Técnicas de imagen no invasiva en el implante de prótesis valvulares aórticas transcatéter

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(B): medición de la altura desde el anillo hasta los ostia coronarios mediante ETE (arriba: tronco de la coronaria izquierda; abajo: arteria coronaria derecha)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn los últimos años, el implante de prótesis valvular aórtica transcatéter (TAVI) ha supuesto una auténtica revolución en el manejo de la estenosis aórtica grave. Diversos avances han permitido un crecimiento exponencial del número de implantes y una reducción progresiva de su tasa de complicaciones. Uno de los factores clave del éxito de la TAVI ha sido el papel de las técnicas de imagen cardiaca no invasivas en la planificación previa al procedimiento y en la selección de candidatos. Estas técnicas permiten la determinación del tipo y tamaño de la prótesis a implantar, la predicción de los riesgos, la valoración de la idoneidad del acceso vascular, la monitorización del procedimiento y el seguimiento post-implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">1–5</a>. En esta revisión se aborda el papel de las técnicas de imagen no invasiva antes, durante y después del implante de una prótesis aórtica transcatéter.Evaluación pre-procedimientoEl primer pilar de la evaluación previa a un procedimiento de TAVI es la ecocardiografía transtorácica (ETT). El estudio ecocardiográfico debe incluir, entre otros elementos, la valoración de la morfología valvular aórtica, el grado y localización del calcio valvular y perivalvular, la hemodinámica de la válvula aórtica (velocidad máxima transvalvular, gradiente medio, área valvular y volumen sistólico), las dimensiones de la raíz aórtica y aorta torácica, el tamaño y función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección, función diastólica), su motilidad parietal y la posible presencia de trombos intracavitarios, el grado de hipertrofia ventricular izquierda y la morfología septal, la presencia de otras valvulopatías concomitantes o de obstrucción subaórtica, el tamaño y función del ventrículo derecho y la estimación de la presión arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">2,6</a>.El segundo pilar de la evaluación pre-TAVI es la tomografía computarizada (TC). Su papel ha ido ganando relevancia con el paso de los años hasta convertirse en un elemento imprescindible en la planificación pre-procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>. Los tomógrafos de última generación ofrecen importantes ventajas para los pacientes, ya que permiten obtener imágenes con mayor detalle y fiabilidad para el diagnóstico en menos tiempo, con menos dosis de radiación y menor cantidad de contraste.El estudio de TC pre-TAVI debe incluir una adquisición del volumen cardiaco (o al menos del anillo aórtico) sincronizada con el electrocardiograma, y una adquisición de la aorta y de los accesos vasculares que no precisa sincronismo cardiaco, todo ello idealmente en un protocolo con una única dosis de contraste. La adquisición del volumen cardiaco debe realizarse al menos en fase sistólica, ya que las dimensiones del anillo aórtico suelen ser máximas en esta fase, aunque la adquisición de todo el ciclo cardiaco aporta información adicional. Los tomógrafos con detectores de 16cm de cobertura permiten la adquisición axial prospectiva de todo el volumen cardiaco en un único latido. Con equipos con cobertura limitada del detector, la adquisición retrospectiva permite adquirir todo el ciclo cardiaco y ofrece mayor flexibilidad y menor probabilidad de artefactos en caso de variabilidad de la frecuencia cardiaca que la técnica prospectiva. No suele ser necesario realizar una adquisición sin contraste, si bien el score de calcio valvular aórtico puede ser útil en caso de incertidumbre en cuanto a la gravedad de la estenosis. El uso rutinario de betabloqueantes no está recomendado, aunque se pueden emplear con cautela en casos seleccionados, especialmente si se pretende valorar el árbol coronario y evitar una coronariografía invasiva. La nitroglicerina sublingual se considera contraindicada en estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>.La TC puede proporcionar información adicional acerca de la gravedad de la estenosis aórtica; el valor del score de calcio de la válvula aórtica permite establecer una clasificación de acuerdo a la probabilidad de que se trate de una estenosis grave: altamente probable (>3.000 unidades Agatston [UA] en varones o ≥1.600 UA en mujeres), probable (≥2.000 UA en varones o ≥1.200 UA en mujeres) o improbable (<1.600 UA en varones o <800 UA en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a>. Además, el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo estimada mediante TC puede combinarse con los parámetros Doppler obtenidos mediante ecocardiografía para recalcular mediante imagen «híbrida» el área valvular aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>, con un valor de corte para establecer gravedad <1,2 cm2.El tamaño de la prótesis a implantar se decide con base en las dimensiones del anillo valvular aórtico, que se define por el contorno luminal del plano virtual que une los puntos más bajos (nadires) de las inserciones de las sigmoideas en la raíz aortica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a>. Este plano se puede determinar manualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a> o con ayuda de software de post-procesado semiautomático. Es importante realizar la medición del anillo en el momento del ciclo cardiaco en el que sus dimensiones sean máximas, lo que generalmente ocurre en mesosístole, y se debe determinar el área y el perímetro, así como sus correspondientes diámetros derivados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>). Tradicionalmente, el tamaño de las prótesis expandibles con balón se establece de acuerdo al área del anillo, mientras que el de las prótesis autoexpandibles se decide con base en el perímetro.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Otro parámetro a tener en cuenta es la morfología valvular. La valvulopatía aórtica bicúspide se puede asociar con anillos de mayor tamaño y más ovalados, calcificación valvular prominente y asimétrica, y aortopatía, lo que a su vez puede entrañar mayor riesgo de regurgitación periprotésica y de otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>. Se ha propuesto una clasificación de la valvulopatía aórtica bicúspide en tres tipos, con base en el número de comisuras y la presencia o no de rafe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a>: tricomisural (también conocida como válvula aórtica bicúspide funcional o adquirida), bicomisural con rafe (cuando existe un rafe que no alcanza la altura de la comisura), y bicomisural sin rafe. En el caso de la morfología bicomisural sin rafe (Sievers tipo 0) los senos de Valsalva sólo presentan dos nadires, lo que complica la determinación del plano anular, ya que por dos puntos se pueden trazar infinitos planos. En estos casos, el plano óptimo en el que debemos medir el anillo valvular aórtico se obtiene basculando el plano de corte transversal en torno al eje que resulta de unir esos dos nadires hasta conseguir la menor área luminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>.Es importante valorar la localización y el grado de calcificación valvular, anular y subanular (a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1B</a>), que determinan el riesgo de complicaciones. Así, la presencia de calcificación a nivel del borde libre de las sigmoideas coronarianas se asocia a un mayor riesgo de oclusión coronaria, mientras que la calcificación anular y subanular predice un mayor riesgo de regurgitación periprotésica, rotura