Abordaje quirúrgico de las arterias de las extremidades inferiores

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A) Oclusión completa del eje ilíaco izquierdo. Ausencia de muñón en arteria ilíaca primitiva izquierda. Abundante circulación colateral con arteria mesentérica inferior prominente (flecha blanca). B) Recanalización del eje ilíaco izquierdo mediante kissing-stenting (2 stents recubiertos balón-expandibles VBX® 10×79mm en bifurcación aórtica) y extensión con stent recubierto autoexpandible (Viabahn® 9×150mm) hasta arteria femoral común endarterectomizada. C) Endarterectomía de arteria femoral común izquierda, cierre con parche de pericardio. 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Aconsejo tener un atlas anatómico cerca mientras se realiza la lectura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">1</a>, ya que no es posible adjuntar aquí todas las imágenes que el artículo requeriría.Comenzaremos nuestra ruta de proximal a distal desde el sector femoral, que suele ser el abordaje más empleado por los cirujanos cardiovasculares. La exposición de las arterias de las extremidades inferiores suele realizarse con incisiones lineales extensivas.Posiblemente la mayoría de las derivaciones vasculares en un paciente con isquemia de miembros inferiores comienzan en la arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">2</a>. Además, la arteria femoral se utiliza para embolectomías o endarterectomías y profundoplastias, o en algunos procedimientos cardíacos como canulaciones periféricas o para implante de ciertos dispositivos de asistencia cardíaca, con lo que la exposición de la arteria femoral común (AFC) es la disección arterial más utilizada en cirugía cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">3</a>.La mayoría de las revascularizaciones de la extremidad inferior las podemos realizar con tres exposiciones: el abordaje anterior de la arteria femoral y los abordajes mediales por encima y debajo de la rodilla de la arteria poplítea. El cirujano cardiovascular completo y bien formado debe conocer otras rutas alternativas para la exposición de estos segmentos; además, conocer el abordaje de los vasos tibiales debe ser obligatorio, sobre todo si deseamos realizar revascularización arterial en el salvamento de la extremidad.Cada vez más la arteria femoral profunda (AFP) se utiliza como origen o terminación de los injertos de derivación, sobre todo en reintervenciones, cuando los vasos proximales están inmersos en tejido cicatricial, evitando el escenario de batallas perdidas anteriores, con lo cual debe ser otro punto de interés en el estudio de la anatomía quirúrgica de la pierna.Una parte importante cuando se realiza el abordaje arterial es conocer el sistema muscular subyacente para no dañarlo y también para conocer la mejor ruta que lleva al destino deseado.Consejos generales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Incisiones de la longitud adecuada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Separadores de agarre adecuado y reposicionarlos para una buena exposición.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Cuidado con la lesión de los nervios, a veces, los grandes olvidados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Cuidado con los vasos linfáticos: si se dañan, hay que ligarlos o cauterizarlos para evitar complicaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Disecar la arteria en la porción más visible y pasar una cinta envolvente; traccionando de ella llevaremos la arteria al campo quirúrgico y será más sencilla su disección y su separación de estructuras cercanas.</li></ul>Arteria femoral comúnAnatomía quirúrgicaEl ligamento inguinal nos marca la puerta de entrada al sector femoral. Se trata de la transición entre la arteria ilíaca externa (AIE) y la AFC, y discurre entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. La AFC la encontraremos en un espacio anatómico denominado triángulo de Scarpa, cuyos límites serán el ligamento inguinal (superior), borde interno del músculo sartorio (lateral) y borde interno del músculo aductor largo y músculo pectíneo (medial). En nuestras disecciones arteriales siempre, o casi siempre, iremos buscando espacios comprendidos entre dos músculos. El contenido del triángulo de Scarpa será, por tanto, el paquete vasculonervioso que engloba, de lateral a medial, nervio femoral, AFC, en el centro, y vena femoral común. Un aspecto importante es que medialmente se encuentran los vasos linfáticos, y si en nuestra disección nos encontramos con ganglios o vasos linfáticos, los desplazaremos a medial o los ligaremos si están dañados, ya que pueden ser causa de complicación quirúrgica con linforragias, linforreas o linfoceles, y la consecuente temida infección de las heridas y del bypass.Hacia medial también nos encontraremos la vena safena interna (VSI), que atraviesa la vaina femoral, la cual engloba arteria y vena femoral, y se hace anterior y medial. Será útil tenerla controlada por si la utilizásemos en nuestra técnica de revascularización.La AFC mide aproximadamente 4cm y luego se bifurca en AFP y arteria femoral superficial (AFS).Abordaje quirúrgicoLa elección del abordaje de la AFC se puede realizar en función de las características de la AFC, la patología asociada, la necesidad de una exposición extendida o simplemente por preferencia del cirujano. Nuestra máxima tiene que ser exponer sin lesionar estructuras subyacentes eligiendo el camino más sencillo, siempre que se pueda.Incisión longitudinalPalpamos la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis (la línea imaginaria que une ambos puntos nos marca el recorrido del ligamento inguinal) y realizamos la incisión un centímetro medial al punto medio de esa línea imaginaria. La incisión debería extenderse un tercio por encima del ligamento y dos tercios por debajo del ligamento para tener una buena exposición de la AFC y sus ramas.Con bisturí eléctrico profundizamos en el tejido celular subcutáneo, colocamos un separador autoestático de Adson que nos ayuda a hacer una disección roma hasta la fascia lata, la cual abrimos en longitudinal, llegando cranealmente al ligamento inguinal, que será nuestro límite superior, retrayendo el músculo sartorio hacia medial y el aductor mayor hacia lateral y dejando el paquete vasculonervioso en el centro. Durante la disección hay que tener especial cuidado con los linfáticos, que debemos preservar y desplazar a medial.Así llegamos al paquete vasculonervioso, que disecaremos en longitud según requiramos para nuestra técnica quirúrgica, controlando si es necesario la bifurcación femoral, que la tenemos en el vértice caudal del triángulo de Scarpa; cuanto más disequemos, más control tendremos de las estructuras, pero también más riesgo de daño quirúrgico. Distinguiremos la arteria por los vasa vasorum en su superficie, que crea un mosaico único y reconocible fácilmente. Es conveniente controlar primero la AFC y la AFS con cintas de tracción y, con ayuda de estas, sacar la AFP de su lecho en profundidad y controlarla igualmente.La incisión longitudinal nos da un campo quirúrgico bastante amplio y, en casos con anatomías complejas o ateroesclerosis generalizada y severa, será nuestra técnica de elección.Incisión oblicuaUn centímetro por debajo del ligamento inguinal, se realiza una incisión en oblicuo siguiendo un recorrido paralelo al ligamento. Especialmente en personas obesas, sin embargo, puede ser más práctico realizar la incisión por encima del pliegue inguinal, salvo que necesitemos una amplia exposición del inicio de las arterias femoral superficial y profunda. Nos encontraremos los mismos planos ya descritos.Esta incisión es más estética y sirve para exposiciones más limitadas de la bifurcación femoral, por lo que, si prevemos que vamos a necesitar disecar ampliamente la AFC y su bifurcación, está técnica no es la más adecuada. La podemos utilizar en embolectomías o en disección de vasos para canulación extracorpórea. Además, conlleva un riesgo mayor de linfedema o linfoceles al realizar una división más extensa de los linfáticos; para evitar esto, al abrir la fascia lo haremos en longitudinal en lugar de en oblicuo.Piedras en el caminoEn la incisión oblicua podemos lesionar el nervio femorocutáneo, que da lugar a meralgia parestésica. En la incisión longitudinal podemos dañar las ramas cutáneas del nervio femoral.En nuestra disección de la AFC hacia craneal, hacia la AIE, justo debajo del ligamento inguinal nos encontraremos la vena circunfleja ilíaca profunda, que cruza por encima de la AFC a ese nivel; conviene ligarla, ya que nos puede dar problemas si estamos disecando ampliamente la AFC en ese sentido o en la tunelización de los bypass suprainguinales.Cuando disecamos hacia caudal y necesitamos exponer la AFP en su porción proximal, siempre nos vamos a encontrar con la vena circunfleja femoral lateral, que va a drenar a la vena femoral pasando por encima de inicio de la AFP y luego se mete por debajo de la AFS. Es conveniente buscarla, identificarla y dividirla para evitar daños y sangrados innecesarios, y de esta manera podemos exponer los primeros centímetros de la AFP hasta las ramas superior muscular y perforante.Trucos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-AFC un poco medial al punto medio del ligamento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Si hay que exponer los primeros centímetros de la AIE, podemos prolongar la disección del ligamento inguinal en paralelo por encima del músculo sartorio y nos da más campo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Retraer hacia medial los ganglios linfáticos y evitar dañarlos para evitar complicaciones.</li></ul>Arteria femoral profundaAnatomíaLa AFC se bifurca en AFS y AFP. Normalmente la AFP nace de la cara posterolateral de la AFC, primero es lateral a la AFS y luego posterior, recorriendo la cara posterior de los aductores. Es la arteria principal del muslo y en su recorrido da origen a tres ramas perforantes. La rama terminal va a parar al tendón del aductor mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">4</a>.Ramas: arteria circunfleja lateral y medial y tres arterias perforantes.Abordaje quirúrgicoEl abordaje de la AFP no es tan habitual en la práctica quirúrgica del día a día, pero debe ser una alternativa a la AFC como origen o destino de los injertos de derivación. Tenemos tres posibles vías de abordaje (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), según queramos controlar la AFP en su porción más proximal o distal.