Horizontes expandidos en TAVI: explorando las rutas de acceso no transfemoral para cirujanos cardíacos

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B) Acceso transaxilar izquierdo para TAVI. C) Acceso transcarotídeo izquierdo para TAVI. D) Acceso para TAVI a través del tronco braquiocefálico." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) se ha consolidado como el tratamiento primario para la estenosis aórtica severa sintomática, especialmente en pacientes de 75 años o más, y aquellos con alto riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>. En las últimas 2 décadas, el número de procedimientos de la TAVI ha aumentado significativamente, y se espera que esta tendencia continúe. Aunque el acceso transfemoral (TF) es el acceso preferido para la TAVI, no es adecuado en hasta el 20% de los pacientes, debido a contraindicaciones anatómicas como tamaño del vaso inadecuado, ejes iliofemorales muy calcificados o tortuosidad extrema del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>. Esto ha llevado a la exploración y al desarrollo de enfoques de la TAVI no-TF, incluyendo abordajes intratorácicos (IT) y extratorácicos (ET). La aparición de las distintas vías de acceso para la TAVI no ha sido simultánea como podemos ver en la cronología representada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La elección entre los accesos IT y ET es multifacética, influenciada por la anatomía del paciente, las comorbilidades y la experiencia del centro tratante. Mientras que el enfoque transapical (TA), clasificado bajo IT, ha sido la principal alternativa no-TF durante casi una década, la aparición de accesos ET, como el transcarotídeo (TC) y el transubclavio (TS), ha ampliado los horizontes de la TAVI, ofreciendo potencialmente mejores resultados para ciertas poblaciones de pacientes. La elección del acceso vascular a menudo está influenciada por la experiencia del operador y las comorbilidades del paciente. Datos recientes del registro STS/ACC TVT han mostrado un cambio en la preferencia de enfoques de la TAVI no-TF, con los accesos ET ganando prominencia en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3–5</a>.En nuestro servicio de cirugía cardíaca, entre enero del año 2009 y marzo del año 2023, realizamos 402 TAVI no-TF, de las que 279 fueron TA y 123 TC y TS. El análisis de nuestros resultados mostró que los abordajes ET presentan una mortalidad hospitalaria y mortalidad global a un año significativamente inferior, menos complicaciones respiratorias, menos fibrilación auricular postoperatoria, menor incidencia de síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio, y una notablemente inferior estancia postoperatoria.En esta revisión vamos a explorar las principales alternativas no-TF de las que disponemos actualmente los cirujanos cardíacos, incluyendo su evolución, su ejecución técnica, sus ventajas e inconvenientes.TAVI transapical (TA-TAVI): consideraciones técnicas y riesgos asociadosHistoriaEl acceso TA ha sido un pilar en el desarrollo de la TAVI. Descrito inicialmente por Lichtenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>, este enfoque alcanzó su máxima utilización durante el ensayo PARTNER I y el lanzamiento comercial de la primera generación de la válvula Edwards SAPIEN.Procedimiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Identificación del ápex cardíaco: se realiza con el paciente ya colocado en decúbito supino con una leve elevación del hemitórax izquierdo. Se localiza el ápex cardíaco mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) en plano axial. Se escoge el espacio intercostal más bajo en que se visualiza el ventrículo izquierdo (VI). La identificación del ápex del VI presenta mayor dificultad en pacientes obesos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisematoso y en pacientes reoperados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Realización de minitoracotomía: el acceso TA comienza con una toracotomía limitada, de longitud máxima 4-6cm. Se emplea como referencia la localización previa de espacio intercostal de ápex mediante ETT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Exposición apical: se expone el ápex del corazón y se colocan tracciones de seda en el pericardio. Idealmente se recomienda emplear un separador blando tamaño pequeño para incisiones de diámetro de 2,5 a 6cm. El separador blando maximiza la exposición con una mínima incisión en piel; no produce retracción intercostal y, por tanto, se minimiza el dolor postoperatorio y el trauma quirúrgico, y favorece la hemostasia de la pared torácica.</li></ul>A continuación, se colocan suturas reforzadas con teflón 1,5-2cm anchura en el área de acceso previsto del VI, generalmente lateral al ápex real. Se debe seleccionar la sutura según el tipo de bolsa de tabaco que vayamos a realizar (suturas de monofilamento 2-0 aguja 3/8 circular 26mm o monofilamento 3-0 aguja 1/2 circular 36mm). Es de vital importancia colocar los puntos perpendiculares a la superficie del VI cogiendo todo el espesor del miocardio, pero sin entrar en la cavidad del VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El siguiente paso es colocar el cable de marcapasos bipolar epicárdico temporal ventricular y comprobar la captura del marcapasos en modo VVI con 20mV de salida ventricular a una frecuencia de 180-200lpm y observar la respuesta de la tensión arterial.