del anillo y, cuando se localiza subyacente a la sigmoidea no coronariana, trastornos de la conducción aurículo-ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a>. La longitud del septo membranoso en el plano coronal es un marcador de la distancia entre el anillo valvular aórtico y el haz de His, de forma que una longitud <8mm constituye otro predictor de desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>.La altura desde el plano anular aórtico hasta el origen de las arterias coronarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2A y 2B</a>) es otro determinante del riesgo de oclusión coronaria que se incrementa con una altura inferior a 12mm, aunque no constituye una contraindicación absoluta para el implante. También es importante medir el diámetro de los senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta ascendente. La medición a nivel de los senos de Valsalva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2C y 2D</a>) debe realizarse de seno a comisura opuesta, con el plano de corte paralelo al del anillo valvular aórtico; unos diámetros inferiores a 30mm incrementan el riesgo de oclusión coronaria, ya que se reduce el espacio para acomodar el calcio que se proyecta en los senos de Valsalva tras el despliegue protésico. Debe medirse, asimismo, la altura de los senos de Valsalva desde el plano anular hasta la unión sinotubular.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Del mismo modo, la tomografía computarizada permite predecir la proyección más adecuada del arco de fluoroscopia que alinee los nadires de los senos de Valsalva («proyección de trabajo» o coplanar) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2E y 2F</a>), así como la que permite superponer los senos de Valsalva coronarianos y aislar el seno no coronariano («cuspoverlap»), contribuyendo de esta forma a reducir el tiempo de escopia y el uso de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>.En procedimientos de implante «valve-in-valve», las dimensiones de la bioprótesis valvular aórtica quirúrgica indicadas por el fabricante se pueden usar para determinar el tamaño de la prótesis transcatéter a implantar en su interior; la aplicación móvil «ViV aortic» es útil en estos casos. Si se desconoce el tamaño de la bioprótesis quirúrgica, las dimensiones internas de su anillo basal se pueden determinar mediante TC.El riesgo de oclusión coronaria en los procedimientos «valve-in-valve» es mayor que en la valvulopatía nativa, ya que durante el despliegue de la prótesis transcatéter los velos de la prótesis quirúrgica son proyectados hacia los senos de Valsalva, creando un cilindro que puede sellar el flujo coronario a nivel de la unión sinotubular, dando lugar a un «secuestro de senos». Además de las alturas a los ostia coronarios, en caso de prótesis biológicas quirúrgicas con soporte, si los velos de dichas prótesis se extienden por encima de los orígenes de las arterias coronarias, deben determinarse las distancias virtuales de la prótesis transcatéter simulada a los ostia coronarios (VTC) y a la unión sinotubular (VTSTJ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>. Estas distancias se pueden evaluar mediante reformateo multiplanar y trazando una región de interés circular de un diámetro específico que simule la prótesis transcatéter desplegada, o bien mediante software dedicado. Si la VTC es inferior a 4mm, o bien el velo se extiende por encima de la unión sinotubular y la VTSTJ es estrecha (<3,5mm) se considera que el riesgo de oclusión coronaria es elevado. En estos casos, el procedimiento BASILICA (laceración del velo problemático antes del despliegue de la prótesis transcatéter) o el implante de stents coronarios «en chimenea» pueden reducir dicho riesgo. Si las arterias coronarias se originan por encima de los velos de la prótesis quirúrgica, no hay riesgo de oclusión coronaria. En el caso de prótesis valvulares quirúrgicas «stentless» y sin sutura, se puede proceder de forma similar a los casos de valvulopatía nativa, valorando el riesgo mediante la altura de las coronarias y la anchura de los senos de Valsalva.La TC puede emplearse para despistaje de enfermedad coronaria previo a TAVI. Su valor predictivo negativo para descartar estenosis significativas a nivel de los segmentos proximales del árbol coronario es elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">18</a>, permitiendo evitar la coronariografía invasiva pre-TAVI en más del 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a>. La importante prevalencia de factores desfavorables para la adecuada interpretación del estudio en esta población de edad avanzada, como la presencia de calcificaciones coronarias o fibrilación auricular, así como las precauciones señaladas previamente para la optimización farmacológica de la coronariografía no invasiva, son limitaciones a tener en cuenta.La TC también permite evaluar el acceso vascular y establecer la idoneidad del abordaje transfemoral o, en su caso, la de accesos alternativos (subclavio, axilar, carotídeo, transaórtico, transcava o transapical) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>). La valoración debe incluir el diámetro mínimo de la luz del trayecto arterial (medido de forma perpendicular al eje largo del vaso), el grado y la localización de la calcificación vascular (especialmente si presenta más de 270° de extensión circunferencial o afecta a la pared anterior de la zona de punción vascular), el grado de tortuosidad, la altura de la bifurcación femoral (tomando como referencia la cabeza femoral) y toda la patología vascular (oclusiones, aneurismas, disecciones) que afecte al trayecto arterial. Las recomendaciones en cuanto a diámetro vascular, dependen del sistema de liberación de la prótesis a implantar, pero en general se requiere un diámetro luminal mínimo de al menos 5,5-6mm en ausencia de calcificación o tortuosidad graves. En casos de abordaje transapical, la TC permite predecir el punto óptimo de acceso intercostal.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Aunque durante los primeros años tras la introducción del procedimiento, la ecocardiografía transesofágica (ETE) se consideraba imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">20–22</a>, su importancia ha decrecido conforme la TC ha ganado terreno. La ETE pre-TAVI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">23,24</a> puede resultar útil si el estudio de TC no está disponible, está contraindicado o es de calidad subóptima, pudiendo realizarse como parte de la valoración previa al procedimiento o como el paso inicial de la monitorización intraprocedimiento.La ETE puede proporcionar información adicional a la ETT con respecto a la morfología valvular, la gravedad de la estenosis, la raíz aórtica, el septo interventricular, la presencia de valvulopatías concomitantes y otra patología asociada. El uso de ecógrafos y sondas con capacidad tridimensional es particularmente útil. Mediante ETE 3D y reformateo multiplanar podemos determinar las dimensiones del anillo valvular aórtico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4A</a>), ya sea como alternativa razonable a la TC o como técnica complementaria. La ETE tiene la ventaja de que permite múltiples mediciones repetibles, pero presenta una serie de limitaciones, como la presencia de artefactos de «blurring» y menor resolución lateral, habiéndose reportado una ligera infraestimación sistemática en las mediciones del anillo con respecto a la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>. También permite valorar la morfología valvular, el grado y localización de la calcificación, las dimensiones de la raíz aórtica y la altura desde el plano anular aórtico hasta los orígenes de las coronarias (ya sea mediante ETE 3D y reformateo