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Anterolateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Anteromedial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Posteromedial.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Primero veremos los abordajes anteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B), en los cuales controlaremos la porción más proximal de la AFP. Realizamos una incisión longitudinal sobre el borde lateral (A) o medial (B) del músculo sartorio, respectivamente, justo por debajo del triángulo de Scarpa. En profundidad seccionamos la fascia lata. Se retrae el sartorio hacia medial y el recto femoral o recto anterior del músculo cuádriceps hacia lateral. Se pasa lateral a los vasos femorales superficiales y se llega a un valle entre el músculo vasto medial y el aductor largo, se secciona la fascia entre ambos músculos y se llega a los vasos femorales profundos. A ese nivel perforan la fascia hacia antero-lateral las ramas circunflejas femorales laterales tanto arteria como vena, siendo necesario controlar y seccionar la vena para una buena exposición de la AFP. Desafortunadamente, la vena femoral profunda se encuentra anterior a la AFP, por lo que hay que controlarla para poder exponer la arteria.En el abordaje posteromedial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C) rotamos la pelvis hacia lateral, rodilla flexionada en 30 grados. Realizamos la incisión en el borde posterior del músculo aductor largo y en profundidad nos encontramos los vasos femorales profundos en su tercio más distal y la vena colocada en su porción superior, por lo que se puede controlar la AFP más fácilmente que en los abordajes anteriores. La principal desventaja es que solo nos exponemos el tercio distal de la AFP y se trata de una entrada únicamente medial.Piedras en el camino<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Una o dos ramas del nervio femoral discurren sobre la arteria y la vena circunfleja femoral lateral, de la que dijimos antes que había que ligarla y que estaba cruzando la cara anterior de la AFP en su porción proximal, y deberían ser movilizados para no lesionarlos.</li></ul>Arteria femoral superficialAnatomíaLa AFS es de mayor tamaño que la AFP y suele continuar su trayecto por el vértice del triángulo de Scarpa introduciéndose por el canal de los aductores, justo debajo del músculo sartorio. Distalmente cruza el canal de Hunter, formado por una vaina entre el vasto medial, el sartorio y el aductor largo y el aductor mayor; una vez que cruza el canal de Hunter pasa a llamarse arteria poplítea. En este canal, la arteria siempre irá superficial a la vena.Abordaje quirúrgicoColocación del paciente: pierna en rotación externa y flexión de la rodilla a 30 grados.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Abordaje mitad superior del muslo: se realiza una incisión longitudinal sobre el borde medial del sartorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Abordaje mitad inferior del muslo: incisión longitudinal sobre el borde lateral del sartorio.</li></ul>Dicha incisión puede extenderse desde la ingle hasta la rodilla según la altura a la que queramos abordar la AFS.Seccionamos la fascia lata y desplazamos el sartorio hacia medial o lateral según la altura en la que hayamos realizado la incisión (hacia lateral en región superior y hacia medial en región inferior). Entramos en el canal de los aductores y podemos controlar la AFS.Piedras en el camino<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-El nervio safeno (rama sensitiva del nervio femoral) acompaña al paquete vascular en el canal, aunque se encuentra más superficial. Su lesión causa la neuropatía del safeno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-El nervio motor del vasto medial acompañan a la AFS en el canal de Hunter.</li></ul>Arteria poplíteaAnatomíaLa arteria poplítea es la continuación de la AFS, va desde el hiato de los aductores, continúa hacia lateral y posterior cruzando por detrás de la rodilla entre los cóndilos femorales hasta el músculo sóleo, desde donde profundiza y da lugar a los troncos distales. La arteria poplítea la dividimos en tres porciones: primera, segunda y tercera porción.La primera y tercera porciones pueden ser abordadas desde medial o lateral, mientras que la segunda porción requiere un abordaje posterior.Abordaje medial primera porción poplíteaPara simplificar las cosas, podemos entender la primera porción poplítea como una continuación de la AFS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Posición: pierna en rotación externa y una flexión de rodilla de 30 grados.Incisión: longitudinal en el tercio distal del muslo a lo largo del borde anterior del sartorio.Si se va a utilizar la VSI como injerto de derivación, la incisión debe realizarse un poco más inferior para exponerla mejor; aun así, sería adecuado hacer un mapeo ecográfico previo para evitar incisiones alejadas.Tras abrir el tejido subcutáneo, seccionamos la fascia del sartorio y retraemos el sartorio hacia posterior y el tendón del aductor mayor hacia anterior, y en profundidad encontramos la arteria poplítea.Mediante disección roma introducimos el dedo en el espacio poplíteo, entre el músculo vasto medial y el sartorio, palpando la arteria poplítea contra el fémur. La arteria la encontraremos delante de la vena poplítea. Podemos disecar y controlar la arteria poplítea con una cinta y traccionar en sentido craneal y caudal para sacarla de la profundidad y disecar mejor el segmento de arteria que necesitemos.El nervio safeno podemos encontrarlo cruzando el hiato de los aductores para unirse a la vena safena cerca de la rodilla, y el atrapamiento de este nervio puede ser causa de dolores insoportables en el postoperatorio.En el espacio poplíteo hay bastante tejido adiposo que rellena este hueco que debemos resecar algunas veces para exponernos la arteria más fácilmente. Además, como va a ocurrir desde esta región hacia distal, las arterias van a empezar a estar rodeadas de una intensa red venosa concomitante que habrá que ligar para exponer adecuadamente este sector arterial.Es importante preservar todas las ramas de las arterias geniculares, pudiéndose rodear con una seda gruesa con una pinza de tracción en el extremo y cuyo peso sirve para controlar el sangrado retrógrado.Piedras en el camino<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Nervio safeno (rama sensitiva del nervio femoral).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Puede haber duplicidad de la vena poplítea a este nivel, con puentes entre ambas, que habrá que tener en cuenta a la hora de evitar sangrados.</li></ul>TrucosSi necesitamos ampliar la exposición de la arteria poplítea hacia craneal podemos seccionar el tendón del aductor mayor, y si queremos ampliar hacia caudal y profundizar hacia segunda porción es posible seccionar los tendones del músculo gracilis y el semimembranoso.Abordaje lateral de primera porción poplíteaEste abordaje se utilizará en muy pocas ocasiones, por ejemplo, cuando haya infección de un bypass previo y en reintervención con importante tejido cicatricial, o cuando podemos realizar un bypass a la tibial anterior o peronea, donde la anastomosis proximal sea la arteria poplítea.Posición: rotación interna de la pierna con flexión de la rodilla a 30 grados.Incisión longitudinal en el tercio distal del muslo, entre los músculos vasto lateral (arriba) y bíceps femoral (abajo), 6cm proximal al cóndilo femoral lateral. Incisión de la fascia lata: a este nivel la fascia es bastante densa y no basta con hacer una incisión longitudinal, hay que realizar una incisión en T en cada extremo de la incisión, o incluso extrayendo una parte, para evitar el atrapamiento del injerto.El hueco entre ambos músculos nos lleva al espacio poplíteo y alcanzamos los vasos poplíteos al mismo nivel que en el abordaje medial, pegados al fémur, pero en el camino se encuentran el nervio ciático y la vena poplítea antes de alcanzar la arteria. El nervio habrá que retraerlo hacia abajo, disecando y controlando la vena poplítea y desplazándola hacia abajo también.Abordaje posterior de la arteria poplítea (segunda porción)Este abordaje es útil en la cirugía del atrapamiento poplíteo y los aneurismas poplíteos, que requieren exposición completa, evacuación o escisión segmentaria, como los que producen compresión del nervio o de la vena a ese nivel. También nos será útil en caso de traumatismos focales, como en la luxación posterior de la rodilla.Posición: decúbito prono con la rodilla ligeramente flexionada.Incisión en S itálica desde la cara medial del muslo y luego hacia lateral con el segmento horizontal a nivel del hueco poplíteo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La porción distal debe extenderse sobre los vientres musculares de los gastrocnemios, por si fuera necesaria la disección de troncos distales e incluso si fuera necesaria la disección de la vena safena externa (VSE), que si no la utilizamos la desplazaremos hacia lateral.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Tras abrir el tejido subcutáneo, hacemos una incisión longitudinal de la fascia. A este nivel debemos tener en cuenta la presencia de nervios en la zona (el nervio sural medial, que es más superficial, cercano a la VSE, el nervio peroneal y el nervio tibial, más en profundidad), que debemos retraer hacia lateral y así luego podemos separar las dos cabezas de los gastrocnemios y ver en profundidad la arteria (medial) y la vena (lateral) ubicadas en el suelo de la fosa poplítea.Extensión distal del abordaje: si es necesario disecar troncos distales, puede ampliarse el abordaje separando los gastrocnemios y abrimos el anillo del sóleo, abordando hasta la salida de la arteria tibial anterior (ATA); aquí tenemos que cortar músculo.Extensión proximal del abordaje: si necesitamos disecar más proximalmente la arteria poplítea o el tercio distal de la AFS, debemos recordar que la arteria se va hacia medial cruzando el hiato de los aductores y se hace más profunda.Piedras en el caminoCasi todas las estructuras las desplazaremos hacia lateral.Una vez abierto el tejido subcutáneo, cuando visualizamos la fascia en el suelo de la incisión, la VSE suele visualizarse atravesando la fascia, aunque existe bastante variabilidad en su localización; hay que ligarla y seccionarla para poder tener una buena visualización de la arteria poplítea, o lateralizarla hacia lateral.El nervio sural medial se encuentra justo tras la apertura de la fascia, es el más superficial.El nervio tibial, delante de los vasos en línea medial, lo retraemos lateralmente.El nervio peroneo sigue en trayecto del tendón del bíceps femoral lateral al tibial, lo retraeremos hacia lateral.El nervio del gemelo medial, aunque se debe intentar preservar, se puede seccionar, ya que hay una inervación más distal.Abordaje medial de la tercera porción poplíteaCon este abordaje nos adentramos en el apasionante mundo de la región infragenicular, donde las técnicas de revascularización suelen tener una permeabilidad menor a largo plazo y la indicación de aterrizar en esta región suele ser ante episodios de isquemia crítica o salvamento de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">5</a>. Este abordaje puede ser el tercero en frecuencia para la exposición arterial en las extremidades inferiores, tras el abordaje de la femoral y el abordaje medial de la primera porción poplítea.Posición: rotación externa de la pierna con rodilla flexionada en 30 grados.Incisión longitudinal un centímetro por debajo del borde posterior de la tibia, desde el cóndilo femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Nos encontramos la fascia y realizamos una incisión extendiendo hasta el tendón del semitendinoso. Retraemos el músculo gastrocnemio hacia posterior y el sóleo hacia anterior.