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Punción apical: se realiza una punción en el ápex expuesto con una aguja de calibre 18G. Control con ecocardiografía transesofágica (ETE) y fluoroscopia de la posición de las guías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Introducción de la guía: se introduce una guía estandar punta en J 0.035” en el ápex, la cual es posteriormente reemplazada por una guía rígida en la aorta descendente realizándose el intercambio sobre un catéter tipo pigtail. Sobre la guía de alto soporte se avanza un introductor específico de mayor tamaño (24-33F Ascendra o Ascendra II, Edwards Lifescience Way. Irvine CA, US), seguido por el despliegue de la válvula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Hemostasia: se recomienda reducir la presión arterial mediante el uso de estimulación rápida, retirando el introductor de alto calibre y anudando las suturas reforzadas. Es fundamental no tensar en exceso las suturas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Cierre: se deja un drenaje torácico curvo y se cierra la minitoracotomía.</li></ul>Consideraciones y complicaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La integridad del tejido apical puede ser impredecible. La degeneración del tejido apical o una adiposidad apical excesiva, frecuentes hallazgos con la edad se asocian a complicaciones hemorrágicas y a la aparición tardía de pseudoaneurismas del ápex del VI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Durante el ensayo PARTNER I, el 42% de los pacientes se sometieron al acceso TA, experimentando mayores tasas de mortalidad hospitalaria, insuficiencia renal, sangrado y estancias hospitalarias más largas en comparación con los procedimientos TF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>. Además, los datos indican que el acceso TA estuvo asociado con una mayor lesión miocárdica en comparación con otras vías de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, y en particular aquellos con EPOC, presentan riesgos con el enfoque TA. Estos pacientes a menudo experimentan tiempos de ventilación posprocedimientos más prolongados, sugiriendo que se debería evitar el TA en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•La insuficiencia mitral (IM) representa una complicación potencial durante la ejecución de una TAVI, la cual puede demandar variadas estrategias terapéuticas en función del mecanismo subyacente (1). Se ha evidenciado una incidencia que fluctúa entre el 8,5 y el 10,5%, variabilidad que probablemente se atribuye a los diferentes criterios de evaluación adoptados en distintos estudios (2). La IM puede ser primaria, originada por una lesión o disfunción del velo o del aparato subvalvular; o secundaria, derivada de una dilatación o disfunción del VI (3). Diversos mecanismos han sido delineados (1-4), incluyendo: daño estructural del aparato valvular o subvalvular mitral, colisión de la prótesis aórtica contra el velo anterior mitral, rotura de las cuerdas tendinosas, movimiento sistólico anterior del velo anterior mitral o una contracción biventricular asincrónica inducida por la estimulación del ventrículo derecho mediante un marcapasos unicameral, entre otros. Ciertos mecanismos son transitorios y reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>, mientras que otros pueden desencadenar una IM severa y definitiva, deteriorando consecuentemente el pronóstico del paciente.</li></ul>ResultadosLos grandes registros de pacientes de alto riesgo mostraron tasas de mortalidad a 30 días y a un año que varían del 9 al 14% y del 25 al 32% después de la TAVI TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3,11–13</a>. Si bien el acceso TA jugó un papel crucial en las etapas iniciales de la TAVI, su uso ha disminuido debido a las complicaciones asociadas y los avances en otros métodos de acceso. Sin embargo, es esencial entender las particularidades de esta técnica para aquellos casos donde pueda considerarse apropiada.TAVI transaórtico (TAo-TAVI): consideraciones técnicas y riesgos asociadosHistoriaEl acceso transaórtico (TAo) para la TAVI surgió como una alternativa a los enfoques tradicionales, buscando minimizar las complicaciones observadas con el acceso apical en poblaciones específicas.La vía TAo para la TAVI fue introducida por primera vez en 2010 por Latsios et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>. Diseñada principalmente para pacientes ancianos y frágiles, esta técnica busca evitar las complicaciones relacionadas con el acceso apical del VI. Aunque se realiza una esternotomía parcial superior, existen variantes que preservan el esternón, como aquellas que utilizan una incisión a través de la muesca supraesternal.ProcedimientoLa anestesia general es obligatoria para el procedimiento. Se debe tener precaución con pacientes que han tenido esternotomías previas, especialmente si cuentan con injertos de bypass coronario aún permeables. Además, una aorta ascendente fuertemente calcificada suele ser una contraindicación.Es crucial una evaluación meticulosa con TAC para determinar la viabilidad del acceso TAo. Las características deseadas en el sitio de acceso vascular incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Ausencia de calcificación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Trayectoria que permita al operador dirigir el introductor de forma recta para el despliegue del dispositivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Espacio adecuado entre la punta del introductor y el anillo valvular aórtico para una expansión completa del balón durante el despliegue. Habitualmente, este punto se sitúa al menos a 50mm del anillo aórtico en el cuadrante externo superior de la aorta, conocido como la «zona Tao»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>.</li></ul>La elección entre una esternotomía mini J o una toracotomía derecha mini depende de la relación entre el esternón y la aorta ascendente. La esternotomía mini J se favorece si la aorta ascendente se sitúa cerca de la línea media o a la izquierda y se encuentra a una profundidad mayor de 6cm del esternón. Por otro lado, la toracotomía derecha mini se prefiere cuando la mayoría de la aorta está hacia la derecha del borde esternal.Consideraciones y complicacionesComo con cualquier procedimiento, el TAo-TAVI no está exento de riesgos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Perforación ventricular: ya sea por un alambre guía extremadamente rígido o por un cable de marcapasos intravenoso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Disección aórtica: aunque rara, esta complicación puede surgir debido a un trauma intimal aórtico con dispositivos TAVI.