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Técnicas endovasculares de revascularización de miembros inferiores. Segmentos infrainguinales
Endovascular techniques for revascularization of the lower limbs. Infrainguinal segments
Pablo Sanz Bellóna,
Autor para correspondencia
pablosb22@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Beatriz García Martíneza, Juan Jordá Lopea, Manuel Bustamante Sáncheza, Alejandro Pontón Cortinab
a Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Servicio de Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sector femoropopl&#237;teo es una localizaci&#243;n anat&#243;mica que muy com&#250;nmente se ve afectada en pacientes que presentan enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;EAP&#41;&#46; La EAP es&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; una patolog&#237;a multinivel y las lesiones que implican al territorio femoropopl&#237;teo&#44; pueden combinarse con enfermedad m&#225;s distal y con otras lesiones en los troncos distales por debajo de la rodilla&#44; especialmente en pacientes con cuadros cl&#237;nicos de isquemia cr&#237;tica de los miembros inferiores&#46; Este tipo de pacientes van a ser&#44; en muchas ocasiones&#44; personas de edad avanzada que presentan m&#250;ltiples comorbilidades&#44; como por ejemplo diabetes&#44; enfermedad coronaria&#44; estenosis carot&#237;dea&#44; insuficiencia renal o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; etc&#46; Todas estas condiciones m&#233;dicas van a desembocar en un mayor riesgo perioperatorio&#46; El tratamiento endovascular percut&#225;neo es de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; ya que va a suponer una reducci&#243;n de la morbimortalidad perioperatoria y de la estancia hospitalaria respecto al abordaje quir&#250;rgico tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante a tener en cuenta antes de describir las opciones terap&#233;uticas desde el punto de vista endovascular son las contraindicaciones que presentan estas propias t&#233;cnicas endovasculares&#44; tanto absolutas como relativas&#44; que se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contraindicaciones absolutas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presenten una inestabilidad hemodin&#225;mica y que no puedan ser estabilizados&#44; de una forma adecuada&#44; por el servicio de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en estado de coagulopat&#237;a severa no corregible&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contraindicaciones relativas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presenten una alergia potencialmente mortal a los medios de contraste radiol&#243;gicos tradicionales &#40;va a requerir la valoraci&#243;n del uso de otros medios de contraste disponibles&#44; como el uso del CO2&#59; adem&#225;s&#44; en el caso de tener que ser empleados aquellos que pueden causar la reacci&#243;n al&#233;rgica&#44; se debe realizar un protocolo de premedicaci&#243;n de alergias previo a la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; consensuado con los servicios m&#233;dicos y quir&#250;rgicos implicados como pueden ser los servicios de Radiodiagn&#243;stico&#44; Cirug&#237;a Cardiovascular&#44; Alergolog&#237;a&#44; Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n y Medicina Intensiva&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con insuficiencia renal &#40;tambi&#233;n va a requerir la valoraci&#243;n del uso de otros medios de contraste disponibles&#59; adem&#225;s&#44; en el caso de emplear medios de contraste radiol&#243;gico que puedan afectar a la funci&#243;n renal del paciente&#44; se requiere la realizaci&#243;n previa de una pauta nefroprotecci&#243;n adecuadamente consensuada con los servicios m&#233;dicos y quir&#250;rgicos principalmente implicados&#44; como puedan ser los servicios de Radiodiagn&#243;stico&#44; Nefrolog&#237;a y Cardiovascular&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presenten incapacidad bien para cooperar o bien para mantenerse tumbados &#40;estos casos van a implicar la necesidad de intervenci&#243;n del servicio de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n durante el procedimiento endovascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; cabe se&#241;alar que&#44; para el tratamiento endovascular de todo el espectro de la EAP&#44; existe una amplia variedad de gu&#237;as&#44; cat&#233;teres&#44; balones&#44; stents y otros muchos dispositivos&#46; Para