multiplanar en el caso del ostium coronario izquierdo, o en el plano 2D de eje largo medioesofágico en el caso del ostium coronario derecho) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4B</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Monitorización intra-procedimientoLa monitorización del procedimiento se lleva a cabo fundamentalmente mediante fluoroscopia, cuyos requisitos óptimos incluyen idealmente un sistema de última generación con un amplio campo de visión, ya sea montado en el techo o en el suelo, en lugar de un sistema portátil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>. La guía suplementaria mediante ecocardiografía, ya sea transesofágica o transtorácica, ofrece ventajas e inconvenientes. La utilidad más importante de la ETE en este contexto se basa en su capacidad de detección precoz de complicaciones, pero requiere al menos de sedación moderada. Aunque durante los primeros años tras la introducción del procedimiento la monitorización mediante ETE se consideraba imprescindible, la incidencia de complicaciones se ha ido reduciendo considerablemente con el paso del tiempo, por lo que cada vez más grupos han abogado por lo que se conoce como «TAVI minimalista», empleando sedación consciente y prescindiendo de la anestesia general y del ETE, especialmente en procedimientos realizados por vía transfemoral.La ecografía vascular es útil para determinar la zona más adecuada de punción arterial y para reducir las complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a>. En los abordajes por vía transapical, la ETT permite localizar el espacio intercostal óptimo para el acceso.En caso de que se emplee ETE, debe realizarse en primer lugar un estudio ecocardiográfico basal completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a>, que servirá como referencia en caso de sospecha de complicaciones durante el procedimiento. En el caso de procedimientos por vía transapical, el punto más adecuado de punción a nivel del ápex del ventrículo izquierdo se puede confirmar mediante palpación digital monitorizada mediante ETE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs. 5A y 5B</a>). Durante el procedimiento, la ETE permite realizar un seguimiento de guías y catéteres y valorar su posible interferencia con las cuerdas tendinosas mitrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a>, así como evaluar la eficacia y resultado de la valvuloplastia (en caso de que se lleve a cabo) y el comportamiento del calcio valvular durante la misma. También puede complementar a la fluoroscopia en el posicionamiento de la prótesis previo al despliegue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a>, sobre todo en el caso de las prótesis expandibles con balón, para las que el criterio para un correcto posicionamiento consiste en que el borde aórtico de la prótesis se sitúe entre el borde libre de las sigmoideas y la unión sinotubular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs. 5C y 5D</a>); aunque menos útil, si se trata de prótesis autoexpandibles, el borde ventricular del stent visualizado mediante ETE debería situarse entre 3 y 5mm por debajo del plano del anillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5E</a>). El despliegue puede monitorizarse mediante ETE 2D o 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a>. Como ya se comentó con anterioridad, la TC pre-procedimiento permite predecir la proyección óptima de fluoroscopia para el implante, con los tres nadires alineados en el mismo plano, siendo el central el coronariano derecho. Asimismo, puede resultar útil predecir la proyección de superposición de senos, que aisla el seno no coronariano y permite el alineamiento comisural entre la válvula aórtica nativa y la prótesis. La imagen de fusión (eco-fluoroscopia y/o TC-fluoroscopia) podría ser de utilidad para reducir la dosis de radiación y de contraste, si bien sus ventajas son inferiores a las que puede proporcionar en otros procedimientos de intervencionismo estructural.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Tras el despliegue, la posibilidad de obtener de forma simultánea 2 planos ecocardiográficos ortogonales (eje largo y eje corto) de la prótesis es muy útil para llevar a cabo una valoración rápida del resultado. La ETE nos permite evaluar el correcto posicionamiento de la prótesis y la posible presencia de insuficiencia intraprotésica (plano de corte a través de la prótesis) o periprotésica (plano de corte situado a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo, por debajo del plano protésico). Al contrario que la ecocardiografía, con frecuencia la angiografía no permite determinar el origen ni el mecanismo de una regurgitación protésica, información que tiene implicaciones terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs. 5F y 5G</a>). La valoración del grado de regurgitación tras el implante de una prótesis transcatéter mediante ecocardiografía debe ser multiparamétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>. Un parámetro particularmente útil consiste en la evaluación de la extensión circunferencial de la regurgitación mediante Doppler color, de forma que una extensión inferior al 10% correspondería a una insuficiencia leve, y una superior al 20%, a una insuficiencia grave. Ya sea mediante ETE o ETT, tras el despliegue debe valorarse asimismo la morfología de la prótesis, la hemodinámica protésica, la función sistólica global y segmentaria del ventrículo izquierdo y la permeabilidad de los ostia coronarios. El desarrollo de alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo debería levantar la sospecha de oclusión coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a>. La raíz aórtica y aorta ascendente deben ser evaluadas meticulosamente para descartar rotura del anillo (al espacio pericárdico o al ventrículo derecho), hematoma periaórtico o intramural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs. 5H y 5I</a>) o datos de disección aórtica. La aparición aguda de derrame pericárdico puede conducir a un rápido deterioro hemodinámico y debería alertar sobre la posibilidad de rotura del anillo o perforación yatrogénica del ventrículo derecho (si se ha colocado cable de marcapasos endocavitario) o del izquierdo.Seguimiento post-procedimientoEl seguimiento rutinario tras un procedimiento de TAVI se lleva a cabo fundamentalmente mediante ETT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>. Otras técnicas de imagen pueden ser útiles en caso de sospecha de complicaciones.Se recomienda la realización de un ETT antes del alta o en los 30 días siguientes al implante, tras seis meses y al año, y posteriormente de forma anual, o bien cuando aparecen signos y/o síntomas sugestivos de disfunción protésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">1,3</a>. El ETT pre-alta proporciona la información basal con la que se compararán futuras evaluaciones.De acuerdo con el consenso VARC-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a>, existen cuatro tipos de disfunción valvular bioprotésica: 1) deterioro valvular estructural: cambios permanentes intrínsecos a la prótesis valvular, incluyendo desgaste y rotura, disrupción de un velo, velo «flail», fibrosis y/o calcificación, y fractura o deformación del stent; 2) disfunción valvular no estructural: anomalías no intrínsecas a la prótesis valvular, como regurgitación periprotésica, mismatch prótesis-paciente, posición protésica inadecuada, embolización, u otras; 3) trombosis (subclínica o clínica); 4) endocarditis.Los estudios ecocardiográficos durante el seguimiento deben incluir una valoración de la posición de la prótesis, su interacción con estructuras adyacentes, la morfología, grosor y movilidad de los velos, la función protésica (incluyendo evidencias de