</li></ul>Es imperativo que los profesionales estén alerta a estos posibles problemas y tomen las precauciones necesarias durante el procedimiento.ResultadosEl acceso TAo para la TAVI ofrece una alternativa viable en casos seleccionados, permitiendo la implantación de válvulas en los pacientes que de otro modo podrían no ser candidatos adecuados para enfoques más convencionales. Datos de grandes registros en pacientes de alto riesgo muestran tasas de mortalidad a 30 días y un año después de la TAo TAVI que varían del 6 al 10% y del 19 al 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">13,16</a>. Las complicaciones vasculares mayores, eventos de hemorragia mayor y accidentes cerebrovasculares mostraron tasas similares entre los enfoques TA y TAo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">13,17</a>. Thourani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a> reportaron una tasa más alta de mortalidad no ajustada a 30 días y un año en el grupo de acceso TAo; sin embargo, estas diferencias dejaron de ser estadísticamente significativas tras un análisis ajustado por riesgo.TAVI transubclavia: características técnicas del acceso TSHistoriaLa técnica del acceso transubclavio o transaxilar (TS) ha ido adquiriendo importancia con la evolución de las válvulas cardíacas transcatéter (THV). La tendencia a la reducción de los diámetros de las fundas de entrega de estas válvulas ha incentivado el uso de vasos periféricos como una alternativa más ventajosa en comparación con el tradicional acceso TF. Ruge et al. destacaron al realizar con éxito el primer caso de TAVI mediante el acceso TS en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>.A diferencia de la arteria iliofemoral, que tiende a calcificarse con la edad, la arteria axilar/subclavia muestra una sorprendente resistencia a la calcificación. Esto podría explicar por qué los pacientes con enfermedad vascular periférica avanzada, incluso con enfermedad oclusiva aortoilíaca, pueden ser susceptibles la TAVI TS.Según el registro STS/ACC TVT, hasta 2019, más del 50% de los casos no-TF se realizaron a través de un enfoque IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>. Sin embargo, el uso de accesos IT ha ido disminuyendo gradualmente en los últimos 5 años debido a la irrupción de los enfoques ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>. Alrededor del año 2017, los accesos transaxilares/TS comenzaron a superar a los enfoques IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">12,13</a>. Posteriormente, los datos de 2019 del registro STS/ACC TVT indicaron que el acceso transcárpico emergió como una alternativa no-TF especialmente atractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">12,13</a>.ProcedimientoEl acceso puede efectuar bien a través de la arteria subclavia o bien de la arteria axilar, cuya profundidad y tortuosidad varía según la constitución corporal del paciente. Esta arteria, cercana al plexo braquial, requiere un manejo meticuloso. Es común encontrar características como elongaciones, tortuosidades y falsos acodamientos, más prevalentes en pacientes mayores o aquellos con hipertensión arterial con vasos elongados. Estas tortuosidades suelen ser corregibles, sobre todo en ausencia de calcificaciones significativas. Por ello, se recomienda el uso de introductores largos, de 45cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>, para trabajar desde el propio arco aórtico.En el análisis radiológico de las arterias subclavias puede haber artefactos como una infraestimación de las medidas de la luz de la arteria subclavia en el segmento arterial posterior a la clavícula, o como el hallazgo de falsos acodamientos de las arterias subclavias debido a la posición de los miembros superiores al realizar una TAC torácica.Aunque ambas arterias subclavias son potencialmente accesibles, casi todos los procedimientos se realizan por el lado izquierdo, ya que el acceso derecho implica una mayor tortuosidad y una alineación posterior con el anillo aórtico notablemente más compleja.El abordaje de la arteria subclavia puede realizarse a través de una incisión infraclavicular en su tercio medio, con una longitud de 4-5cm, para acceder a su parte más distal. Es importante considerar que, en esta zona, la arteria subclavia presenta numerosas ramificaciones pequeñas, lo que puede complicar la hemostasia. Una alternativa es acceder a la arteria axilar mediante una incisión más distal, paralela al surco deltopectoral. Utilizando un separador autoestático de Adson, se diseca el tejido subcutáneo hasta llegar a la fascia del pectoral mayor. A continuación, se diseca este músculo para acceder al pectoral menor. El músculo pectoral menor se tracciona lateralmente o se secciona parcialmente, exponiendo así el paquete axilar. Después de disecar la vaina del paquete vascular axilar, se visualizan la vena axilar y, en un plano superior y más profundo, la arteria axilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Una vez controlada la arteria con dos vessel loop, se procede a realizar una sutura en «bolsa de tabaco» con Prolene® 5/0 o una sutura simple con teflón en forma de «U». Sin embargo, basados en nuestra experiencia, hemos optado por no realizar ninguna sutura previa al implante, reconstruyendo simplemente la arteria con una sutura longitudinal simple al finalizar el procedimiento, lo que reduce significativamente la probabilidad de estenosis residual.Consideraciones y complicacionesUna de las principales desventajas de la vía TS es su mayor tasa de ACV comparado con otras vías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>. El mecanismo del accidente