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Muy en profundidad nos encontramos la arteria y las venas poplíteas, estando la vena delante, que debemos controlar y desplazar hacia anterior o posterior según en qué segmento arterial vayamos a trabajar. Si vamos a trabajar en la región más proximal, retraemos la vena hacia abajo (posterior), y hacia arriba si vamos más distal.Extensión proximal: hacia la segunda porción será necesaria la sección de los tendones del semitendinoso y gracilis proximalmenteExtensión distal: será necesaria la apertura del anillo del sóleo distalmente; hay que cortar músculo, así podemos ver la tibial anterior y el tronco tibioperoneo (TTP).Piedras en el caminoLa VSI a este nivel discurre normalmente 1-2cm por debajo del borde posterior de la tibia. Hay que tener cuidado de no dañarla, y es recomendable que quede en el borde posterior de la incisión; hay que verla y preservarla, ya que probablemente la utilicemos como injerto.Abordaje lateral de la tercer porción poplíteaNo se utiliza de manera rutinaria. Se puede utilizar en caso de reintervenciones con un abordaje medial en el pasado o en caso de derivaciones poplíteo-distales a arterias en la cara lateral de la pierna.Posición: rotación interna de la pierna con flexión de la rodilla.Incisión longitudinal desde la cabeza del peroné con extensión distal hasta el primer tercio del peroné. Una vez realizada la incisión nos encontramos con el peroné, y limpiamos la superficie lateral de la porción superior del peroné; tenemos que seccionar el tendón del bíceps femoral que se inserta en la cabeza del peroné y de los ligamentos para su desarticulación. Realizamos la osteotomía del tercio superior del peroné con costotomo. La arteria poplítea está justo en la profundidad de la cabeza del peroné, y la vena queda posterior.Piedras en el caminoEL nervio peroneo superficial discurre por el borde posterior de la cabeza del peroné, de posterior a anterior, por lo que la disección del periostio del peroné debe comenzar de distal a proximal y ascender con precaución para evitar dañarlo y asegurar que el nervio se movilice hacia arriba con los otros tejidos del periostio.Troncos distalesSon abordajes menos conocidos y se llevan menos a la práctica, ya que se trata de bypass de salvamento de la extremidad, y, por lo tanto, menos frecuentes. Además, en algún caso se indica antes la amputación del miembro que la realización de un bypass a troncos distales, por la complejidad, la morbilidad asociada y la menor permeabilidad a largo plazo.Abordaje proximal de los troncos distalesLa exposición de la región proximal de los vasos crurales por debajo de la bifurcación de la arteria poplítea generalmente requiere el mismo abordaje que utilizamos para la porción medial de la tercera porción poplítea, pero tenemos que dividir el músculo sóleo proximal superpuesto. Es una de esas veces que tenemos que seccionar músculo para abordar un segmento arterial. Introducimos un ángulo recto debajo del músculo sóleo como guía para la sección del músculo usando electrocauterio y evitamos así lesiones de las estructuras subyacentes y controlamos mejor la hemostasia; así podemos ver el TTP y el inicio de la ATA. A medida que avanza la disección debajo del sóleo, se pueden ver las venas del sóleo superficialmente y la vena tibial anterior cruzando la ATA por delante. Estas venas pueden necesitar ser disecadas delicadamente y divididas para permitir la exposición del origen de la ATA y el origen del TTP.El abordaje de la ATA en los primeros centímetros tras su nacimiento puede ser complicado. A veces la ATA se esconde y no es evidente su disposición en las profundidades de la herida, y para localizarla nos podemos ayudar con un pequeño truco, que es traccionar de la arteria poplítea hacia arriba, y donde veamos que está más anclada es porque ahí nace la ATA. La ATA se hace lateral y posterior atravesando la membrana interósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Desde este abordaje podemos disecar los 2cm proximales de la ATA, para lo que tenemos que incidir sobre la membrana interósea, y aquí empieza el infierno venoso de los troncos distales. Hay que tener cuidado con la red venosa que discurre por la membrana interósea, porque puede causar un sangrado bastante molesto.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Si queremos abordar el TTP y sus ramas, arteria tibial posterior (ATP) y arteria peronea, tenemos que traccionar de la arteria poplítea hacia arriba. A este nivel hay que utilizar con cuidado el bisturí eléctrico, ya que podemos dañar el nervio tibial posterior, que se encuentra en la parte anterior, por delante de la arteria.Arteria tibial posteriorLa ATP tiene una disposición medial, por lo que podemos abordarla desde medial en todo su recorrido, discurriendo por el compartimento posterior. Para el abordaje de la ATP desde su porción proximal hasta su segmento supramaleolar la única estructura importante es el músculo sóleo.Abordaje del segmento superior de la arteria tibial posteriorSe realiza una incisión longitudinal de 10-12cm a 2cm del borde posterior de la tibia, ya que, como su nombre indica, la ATP va por el borde posterior de la tibia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Tras el tejido subcutáneo encontramos la fascia anterior del músculo sóleo. Dividimos a lo largo de la longitud de la incisión tanto la fascia como las fibras del músculo sóleo, y se expone la fascia posterior del músculo sóleo, en la que se realiza una incisión con cuidado para evitar lesiones en el haz vascular subyacente.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Después de la incisión de la fascia tendremos el músculo flexor largo de los dedos, unido a la tibia y que queda arriba, y el músculo flexor largo del primer dedo, que queda abajo. Mediante disección roma, veremos la arteria y las venas tibiales posteriores, que se encuentran en el surco entre los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del primer dedo. El músculo tibial posterior será lateral al haz vascular tibial posterior.Abordaje del segmento medio de la arteria tibial posteriorLa principal razón para elegir este segmento medio para nuestra anastomosis distal es la longitud limitada del injerto de vena.La exposición de la ATP por debajo de la mitad de la pierna es similar a la exposición más proximal. Sin embargo, en el nivel inferior de la pierna el sóleo suele estar atenuado. La arteria y las venas tibiales posteriores se verán entre los tendones del músculo flexor largo de los dedos y el músculo flexor del primer dedo.Abordaje medial de la arteria tibial posterior en el tobilloSi la ATP no es permeable en su sector más proximal, debemos irnos a la siguiente ubicación más frecuente para su abordaje, que es justo por encima del tobillo, donde es accesible y además no suele estar afectada por la enfermedad arterioesclerótica, sobre todo en pacientes diabéticos.Incisión longitudinal de 8-10cm a mitad de camino entre el maléolo y el tendón de Aquiles, 2cm por debajo de la tibia. Profundizamos en el tejido subcutáneo y nos encontramos la fascia del retináculo flexor, la incidimos, y el haz neurovascular suele estar en una envoltura grasa separada de los músculos y tendones adyacentes. La arteria suele estar más anterior y profunda que la vena, y el nervio, más posterior. La ATP se identifica entre los tendones del flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.Arteria tibial anterior y pediaLa ATA es la rama terminal de menor calibre de la arteria poplítea. Se inicia en el borde inferior del músculo poplíteo y va hacia lateral atravesando la membrana interósea, dirigiéndose hacia el compartimento anterior.Abordaje medial de la arteria tibial anteriorComo ya hemos descrito anteriormente, en «Abordaje proximal de los troncos distales», los 2cm proximales de la ATA pueden exponerse desde un abordaje medial al exponer la arteria poplítea distal e incidir la membrana interósea. Un truco que podemos aplicar para exponernos un poco más la ATA es que el ayudante, mediante la presión digital sobre el compartimento anterolateral, desplaza hacia medial la ATA y se exponen mejor esos pocos centímetros de ATA a los que podemos llegar desde este abordaje.Abordaje lateral de arteria tibial anteriorEl abordaje típico de la ATA se hace desde lateral, ya que su recorrido anatómico discurre por la parte lateral de la pierna.Incisión longitudinal de 10-12cm paralela a la tibia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). La incisión comienza 2cm por debajo de la meseta tibial y puede extenderse según sea necesario. La fascia también se corta longitudinalmente. Y, como siempre, vemos dos músculos: el músculo tibial anterior está ampliamente unido a la tibia en su origen y es el primer músculo que se ve, que queda arriba, y a continuación se identifica el músculo extensor largo de los dedos, que queda abajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Mediante disección roma suave nos introducimos en la hendidura longitudinal entre estos dos músculos. En lo profundo de esta parte de la disección se verá la arteria y las venas tibiales anteriores y el nervio peroneo, con el que debemos tener mucho cuidado para no dañarlo.