estenosis o regurgitación intra o periprotésica), la presencia de otras valvulopatías, la función biventricular, y la presión arterial pulmonar. En caso de dudas, la ETE puede aportar información adicional; por su parte, la resonancia magnética también permite una evaluación no invasiva de la función protésica y ventricular, y puede ser particularmente útil en caso de dudas sobre la gravedad de una regurgitación protésica.La trombosis de velos es una entidad cada vez más reconocida que puede afectar tanto a las prótesis biológicas transcatéter, como quirúrgicas. La TC es más sensible que la ecocardiografía para la detección de trombosis de velos, y permite valorar tanto el engrosamiento hipoatenuado de los velos, como la restricción de su motilidad, aunque requiere administración de contraste. El engrosamiento hipoatenuado de los velos (hypoattenuated leaflet thickening o HALT) se define como un aumento del grosor de los velos con una morfología típica en menisco en eje largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>, siendo más ancho a nivel de la base del velo y extendiéndose en mayor o menor grado hacia el centro. Se debe valorar tanto la localización del engrosamiento como su extensión, mediante reformateo multiplanar en fase diastólica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6</a>). La restricción de la motilidad de los velos (reduced leaflet motion o RELM) consiste en una apertura incompleta de los mismos en sístole, para cuya valoración mediante TC se requiere una adquisición retrospectiva completa de todo el ciclo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa, la ETT constituye la modalidad de imagen de primera línea, si bien en portadores de una prótesis valvular se recomienda la realización de ETE. La TC es superior a la ecocardiografía para la detección de complicaciones periprotésicas, aunque ésta última sigue siendo superior para la detección de lesiones valvulares y vegetaciones, especialmente si son de pequeño tamaño. La TC cardiaca está indicada cuando la ETE no es concluyente o no es factible, y tanto la TC como la tomografía por emisión de positrones (PET) con flúor-18-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG)/TC se recomiendan en pacientes con endocarditis valvular protésica posible (todas ellas indicaciones de clase I, nivel de evidencia B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>. La tomografía por emisión de fotón único (SPECT)/TC es una alternativa cuando la PET/TC no está disponible. La detección de lesiones protésicas o periprotésicas características de endocarditis mediante cualquiera de estas modalidades de imagen, se consideran criterios mayores de endocarditis.ConclusionesLas técnicas de imagen multimodalidad tienen un papel clave en todos los estadíos del manejo de pacientes con estenosis aórtica grave que son considerados para TAVI. La información proporcionada por estas técnicas tiene relevancia para la selección de candidatos, la planificación y monitorización del procedimiento, la detección de complicaciones y el seguimiento post-implante.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Varios avances han propiciado un aumento significativo en el número de implantes, así como una disminución gradual de las complicaciones asociadas. Un factor clave para el éxito de la TAVI ha sido el papel desempeñado por las técnicas de imagen cardiaca no invasivas en la planificación previa al procedimiento y en la selección de candidatos. Estas técnicas permiten determinar el tipo y tamaño de la prótesis a implantar, prever los riesgos, evaluar la idoneidad del acceso vascular, supervisar el procedimiento y realizar un seguimiento después del implante. En esta revisión se analiza el papel de las técnicas de imagen no invasivas antes, durante y después de la implantación de una prótesis aórtica transcatéter." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been a true revolution in the treatment of severe symptomatic aortic stenosis. Various advances have led to an exponential growth in the number of implants and a progressive reduction in their complication rate. One key factor in the success of TAVI has been the role of non-invasive cardiac imaging techniques in pre-procedural planning and candidate selection. These techniques enable the determination of the type and size of the prosthetic valve to be implanted, prediction of risks, assessment of the suitability of vascular access, procedure monitoring, and post-implant follow-up. This review addresses the role of non-invasive imaging techniques before, during, and after transcatheter aortic valve implantation." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 769 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 195099 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Arriba (A): medida del anillo valvular aórtico mediante TC. 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(E) y (F): predicción de la proyección coplanar óptima mediante TC." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1649 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 429747 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de los accesos vasculares mediante TC." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 854 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 224078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "(A): medida del anillo valvular aórtico mediante ETE. (B): medición de la altura desde el anillo hasta los ostia coronarios mediante ETE (arriba: tronco de la coronaria izquierda; abajo: arteria coronaria derecha)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 979 "Ancho" => 2347 "Tamanyo" => 287744 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "(A) y (B): detección mediante ETE (planos ortogonales) de la impronta del dedo del operador indicando el punto de punción apical (flechas). (C), (D) y (E): posicionamiento mediante ETE de prótesis transcatéter previo al despliegue; (C): ETE 2D y (D): ETE 3D de una prótesis expandible con balón; las flechas señalan el borde aórtico de la prótesis plegada; (E): ETE 2D de una prótesis autoexpandible; la flecha indica el borde ventricular de la prótesis. (F) y (G): ejemplos de regurgitación (F) periprotésica (en eje corto) y (G) intraprotésica (en eje largo). (H) e (I): hematoma periaórtico post-implante de una prótesis valvular aórtica transcatéter; (H): eje largo; (I): eje corto." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2508 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 288484 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Engrosamiento con hipoatenuación de los velos (flechas) en una prótesis Sapien 3 Ultra. (A): reconstrucción multiplanar en eje largo alineada con el centro de la sigmoidea en posición no coronariana, que muestra un engrosamiento hipoatenuado de dicho velo con la característica forma de cuña o menisco. (B): reconstrucción en eje corto, mostrando un engrosamiento hipoatenuado en la base de los tres velos protésicos." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimodality imaging for patient selection, procedural guidance, and follow-up of transcatheter interventions for structural heart disease: a consensus document of the EACVI Task Force on Interventional Cardiovascular Imaging: part 1: access routes, transcatheter aortic valve implantation, and transcatheter mitral valve interventions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Agricola" 1 => "F. Ancona" 2 => "T. Bartel" 3 => "E. Brochet" 4 => "M. Dweck" 5 => "F. 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Revisión

Non-invasive imaging techniques in transcatheter aortic valve implantation

Alberto Bouzas-Mosqueraa,b,c,

Autor para correspondencia

alberto.bouzas.mosquera@sergas.es

Autor para correspondencia.