cerebrovascular es probablemente multifactorial, incluyendo una mayor carga aterosclerótica de estos pacientes sin TF, mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular, acceso axilar/subclavia izquierdo versus derecho, diámetro del vaso y riesgo de oclusión de la arteria vertebral durante la colocación del introductor, severidad de la calcificación del arco aórtico, y uso de dilatación pre y posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>.Ciertos factores anatómicos pueden limitar la vía TS como la ruta de acceso alternativo preferido para la TAVI, tales como tortuosidad significativa del vaso, tamaño inadecuado del vaso, presencia de un bypass coronario con arteria mamaria interna izquierda permeable, angulación pronunciada de la subclavia al arco (por ejemplo, >80°), y angulación significativa de la raíz aórtica (≤70° para la subclavia izquierda, ≤30° para la derecha en Evolut R, Medtronic Minneapolis, MN US). Sin embargo, en casos de tortuosidad o limitación de tamaño del vaso, podría ser factible un abordaje supraclavicular a la arteria subclavia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.La vía TS puede lograrse tanto percutánea como quirúrgicamente, ofreciendo ambos accesos resultados comparables a corto plazo. Sin embargo, el acceso TS percutáneo representa un desafío técnico, sobre todo en pacientes con obesidad, y que el control de la arteria de urgencia podría ser técnicamente difícil en casos de complicación vascular. De hecho, Dahle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>, demostraron que al utilizar una válvula cardíaca transcatéter expandible con balón, el acceso percutáneo frente al acceso quirúrgico a la arteria axilar/subclavia tuvo resultados similares. Esto plantea la pregunta de si los costes adicionales del equipo y la complejidad asociada con el acceso percutáneo a expensas de una incisión de 4-5cm son necesarios. Dada la proximidad del plexo braquial a la arteria axilar, los riesgos asociados con un acceso percutáneo fallido que lleve a complicaciones neurológicas pueden ser devastadores. Además, uno de los beneficios no intencionados de un abordaje quirúrgico es que si el paciente desarrolla un bloqueo cardíaco completo que requiere la implantación de un marcapasos permanente, este puede ser realizado a través del mismo sitio de acceso inmediatamente después.ResultadosEn una población de riesgo intermedio/alto, los resultados de la TAVI a través del acceso TS arrojan tasas de mortalidad del 3 al 10% a 30 días y del 20 al 30% al año. En términos de morbilidad, la TAVI TS destaca positivamente con menos transfusiones, menor tiempo de ventilación, y menos fibrilación auricular postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>. Sin embargo, la posibilidad de accidentes cerebrovasculares es una constante preocupación, con un riesgo del 6,1% según el registro de terapia de válvula transcatéter (TVT) y del 6,5% en el ensayo Pivotal CoreValve US<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">5,22</a>.TAVI transcarotídea (TC-TAVI): consideraciones técnicas y riesgos asociadosHistoriaEl acceso TC para la TAVI fue descrito por primera vez en 2010 por Modine et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>, mientras que el acceso a través del tronco braquiocefálico (TBC) fue descrito en el año 2012 por Philipsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>.ProcedimientoEl abordaje a la arteria carótida común (ACC) se realiza mediante una pequeña incisión de 4-5cm a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo cerca de la escotadura esternal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). Este método es relativamente sencillo debido a la ubicación superficial de la ACC, incluso en pacientes con obesidad. Además, las ACC a menudo están libres de enfermedad ateromatosa, a diferencia de las arterias carótidas internas, y suelen estar menos afectadas en comparación con las arterias femorales, incluso en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular y enfermedad vascular periférica grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,25</a>.El procedimiento se puede realizar bajo anestesia general o sedación consciente con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">26</a>.El acceso TC se considera factible si el diámetro luminal mínimo de la ACC es ≥6mm. La presencia de estenosis contralateral significativa (≥70%) u oclusión de la ACC o arteria carótida interna contralateral se considera una contraindicación absoluta para el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">27,28</a>. Generalmente se prefiere el lado izquierdo, ya que la ACC izquierda ofrece una alineación coaxial superior entre la raíz aórtica y el sistema de liberación de la válvula transcatéter, pero ambos lados pueden utilizarse.Para ser elegible para el acceso a la arteria braquiocefálica en la TAVI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D), se deben cumplir varias condiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">24,29</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Calibre mínimo recomendado 8mm, asegurando una relación de calibre introductor/arteria de menos de 1. El TBC suele presentar la ventaja de ser de mayor calibre que las ACC y, por tanto, no ser oclusivo el introductor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Distancia mínima recomendable (sobre todo con prótesis autoexpandibles) del punto de acceso en el TBC al anillo aórtico de, al menos, 6cm. En esta vía, la mayor proximidad al plano del anillo aórtico supone una desventaja por la mayor incomodidad con sistemas de liberación e introductores largos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Relación entre el origen del TBC con el esternón. Si la bifurcación del TBC alcanza el nivel del tercio superior del manubrio esternal, se puede acceder al TBC a través de una incisión supraesternal. En caso de una bifurcación más caudal, situada detrás del esternón, se puede realizar una esternotomía superior en forma de J parcial al 2.