planificar la mejor estrategia endovascular posible para cada paciente de una manera personalizada&#44; el profesional m&#233;dico debe considerar el tipo y la ubicaci&#243;n anat&#243;mica de la lesi&#243;n o lesiones diana en particular&#44; pero dentro del contexto completo de cada paciente y de todo el vaso donde se encuentra la lesi&#243;n&#46; Por ello&#44; para valorar&#44; como veremos en los siguientes apartados&#44; el impacto de los distintos tipos de material en las diferentes maneras de abordaje terap&#233;utico endovascular&#44; consideramos conveniente una breve descripci&#243;n de los materiales b&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Gu&#237;as</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as suponen a d&#237;a de hoy el pilar del tratamiento intervencionista vascular m&#237;nimamente invasivo&#44; ya que se utilizan en la pr&#225;ctica totalidad de los procedimientos endovasculares desde el principio hasta el final&#46; Por un lado&#44; para alcanzar la lesi&#243;n o lesiones diana y poder atravesarlas y&#44; por otro lado&#44; tambi&#233;n como soporte para dispositivos terap&#233;uticos como pueden ser los balones o los stents&#46; Cada gu&#237;a posee sus propias caracter&#237;sticas distintivas en t&#233;rminos principalmente de grosor&#44; longitud&#44; capacidad hidrof&#237;lica&#44; maniobrabilidad&#44; flexibilidad&#44; visibilidad&#44; soporte y tipo de extremo distal&#46; La elecci&#243;n de la gu&#237;a m&#225;s adecuada para cada abordaje&#44; segmento arterial y tipo de lesi&#243;n puede ser crucial para obtener el resultado &#243;ptimo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Introductores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituyen el sistema para tener acceso a la luz del vaso durante el procedimiento endovascular&#44; permitiendo la entrada y el paso de otros elementos necesarios en los procedimientos endovasculares a trav&#233;s de &#233;l&#46; Tambi&#233;n presentan variaciones en sus caracter&#237;sticas en funci&#243;n del tipo de introductor seleccionado&#46; Se podr&#237;a destacar&#44; en primer lugar&#44; la longitud&#44; siendo los m&#225;s utilizados aquellos que oscilan entre los 10 o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm considerados como cortos&#46; En algunas ocasiones se opta por su variante &#34;larga&#34;&#44; que suele rondar entre los 40 y los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente&#44; como puede ser en los casos que se opte por un abordaje contralateral o desde la extremidad superior&#46; Otras distinciones pueden ser la presencia de marcas radiopacas&#44; la capacidad hidrof&#237;lica&#44; la flexibilidad&#44; el tipo de v&#225;lvula hemost&#225;tica&#46; En este sentido&#44; un aspecto fundamental a la hora de seleccionar el introductor m&#225;s adecuado es el calibre o la luz internos&#44; que constituye el par&#225;metro que va a condicionar el material que podamos hacer avanzar a su trav&#233;s&#46; En relaci&#243;n a esto&#44; es importante recordar que por norma general a esta &#250;ltima caracter&#237;stica se suele aludir en escala francesa o escala de Charri&#232;re&#44; expresada en French &#40;F&#41;&#44; que a su vez expresa el calibre global o externo de los cat&#233;teres&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cat&#233;teres</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que las gu&#237;as&#44; cada uno va a presentar unas caracter&#237;sticas particulares que los diferencia entre s&#237;&#44; pero aqu&#237;&#44; aparte de los aspectos m&#225;s b&#225;sicos destacados anteriormente&#44; entre los que se encuentran el calibre y la longitud&#44; podemos destacar la forma de la punta&#44; que es lo que va a marcar principalmente su versatilidad y uso&#46; Van a servir para complementarse con las gu&#237;as en la tarea de atravesar el segmento esten&#243;tico u obstruido&#44; pero tambi&#233;n para administrar medios de contraste durante la adquisici&#243;n de series angiogr&#225;ficas y realizar intercambios de gu&#237;a a trav&#233;s del interior de su luz&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Balones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas t&#237;picas de un bal&#243;n de angioplastia incluyen&#44; aparte de los ya mencionados previamente de calibre y longitud&#44; otros muy importantes como son la geometr&#237;a&#44; la presi&#243;n nominal y la capacidad de corte&#46; Los balones de angioplastia