, Cayetana Barbeito-Caamañoa,b,c, María José Martínez-Sapiñad, Susana Otero-Muinelod, José Manuel Vázquez-Rodríguezb,c,e

a Unidad de Imagen y Función Cardiacas, Servicio de Cardiología, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España

b Universidade da Coruña, Grupo de Investigación Cardiovascular, Departamento de Ciencias de la Salud e Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), A Coruña, España

c Centro de Investigación Biomédica en Red Cardiovascular (CIBERCV), Madrid, España

d Servicio de Radiología, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España

e Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España

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la monitorizaci&#243;n del procedimiento y el seguimiento post-implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se aborda el papel de las t&#233;cnicas de imagen no invasiva antes&#44; durante y despu&#233;s del implante de una pr&#243;tesis a&#243;rtica transcat&#233;ter&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n pre-procedimiento</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer pilar de la evaluaci&#243;n previa a un procedimiento de TAVI es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41;&#46; El estudio ecocardiogr&#225;fico debe incluir&#44; entre otros elementos&#44; la valoraci&#243;n de la morfolog&#237;a valvular a&#243;rtica&#44; el grado y localizaci&#243;n del calcio valvular y perivalvular&#44; la hemodin&#225;mica de la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;velocidad m&#225;xima transvalvular&#44; gradiente medio&#44; &#225;rea valvular y volumen sist&#243;lico&#41;&#44; las dimensiones de la ra&#237;z a&#243;rtica y aorta tor&#225;cica&#44; el tama&#241;o y funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; funci&#243;n diast&#243;lica&#41;&#44; su motilidad parietal y la posible presencia de trombos intracavitarios&#44; el grado de hipertrofia ventricular izquierda y la morfolog&#237;a septal&#44; la presencia de otras valvulopat&#237;as concomitantes o de obstrucci&#243;n suba&#243;rtica&#44; el tama&#241;o y funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho y la estimaci&#243;n de la presi&#243;n arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo pilar de la evaluaci&#243;n pre-TAVI es la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#46; Su papel ha ido ganando relevancia con el paso de los a&#241;os hasta convertirse en un elemento imprescindible en la planificaci&#243;n pre-procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los tom&#243;grafos de &#250;ltima generaci&#243;n ofrecen importantes ventajas para los pacientes&#44; ya que permiten obtener im&#225;genes con mayor detalle y fiabilidad para el diagn&#243;stico en menos tiempo&#44; con menos dosis de radiaci&#243;n y menor cantidad de contraste&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de TC pre-TAVI debe incluir una adquisici&#243;n del volumen cardiaco &#40;o al menos del anillo a&#243;rtico&#41; sincronizada con el electrocardiograma&#44; y una adquisici&#243;n de la aorta y de los accesos vasculares que no precisa sincronismo cardiaco&#44; todo ello idealmente en un protocolo con una &#250;nica dosis de contraste&#46; La adquisici&#243;n del volumen cardiaco debe realizarse al menos en fase sist&#243;lica&#44; ya que las dimensiones del anillo a&#243;rtico suelen ser m&#225;ximas en esta fase&#44; aunque la adquisici&#243;n de todo el ciclo cardiaco aporta informaci&#243;n adicional&#46; Los tom&#243;grafos con detectores de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de cobertura permiten la adquisici&#243;n axial prospectiva de todo el volumen cardiaco en un &#250;nico latido&#46; Con equipos con cobertura limitada del detector&#44; la adquisici&#243;n retrospectiva permite adquirir todo el ciclo cardiaco y ofrece mayor flexibilidad y menor probabilidad de artefactos en caso de variabilidad de la frecuencia cardiaca que la t&#233;cnica prospectiva&#46; No suele ser necesario realizar una adquisici&#243;n sin contraste&#44; si bien el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calcio valvular a&#243;rtico puede ser &#250;til en caso de incertidumbre en cuanto a la gravedad de la estenosis&#46; El uso rutinario de betabloqueantes no est&#225; recomendado&#44; aunque se pueden emplear con cautela en casos seleccionados&#44; especialmente si se pretende valorar el &#225;rbol coronario y evitar una coronariograf&#237;a invasiva&#46; La nitroglicerina sublingual se considera contraindicada en estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC puede proporcionar informaci&#243;n adicional acerca de la gravedad de la estenosis a&#243;rtica&#59; el valor del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calcio de la v&#225;lvula a&#243;rtica permite establecer una clasificaci&#243;n de acuerdo a la probabilidad de que se trate de una estenosis grave&#58; altamente probable &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;000 unidades Agatston &#91;UA&#93; en varones o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;600 UA en mujeres&#41;&#44; probable &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;000 UA en varones o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;200 UA en mujeres&#41; o improbable &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;600 UA en varones o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800 UA en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el &#225;rea del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo estimada mediante TC puede combinarse con los par&#225;metros Doppler obtenidos mediante ecocardiograf&#237;a para recalcular mediante imagen &#171;h&#237;brida&#187; el &#225;rea valvular a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con un valor de corte para establecer gravedad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la pr&#243;tesis a implantar se decide con base en las dimensiones del anillo valvular a&#243;rtico&#44; que se define por el contorno luminal del plano virtual que une los puntos m&#225;s bajos &#40;nadires&#41; de las inserciones de las sigmoideas en la ra&#237;z aortica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este plano se puede determinar manualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o con ayuda de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de post-procesado semiautom&#225;tico&#46; Es importante realizar la medici&#243;n del anillo en el momento del ciclo cardiaco en el que sus dimensiones sean m&#225;ximas&#44; lo que generalmente ocurre en mesos&#237;stole&#44; y se debe determinar el &#225;rea y el per&#237;metro&#44; as&#237; como sus correspondientes di&#225;metros derivados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1A</a>&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; el tama&#241;o de las pr&#243;tesis expandibles con bal&#243;n se establece de acuerdo al &#225;rea del anillo&#44; mientras que el de las pr&#243;tesis autoexpandibles se decide con base en el per&#237;metro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro par&#225;metro a tener en cuenta es la morfolog&#237;a valvular&#46; La valvulopat&#237;a a&#243;rtica bic&#250;spide se puede asociar con anillos de mayor tama&#241;o y m&#225;s ovalados&#44; calcificaci&#243;n valvular prominente y asim&#233;trica&#44; y aortopat&#237;a&#44; lo que a su vez puede entra&#241;ar mayor riesgo de regurgitaci&#243;n periprot&#233;sica y de otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha propuesto una clasificaci&#243;n de la valvulopat&#237;a a&#243;rtica bic&#250;spide en tres tipos&#44; con base en el n&#250;mero de comisuras y la presencia o no de rafe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; tricomisural &#40;tambi&#233;n conocida como v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide funcional o adquirida&#41;&#44; bicomisural con rafe &#40;cuando existe un rafe que no alcanza la altura de la comisura&#41;&#44; y bicomisural sin rafe&#46; En el