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Abordaje lateral de la arteria tibial anterior en la parte inferior de la piernaEn la parte inferior de la pierna la ATA es más superficial: aquí el paquete vascular no se encuentra entre músculos, sino entre las porciones tendinosas de los músculos extensores.Incisión longitudinal paralela a la tibia de 10-12cm de largo, justo por encima del tobillo. El tendón tibial anterior se encuentra cerca de la tibia, más superior, y en la parte inferior se puede ver el tendón del músculo extensor largo del primer dedo. El tendón del músculo extensor largo del primer dedo cruza de lateral a medial para irse al primer dedo del pie y nos marca la extensión distal de nuestra disección de la ATA.Exposición de la arteria pediaIncisión longitudinal situada directamente sobre el vaso, que se puede mapear preoperatoriamente usando eco-Doppler para evitar colgajos cutáneos. Sin embargo, algunos cirujanos prefieren crear una incisión curva situada en posición medial al vaso y luego crear un colgajo de piel. Esta técnica se propone para evitar tener el injerto y la anastomosis directamente debajo de la línea de sutura de la piel, lo que puede ser propenso a problemas de falta de cicatrización que podrían provocar la exposición del injerto en el sitio anastomótico Tras la incisión nos encontramos el retináculo, e incidimos sobre él exponiendo la arteria pedia y sus venas circundantes.Arteria peroneaLa arteria peronea, al estar casi en el eje central de la pierna, puede ser expuesta mediante un abordaje medial o lateral según las características anatómicas del paciente y la patología asociada, así como la existencia de intervenciones previas a ese nivel.La exposición de la arteria peronea distal, desde un abordaje medial, no es recomendable en aquellos pacientes con diámetros de pierna grandes debido a la obesidad o a una musculatura significativa, ya que mediante esta técnica nos metemos muy en profundidad y podemos tener complicaciones innecesarias, así que la evitaremos si es posible. El abordaje lateral debe ser considerado en esas situaciones, con lo que optaremos por esta aproximación en las reintervenciones y en pacientes con piernas grandes y anatomías complejas. Aunque puede parecer algo más complicado, este enfoque permite una excelente exposición de la arteria peronea, especialmente en las reintervenciones.Abordaje medial de la arteria peroneaIncisión en el tercio medio de la pierna igual que el utilizado para la exposición del paquete neurovascular tibial posterior, ya descrito en «Abordaje del segmento medio de la arteria tibial posterior». Como es la misma incisión, nos encontraremos con el paquete tibial posterior y los mismos músculos (flexor largo del primer dedo y flexor largo de los dedos) que ya vimos en su momento, los cuales tenemos que desplazar hacia anterior o posterior para exponer la arteria peronea, según hagamos un abordaje más craneal o caudal de la misma.Exposición craneal: el paquete neurovascular tibial posterior se puede retraer en sentido anterior junto con el músculo flexor largo de los dedos.Exposición caudal: el paquete neurovascular tibial posterior con el músculo flexor largo del primer dedo puede retraerse hacia posterior.La disección se continúa en profundidad hacia el peroné entre dos músculos: el músculo tibial posterior, arriba, y el músculo flexor largo del primer dedo, abajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). En profundidad, se identificará una capa fascial, y al incidir sobre ella podemos exponer las venas que rodean la arteria peronea; el control y la movilización de estas venas hacia posterior hará que veamos la arteria peronea. Esto usualmente requiere la división de una o más de estas delicadas venas adyacentes que cruzan la arteria peronea.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Abordaje lateral de la arteria peroneaEl abordaje lateral de la arteria peronea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a> es mucho más superficial, pero encontramos un escollo bastante importante en el camino, y es que requiere la resección del peroné distal.Incisión longitudinal de 8-10cm sobre el peroné distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). Cuando tengamos a la vista el peroné tras abrir el tejido subcutáneo, y disecar un pequeño músculo a ese nivel, pasamos una pinza de ángulo recto debajo del peroné y con un costotomo o sierra de Gigli realizamos la resección parcial del peroné. Antes de la osteotomía arriba y abajo, es importante eliminar por completo el tejido muscular del peroné para evitar lesiones en los vasos peroneos subyacentes. Bajo el periostio medial del peroné resecado se encuentra la arteria peronea y las venas acompañantes. Cuando disecamos la parte proximal de la arteria peronea hay que tener cuidado para evitar lesiones en el nervio peroneo: hay que buscarlo, verlo y no dañarlo.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Surgical approach to the arteries of the lower extremities

Aida Iáñez Ramírez

Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España

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sabiendo que hay otras formas alternativas&#44; las cuales no he experimentado pero que probablemente sean igual de v&#225;lidas&#46; Aconsejo tener un atlas anat&#243;mico cerca mientras se realiza la lectura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ya que no es posible adjuntar aqu&#237; todas las im&#225;genes que el art&#237;culo requerir&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzaremos nuestra ruta de proximal a distal desde el sector femoral&#44; que suele ser el abordaje m&#225;s empleado por los cirujanos cardiovasculares&#46; La exposici&#243;n de las arterias de las extremidades inferiores suele realizarse con incisiones lineales extensivas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente la mayor&#237;a de las derivaciones vasculares en un paciente con isquemia de miembros inferiores comienzan en la arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la arteria femoral se utiliza para embolectom&#237;as o endarterectom&#237;as y profundoplastias&#44; o en algunos procedimientos card&#237;acos como canulaciones perif&#233;ricas o para implante de ciertos dispositivos de asistencia card&#237;aca&#44; con lo que la exposici&#243;n de la arteria femoral com&#250;n &#40;AFC&#41; es la disecci&#243;n arterial m&#225;s utilizada en cirug&#237;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las revascularizaciones de la extremidad inferior las podemos realizar con tres exposiciones&#58; el abordaje anterior de la arteria femoral y los abordajes mediales por encima y debajo de la rodilla de la arteria popl&#237;tea&#46; El cirujano cardiovascular completo y bien formado debe conocer otras rutas alternativas para la exposici&#243;n de estos segmentos&#59; adem&#225;s&#44; conocer el abordaje de los vasos tibiales debe ser obligatorio&#44; sobre todo si deseamos realizar revascularizaci&#243;n arterial en el salvamento de la extremidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez m&#225;s la arteria femoral profunda &#40;AFP&#41; se utiliza como origen o terminaci&#243;n de los injertos de derivaci&#243;n&#44; sobre todo en reintervenciones&#44; cuando los vasos proximales est&#225;n inmersos en tejido cicatricial&#44; evitando el escenario de batallas perdidas anteriores&#44; con lo cual debe ser otro punto de inter&#233;s en el estudio de la anatom&#237;a quir&#250;rgica de la pierna&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una parte importante cuando se realiza el abordaje arterial es conocer el sistema muscular subyacente para no da&#241;arlo y tambi&#233;n para conocer la mejor ruta que lleva al destino deseado&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consejos generales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisiones de la longitud adecuada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separadores de agarre adecuado y reposicionarlos para una buena exposici&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado con la lesi&#243;n de los nervios&#44; a veces&#44; los grandes olvidados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado con los vasos linf&#225;ticos&#58; si se da&#241;an&#44; hay que ligarlos o cauterizarlos para evitar complicaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecar la arteria en la porci&#243;n m&#225;s visible y pasar una cinta envolvente&#59; traccionando de ella llevaremos la arteria al campo quir&#250;rgico y ser&#225; m&#225;s sencilla su disecci&#243;n y su separaci&#243;n de estructuras cercanas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Arteria femoral com&#250;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anatom&#237;a quir&#250;rgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento inguinal nos marca la puerta de entrada al sector femoral&#46; Se trata de la transici&#243;n entre la arteria il&#237;aca externa &#40;AIE&#41; y la AFC&#44; y discurre entre la espina il&#237;aca anterosuperior y la s&#237;nfisis del pubis&#46; La AFC la encontraremos en un espacio anat&#243;mico denominado tri&#225;ngulo de Scarpa&#44; cuyos l&#237;mites ser&#225;n el ligamento inguinal &#40;superior&#41;&#44; borde interno del m&#250;sculo sartorio &#40;lateral&#41; y borde interno del m&#250;sculo aductor largo y m&#250;sculo pect&#237;neo &#40;medial&#41;&#46; En nuestras disecciones arteriales siempre&#44; o casi siempre&#44; iremos buscando espacios comprendidos entre dos m&#250;sculos&#46; El contenido del tri&#225;ngulo de Scarpa ser&#225;&#44; por tanto&#44; el paquete vasculonervioso que engloba&#44; de lateral a medial&#44; nervio femoral&#44; AFC&#44; en el centro&#44; y vena femoral com&#250;n&#46; Un aspecto importante es que medialmente se encuentran los vasos linf&#225;ticos&#44; y si en nuestra disecci&#243;n nos encontramos con ganglios o vasos linf&#225;ticos&#44; los desplazaremos a medial o los ligaremos si est&#225;n da&#241;ados&#44; ya que pueden ser causa de complicaci&#243;n quir&#250;rgica con linforragias&#44; linforreas o linfoceles&#44; y la consecuente temida infecci&#243;n de las heridas y del bypass&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia medial tambi&#233;n nos encontraremos la vena safena interna &#40;VSI&#41;&#44; que atraviesa la vaina femoral&#44; la cual engloba arteria y vena femoral&#44; y se hace anterior y medial&#46; Ser&#225; &#250;til tenerla controlada por si la utiliz&#225;semos en nuestra t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AFC mide aproximadamente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y luego se bifurca en AFP y arteria femoral superficial &#40;AFS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abordaje quir&#250;rgico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del abordaje de la AFC se puede realizar en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la AFC&#44; la patolog&#237;a asociada&#44; la necesidad de una exposici&#243;n extendida o simplemente por preferencia del cirujano&#46; Nuestra m&#225;xima tiene que ser exponer sin lesionar estructuras subyacentes eligiendo el camino m&#225;s sencillo&#44; siempre que se pueda&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Incisi&#243;n longitudinal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpamos la espina iliaca anterosuperior y la s&#237;nfisis del pubis &#40;la l&#237;nea imaginaria que une ambos puntos nos marca el recorrido del ligamento inguinal&#41; y realizamos la incisi&#243;n un cent&#237;metro medial al punto medio de esa l&#237;nea imaginaria&#46; La incisi&#243;n deber&#237;a extenderse un tercio por encima del ligamento y dos tercios por debajo del ligamento para tener una buena exposici&#243;n de la AFC y sus ramas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con bistur&#237; el&#233;ctrico profundizamos en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; colocamos un separador autoest&#225;tico de Adson que nos ayuda a hacer una disecci&#243;n roma hasta la fascia lata&#44; la cual abrimos en longitudinal&#44; llegando cranealmente al ligamento inguinal&#44; que ser&#225; nuestro l&#237;mite superior&#44; retrayendo el m&#250;sculo sartorio hacia medial y el aductor mayor hacia lateral y dejando el paquete vasculonervioso en el centro&#46; Durante la disecci&#243;n hay que tener especial cuidado con los linf&#225;ticos&#44; que debemos preservar y desplazar a medial&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; llegamos al paquete vasculonervioso&#44; que disecaremos en longitud seg&#250;n requiramos para nuestra t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; controlando si es necesario la bifurcaci&#243;n femoral&#44; que la tenemos en el v&#233;rtice caudal del tri&#225;ngulo de Scarpa&#59; cuanto m&#225;s disequemos&#44; m&#225;s control tendremos de las estructuras&#44; pero tambi&#233;n m&#225;s riesgo de da&#241;o quir&#250;rgico&#46; Distinguiremos la arteria por los <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span> en su superficie&#44; que crea un mosaico &#250;nico y reconocible f&#225;cilmente&#46; Es conveniente controlar primero la AFC y la AFS con cintas de tracci&#243;n y&#44; con ayuda de estas&#44; sacar la AFP de su lecho en profundidad y controlarla igualmente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incisi&#243;n longitudinal nos da un campo quir&#250;rgico bastante amplio y&#44; en casos con anatom&#237;as complejas o ateroesclerosis generalizada y severa&#44; ser&#225; nuestra t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Incisi&#243;n oblicua</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cent&#237;metro por debajo del ligamento inguinal&#44; se realiza una incisi&#243;n en oblicuo siguiendo un recorrido paralelo al ligamento&#46; Especialmente en personas obesas&#44; sin embargo&#44; puede ser m&#225;s pr&#225;ctico realizar la incisi&#243;n por encima del pliegue inguinal&#44; salvo que necesitemos una amplia exposici&#243;n del inicio de las arterias femoral superficial y profunda&#46; Nos encontraremos los mismos planos ya descritos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta incisi&#243;n es m&#225;s est&#233;tica y sirve para exposiciones m&#225;s limitadas de la bifurcaci&#243;n femoral&#44; por lo que&#44; si prevemos que vamos a necesitar disecar ampliamente la AFC y su bifurcaci&#243;n&#44; est&#225; t&#233;cnica no es la m&#225;s adecuada&#46; La podemos utilizar en embolectom&#237;as o en disecci&#243;n de vasos para canulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Adem&#225;s&#44; conlleva un riesgo mayor de linfedema o linfoceles al realizar una divisi&#243;n m&#225;s extensa de los linf&#225;ticos&#59; para evitar esto&#44; al abrir la fascia lo haremos en longitudinal en lugar de en oblicuo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Piedras en el camino</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la incisi&#243;n oblicua podemos lesionar el nervio femorocut&#225;neo&#44; que da lugar a meralgia parest&#233;sica&#46; En la incisi&#243;n longitudinal podemos da&#241;ar las ramas cut&#225;neas del nervio femoral&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra disecci&#243;n de la AFC hacia craneal&#44; hacia la AIE&#44; justo debajo del ligamento inguinal nos encontraremos la vena circunfleja il&#237;aca profunda&#44; que cruza por encima de la AFC a ese nivel&#59; conviene ligarla&#44; ya que nos puede dar problemas si estamos disecando ampliamente la AFC en ese sentido o en la tunelizaci&#243;n de los bypass suprainguinales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando disecamos hacia caudal y necesitamos exponer la AFP en su porci&#243;n proximal&#44; siempre nos vamos a encontrar con la vena circunfleja femoral lateral&#44; que va a drenar a la vena femoral pasando por encima de inicio de la AFP y luego se mete por debajo de la AFS&#46; Es conveniente buscarla&#44; identificarla y dividirla para evitar da&#241;os y sangrados innecesarios&#44; y de esta manera podemos exponer los primeros cent&#237;metros de la AFP hasta las ramas superior muscular y perforante&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trucos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AFC un poco medial al punto medio del ligamento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay que exponer los primeros cent&#237;metros de la AIE&#44; podemos prolongar la disecci&#243;n del ligamento inguinal en paralelo por encima del m&#250;sculo sartorio y nos da m&#225;s campo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraer hacia medial los ganglios linf&#225;ticos y evitar da&#241;arlos para evitar complicaciones&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Arteria femoral profunda</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Anatom&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AFC se bifurca en AFS y AFP&#46; Normalmente la AFP nace de la cara posterolateral de la AFC&#44; primero es lateral a la AFS y luego posterior&#44; recorriendo la cara posterior de los aductores&#46; Es la arteria principal del muslo y en su recorrido da origen a tres ramas perforantes&#46; La rama terminal va a parar al tend&#243;n del aductor mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramas&#58; arteria circunfleja lateral y medial y tres arterias perforantes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Abordaje quir&#250;rgico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la AFP no es tan habitual en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica del d&#237;a a d&#237;a&#44; pero debe ser una alternativa a la AFC como origen o destino de los injertos de derivaci&#243;n&#46; Tenemos tres posibles v&#237;as de abordaje &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; seg&#250;n queramos controlar la AFP en su porci&#243;n m&#225;s proximal o distal&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anterolateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteromedial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteromedial&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero veremos los abordajes anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y B&#41;&#44; en los cuales controlaremos la porci&#243;n m&#225;s proximal de la AFP&#46; Realizamos una incisi&#243;n longitudinal sobre el borde lateral &#40;A&#41; o medial &#40;B&#41; del m&#250;sculo sartorio&#44; respectivamente&#44; justo por debajo del tri&#225;ngulo de Scarpa&#46; En profundidad seccionamos la fascia lata&#46; Se retrae el sartorio hacia medial y el recto femoral o recto anterior del m&#250;sculo cu&#225;driceps hacia lateral&#46; Se pasa lateral a los vasos femorales superficiales y se llega a un valle entre el m&#250;sculo vasto medial y el aductor largo&#44; se secciona la fascia entre ambos m&#250;sculos y se llega a los vasos femorales profundos&#46; A ese nivel perforan la fascia hacia antero-lateral las ramas circunflejas femorales laterales tanto arteria como vena&#44; siendo necesario controlar y seccionar la vena para una buena exposici&#243;n de la AFP&#46; Desafortunadamente&#44; la vena femoral profunda se encuentra anterior a la AFP&#44; por lo que hay que controlarla para poder exponer la arteria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el abordaje posteromedial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleSmallCaps">C&#41;</span> rotamos la pelvis hacia lateral&#44; rodilla flexionada en 30 grados&#46; Realizamos la incisi&#243;n en el borde posterior del m&#250;sculo aductor largo y en profundidad nos encontramos los vasos femorales profundos en su tercio m&#225;s distal y la vena colocada en su porci&#243;n superior&#44; por lo que se puede controlar la AFP m&#225;s f&#225;cilmente que en los abordajes anteriores&#46; La principal desventaja es que solo nos exponemos el tercio distal de la AFP y se trata de una entrada &#250;nicamente medial&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Piedras en el camino</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una o dos ramas del nervio femoral discurren sobre la arteria y la vena circunfleja femoral lateral&#44; de la que dijimos antes que hab&#237;a que ligarla y que estaba cruzando la cara anterior de la AFP en su porci&#243;n proximal&#44; y deber&#237;an ser movilizados para no lesionarlos&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Arteria femoral superficial</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anatom&#237;a</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AFS es de mayor tama&#241;o que la AFP y suele continuar su trayecto por el v&#233;rtice del tri&#225;ngulo de Scarpa introduci&#233;ndose por el canal de los aductores&#44; justo debajo del