suelen clasificarse tradicionalmente en balones recubiertos o balones no recubiertos por f&#225;rmacos&#46; Los f&#225;rmacos que recubren este segundo tipo de balones se engloban dentro de los denominados f&#225;rmacos citot&#243;xicos y tienen como objetivo reducir la respuesta inflamatoria de las c&#233;lulas endoteliales da&#241;adas y la potencial reestenosis causada por hiperplasia neointimal&#46; En los &#250;ltimos 5 a&#241;os aproximadamente&#44; se han empezado a utilizar con una mayor frecuencia balones de litoplastia&#44; que consisten en un sistema a trav&#233;s del cual se consigue la emisi&#243;n de ondas de presi&#243;n s&#243;nicas&#44; que generan energ&#237;a mec&#225;nica y permiten complementar el tratamiento de las lesiones esten&#243;ticas calcificadas de arterias perif&#233;ricas&#44; habitualmente asociado a otros materiales o t&#233;cnicas&#46; La energ&#237;a de las ondas de este dispositivo tiene el objetivo de agrietar el calcio superficial y profundo de los vasos diana&#44; presumiblemente con m&#237;nimo impacto en los tejidos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Stents</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una malla casi siempre de estructura met&#225;lica&#44; si dejamos fuera del an&#225;lisis a los dispositivos reabsorbibles&#44; incluyendo en su estructura combinaciones habitualmente de n&#237;quel&#44; titanio&#44; acero&#44; cromo&#44; cobalto&#44; etc&#46; En funci&#243;n del m&#233;todo de liberaci&#243;n o despliegue&#44; los stents pueden ser clasificados en stents bal&#243;n-expandibles o stents autoexpandibles&#46; En t&#233;rminos generales&#44; los stents bal&#243;n-expandibles tienen una mayor fuerza radial y una colocaci&#243;n m&#225;s precisa&#44; al ser liberados y colocados conforme el bal&#243;n va adquiriendo su calibre nominal&#46; Por el contrario&#44; van a poseer una menor flexibilidad que sus hom&#243;logos autoexpandibles&#46; Estos &#250;ltimos&#44; por otro lado&#44; requieren de una dilataci&#243;n posterior a su colocaci&#243;n a diferencia de los bal&#243;n-expandibles&#46; Como en los materiales previamente descritos&#44; cada stent posee sus propias caracter&#237;sticas definitorias&#44; en este caso en t&#233;rminos de fuerza radial o resistencia al alargamiento&#44; torsi&#243;n y aplastamiento&#44; seg&#250;n el material y la forma&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tanto los stents bal&#243;n-expandibles como los autoexpandibles pueden estar&#44; adem&#225;s&#44; cubiertos adicionalmente por telas&#44; politetrafluoroetileno u otros materiales &#40;constituyendo el grupo de los stents cubiertos&#41; o bien ser liberadores de f&#225;rmacos&#59; como puedan ser el paclitaxel o el sir&#243;limus&#46; Estas modificaciones o caracter&#237;sticas a&#241;adidas se incorporan con el objetivo de intentar mejorar la permeabilidad de los vasos a largo plazo&#44; como puede ser a trav&#233;s de la b&#250;squeda de estrategias para evitar o disminuir la potencial hiperplasia intimal en la medida de lo posible&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dispositivos de aterectom&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de aterectom&#237;a tienen en com&#250;n la presencia de un cat&#233;ter ubicado en el interior de la luz del vaso&#46; Estos cat&#233;teres se van a distinguir principalmente en la morfolog&#237;a de la punta y en la t&#233;cnica o tecnolog&#237;a empleada para el proceso de la aterectom&#237;a&#46; Su principal mecanismo de acci&#243;n es la obliteraci&#243;n de la placa de ateroma&#44; en lugar de tener como objetivo comprimirla&#44; como ocurre en el caso de los balones y de los stents&#46; Esto proporcionar&#237;a una ventaja y es que son capaces de aumentar el di&#225;metro luminal del vaso&#44; sin dejar un cuerpo extra&#241;o en el interior de la luz vascular&#46; Si bien esta tecnolog&#237;a no est&#225; exenta de la presencia de algunas desventajas&#44; que ser&#225;n expuestas en el apartado de tratamiento&#46; Los dispositivos de aterectom&#237;a endovascular se pueden principalmente dividir en cuatro categor&#237;as&#58; direccionales&#44; rotacionales&#44; orbitales y con l&#225;ser&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagn&#243;stico</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Orientaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un adecuado manejo de las opciones terap&#233;uticas de cada paciente es necesario&#44; en