caso de la morfolog&#237;a bicomisural sin rafe &#40;Sievers tipo 0&#41; los senos de Valsalva s&#243;lo presentan dos nadires&#44; lo que complica la determinaci&#243;n del plano anular&#44; ya que por dos puntos se pueden trazar infinitos planos&#46; En estos casos&#44; el plano &#243;ptimo en el que debemos medir el anillo valvular a&#243;rtico se obtiene basculando el plano de corte transversal en torno al eje que resulta de unir esos dos nadires hasta conseguir la menor &#225;rea luminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante valorar la localizaci&#243;n y el grado de calcificaci&#243;n valvular&#44; anular y subanular &#40;a nivel del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1B</a>&#41;&#44; que determinan el riesgo de complicaciones&#46; As&#237;&#44; la presencia de calcificaci&#243;n a nivel del borde libre de las sigmoideas coronarianas se asocia a un mayor riesgo de oclusi&#243;n coronaria&#44; mientras que la calcificaci&#243;n anular y subanular predice un mayor riesgo de regurgitaci&#243;n periprot&#233;sica&#44; rotura del anillo y&#44; cuando se localiza subyacente a la sigmoidea no coronariana&#44; trastornos de la conducci&#243;n aur&#237;culo-ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La longitud del septo membranoso en el plano coronal es un marcador de la distancia entre el anillo valvular a&#243;rtico y el haz de His&#44; de forma que una longitud &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm constituye otro predictor de desarrollo de bloqueo aur&#237;culo-ventricular de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La altura desde el plano anular a&#243;rtico hasta el origen de las arterias coronarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2A y 2B</a>&#41; es otro determinante del riesgo de oclusi&#243;n coronaria que se incrementa con una altura inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque no constituye una contraindicaci&#243;n absoluta para el implante&#46; Tambi&#233;n es importante medir el di&#225;metro de los senos de Valsalva&#44; la uni&#243;n sinotubular y la aorta ascendente&#46; La medici&#243;n a nivel de los senos de Valsalva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2C y 2D</a>&#41; debe realizarse de seno a comisura opuesta&#44; con el plano de corte paralelo al del anillo valvular a&#243;rtico&#59; unos di&#225;metros inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm incrementan el riesgo de oclusi&#243;n coronaria&#44; ya que se reduce el espacio para acomodar el calcio que se proyecta en los senos de Valsalva tras el despliegue prot&#233;sico&#46; Debe medirse&#44; asimismo&#44; la altura de los senos de Valsalva desde el plano anular hasta la uni&#243;n sinotubular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; la tomograf&#237;a computarizada permite predecir la proyecci&#243;n m&#225;s adecuada del arco de fluoroscopia que alinee los nadires de los senos de Valsalva &#40;&#171;proyecci&#243;n de trabajo&#187; o coplanar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2E y 2F</a>&#41;&#44; as&#237; como la que permite superponer los senos de Valsalva coronarianos y aislar el seno no coronariano &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">cusp</span><span class="elsevierStyleItalic">overlap</span>&#187;&#41;&#44; contribuyendo de esta forma a reducir el tiempo de escopia y el uso de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos de implante &#171;<span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>&#187;&#44; las dimensiones de la biopr&#243;tesis valvular a&#243;rtica quir&#250;rgica indicadas por el fabricante se pueden usar para determinar el tama&#241;o de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter a implantar en su interior&#59; la aplicaci&#243;n m&#243;vil &#171;ViV aortic&#187; es &#250;til en estos casos&#46; Si se desconoce el tama&#241;o de la biopr&#243;tesis quir&#250;rgica&#44; las dimensiones internas de su anillo basal se pueden determinar mediante TC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de oclusi&#243;n coronaria en los procedimientos &#171;<span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>&#187; es mayor que en la valvulopat&#237;a nativa&#44; ya que durante el despliegue de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter los velos de la pr&#243;tesis quir&#250;rgica son proyectados hacia los senos de Valsalva&#44; creando un cilindro que puede sellar el flujo coronario a nivel de la uni&#243;n sinotubular&#44; dando lugar a un &#171;secuestro de senos&#187;&#46; Adem&#225;s de las alturas a los ostia coronarios&#44; en caso de pr&#243;tesis biol&#243;gicas quir&#250;rgicas con soporte&#44; si los velos de dichas pr&#243;tesis se extienden por encima de los or&#237;genes de las arterias coronarias&#44; deben determinarse las distancias virtuales de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter simulada a los ostia coronarios &#40;VTC&#41; y a la uni&#243;n sinotubular &#40;VTSTJ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas distancias se pueden evaluar mediante reformateo multiplanar y trazando una regi&#243;n de inter&#233;s circular de un di&#225;metro espec&#237;fico que simule la pr&#243;tesis transcat&#233;ter desplegada&#44; o bien mediante <span class="elsevierStyleItalic">software</span> dedicado&#46; Si la VTC es inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o bien el velo se extiende por encima de la uni&#243;n sinotubular y la VTSTJ es estrecha &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se considera que el riesgo de oclusi&#243;n coronaria es elevado&#46; En estos casos&#44; el procedimiento BASILICA &#40;laceraci&#243;n del velo problem&#225;tico antes del despliegue de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter&#41; o el implante de stents coronarios &#171;en chimenea&#187; pueden reducir dicho riesgo&#46; Si las arterias coronarias se originan por encima de los velos de la pr&#243;tesis quir&#250;rgica&#44; no hay riesgo de oclusi&#243;n coronaria&#46; En el caso de pr&#243;tesis valvulares quir&#250;rgicas &#171;<span class="elsevierStyleItalic">stentless</span>&#187; y sin sutura&#44; se puede proceder de forma similar a los casos de valvulopat&#237;a nativa&#44; valorando el riesgo mediante la altura de las coronarias y la anchura de los senos de Valsalva&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC puede emplearse para despistaje de enfermedad coronaria previo a TAVI&#46; Su valor predictivo negativo para descartar estenosis significativas a nivel de los segmentos proximales del &#225;rbol coronario es elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; permitiendo evitar la coronariograf&#237;a invasiva pre-TAVI en m&#225;s del 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La importante prevalencia de factores desfavorables para la adecuada interpretaci&#243;n del estudio en esta poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; como la presencia de calcificaciones coronarias o fibrilaci&#243;n auricular&#44; as&#237; como las precauciones se&#241;aladas previamente para la optimizaci&#243;n farmacol&#243;gica de la coronariograf&#237;a no invasiva&#44; son limitaciones a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC tambi&#233;n permite evaluar el acceso vascular y establecer la idoneidad del abordaje transfemoral o&#44; en su caso&#44; la de accesos alternativos &#40;subclavio&#44; axilar&#44; carot&#237;deo&#44; transa&#243;rtico&#44; transcava o transapical&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La valoraci&#243;n debe incluir el di&#225;metro m&#237;nimo de la luz del trayecto arterial &#40;medido de forma perpendicular al eje largo del vaso&#41;&#44; el grado y la localizaci&#243;n de la calcificaci&#243;n vascular &#40;especialmente si presenta m&#225;s de 270&#176; de extensi&#243;n circunferencial o afecta a la pared anterior de la zona de punci&#243;n vascular&#41;&#44; el grado de tortuosidad&#44; la altura de la bifurcaci&#243;n