m&#250;sculo sartorio&#46; Distalmente cruza el canal de Hunter&#44; formado por una vaina entre el vasto medial&#44; el sartorio y el aductor largo y el aductor mayor&#59; una vez que cruza el canal de Hunter pasa a llamarse arteria popl&#237;tea&#46; En este canal&#44; la arteria siempre ir&#225; superficial a la vena&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Abordaje quir&#250;rgico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n del paciente&#58; pierna en rotaci&#243;n externa y flexi&#243;n de la rodilla a 30 grados&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje mitad superior del muslo&#58; se realiza una incisi&#243;n longitudinal sobre el borde medial del sartorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje mitad inferior del muslo&#58; incisi&#243;n longitudinal sobre el borde lateral del sartorio&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha incisi&#243;n puede extenderse desde la ingle hasta la rodilla seg&#250;n la altura a la que queramos abordar la AFS&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seccionamos la fascia lata y desplazamos el sartorio hacia medial o lateral seg&#250;n la altura en la que hayamos realizado la incisi&#243;n &#40;hacia lateral en regi&#243;n superior y hacia medial en regi&#243;n inferior&#41;&#46; Entramos en el canal de los aductores y podemos controlar la AFS&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Piedras en el camino</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio safeno &#40;rama sensitiva del nervio femoral&#41; acompa&#241;a al paquete vascular en el canal&#44; aunque se encuentra m&#225;s superficial&#46; Su lesi&#243;n causa la neuropat&#237;a del safeno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio motor del vasto medial acompa&#241;an a la AFS en el canal de Hunter&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Arteria popl&#237;tea</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Anatom&#237;a</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria popl&#237;tea es la continuaci&#243;n de la AFS&#44; va desde el hiato de los aductores&#44; contin&#250;a hacia lateral y posterior cruzando por detr&#225;s de la rodilla entre los c&#243;ndilos femorales hasta el m&#250;sculo s&#243;leo&#44; desde donde profundiza y da lugar a los troncos distales&#46; La arteria popl&#237;tea la dividimos en tres porciones&#58; primera&#44; segunda y tercera porci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera y tercera porciones pueden ser abordadas desde medial o lateral&#44; mientras que la segunda porci&#243;n requiere un abordaje posterior&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Abordaje medial primera porci&#243;n popl&#237;tea</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para simplificar las cosas&#44; podemos entender la primera porci&#243;n popl&#237;tea como una continuaci&#243;n de la AFS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n&#58; pierna en rotaci&#243;n externa y una flexi&#243;n de rodilla de 30 grados&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n&#58; longitudinal en el tercio distal del muslo a lo largo del borde anterior del sartorio&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se va a utilizar la VSI como injerto de derivaci&#243;n&#44; la incisi&#243;n debe realizarse un poco m&#225;s inferior para exponerla mejor&#59; aun as&#237;&#44; ser&#237;a adecuado hacer un mapeo ecogr&#225;fico previo para evitar incisiones alejadas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras abrir el tejido subcut&#225;neo&#44; seccionamos la fascia del sartorio y retraemos el sartorio hacia posterior y el tend&#243;n del aductor mayor hacia anterior&#44; y en profundidad encontramos la arteria popl&#237;tea&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante disecci&#243;n roma introducimos el dedo en el espacio popl&#237;teo&#44; entre el m&#250;sculo vasto medial y el sartorio&#44; palpando la arteria popl&#237;tea contra el f&#233;mur&#46; La arteria la encontraremos delante de la vena popl&#237;tea&#46; Podemos disecar y controlar la arteria popl&#237;tea con una cinta y traccionar en sentido craneal y caudal para sacarla de la profundidad y disecar mejor el segmento de arteria que necesitemos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio safeno podemos encontrarlo cruzando el hiato de los aductores para unirse a la vena safena cerca de la rodilla&#44; y el atrapamiento de este nervio puede ser causa de dolores insoportables en el postoperatorio&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el espacio popl&#237;teo hay bastante tejido adiposo que rellena este hueco que debemos resecar algunas veces para exponernos la arteria m&#225;s f&#225;cilmente&#46; Adem&#225;s&#44; como va a ocurrir desde esta regi&#243;n hacia distal&#44; las arterias van a empezar a estar rodeadas de una intensa red venosa concomitante que habr&#225; que ligar para exponer adecuadamente este sector arterial&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante preservar todas las ramas de las arterias geniculares&#44; pudi&#233;ndose rodear con una seda gruesa con una pinza de tracci&#243;n en el extremo y cuyo peso sirve para controlar el sangrado retr&#243;grado&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Piedras en el camino</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nervio safeno &#40;rama sensitiva del nervio femoral&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber duplicidad de la vena popl&#237;tea a este nivel&#44; con puentes entre ambas&#44; que habr&#225; que tener en cuenta a la hora de evitar sangrados&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Trucos</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si necesitamos ampliar la exposici&#243;n de la arteria popl&#237;tea hacia craneal podemos seccionar el tend&#243;n del aductor mayor&#44; y si queremos ampliar hacia caudal y profundizar hacia segunda porci&#243;n es posible seccionar los tendones del m&#250;sculo gracilis y el semimembranoso&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Abordaje lateral de primera porci&#243;n popl&#237;tea</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este abordaje se utilizar&#225; en muy pocas ocasiones&#44; por ejemplo&#44; cuando haya infecci&#243;n de un bypass previo y en reintervenci&#243;n con importante tejido cicatricial&#44; o cuando podemos realizar un bypass a la tibial anterior o peronea&#44; donde la anastomosis proximal sea la arteria popl&#237;tea&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n&#58; rotaci&#243;n interna de la pierna con flexi&#243;n de la rodilla a 30 grados&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal en el tercio distal del muslo&#44; entre los m&#250;sculos vasto lateral &#40;arriba&#41; y b&#237;ceps femoral &#40;abajo&#41;&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal al c&#243;ndilo femoral lateral&#46; Incisi&#243;n de la fascia lata&#58; a este nivel la fascia es bastante densa y no basta con hacer una incisi&#243;n longitudinal&#44; hay que realizar una incisi&#243;n en T en cada extremo de la incisi&#243;n&#44; o incluso extrayendo una parte&#44; para evitar el atrapamiento del injerto&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueco entre ambos m&#250;sculos nos lleva al espacio popl&#237;teo y alcanzamos los vasos popl&#237;teos al mismo nivel que en el abordaje medial&#44; pegados al f&#233;mur&#44; pero en el camino se encuentran el nervio ci&#225;tico y la vena popl&#237;tea antes de alcanzar la arteria&#46; El nervio habr&#225; que retraerlo hacia abajo&#44; disecando y controlando la vena popl&#237;tea y desplaz&#225;ndola hacia abajo tambi&#233;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Abordaje posterior de la arteria popl&#237;tea &#40;segunda porci&#243;n&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este abordaje es &#250;til en la cirug&#237;a del atrapamiento popl&#237;teo y los aneurismas popl&#237;teos&#44; que requieren exposici&#243;n completa&#44; evacuaci&#243;n o escisi&#243;n segmentaria&#44; como los que producen compresi&#243;n del nervio o de la vena a ese nivel&#46; Tambi&#233;n nos ser&#225; &#250;til en caso de traumatismos focales&#44; como en la luxaci&#243;n posterior de la rodilla&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n&#58; dec&#250;bito prono con la rodilla ligeramente flexionada&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n en S it&#225;lica desde la cara medial del muslo y luego hacia lateral con el segmento horizontal a nivel del hueco popl&#237;teo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La porci&#243;n distal debe extenderse sobre los vientres musculares de los gastrocnemios&#44; por si fuera necesaria la disecci&#243;n de troncos distales e incluso si fuera necesaria la disecci&#243;n de la vena safena externa &#40;VSE&#41;&#44; que si no la utilizamos la desplazaremos hacia lateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras abrir el tejido subcut&#225;neo&#44; hacemos una incisi&#243;n longitudinal de la fascia&#46; A este nivel debemos tener en cuenta la presencia de nervios en la zona &#40;el nervio sural medial&#44; que es m&#225;s superficial&#44; cercano a la VSE&#44; el nervio peroneal y el nervio tibial&#44; m&#225;s en profundidad&#41;&#44; que debemos retraer hacia lateral y as&#237; luego podemos separar las dos cabezas de los gastrocnemios y ver en profundidad la arteria &#40;medial&#41; y la vena &#40;lateral&#41; ubicadas en el suelo de la fosa popl&#237;tea&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n distal del abordaje&#58;</span> si es necesario disecar troncos distales&#44; puede ampliarse el abordaje separando los gastrocnemios y abrimos el anillo del s&#243;leo&#44; abordando hasta la salida de la arteria tibial anterior &#40;ATA&#41;&#59; aqu&#237; tenemos que cortar m&#250;sculo&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n proximal del abordaje&#58;</span> si necesitamos disecar m&#225;s proximalmente la arteria popl&#237;tea o el tercio distal de la AFS&#44; debemos recordar que la arteria se va hacia medial cruzando el hiato de los aductores y se hace m&#225;s profunda&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Piedras en el camino</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las estructuras las desplazaremos hacia lateral&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez abierto el tejido