primer lugar&#44; estadificar cl&#237;nicamente la enfermedad arterial&#46; En este sentido&#44; una valoraci&#243;n previa por un especialista en cirug&#237;a cardiovascular es necesaria&#46; Para todo ello&#44; son muy &#250;tiles las clasificaciones cl&#237;nicas de Rutherford y de Fontaine &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la clasificaci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones&#44; cobra especial importancia el diagn&#243;stico por imagen que explicaremos a continuaci&#243;n&#46; Todo ello&#44; unido a la existencia de clasificaciones como las TASC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; permite realizar un planteamiento terap&#233;utico mucho m&#225;s completo y hol&#237;stico&#46; No obstante&#44; como ya se ha comentado&#44; el manejo &#243;ptimo de cada paciente pasa por individualizar el enfoque del tratamiento a trav&#233;s de comit&#233;s cl&#237;nicos multidisciplinares&#44; orientados por la prueba o pruebas de imagen pertinentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diagn&#243;stico por imagen</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se ha realizado en primer lugar un adecuado enfoque cl&#237;nico&#44; resulta muy &#250;til y&#44; a veces imprescindible&#44; la planificaci&#243;n del enfoque terap&#233;utico con al menos una prueba de imagen previa&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a arterial con sustracci&#243;n digital es invasiva&#44; con los consiguientes riesgos asociados&#44; por lo tanto&#44; debe reservarse &#250;nicamente para casos donde las im&#225;genes no invasivas son insuficientes o est&#225;n sujetas a artefactos de imagen que condicionen de una manera significativa la calidad diagn&#243;stica de la prueba en cuesti&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas no invasivas incluyen la ecograf&#237;a&#44; la ecograf&#237;a Doppler&#44; la angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada y la angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica&#46; Estas dos &#250;ltimas t&#233;cnicas permiten&#44; adem&#225;s&#44; un cribado de otras patolog&#237;as que podr&#237;an condicionar potencialmente un cambio en el manejo del paciente&#59; esto no lo permite la angiograf&#237;a tradicional&#46; Los trabajos cient&#237;ficos m&#225;s recientes sugieren que&#44; la angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica es la t&#233;cnica no invasiva m&#225;s precisa&#44; pero la angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada tiene una disponibilidad mucho mayor&#44; por lo que es la t&#233;cnica m&#225;s extendida globalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del tratamiento m&#225;s adecuado para la patolog&#237;a de cada paciente debe pasar necesariamente por la valoraci&#243;n y ponderaci&#243;n de la importancia de&#58; la severidad cl&#237;nica&#44; el patr&#243;n anat&#243;mico de las lesiones&#44; la disponibilidad de vena aut&#243;loga y el riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n del paciente previa al procedimiento intervencionista endovascular precisa de la obtenci&#243;n de los resultados de una anal&#237;tica b&#225;sica de rutina que incluya&#44; al menos&#44; bioqu&#237;mica con datos de la funci&#243;n renal&#44; un hemograma y un estudio b&#225;sico de coagulaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es importante individualizar este paso en la cadena de trabajo ya que&#44; por ejemplo&#44; algunos de los nuevos anticoagulantes afectan a par&#225;metros de la coagulaci&#243;n que pueden no ser estudiados en los estudios de coagulaci&#243;n m&#225;s b&#225;sicos&#46; De esta manera&#44; se puede plantear el uso de ant&#237;dotos espec&#237;ficos para dichos anticoagulantes&#44; en el caso de que sean necesarios&#46; Por otro lado&#44; como se ha descrito en la introducci&#243;n&#44; si la funci&#243;n renal se encuentra comprometida en el estudio de preparaci&#243;n del paciente&#44; se puede realizar un protocolo de nefroprotecci&#243;n y&#44; si es necesario&#44; valorar la utilizaci&#243;n de CO2 como medio de contraste radiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento terap&#233;utico el paciente permanece monitorizado&#44; al menos&#44; mediante un electrocardiograma b&#225;sico&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y la presi&#243;n arterial no invasiva&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente debe poseer&#44; como m&#237;nimo&#44; un acceso venoso