femoral &#40;tomando como referencia la cabeza femoral&#41; y toda la patolog&#237;a vascular &#40;oclusiones&#44; aneurismas&#44; disecciones&#41; que afecte al trayecto arterial&#46; Las recomendaciones en cuanto a di&#225;metro vascular&#44; dependen del sistema de liberaci&#243;n de la pr&#243;tesis a implantar&#44; pero en general se requiere un di&#225;metro luminal m&#237;nimo de al menos 5&#44;5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en ausencia de calcificaci&#243;n o tortuosidad graves&#46; En casos de abordaje transapical&#44; la TC permite predecir el punto &#243;ptimo de acceso intercostal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque durante los primeros a&#241;os tras la introducci&#243;n del procedimiento&#44; la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; se consideraba imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; su importancia ha decrecido conforme la TC ha ganado terreno&#46; La ETE pre-TAVI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> puede resultar &#250;til si el estudio de TC no est&#225; disponible&#44; est&#225; contraindicado o es de calidad sub&#243;ptima&#44; pudiendo realizarse como parte de la valoraci&#243;n previa al procedimiento o como el paso inicial de la monitorizaci&#243;n intraprocedimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE puede proporcionar informaci&#243;n adicional a la ETT con respecto a la morfolog&#237;a valvular&#44; la gravedad de la estenosis&#44; la ra&#237;z a&#243;rtica&#44; el septo interventricular&#44; la presencia de valvulopat&#237;as concomitantes y otra patolog&#237;a asociada&#46; El uso de ec&#243;grafos y sondas con capacidad tridimensional es particularmente &#250;til&#46; Mediante ETE 3D y reformateo multiplanar podemos determinar las dimensiones del anillo valvular a&#243;rtico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4A</a>&#41;&#44; ya sea como alternativa razonable a la TC o como t&#233;cnica complementaria&#46; La ETE tiene la ventaja de que permite m&#250;ltiples mediciones repetibles&#44; pero presenta una serie de limitaciones&#44; como la presencia de artefactos de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">blurring</span>&#187; y menor resoluci&#243;n lateral&#44; habi&#233;ndose reportado una ligera infraestimaci&#243;n sistem&#225;tica en las mediciones del anillo con respecto a la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n permite valorar la morfolog&#237;a valvular&#44; el grado y localizaci&#243;n de la calcificaci&#243;n&#44; las dimensiones de la ra&#237;z a&#243;rtica y la altura desde el plano anular a&#243;rtico hasta los or&#237;genes de las coronarias &#40;ya sea mediante ETE 3D y reformateo multiplanar en el caso del ostium coronario izquierdo&#44; o en el plano 2D de eje largo medioesof&#225;gico en el caso del ostium coronario derecho&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4B</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorizaci&#243;n intra-procedimiento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del procedimiento se lleva a cabo fundamentalmente mediante fluoroscopia&#44; cuyos requisitos &#243;ptimos incluyen idealmente un sistema de &#250;ltima generaci&#243;n con un amplio campo de visi&#243;n&#44; ya sea montado en el techo o en el suelo&#44; en lugar de un sistema port&#225;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La gu&#237;a suplementaria mediante ecocardiograf&#237;a&#44; ya sea transesof&#225;gica o transtor&#225;cica&#44; ofrece ventajas e inconvenientes&#46; La utilidad m&#225;s importante de la ETE en este contexto se basa en su capacidad de detecci&#243;n precoz de complicaciones&#44; pero requiere al menos de sedaci&#243;n moderada&#46; Aunque durante los primeros a&#241;os tras la introducci&#243;n del procedimiento la monitorizaci&#243;n mediante ETE se consideraba imprescindible&#44; la incidencia de complicaciones se ha ido reduciendo considerablemente con el paso del tiempo&#44; por lo que cada vez m&#225;s grupos han abogado por lo que se conoce como &#171;TAVI minimalista&#187;&#44; empleando sedaci&#243;n consciente y prescindiendo de la anestesia general y del ETE&#44; especialmente en procedimientos realizados por v&#237;a transfemoral&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a vascular es &#250;til para determinar la zona m&#225;s adecuada de punci&#243;n arterial y para reducir las complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En los abordajes por v&#237;a transapical&#44; la ETT permite localizar el espacio intercostal &#243;ptimo para el acceso&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se emplee ETE&#44; debe realizarse en primer lugar un estudio ecocardiogr&#225;fico basal completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que servir&#225; como referencia en caso de sospecha de complicaciones durante el procedimiento&#46; En el caso de procedimientos por v&#237;a transapical&#44; el punto m&#225;s adecuado de punci&#243;n a nivel del &#225;pex del ventr&#237;culo izquierdo se puede confirmar mediante palpaci&#243;n digital monitorizada mediante ETE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs&#46; 5A y 5B</a>&#41;&#46; Durante el procedimiento&#44; la ETE permite realizar un seguimiento de gu&#237;as y cat&#233;teres y valorar su posible interferencia con las cuerdas tendinosas mitrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; as&#237; como evaluar la eficacia y resultado de la valvuloplastia &#40;en caso de que se lleve a cabo&#41; y el comportamiento del calcio valvular durante la misma&#46; Tambi&#233;n puede complementar a la fluoroscopia en el posicionamiento de la pr&#243;tesis previo al despliegue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; sobre todo en el caso de las pr&#243;tesis expandibles con bal&#243;n&#44; para las que el criterio para un correcto posicionamiento consiste en que el borde a&#243;rtico de la pr&#243;tesis se sit&#250;e entre el borde libre de las sigmoideas y la uni&#243;n sinotubular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs&#46; 5C y 5D</a>&#41;&#59; aunque menos &#250;til&#44; si se trata de pr&#243;tesis autoexpandibles&#44; el borde ventricular del stent visualizado mediante ETE deber&#237;a situarse entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del plano del anillo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig&#46; 5E</a>&#41;&#46; El despliegue puede monitorizarse mediante ETE 2D o 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Como ya se coment&#243; con anterioridad&#44; la TC pre-procedimiento permite predecir la proyecci&#243;n &#243;ptima de fluoroscopia para el implante&#44; con los tres nadires alineados en el mismo plano&#44; siendo el central el coronariano derecho&#46; Asimismo&#44; puede resultar &#250;til predecir la proyecci&#243;n de superposici&#243;n de senos&#44; que aisla el seno no coronariano y permite el alineamiento comisural entre la v&#225;lvula a&#243;rtica nativa y la pr&#243;tesis&#46; La imagen de fusi&#243;n &#40;eco-fluoroscopia y&#47;o TC-fluoroscopia&#41; podr&#237;a ser de utilidad para reducir la dosis de radiaci&#243;n y de contraste&#44; si bien sus ventajas son inferiores a las que puede proporcionar en otros procedimientos de intervencionismo estructural&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el despliegue&#44; la posibilidad de obtener de forma simult&#225;nea 2 planos ecocardiogr&#225;ficos ortogonales &#40;eje largo y eje corto&#41; de la pr&#243;tesis es muy &#250;til para llevar a cabo una valoraci&#243;n r&#225;pida del resultado&#46; La ETE nos permite evaluar el correcto posicionamiento de la pr&#243;tesis y la posible presencia de insuficiencia intraprot&#233;sica &#40;plano de corte a trav&#233;s de la pr&#243;tesis&#41; o periprot&#233;sica &#40;plano de corte situado a nivel del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; por debajo del plano prot&#233;sico&#41;&#46; Al contrario que la ecocardiograf&#237;a&#44; con frecuencia