subcut&#225;neo&#44; cuando visualizamos la fascia en el suelo de la incisi&#243;n&#44; la VSE suele visualizarse atravesando la fascia&#44; aunque existe bastante variabilidad en su localizaci&#243;n&#59; hay que ligarla y seccionarla para poder tener una buena visualizaci&#243;n de la arteria popl&#237;tea&#44; o lateralizarla hacia lateral&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio sural medial se encuentra justo tras la apertura de la fascia&#44; es el m&#225;s superficial&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio tibial&#44; delante de los vasos en l&#237;nea medial&#44; lo retraemos lateralmente&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio peroneo sigue en trayecto del tend&#243;n del b&#237;ceps femoral lateral al tibial&#44; lo retraeremos hacia lateral&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio del gemelo medial&#44; aunque se debe intentar preservar&#44; se puede seccionar&#44; ya que hay una inervaci&#243;n m&#225;s distal&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Abordaje medial de la tercera porci&#243;n popl&#237;tea</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este abordaje nos adentramos en el apasionante mundo de la regi&#243;n infragenicular&#44; donde las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n suelen tener una permeabilidad menor a largo plazo y la indicaci&#243;n de aterrizar en esta regi&#243;n suele ser ante episodios de isquemia cr&#237;tica o salvamento de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este abordaje puede ser el tercero en frecuencia para la exposici&#243;n arterial en las extremidades inferiores&#44; tras el abordaje de la femoral y el abordaje medial de la primera porci&#243;n popl&#237;tea&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n&#58; rotaci&#243;n externa de la pierna con rodilla flexionada en 30 grados&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal un cent&#237;metro por debajo del borde posterior de la tibia&#44; desde el c&#243;ndilo femoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Nos encontramos la fascia y realizamos una incisi&#243;n extendiendo hasta el tend&#243;n del semitendinoso&#46; Retraemos el m&#250;sculo gastrocnemio hacia posterior y el s&#243;leo hacia anterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy en profundidad nos encontramos la arteria y las venas popl&#237;teas&#44; estando la vena delante&#44; que debemos controlar y desplazar hacia anterior o posterior seg&#250;n en qu&#233; segmento arterial vayamos a trabajar&#46; Si vamos a trabajar en la regi&#243;n m&#225;s proximal&#44; retraemos la vena hacia abajo &#40;posterior&#41;&#44; y hacia arriba si vamos m&#225;s distal&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n proximal&#58; hacia la segunda porci&#243;n ser&#225; necesaria la secci&#243;n de los tendones del semitendinoso y gracilis proximalmente</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n distal&#58; ser&#225; necesaria la apertura del anillo del s&#243;leo distalmente&#59; hay que cortar m&#250;sculo&#44; as&#237; podemos ver la tibial anterior y el tronco tibioperoneo &#40;TTP&#41;&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Piedras en el camino</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VSI a este nivel discurre normalmente 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del borde posterior de la tibia&#46; Hay que tener cuidado de no da&#241;arla&#44; y es recomendable que quede en el borde posterior de la incisi&#243;n&#59; hay que verla y preservarla&#44; ya que probablemente la utilicemos como injerto&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Abordaje lateral de la tercer porci&#243;n popl&#237;tea</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se utiliza de manera rutinaria&#46; Se puede utilizar en caso de reintervenciones con un abordaje medial en el pasado o en caso de derivaciones popl&#237;teo-distales a arterias en la cara lateral de la pierna&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n&#58; rotaci&#243;n interna de la pierna con flexi&#243;n de la rodilla&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal desde la cabeza del peron&#233; con extensi&#243;n distal hasta el primer tercio del peron&#233;&#46; Una vez realizada la incisi&#243;n nos encontramos con el peron&#233;&#44; y limpiamos la superficie lateral de la porci&#243;n superior del peron&#233;&#59; tenemos que seccionar el tend&#243;n del b&#237;ceps femoral que se inserta en la cabeza del peron&#233; y de los ligamentos para su desarticulaci&#243;n&#46; Realizamos la osteotom&#237;a del tercio superior del peron&#233; con costotomo&#46; La arteria popl&#237;tea est&#225; justo en la profundidad de la cabeza del peron&#233;&#44; y la vena queda posterior&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Piedras en el camino</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL nervio peroneo superficial discurre por el borde posterior de la cabeza del peron&#233;&#44; de posterior a anterior&#44; por lo que la disecci&#243;n del periostio del peron&#233; debe comenzar de distal a proximal y ascender con precauci&#243;n para evitar da&#241;arlo y asegurar que el nervio se movilice hacia arriba con los otros tejidos del periostio&#46;</p></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Troncos distales</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son abordajes menos conocidos y se llevan menos a la pr&#225;ctica&#44; ya que se trata de bypass de salvamento de la extremidad&#44; y&#44; por lo tanto&#44; menos frecuentes&#46; Adem&#225;s&#44; en alg&#250;n caso se indica antes la amputaci&#243;n del miembro que la realizaci&#243;n de un bypass a troncos distales&#44; por la complejidad&#44; la morbilidad asociada y la menor permeabilidad a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Abordaje proximal de los troncos distales</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de la regi&#243;n proximal de los vasos crurales por debajo de la bifurcaci&#243;n de la arteria popl&#237;tea generalmente requiere el mismo abordaje que utilizamos para la porci&#243;n medial de la tercera porci&#243;n popl&#237;tea&#44; pero tenemos que dividir el m&#250;sculo s&#243;leo proximal superpuesto&#46; Es una de esas veces que tenemos que seccionar m&#250;sculo para abordar un segmento arterial&#46; Introducimos un &#225;ngulo recto debajo del m&#250;sculo s&#243;leo como gu&#237;a para la secci&#243;n del m&#250;sculo usando electrocauterio y evitamos as&#237; lesiones de las estructuras subyacentes y controlamos mejor la hemostasia&#59; as&#237; podemos ver el TTP y el inicio de la ATA&#46; A medida que avanza la disecci&#243;n debajo del s&#243;leo&#44; se pueden ver las venas del s&#243;leo superficialmente y la vena tibial anterior cruzando la ATA por delante&#46; Estas venas pueden necesitar ser disecadas delicadamente y divididas para permitir la exposici&#243;n del origen de la ATA y el origen del TTP&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la ATA en los primeros cent&#237;metros tras su nacimiento puede ser complicado&#46; A veces la ATA se esconde y no es evidente su disposici&#243;n en las profundidades de la herida&#44; y para localizarla nos podemos ayudar con un peque&#241;o truco&#44; que es traccionar de la arteria popl&#237;tea hacia arriba&#44; y donde veamos que est&#225; m&#225;s anclada es porque ah&#237; nace la ATA&#46; La ATA se hace lateral y posterior atravesando la membrana inter&#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Desde este abordaje podemos disecar los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximales de la ATA&#44; para lo que tenemos que incidir sobre la membrana inter&#243;sea&#44; y aqu&#237; empieza el infierno venoso de los troncos distales&#46; Hay que tener cuidado con la red venosa que discurre por la membrana inter&#243;sea&#44; porque puede causar un sangrado bastante molesto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si queremos abordar el TTP y sus ramas&#44; arteria tibial posterior &#40;ATP&#41; y arteria peronea&#44; tenemos que traccionar de la arteria popl&#237;tea hacia arriba&#46; A este nivel hay que utilizar con cuidado el bistur&#237; el&#233;ctrico&#44; ya que podemos da&#241;ar el nervio tibial posterior&#44; que se encuentra en la parte anterior&#44; por delante de la arteria&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Arteria tibial posterior</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATP tiene una disposici&#243;n medial&#44; por lo que podemos abordarla desde medial en todo su recorrido&#44; discurriendo por el compartimento posterior&#46; Para el abordaje de la ATP desde su porci&#243;n proximal hasta su segmento supramaleolar la &#250;nica estructura importante es el m&#250;sculo s&#243;leo&#46;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Abordaje del segmento superior de la arteria tibial posterior</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una incisi&#243;n longitudinal de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del borde posterior de la tibia&#44; ya que&#44; como su nombre indica&#44; la ATP va por el borde posterior de la tibia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Tras el tejido subcut&#225;neo encontramos la fascia anterior del m&#250;sculo s&#243;leo&#46; Dividimos a lo largo de la longitud de la incisi&#243;n tanto la fascia como las fibras del m&#250;sculo s&#243;leo&#44; y se expone la fascia posterior del m&#250;sculo s&#243;leo&#44; en la que se realiza una incisi&#243;n con cuidado para evitar lesiones en el haz vascular subyacente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la incisi&#243;n de la fascia tendremos el m&#250;sculo flexor largo de los dedos&#44; unido a la tibia y que queda arriba&#44; y el m&#250;sculo flexor largo del primer dedo&#44; que queda abajo&#46; Mediante disecci&#243;n roma&#44; veremos la arteria y las venas tibiales posteriores&#44; que se encuentran en el surco entre los m&#250;sculos flexor largo de los dedos y flexor largo del primer dedo&#46; El m&#250;sculo tibial posterior ser&#225; lateral al haz vascular tibial posterior&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Abordaje del segmento medio de la arteria tibial posterior</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal raz&#243;n para elegir este segmento medio para nuestra anastomosis distal es la longitud limitada del injerto de