perif&#233;rico funcionante antes del comienzo del procedimiento&#44; para poder administrar medicaci&#243;n si fuese necesario&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Arteria femoral com&#250;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de este territorio anat&#243;mico tradicionalmente han sido puramente quir&#250;rgicos o procedimientos combinados&#47;h&#237;bridos siendo&#44; a d&#237;a de hoy&#44; los m&#225;s s&#243;lidamente respaldados por la evidencia cient&#237;fica consensuada m&#225;s actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otras t&#233;cnicas&#44; como el uso de dispositivos de aterectom&#237;a mediante un abordaje contralateral&#44; podr&#237;an representar un papel muy importante&#44; en casos seleccionados&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del desarrollo de nuevos materiales y t&#233;cnicas endovasculares&#44; contin&#250;a existiendo una limitaci&#243;n terap&#233;utica en la colocaci&#243;n de stents&#44; tanto cubiertos como descubiertos&#44; en esta localizaci&#243;n vascular&#44; ya que compromete las futuras anastomosis de bypass quir&#250;rgicos que potencialmente pudieran ser requeridos por la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Segmento femoropopl&#237;teo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sector arterial se recomienda un primer abordaje endovascular en la mayor&#237;a de las estenosis u oclusiones femoropopl&#237;teas&#44; si bien es cierto que la cirug&#237;a de derivaci&#243;n venosa mediante bypass<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> todav&#237;a representa un papel muy importante en lesiones extensas y en pacientes con una esperanza de vida elevada&#44; por su permeabilidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ello&#44; los consensos y los grados m&#225;s elevados de evidencia cient&#237;fica establecen que&#44; en general&#44; en lesiones menores de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; el tratamiento endovascular de primera elecci&#243;n es el enfoque terap&#233;utico respaldado con mayor contundencia&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con contraindicaciones francas para ser sometidos a cirug&#237;as de revascularizaci&#243;n&#44; tambi&#233;n constituye por supuesto una alternativa v&#225;lida&#44; aunque la longitud de la lesi&#243;n exceda los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; respecto a la angioplastia simple con bal&#243;n&#44; el resto de las terapias se muestran superiores en cuanto a lo que a cifras de permeabilidad del sector femoropopl&#237;teo a medio y largo plazo se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de balones liberadores de f&#225;rmaco es considerada una muy buena estrategia inicial de tratamiento en pacientes con EAP&#44; ya que logra mejores resultados que la angioplastia simple con bal&#243;n sin f&#225;rmaco y&#44; a diferencia de la cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> y los stents&#44; no tiene impacto directo en otras terapias en el futuro&#44; en caso de fracaso del tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; esta modalidad&#44; a diferencia de los stents y la cirug&#237;a de derivaci&#243;n&#44; se puede utilizar en todos los segmentos del territorio femoropopl&#237;teo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cabe destacar que la evidencia cient&#237;fica sit&#250;a a esta t&#233;cnica tambi&#233;n como primera opci&#243;n de tratamiento en las reestenosis en el interior de los stent previamente colocados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de stents de nitinol autoexpandibles tambi&#233;n ha mejorado la permeabilidad del tratamiento endovascular de la EAP con angioplastia simple&#46; Sin embargo&#44; el uso de estos dispositivos tambi&#233;n est&#225; limitado por la ubicaci&#243;n de la enfermedad arterial&#44; ya que pueden llegar a da&#241;arse severamente como resultado de las fuerzas aplicadas sobre la arteria&#44; especialmente por debajo del canal aductor&#46; Otra limitaci&#243;n que presentan es la reestenosis&#44; que est&#225; relacionada con la persistencia del proceso primario de la enfermedad ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los stents cubiertos ofrecen una ventaja en las tasas de reestenosis&#44; pero pueden condicionar obstrucci&#243;n del flujo colateral&#46; En este sentido varios estudios reflejan un aumento de las tasas de trombosis y de isquemia agudas de la