de menor necesidad de anticoagulaci&#243;n y mayor biocompatibilidad&#44; y respecto al <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> izquierdo&#44; de permitir asistencia cardiopulmonar completa en caso de fracaso respiratorio y&#47;o card&#237;aco durante el procedimiento&#46; Como desventajas conlleva un mayor coste y&#44; en caso de necesitar una hipotermia mayor &#40;no prevista&#41;&#44; precisa conversi&#243;n a circulaci&#243;n extracorp&#243;rea convencional&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de reparaci&#243;n cl&#225;sica y habitual del ATA es anter&#243;grada&#44; si bien la <span class="elsevierStyleItalic">reparaci&#243;n retr&#243;grada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es otra alternativa&#46; El minucioso <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis de la TAC&#44;</span> especialmente en disecciones cr&#243;nicas &#40;roturas intimales&#44; tama&#241;o de luces&#44; origen de troncos renoviscerales e il&#237;acos&#44; tanto la luz que los nutre como sus potenciales estenosis o compresiones&#41;&#44; puede hacer prever si la perfusi&#243;n ser&#225; err&#225;tica desde el lugar de canulaci&#243;n seleccionado&#46; La reparaci&#243;n retr&#243;grada es m&#225;s segura cuando se prev&#233;n problemas de perfusi&#243;n renovisceral&#44; especialmente en disecciones cr&#243;nicas con <span class="elsevierStyleItalic">luz verdadera peque&#241;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La canulaci&#243;n se puede realizar incluso en una rama lateral del injerto a&#243;rtico&#44; evitando canulaciones adicionales&#46; No obstante&#44; si la anastomosis proximal es compleja&#44; dificulta discretamente m&#225;s su hemostasia tras la anastomosis &#40;alternativamente&#44; se pueden usar 2 injertos independientes y unirlos&#41;&#46; Por otra parte&#44; si se precisa parada circulatoria proximal para anastomosis proximal&#44; prolongar&#237;a el tiempo quir&#250;rgico y pudiera precisar alg&#250;n tipo de canulaci&#243;n proximal&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las herramientas en la protecci&#243;n medular es la monitorizaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">PESS&#47;PEM</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8&#44;15</span></a>&#46; Ello precisa una adaptaci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica y mayor infraestructura &#40;humana y material&#41;&#44; motivo por el cual ciertos grupos la han abandonado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; PESS&#47;PEM aportan informaci&#243;n medular en tiempo real&#44; orientando la necesidad de <span class="elsevierStyleItalic">medidas correctoras</span> respecto al gasto card&#237;aco&#44; la perfusi&#243;n distal&#44; la hemoglobina o el reimplante de segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en situaciones donde las caracter&#237;sticas de la pared a&#243;rtica implican una anastomosis de riesgo&#44; su informaci&#243;n es &#250;til para la oclusi&#243;n quir&#250;rgica de dichas segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Incluso si los PEM permanecen disminuidos pese a las medidas correctoras optimizadas y hay segmentarias ocluidas&#44; podr&#237;a plantearse la endarterectom&#237;a de dicha porci&#243;n a&#243;rtica y el reimplante con injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La alteraci&#243;n de los PEM est&#225; directamente asociada a una mayor incidencia de da&#241;o medular inmediato o tard&#237;o&#44; especialmente si no se produce la recuperaci&#243;n de los mismos durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Cuando los PESS se alteran por causa medular&#44; suelen ser m&#225;s tard&#237;os que los PEM y reflejan un mayor grado de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las maniobras correctoras habituales que recuperan PEM son&#58; aumento de la presi&#243;n arterial o flujo de perfusi&#243;n distal &#40;21&#37;&#41;&#44; recuperaci&#243;n de la pulsatilidad del flujo p&#233;lvico &#40;32&#37;&#41; o reimplante de intercostales &#40;34&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del concepto de la circulaci&#243;n colateral de la m&#233;dula espinal y la estrategia multimodal han ido debilitando la teor&#237;a anat&#243;mica del <span class="elsevierStyleItalic">reimplante de segmentarias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; m&#250;ltiples trabajos han demostrado la utilidad del reimplante sistem&#225;tico de la zona cr&#237;tica&#44; especialmente en las extensiones mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; La zona cr&#237;tica var&#237;a desde T8-T12 hasta T7-L2&#44; seg&#250;n los grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas de reimplante&#46; La m&#225;s cl&#225;sica&#44; e impulsada por Crawford&#44; es el <span class="elsevierStyleItalic">reimplante directo</span> &#40;por t&#233;cnica de inclusi&#243;n o t&#233;cnica de Carrel&#41; en el injerto a&#243;rtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La permeabilidad es mayor respecto al uso de injertos independientes &#40;77&#44;1-94&#37; vs&#46; 31-85&#44;9&#37;&#41;&#59; en este &#250;ltimo grupo la permeabilidad es mayor en las t&#233;cnicas de injerto paralelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46; Las desventajas del reimplante directo son&#58; una mayor dificultad de hemostasia en paredes de mala calidad&#44; la potencial distorsi&#243;n del injerto a&#243;rtico y la mayor tendencia a pseudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las t&#233;cnicas que usan injertos para reimplantar las arterias segmentarias&#44; probablemente la m&#225;s vers&#225;til es la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">snake</span> o variantes como el <span class="elsevierStyleItalic">frontage graft</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">parallel graft&#44; loop graft</span> o t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">snake</span> fue descrita por primera vez en Filadelfia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Posteriormente&#44; muchos grupos han ido utiliz&#225;ndola&#44; con injertos de 8-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de dacron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;15&#44;18&#44;19</span></a>&#46; La