° espacio intercostal, sin abrir la cavidad pericárdica o pleural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Relación con estructuras circundantes del TBC: un tiroides agrandado o retracción de tejidos blandos después de cirugía cervical o radioterapia previa puede impedir el acceso al TBC, pero no son contraindicaciones absolutas.</li></ul>Tanto en el acceso TC como a través del TBC, es fundamental monitorizar e identificar precozmente cualquier alteración de la perfusión cerebral. Por ello, la monitorización intraoperatoria incluye el empleo de un sistema de índice biespectral bilateral y de pulsioximetría cerebral bilateral.La ACC proximal se ocluye inicialmente durante 2min, mientras se monitoriza la presión arterial distal y la oxímetría cerebral. Los signos de alerta durante este procedimiento incluyen una caída en la presión arterial media retrógrada a menos de 30mmHg o una disminución mayor al 50% en la oximetría cerebral. En casos donde se sospecha un compromiso de la perfusión cerebral debe reconsiderarse una vía de acceso vascular alternativa. Si la alteración de la perfusión cerebral ocurre después de la colocación del introductor, se podría usar un shunt femoro-carotídeo temporal para asegurar una perfusión cerebral adecuada, aunque esto rara vez es necesario.Consideraciones y complicacionesLa principal preocupación al utilizar la vía TC para la TAVI es el riesgo potencial de ACV tanto inherente a la propia técnica de implante transcatéter de la válvula aórtica como a la manipulación quirúrgica de una de las ACC. Sin embargo, como veremos más adelante, la tasa de ACV asociada a la vía TC no es superior a la reportada en otros accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,30</a>. De hecho, distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">22,31</a> han reportado que los eventos neurológicos no siempre ocurren en el mismo lado que la ACC usada en el procedimiento TAVI. Esto indica que, además de la manipulación de la arteria carótida, otros factores como la fibrilación auricular posprocedimiento, la hipotensión durante el procedimiento, la insuficiente perfusión de la carótida contralateral y el despliegue de la válvula transcatéter pueden influir en la aparición de estos eventos neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">31</a>.El riesgo de lesión del nervio vago durante la TAVI TC es bajo entre el 1,3 y el 2,4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3,32</a>. Los factores que pueden aumentar el riesgo incluyen la edad avanzada, la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes, el tamaño de la válvula aórtica artificial, y la experiencia del cirujano. En la mayoría de los casos, la lesión del nervio vago es temporal y los síntomas se resuelven por sí solos en unas semanas. Sin embargo, en algunos casos, la lesión puede ser permanente y provocar problemas como la disfonía, la disfagia o la bradicardia.El acceso TC para la TAVI tiene algunas limitaciones que pueden dificultar su adopción generalizada, incluyendo la necesidad de una incisión quirúrgica, el riesgo de complicaciones en el manejo de las vías respiratorias y la necesidad de evaluaciones preoperatorias detalladas de la circulación cerebral. Además, en pacientes con funcionalidad limitada del polígono de Willis, puede ser necesario el uso de un shunt externo fémoro-carotídeo durante la operación, lo que añade complejidad al procedimiento.ResultadosLas tasas de mortalidad a 30 días oscilan del 3 al 8%, mientras que la tasa de mortalidad a un año varía del 13 al 17% después de la TAVI TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">26,33,34</a>.En un subanálisis del registro FRANCE TAVR, comparando la TAVI TC con la TAVI TS, la vía TC se asoció con una tasa significativamente menor de complicaciones vasculares, pero una mayor tasa de sangrado mayor y lesión renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>. No obstante, la tasa de ACV fue similar entre ambos accesos con un 3,6% en el grupo TC y un 5% en el grupo TS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>.En un estudio de Kirker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>, del registro STS/ACC TVT, se compararon pacientes sometidos a la TAVI por vías TC y TS. Aunque la mayoría de los resultados intrahospitalarios fueron similares entre los 2 grupos, la vía TC tuvo una tasa significativamente menor de accidentes cerebrovasculares comparada con la TS (4,2 vs. 7,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>.En un reciente metaanálisis, Abraham et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>, compararon diferentes métodos de acceso para la TAVI, encontrando que el acceso TC presentó una mayor tasa de mortalidad al mes respecto al TF, pero menos complicaciones vasculares mayores durante la hospitalización. Comparado con el acceso TS, tuvo menos complicaciones vasculares, pero más hemorragias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>. La TAVI TAo mostró tasas de mortalidad intrahospitalaria y a 30 días más altas que la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>. En comparación con el acceso TA, el TC redujo numéricamente la mortalidad y las complicaciones, aunque sin significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>. No obstante, el hallazgo más importante de ese metaanálisis es que no se encontró un aumento en el riesgo de ACV con el acceso TC comparado con el TF u otros accesos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>.ConclusionesDe acuerdo con el registro STS/ACC TVT, hasta el año 2019, más del 50% de los casos no-TF se realizaron mediante un enfoque IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>. Sin embargo, el uso de accesos IT ha disminuido gradualmente en los últimos 5 años