vena&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de la ATP por debajo de la mitad de la pierna es similar a la exposici&#243;n m&#225;s proximal&#46; Sin embargo&#44; en el nivel inferior de la pierna el s&#243;leo suele estar atenuado&#46; La arteria y las venas tibiales posteriores se ver&#225;n entre los tendones del m&#250;sculo flexor largo de los dedos y el m&#250;sculo flexor del primer dedo&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Abordaje medial de la arteria tibial posterior en el tobillo</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ATP no es permeable en su sector m&#225;s proximal&#44; debemos irnos a la siguiente ubicaci&#243;n m&#225;s frecuente para su abordaje&#44; que es justo por encima del tobillo&#44; donde es accesible y adem&#225;s no suele estar afectada por la enfermedad arterioescler&#243;tica&#44; sobre todo en pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a mitad de camino entre el mal&#233;olo y el tend&#243;n de Aquiles&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la tibia&#46; Profundizamos en el tejido subcut&#225;neo y nos encontramos la fascia del retin&#225;culo flexor&#44; la incidimos&#44; y el haz neurovascular suele estar en una envoltura grasa separada de los m&#250;sculos y tendones adyacentes&#46; La arteria suele estar m&#225;s anterior y profunda que la vena&#44; y el nervio&#44; m&#225;s posterior&#46; La ATP se identifica entre los tendones del flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Arteria tibial anterior y pedia</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATA es la rama terminal de menor calibre de la arteria popl&#237;tea&#46; Se inicia en el borde inferior del m&#250;sculo popl&#237;teo y va hacia lateral atravesando la membrana inter&#243;sea&#44; dirigi&#233;ndose hacia el compartimento anterior&#46;</p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Abordaje medial de la arteria tibial anterior</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos descrito anteriormente&#44; en &#171;Abordaje proximal de los troncos distales&#187;&#44; los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximales de la ATA pueden exponerse desde un abordaje medial al exponer la arteria popl&#237;tea distal e incidir la membrana inter&#243;sea&#46; Un truco que podemos aplicar para exponernos un poco m&#225;s la ATA es que el ayudante&#44; mediante la presi&#243;n digital sobre el compartimento anterolateral&#44; desplaza hacia medial la ATA y se exponen mejor esos pocos cent&#237;metros de ATA a los que podemos llegar desde este abordaje&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Abordaje lateral de arteria tibial anterior</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje t&#237;pico de la ATA se hace desde lateral&#44; ya que su recorrido anat&#243;mico discurre por la parte lateral de la pierna&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm paralela a la tibia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La incisi&#243;n comienza 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la meseta tibial y puede extenderse seg&#250;n sea necesario&#46; La fascia tambi&#233;n se corta longitudinalmente&#46; Y&#44; como siempre&#44; vemos dos m&#250;sculos&#58; el m&#250;sculo tibial anterior est&#225; ampliamente unido a la tibia en su origen y es el primer m&#250;sculo que se ve&#44; que queda arriba&#44; y a continuaci&#243;n se identifica el m&#250;sculo extensor largo de los dedos&#44; que queda abajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Mediante disecci&#243;n roma suave nos introducimos en la hendidura longitudinal entre estos dos m&#250;sculos&#46; En lo profundo de esta parte de la disecci&#243;n se ver&#225; la arteria y las venas tibiales anteriores y el nervio peroneo&#44; con el que debemos tener mucho cuidado para no da&#241;arlo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Abordaje lateral de la arteria tibial anterior en la parte inferior de la pierna</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la parte inferior de la pierna la ATA es m&#225;s superficial&#58; aqu&#237; el paquete vascular no se encuentra entre m&#250;sculos&#44; sino entre las porciones tendinosas de los m&#250;sculos extensores&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal paralela a la tibia de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo&#44; justo por encima del tobillo&#46; El tend&#243;n tibial anterior se encuentra cerca de la tibia&#44; m&#225;s superior&#44; y en la parte inferior se puede ver el tend&#243;n del m&#250;sculo extensor largo del primer dedo&#46; El tend&#243;n del m&#250;sculo extensor largo del primer dedo cruza de lateral a medial para irse al primer dedo del pie y nos marca la extensi&#243;n distal de nuestra disecci&#243;n de la ATA&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Exposici&#243;n de la arteria pedia</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal situada directamente sobre el vaso&#44; que se puede mapear preoperatoriamente usando eco-Doppler para evitar colgajos cut&#225;neos&#46; Sin embargo&#44; algunos cirujanos prefieren crear una incisi&#243;n curva situada en posici&#243;n medial al vaso y luego crear un colgajo de piel&#46; Esta t&#233;cnica se propone para evitar tener el injerto y la anastomosis directamente debajo de la l&#237;nea de sutura de la piel&#44; lo que puede ser propenso a problemas de falta de cicatrizaci&#243;n que podr&#237;an provocar la exposici&#243;n del injerto en el sitio anastom&#243;tico Tras la incisi&#243;n nos encontramos el retin&#225;culo&#44; e incidimos sobre &#233;l exponiendo la arteria pedia y sus venas circundantes&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Arteria peronea</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria peronea&#44; al estar casi en el eje central de la pierna&#44; puede ser expuesta mediante un abordaje medial o lateral seg&#250;n las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del paciente y la patolog&#237;a asociada&#44; as&#237; como la existencia de intervenciones previas a ese nivel&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de la arteria peronea distal&#44; desde un abordaje medial&#44; no es recomendable en aquellos pacientes con di&#225;metros de pierna grandes debido a la obesidad o a una musculatura significativa&#44; ya que mediante esta t&#233;cnica nos metemos muy en profundidad y podemos tener complicaciones innecesarias&#44; as&#237; que la evitaremos si es posible&#46; El abordaje lateral debe ser considerado en esas situaciones&#44; con lo que optaremos por esta aproximaci&#243;n en las reintervenciones y en pacientes con piernas grandes y anatom&#237;as complejas&#46; Aunque puede parecer algo m&#225;s complicado&#44; este enfoque permite una excelente exposici&#243;n de la arteria peronea&#44; especialmente en las reintervenciones&#46;</p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Abordaje medial de la arteria peronea</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n en el tercio medio de la pierna igual que el utilizado para la exposici&#243;n del paquete neurovascular tibial posterior&#44; ya descrito en &#171;Abordaje del segmento medio de la arteria tibial posterior&#187;&#46; Como es la misma incisi&#243;n&#44; nos encontraremos con el paquete tibial posterior y los mismos m&#250;sculos &#40;flexor largo del primer dedo y flexor largo de los dedos&#41; que ya vimos en su momento&#44; los cuales tenemos que desplazar hacia anterior o posterior para exponer la arteria peronea&#44; seg&#250;n hagamos un abordaje m&#225;s craneal o caudal de la misma&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n craneal&#58; el paquete neurovascular tibial posterior se puede retraer en sentido anterior junto con el m&#250;sculo flexor largo de los dedos&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n caudal&#58; el paquete neurovascular tibial posterior con el m&#250;sculo flexor largo del primer dedo puede retraerse hacia posterior&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n se contin&#250;a en profundidad hacia el peron&#233; entre dos m&#250;sculos&#58; el m&#250;sculo tibial posterior&#44; arriba&#44; y el m&#250;sculo flexor largo del primer dedo&#44; abajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; En profundidad&#44; se identificar&#225; una capa fascial&#44; y al incidir sobre ella podemos exponer las venas que rodean la arteria peronea&#59; el control y la movilizaci&#243;n de estas venas hacia posterior har&#225; que veamos la arteria peronea&#46; Esto usualmente requiere la divisi&#243;n de una o m&#225;s de estas delicadas venas adyacentes que cruzan la arteria peronea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Abordaje lateral de la arteria peronea</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje lateral de la arteria peronea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es mucho m&#225;s superficial&#44; pero encontramos un escollo bastante importante en el camino&#44; y es que requiere la resecci&#243;n del peron&#233; distal&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n longitudinal de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre el peron&#233; distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Cuando tengamos a la vista el peron&#233; tras abrir el tejido subcut&#225;neo&#44; y disecar un peque&#241;o m&#250;sculo a ese nivel&#44; pasamos una pinza de &#225;ngulo recto debajo del peron&#233; y con un costotomo o sierra de Gigli realizamos la resecci&#243;n parcial del peron&#233;&#46; Antes de la osteotom&#237;a arriba y abajo&#44; es importante eliminar por completo el tejido muscular del peron&#233; para evitar lesiones en los vasos peroneos subyacentes&#46; Bajo el periostio medial del peron&#233; resecado se encuentra la arteria peronea y las venas acompa&#241;antes&#46; Cuando disecamos la parte proximal de la arteria peronea hay que tener cuidado para evitar lesiones en el nervio peroneo&#58; hay que buscarlo&#44; verlo y no da&#241;arlo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conflicto de intereses</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.01.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	93	10	103
2024 Octubre	983	93	1076
2024 Septiembre	722	129	851
2024 Agosto	632	76	708
2024 Julio	592	95	687
2024 Junio	384	65	449
2024 Mayo	370	84	454
2024 Abril	220	62	282
2024 Marzo	33	14	47

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