extremidad tratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que un manejo m&#225;s estricto de las indicaciones de doble antiagregaci&#243;n&#44; as&#237; como del cumplimiento de la pauta terap&#233;utica puede ser demandado en estos casos&#46; Por ello&#44; su empleo de una manera generalizada en el territorio femoropopl&#237;teo no se encuentra respaldado&#46; Los stents cubiertos inhiben el crecimiento interno de la neo&#237;ntima suponiendo una ventaja estrat&#233;gica&#44; pero&#44; en el resto de funciones&#44; parece actuar de manera similar a los stents de nitinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s&#44; no por ser menos relevante&#44; sino por combinar varias t&#233;cnicas&#44; cabe describir el papel de los stents farmacoactivos&#46; Estos&#44; ofrecen el beneficio de un stent junto con el del f&#225;rmaco antiproliferativo que es liberado&#46; En el pasado&#44; sus indicaciones los limitaban tradicionalmente a ubicaciones anat&#243;micas por encima del canal aductor&#46; Los stents farmacoactivos y los stents cubiertos muestran espec&#237;ficamente mejores tasas de permeabilidad primaria al a&#241;o de seguimiento que la angioplastia con bal&#243;n sumada a la colocaci&#243;n de stents descubierto autoexpandible de nitinol no farmacoactivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la t&#233;cnica conocida como aterectom&#237;a tambi&#233;n posee su papel en este segmento&#46; Sus ventajas aqu&#237; incluyen la eficacia para lesiones exc&#233;ntricas y severamente calcificadas y la capacidad de usar el dispositivo en segmentos arteriales en los que normalmente no es una opci&#243;n razonable la colocaci&#243;n de stents &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la arteria femoral com&#250;n&#41;&#46; Las desventajas principales van a ser el riesgo de traumatismo vascular &#40;especialmente en recanalizaciones subintimales&#41;&#44; tiempos de procedimiento mucho m&#225;s prolongados y el riesgo de embolizaci&#243;n distal&#44; que requiere el uso de un dispositivo de protecci&#243;n emb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para su prevenci&#243;n&#46; Los resultados de la terapia combinada de aterectom&#237;a con posterior dilataci&#243;n con bal&#243;n liberador de f&#225;rmaco son muy favorables&#44; pero&#44; tal y como se acaba de describir&#44; esta t&#233;cnica presenta limitaciones y desventajas que no se puede obviar a la hora de optar por este enfoque terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a lo anteriormente expuesto&#44; no se demuestra un incremento verdaderamente significativo en la supervivencia general para cualquiera de las distintas opciones terap&#233;uticas&#44; lo que sugiere que la mortalidad en estos pacientes con EAP no est&#225; relacionada con la permeabilidad de los vasos sino&#44; principalmente&#44; impulsada por las comorbilidades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Segmento popl&#237;teo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado &#250;nicamente nos vamos a circunscribir a la segunda porci&#243;n popl&#237;tea&#44; por sus caracter&#237;sticas mec&#225;nicas diferenciales&#44; tanto del resto del sector femoropopl&#237;teo&#44; como de los vasos por debajo de la rodilla&#44; al representar la principal arteria en la zona de flexura de la rodilla&#46; Esto la convierte en una regi&#243;n anat&#243;mica tradicionalmente contraindicada para la colocaci&#243;n de stents y anastomosis de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; en la que&#44; como hemos argumentado en el apartado anterior&#44; el empleo de la angioplastia con bal&#243;n liberador de f&#225;rmaco como estrategia inicial supone una opci&#243;n razonable&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los avances tecnol&#243;gicos en materiales han ido permitiendo que la colocaci&#243;n de estos nuevos stents autoexpandibles&#44; mantengan una permeabilidad a medio-largo plazo que les confiere utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado anteriormente&#44; los dispositivos de aterectom&#237;a tambi&#233;n desempe&#241;an un papel importante en las lesiones de este segmento&#44; aunque hay que tener en cuenta sus limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; al igual que los dispositivos de litoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Segmento infrapopl&#237;teo</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angioplastia simple con bal&#243;n sigue