debido a la aparición de los enfoques ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>. Alrededor del año 2017, el acceso TS comenzó a superar a los abordajes IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">34,36</a>. Posteriormente, los datos del año 2019 del registro STS/ACC TVT indicaron que el acceso TC emergió como una primera alternativa no-TF particularmente atractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">34,36</a>.La evidencia de estudios grandes no aleatorizados indica una menor morbimortalidad en los accesos a la TAVI realizados por vía ET, tanto TC como TS, comparados con los accesos IT (TA/TAo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,21,37</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las principales ventajas e inconvenientes de los accesos presentados en este artículo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La evidencia científica actual expuesta en esta revisión, junto con los resultados de nuestra institución, han condicionado que nuestro algoritmo actual para la TAVI no-TF sea el representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>A pesar de los claros beneficios de los accesos ET TAVI, su adopción global no ha sido tan amplia como se esperaba. Con el aumento de candidatos a la TAVI, especialmente de bajo riesgo, surge la necesidad urgente de accesos no-TF alternativos seguros que repliquen los resultados de la TAVI TF. El acceso alternativo óptimo aún está por determinarse, y las comparaciones directas entre las distintas estrategias no-TF deben interpretarse con precaución, aunque pueden ofrecer orientación sobre las ventajas y desventajas relativas de cada abordaje. La elección del sitio de acceso debe ser personalizada para cada paciente por un Heart Team experto, y los centros de la TAVI deberían dominar al menos 2 opciones no-TF, adaptando el tratamiento a las condiciones específicas del paciente y la experiencia del centro. Aunque en nuestra experiencia los resultados de los accesos ET son sobresalientes, hemos conservado el acceso TA para aquellos pacientes con enfermedad arterial periférica extensa en los que el acceso supraaórtico no sea viable.Finalmente, cabe recordar que los accesos no-TF se reservan generalmente como alternativas secundarias cuando el acceso TF no es adecuado, complicando la evaluación de resultados post-TAVI. La falta de ensayos clínicos aleatorizados en esta área es una limitación notable, y se necesita más investigación comparativa entre abordajes TF con anatomía vascular de alto riesgo y alternativas ET para la TAVI.Conflicto de interesesEl autor es proctor de Edwards Lifesciences." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2159908" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1832751" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2159909" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1832750" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "TAVI transapical (TA-TAVI): consideraciones técnicas y riesgos asociados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Historia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consideraciones y complicaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "TAVI transaórtico (TAo-TAVI): consideraciones técnicas y riesgos asociados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Historia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Procedimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Consideraciones y complicaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "TAVI transubclavia: características técnicas del acceso TS" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Historia" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Procedimiento" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Consideraciones y complicaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "TAVI transcarotídea (TC-TAVI): consideraciones técnicas y riesgos asociados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Historia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Procedimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Consideraciones y complicaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-12-03" "fechaAceptado" => "2024-01-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1832751" "palabras" => array:5 [ 0 => "TAVI no transfemoral" 1 => "TAVI transapical" 2 => "TAVI transaórtica" 3 => "TAVI transubclavia" 4 => "TAVI transcarotídea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1832750" "palabras" => array:5 [ 0 => "Non-transfemoral TAVI" 1 => "Transapical TAVI" 2 => "Transaortic TAVI" 3 => "Transsubclavian TAVI" 4 => "Transcarotid TAVI." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) se ha establecido como el tratamiento primario para la estenosis aórtica severa sintomática, particularmente en los pacientes mayores de 75 años y aquellos con alto riesgo quirúrgico. En las últimas 2 décadas, el número de procedimientos para la TAVI han aumentado significativamente, y se espera que esta tendencia continúe. A pesar de que el acceso transfemoral es el preferido para la TAVI, no es adecuado en hasta el 20% de los pacientes debido a contraindicaciones anatómicas como el tamaño inadecuado del vaso, los ejes iliofemorales muy calcificados o la tortuosidad extrema del vaso. Esto ha impulsado la exploración y el desarrollo de enfoques de la TAVI no transfemoral, incluyendo los abordajes intratorácicos y extratorácicos.La aparición de las distintas vías de acceso para la TAVI no ha sido simultánea, y la elección entre los accesos intratorácicos y extratorácicos es compleja, influenciada por la anatomía del paciente, las comorbilidades y la experiencia del centro tratante. El enfoque transapical, clasificado bajo intratorácicos, ha sido la principal alternativa no transfemoral durante casi una década. 