ventaja fundamental es la gran versatilidad y adaptabilidad a la disposici&#243;n de las segmentarias&#44; una mayor facilidad para la hemostasia&#44; que el tratamiento &#40;endovascular o abierto&#41; es potencialmente m&#225;s f&#225;cil en caso de pseudoaneurisma&#44; as&#237; como que permite el reimplante tras reanudar el flujo puls&#225;til distal a&#243;rtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de conectivopat&#237;a&#44; una separaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> visceral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o incluso una pared a&#243;rtica muy desfavorable&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">injertos multirrama</span> prefabricados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;14</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">home-made</span> son una excelente opci&#243;n para la prevenci&#243;n de aneurismas del parche visceral&#46; Es importante estirar el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a> antes de cortarlo para realizar la primera anastomosis aortoil&#237;aca &#40;ya sea proximal o distal&#41;&#44; y as&#237; anticipar la posici&#243;n de las ramas viscerales &#40;evitar acodamientos&#41;&#46; Opcionalmente&#44; se puede colocar alguna <span class="elsevierStyleItalic">marca radiopaca</span> en anastomosis viscerales de riesgo para un potencial rescate endovascular si fuera necesario&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a abierta del ATA con adecuado riesgo quir&#250;rgico es el tratamiento de elecci&#243;n&#44; especialmente en disecci&#243;n cr&#243;nica y Marfan&#46; La reparaci&#243;n de forma retr&#243;grada&#44; el uso de injerto multirrama&#44; la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">snake</span> para reimplante de arterias segmentarias y la monitorizaci&#243;n intraoperatoria de PESS&#47;PEM deben ser herramientas a disponer en nuestro <span class="elsevierStyleItalic">armamentarium</span>&#46; La prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento precoz del da&#241;o medular durante todo el proceso asistencial es un elemento esencial&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes por escrito para la publicaci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Heparinizaci&#243;n inicial&#44; mg&#47;kg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de coagulaci&#243;n activado&#44; segundos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">250-300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Par&#225;metros ECMO&#44; mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n succi&#243;n venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n perfusi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250-300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Temperatura nasofar&#237;ngea&#44; &#176;C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32-34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial proximal sist&#243;lica&#44; mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial distal&#44; mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perfusi&#243;n visceral selectiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangre isot&#233;rmica &#40;cada tronco&#41;&#44; ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">200-300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n perfusi&#243;n&#44; mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perfusi&#243;n renal selectiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cristaloide&#44; &#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bolo inicial&#44; ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300 &#40;cada ri&#241;&#243;n&#41; en 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantenimiento &#40;cada 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150 &#40;cada ri&#241;&#243;n&#41; en 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n perfusi&#243;n&#44; mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de c&#225;nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;nula venosa &#40;drenaje&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23 o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr multiperforada Bio-Medicus&#174; Life-Support &#40;Medtronic&#41;Percut&#225;nea en vena femoral &#40;ETE guiada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;nulas viscerales &#40;perfusi&#243;n visceral selectiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;nula retr&#243;grada de inflado manual de silicona DLP 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr &#40;Medtronic&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Alternativa</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pruitt&#174; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr &#40;LeMaitre Vascular&#44; Burlington&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pruitt&#174; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr &#40;en vasos m&#225;s peque&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;nulas renales &#40;perfusi&#243;n renal selectiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruitt&#174; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr<span class="elsevierStyleItalic">Alternativa &#40;vasos m&#225;s peque&#241;os&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;nula de perfusi&#243;n ostial coronaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jeringa urol&#243;gica 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;bolos directos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&#47;edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&#47;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&#47;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de inter&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dislipidemia&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; ExfumadorIQ&#58; astigmatismo&#44; am&#237;gdalas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IQ&#58; subluxaci&#243;n cristalino bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disecci&#243;n aguda &#40;previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo noA-noB &#40;6 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo B-gestaci&#243;n &#40;7 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;as a&#243;rticas &#40;previas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bentall mec&#225;nico &#40;12 a&#241;os&#41;Sustituci&#243;n ATDp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fenestraci&#243;n distal &#40;4 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a de David &#40;9 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro m&#225;ximo aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;tor&#225;cica&#41;&#44; 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;infrarrenal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;tor&#225;cica&#41;&#44; 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;infrarrenal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consideraciones anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona 1-2 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; PsAnPr-ATDp &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;Colapso VL aorta distal-AICVasos viscerales &#40;VL&#41;&#44; excepto ARD &#40;FL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasos viscerales &#40;FL&#41;&#44; excepto ARI &#40;VL&#41;Arteria polar inferior derechaS&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">nutcraker</span> radiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ex&#225;menes complementarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TAC coronaria&#47;eco-cardio&#58; normalPFR&#58; obstructivo ligeroFunci&#243;n renal normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coronariograf&#237;a&#47;eco-cardio&#47;PFR&#58; normalFunci&#243;n renal normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intraoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio &#40;reintervenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frenotom&#237;a circunferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Canulaci&#243;n venosa percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femoral derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Femoral izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Canulaci&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Injerto &#40;postanastomosis il&#237;aca izquierda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Injerto &#40;postanastomosis il&#237;aca izquierda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Home-made graft</span> &#40;dacron&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coselli 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bifurcado 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coselli 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bifurcado 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anastomosis proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona 4 &#40;injerto previo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trompa elefante reversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anastomosis distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AICD media &#40;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fenestraci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bf-AICI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AICD proximal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bf-AICI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Snake</span> &#40;segmentarias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dacron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 2 parches &#40;T8-L2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dacron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 3 parches &#40;T7-L2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo ECMO&#44; minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">186&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">344&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PESS&#47;PEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca&#237;da PESS&#47;PEM &#40;pinza proximal&#41;&#44; recuperaci&#243;n PEM&#47;PESS con <span class="elsevierStyleItalic">snake&#44;</span> excepto la latencia PEM-MII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca&#237;da PEM &#40;pinza proximal&#41;&#44; recuperaci&#243;n PEM con <span class="elsevierStyleItalic">snake</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;quido m&#237;nimo periinjerto previo de ATD &#40;lavado con rifampicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cultivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotura ostial-reimplante polar derecha por canulaci&#243;n forzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia UCI&#47;hospitalaria&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extubaci&#243;n&#44; horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones intrahospitalarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IRA transitoria &#40;creatinina pico 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;S&#237;ndrome febril sin focoParaparesia 3&#47;5&#44; d&#233;ficit sensitivo ci&#225;tico MID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IRA transitoria &#40;creatinina pico 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;Par&#225;lisis recurrencial izquierdaS&#237;ndrome febril sin foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TAC &#40;prealta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Snake</span> permeable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Snake</span> permeable&#46; Trombosis arteria polar derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento&#44; meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiculopat&#237;a lumbosacra <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cauda equina&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incontinencia rectal controlada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eyaculaci&#243;n precoz&#47;no disfunci&#243;n er&#233;ctil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parestesias MID&#46; Fuerza 4-5&#47;5 &#40;MID peor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfon&#237;a &#40;mejor&#237;a progresiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.01.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	0	11
2024 Octubre	76	19	95
2024 Septiembre	93	7	100
2024 Agosto	62	14	76
2024 Julio	73	21	94
2024 Junio	45	14	59
2024 Mayo	39	8	47
2024 Abril	44	12	56
2024 Marzo	58	34	92

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