la angiograf&#237;a no permite determinar el origen ni el mecanismo de una regurgitaci&#243;n prot&#233;sica&#44; informaci&#243;n que tiene implicaciones terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs&#46; 5F y 5G</a>&#41;&#46; La valoraci&#243;n del grado de regurgitaci&#243;n tras el implante de una pr&#243;tesis transcat&#233;ter mediante ecocardiograf&#237;a debe ser multiparam&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Un par&#225;metro particularmente &#250;til consiste en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n circunferencial de la regurgitaci&#243;n mediante Doppler color&#44; de forma que una extensi&#243;n inferior al 10&#37; corresponder&#237;a a una insuficiencia leve&#44; y una superior al 20&#37;&#44; a una insuficiencia grave&#46; Ya sea mediante ETE o ETT&#44; tras el despliegue debe valorarse asimismo la morfolog&#237;a de la pr&#243;tesis&#44; la hemodin&#225;mica prot&#233;sica&#44; la funci&#243;n sist&#243;lica global y segmentaria del ventr&#237;culo izquierdo y la permeabilidad de los ostia coronarios&#46; El desarrollo de alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventr&#237;culo izquierdo deber&#237;a levantar la sospecha de oclusi&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La ra&#237;z a&#243;rtica y aorta ascendente deben ser evaluadas meticulosamente para descartar rotura del anillo &#40;al espacio peric&#225;rdico o al ventr&#237;culo derecho&#41;&#44; hematoma peria&#243;rtico o intramural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figs&#46; 5H y 5I</a>&#41; o datos de disecci&#243;n a&#243;rtica&#46; La aparici&#243;n aguda de derrame peric&#225;rdico puede conducir a un r&#225;pido deterioro hemodin&#225;mico y deber&#237;a alertar sobre la posibilidad de rotura del anillo o perforaci&#243;n yatrog&#233;nica del ventr&#237;culo derecho &#40;si se ha colocado cable de marcapasos endocavitario&#41; o del izquierdo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Seguimiento post-procedimiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento rutinario tras un procedimiento de TAVI se lleva a cabo fundamentalmente mediante ETT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otras t&#233;cnicas de imagen pueden ser &#250;tiles en caso de sospecha de complicaciones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de un ETT antes del alta o en los 30 d&#237;as siguientes al implante&#44; tras seis meses y al a&#241;o&#44; y posteriormente de forma anual&#44; o bien cuando aparecen signos y&#47;o s&#237;ntomas sugestivos de disfunci&#243;n prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; El ETT pre-alta proporciona la informaci&#243;n basal con la que se comparar&#225;n futuras evaluaciones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el consenso VARC-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; existen cuatro tipos de disfunci&#243;n valvular bioprot&#233;sica&#58; 1&#41; deterioro valvular estructural&#58; cambios permanentes intr&#237;nsecos a la pr&#243;tesis valvular&#44; incluyendo desgaste y rotura&#44; disrupci&#243;n de un velo&#44; velo &#171;flail&#187;&#44; fibrosis y&#47;o calcificaci&#243;n&#44; y fractura o deformaci&#243;n del stent&#59; 2&#41; disfunci&#243;n valvular no estructural&#58; anomal&#237;as no intr&#237;nsecas a la pr&#243;tesis valvular&#44; como regurgitaci&#243;n periprot&#233;sica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> pr&#243;tesis-paciente&#44; posici&#243;n prot&#233;sica inadecuada&#44; embolizaci&#243;n&#44; u otras&#59; 3&#41; trombosis &#40;subcl&#237;nica o cl&#237;nica&#41;&#59; 4&#41; endocarditis&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios ecocardiogr&#225;ficos durante el seguimiento deben incluir una valoraci&#243;n de la posici&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; su interacci&#243;n con estructuras adyacentes&#44; la morfolog&#237;a&#44; grosor y movilidad de los velos&#44; la funci&#243;n prot&#233;sica &#40;incluyendo evidencias de estenosis o regurgitaci&#243;n intra o periprot&#233;sica&#41;&#44; la presencia de otras valvulopat&#237;as&#44; la funci&#243;n biventricular&#44; y la presi&#243;n arterial pulmonar&#46; En caso de dudas&#44; la ETE puede aportar informaci&#243;n adicional&#59; por su parte&#44; la resonancia magn&#233;tica tambi&#233;n permite una evaluaci&#243;n no invasiva de la funci&#243;n prot&#233;sica y ventricular&#44; y puede ser particularmente &#250;til en caso de dudas sobre la gravedad de una regurgitaci&#243;n prot&#233;sica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis de velos es una entidad cada vez m&#225;s reconocida que puede afectar tanto a las pr&#243;tesis biol&#243;gicas transcat&#233;ter&#44; como quir&#250;rgicas&#46; La TC es m&#225;s sensible que la ecocardiograf&#237;a para la detecci&#243;n de trombosis de velos&#44; y permite valorar tanto el engrosamiento hipoatenuado de los velos&#44; como la restricci&#243;n de su motilidad&#44; aunque requiere administraci&#243;n de contraste&#46; El engrosamiento hipoatenuado de los velos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hypoattenuated leaflet thickening</span> o HALT&#41; se define como un aumento del grosor de los velos con una morfolog&#237;a t&#237;pica en menisco en eje largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; siendo m&#225;s ancho a nivel de la base del velo y extendi&#233;ndose en mayor o menor grado hacia el centro&#46; Se debe valorar tanto la localizaci&#243;n del engrosamiento como su extensi&#243;n&#44; mediante reformateo multiplanar en fase diast&#243;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig&#46; 6</a>&#41;&#46; La restricci&#243;n de la motilidad de los velos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">reduced leaflet motion</span> o RELM&#41; consiste en una apertura incompleta de los mismos en s&#237;stole&#44; para cuya valoraci&#243;n mediante TC se requiere una adquisici&#243;n retrospectiva completa de todo el ciclo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa&#44; la ETT constituye la modalidad de imagen de primera l&#237;nea&#44; si bien en portadores de una pr&#243;tesis valvular se recomienda la realizaci&#243;n de ETE&#46; La TC es superior a la ecocardiograf&#237;a para la detecci&#243;n de complicaciones periprot&#233;sicas&#44; aunque &#233;sta &#250;ltima sigue siendo superior para la detecci&#243;n de lesiones valvulares y vegetaciones&#44; especialmente si son de peque&#241;o tama&#241;o&#46; La TC cardiaca est&#225; indicada cuando la ETE no es concluyente o no es factible&#44; y tanto la TC como la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con fl&#250;or-18-fluorodeoxiglucosa &#40;18F-FDG&#41;&#47;TC se recomiendan en pacientes con endocarditis valvular prot&#233;sica posible &#40;todas ellas indicaciones de clase I&#44; nivel de evidencia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41;&#47;TC es una alternativa cuando la PET&#47;TC no est&#225; disponible&#46; La detecci&#243;n de lesiones prot&#233;sicas o periprot&#233;sicas caracter&#237;sticas de endocarditis mediante cualquiera de estas modalidades de imagen&#44; se consideran criterios mayores de endocarditis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen multimodalidad tienen un papel clave en todos los estad&#237;os del manejo de pacientes con estenosis a&#243;rtica grave que son considerados para TAVI&#46; La informaci&#243;n proporcionada por estas t&#233;cnicas tiene relevancia para la selecci&#243;n de candidatos&#44; la planificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del procedimiento&#44; la detecci&#243;n de complicaciones y el seguimiento post-implante&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.01.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	12	1	13
2024 Octubre	113	13	126
2024 Septiembre	110	38	148
2024 Agosto	89	35	124
2024 Julio	88	11	99
2024 Junio	87	11	98
2024 Mayo	127	23	150
2024 Abril	67	20	87

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