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This has led to the exploration and development of non-TF TAVI approaches, including intrathoracic and extrathoracic approaches.The emergence of different access routes for TAVI has not been simultaneous, and the choice between intrathoracic and extrathoracic accesses is multifaceted, influenced by the patient's anatomy, comorbidities, and the expertise of the treating center. The transapical approach, classified as intrathoracic, has been the main non transfemoral alternative for nearly a decade. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transaórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Excelente maniobrabilidad de la válvula cardíaca transcatéter.• No requiere manipulación de la guía en el arco aórtico ni los vasos supraaórticos.• Conversión rápida a esternotomía completa si es necesario.• No está limitado por la anatomía y el tamaño vascular periférico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Anestesia general y ventilación mecánica.• Miniesternotomía o mini toracotomía.• Estancia hospitalaria más prolongada.• Contraindicaciones relativas:∘ Insuficiencia respiratoria crónica.∘ Esternotomía previa.∘ Radioterapia torácica previa.∘ Aorta «porcelana».∘ Aorta ascendente corta (<6cm desde el sitio de punción hasta el anillo aórtico). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transubclavia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Posibilidad de anestesia local y sedación consciente.• Posibilidad de acceso transaxilar percutáneo.• Proximidad al anillo aórtico.• La arteria subclavia generalmente no presenta enfermedad aterosclerótica en comparación con las arterias femorales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La alineación con el anillo aórtico es más difícil.• Proximidad del plexo braquial.• El manejo de urgencia es técnicamente difícil si surgen complicaciones vasculares.• Contraindicaciones relativas:∘ Diámetro mínimo de luz de la arteria subclavia <6mm.∘ Anatomía vascular: tortuosidad, estenosis, angulación.∘ Injerto patente de arteria mamaria interna ipsilateral.∘ Pacientes con obesidad.∘ Angulación pronunciada de la subclavia al arco aórtico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transcarotídea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Posibilidad de anestesia local y sedación consciente.• Ubicación superficial y accesible de la arteria carótida común.• La arteria carótida común suele estar libre de enfermedad aterosclerótica en comparación con las arterias femorales.• Alineación fácil con el anillo aórtico.• Mínima manipulación de guías en el arco aórtico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Alto riesgo en acceso percutáneo.• Contraindicaciones relativas:∘ Variantes congénitas del arco aórtico.∘ Diámetro luminal mínimo de la arteria carótida común <6mm.∘ Estenosis u oclusión significativa contralateral. (≥50%) de la arteria carótida interna o común.∘ Radioterapia cervical ipsilateral previa.∘ Cirugía carotídea ipsilateral previa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3559364.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas y desventajas relativas asociadas con los diferentes enfoques TAVI" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.B. Leon" 1 => "C.R. Smith" 2 => "M. Mack" 3 => "D.C. Miller" 4 => "J.W. Moses" 5 => "L.G. 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Expanded horizons in TAVI: Exploring non-transfemoral approaches for cardiac surgeons

Víctor X. Mosqueraa,b,

Autor para correspondencia

victor.x.mosquera.rodriguez@sergas.es
vxmr@yahoo.es

Autor para correspondencia.

a Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

b Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), A Coruña, España

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ejes iliofemorales muy calcificados o tortuosidad extrema del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto ha llevado a la exploraci&#243;n y al desarrollo de enfoques de la TAVI no-TF&#44; incluyendo abordajes intrator&#225;cicos &#40;IT&#41; y extrator&#225;cicos &#40;ET&#41;&#46; La aparici&#243;n de las distintas v&#237;as de acceso para la TAVI no ha sido simult&#225;nea como podemos ver en la cronolog&#237;a representada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n entre los accesos IT y ET es multifac&#233;tica&#44; influenciada por la anatom&#237;a del paciente&#44; las comorbilidades y la experiencia del centro tratante&#46; Mientras que el enfoque transapical &#40;TA&#41;&#44; clasificado bajo IT&#44; ha sido la principal alternativa no-TF durante casi una d&#233;cada&#44; la aparici&#243;n de accesos ET&#44; como el transcarot&#237;deo &#40;TC&#41; y el transubclavio &#40;TS&#41;&#44; ha ampliado los horizontes de la TAVI&#44; ofreciendo potencialmente mejores resultados para ciertas poblaciones de pacientes&#46; La elecci&#243;n del acceso vascular a menudo est&#225; influenciada por la experiencia del operador y las comorbilidades del paciente&#46; Datos recientes del registro STS&#47;ACC TVT han mostrado un cambio en la preferencia de enfoques de la TAVI no-TF&#44; con los accesos ET ganando prominencia en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro servicio de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; entre enero del a&#241;o 2009 y marzo del a&#241;o 2023&#44; realizamos 402 TAVI no-TF&#44; de las que 279 fueron TA y 123 TC y TS&#46; El an&#225;lisis de nuestros resultados mostr&#243; que los abordajes ET presentan una mortalidad hospitalaria y mortalidad global a un a&#241;o significativamente inferior&#44; menos complicaciones respiratorias&#44; menos fibrilaci&#243;n auricular postoperatoria&#44; menor incidencia de s&#237;ndrome de bajo gasto card&#237;aco postoperatorio&#44; y una notablemente inferior estancia postoperatoria&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n vamos a explorar las principales alternativas no-TF de las que disponemos