siendo la primera opci&#243;n de tratamiento para las lesiones infrapopl&#237;teas&#44; especialmente en lesiones largas y en las que afectan al arco plantar&#46; Adem&#225;s&#44; las &#250;ltimas recomendaciones establecen que para ofrecer un abanico terap&#233;utico endovascular s&#243;lido y completo se deben perfeccionar t&#233;cnicas y abordajes m&#225;s avanzados que incluyan el acceso retr&#243;grado&#44; transpedio y plantar&#44; y las t&#233;cnicas a trav&#233;s de colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que al tratamiento de recanalizaci&#243;n endovascular por debajo de la rodilla se refiere&#44; los stents farmacoactivos proporcionan resultados superiores en lesiones de corta y media longitud&#44; aunque a largo plazo no presentan una mejor&#237;a significativa objetiva&#44; por lo que se requieren m&#225;s estudios que valoren la eficiencia&#46; Tambi&#233;n se precisa de m&#225;s datos para establecer el papel de dispositivos tales como balones liberadores de f&#225;rmaco&#44; dispositivos de aterectom&#237;a y dispositivos bioabsorbibles&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar como estrategia com&#250;n en este segmento arterial que&#44; en los procedimientos infrapopl&#237;teos que buscan principalmente la optimizaci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n y curaci&#243;n de heridas&#44; se debe tener como objetivo proporcionar la m&#225;xima perfusi&#243;n posible del pie&#44; incluyendo el arco plantar&#44; pero especialmente enfocado a la zona que afecta la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que la evaluaci&#243;n de la perfusi&#243;n del pie en tiempo real permite hacer una valoraci&#243;n aproximada del resultado del tratamiento endovascular y puede aportar informaci&#243;n muy valiosa a estas t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la estrategia que defiende usar el abordaje endovascular como primera elecci&#243;n en la enfermedad arterial perif&#233;rica tiene resultados de no inferioridad o&#44; en otras palabras&#44; equiparables con el abordaje quir&#250;rgico&#46; Para optimizar los resultados&#44; es muy importante contar con equipos multidisciplinares que puedan decidir qu&#233; paciente puede beneficiarse m&#225;s de cada enfoque terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre responsabilidades &#233;ticas y publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; el sector femoropopl&#237;teo es una localizaci&#243;n muy com&#250;nmente afectada existiendo&#44; especialmente en los pacientes con isquemia cr&#237;tica de miembros inferiores&#44; una prevalente concomitancia con la enfermedad arterial infrapopl&#237;tea&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A trav&#233;s de un an&#225;lisis bibliogr&#225;fico exhaustivo que tiene como objetivo presentar una visi&#243;n hol&#237;stica de las t&#233;cnicas endovasculares de revascularizaci&#243;n de miembros inferiores en los segmentos infrainguinales&#44; se exponen y describen los materiales&#44; as&#237; como las estrategias diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular percut&#225;neo reduce la morbimortalidad y la estancia hospitalaria&#46; Es importante un adecuado enfoque de la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; personalizando el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico para cada paciente y tipo o grado de afectaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es determinante distinguir las peculiaridades de cada segmento arterial&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tanto un diagn&#243;stico de imagen adecuado&#44; como los comit&#233;s multidisciplinares&#44; son necesarios para optimizar el proceso de selecci&#243;n de pacientes candidatos a t&#233;cnicas endovasculares&#44; quir&#250;rgicas o tratamientos combinados&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rutherford</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fontaine</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claudicaci&#243;n leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claudicaci&#243;n moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claudicaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claudicaci&#243;n severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor en reposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor en reposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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