actualmente los cirujanos card&#237;acos&#44; incluyendo su evoluci&#243;n&#44; su ejecuci&#243;n t&#233;cnica&#44; sus ventajas e inconvenientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">TAVI transapical &#40;TA-TAVI&#41;&#58; consideraciones t&#233;cnicas y riesgos asociados</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Historia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso TA ha sido un pilar en el desarrollo de la TAVI&#46; Descrito inicialmente por Lichtenstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; este enfoque alcanz&#243; su m&#225;xima utilizaci&#243;n durante el ensayo PARTNER I y el lanzamiento comercial de la primera generaci&#243;n de la v&#225;lvula Edwards SAPIEN&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Procedimiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n del &#225;pex card&#237;aco&#58; se realiza con el paciente ya colocado en dec&#250;bito supino con una leve elevaci&#243;n del hemit&#243;rax izquierdo&#46; Se localiza el &#225;pex card&#237;aco mediante ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; en plano axial&#46; Se escoge el espacio intercostal m&#225;s bajo en que se visualiza el ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#46; La identificaci&#243;n del &#225;pex del VI presenta mayor dificultad en pacientes obesos&#44; con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; tipo enfisematoso y en pacientes reoperados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de minitoracotom&#237;a&#58; el acceso TA comienza con una toracotom&#237;a limitada&#44; de longitud m&#225;xima 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se emplea como referencia la localizaci&#243;n previa de espacio intercostal de &#225;pex mediante ETT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n apical&#58; se expone el &#225;pex del coraz&#243;n y se colocan tracciones de seda en el pericardio&#46; Idealmente se recomienda emplear un separador blando tama&#241;o peque&#241;o para incisiones de di&#225;metro de 2&#44;5 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El separador blando maximiza la exposici&#243;n con una m&#237;nima incisi&#243;n en piel&#59; no produce retracci&#243;n intercostal y&#44; por tanto&#44; se minimiza el dolor postoperatorio y el trauma quir&#250;rgico&#44; y favorece la hemostasia de la pared tor&#225;cica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se colocan suturas reforzadas con tefl&#243;n 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm anchura en el &#225;rea de acceso previsto del VI&#44; generalmente lateral al &#225;pex real&#46; Se debe seleccionar la sutura seg&#250;n el tipo de bolsa de tabaco que vayamos a realizar &#40;suturas de monofilamento 2-0 aguja 3&#47;8 circular 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o monofilamento 3-0 aguja 1&#47;2 circular 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Es de vital importancia colocar los puntos perpendiculares a la superficie del VI cogiendo todo el espesor del miocardio&#44; pero sin entrar en la cavidad del VI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso es colocar el cable de marcapasos bipolar epic&#225;rdico temporal ventricular y comprobar la captura del marcapasos en modo VVI con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV de salida ventricular a una frecuencia de 180-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y observar la respuesta de la tensi&#243;n arterial&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punci&#243;n apical&#58; se realiza una punci&#243;n en el &#225;pex expuesto con una aguja de calibre 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46; Control con ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; y fluoroscopia de la posici&#243;n de las gu&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducci&#243;n de la gu&#237;a&#58; se introduce una gu&#237;a estandar punta en J 0&#46;035&#8221; en el &#225;pex&#44; la cual es posteriormente reemplazada por una gu&#237;a r&#237;gida en la aorta descendente realiz&#225;ndose el intercambio sobre un cat&#233;ter tipo <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span>&#46; Sobre la gu&#237;a de alto soporte se avanza un introductor espec&#237;fico de mayor tama&#241;o &#40;24-33F Ascendra o Ascendra II&#44; Edwards Lifescience Way&#46; Irvine CA&#44; US&#41;&#44; seguido por el despliegue de la v&#225;lvula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemostasia&#58; se recomienda reducir la presi&#243;n arterial mediante el uso de estimulaci&#243;n r&#225;pida&#44; retirando el introductor de alto calibre y anudando las suturas reforzadas&#46; Es fundamental no tensar en exceso las suturas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cierre&#58; se deja un drenaje tor&#225;cico curvo y se cierra la minitoracotom&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones y complicaciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integridad del tejido apical puede ser impredecible&#46; La degeneraci&#243;n del tejido apical o una adiposidad apical excesiva&#44; frecuentes hallazgos con la edad se asocian a complicaciones hemorr&#225;gicas y a la aparici&#243;n tard&#237;a de pseudoaneurismas del &#225;pex del VI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ensayo PARTNER I&#44; el 42&#37; de los pacientes se sometieron al acceso TA&#44; experimentando mayores tasas de mortalidad hospitalaria&#44; insuficiencia renal&#44; sangrado y estancias hospitalarias m&#225;s largas en comparaci&#243;n con los procedimientos TF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los datos indican que el acceso TA estuvo asociado con una mayor lesi&#243;n mioc&#225;rdica en comparaci&#243;n con otras v&#237;as de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&#44; y en particular aquellos con EPOC&#44; presentan riesgos con el enfoque TA&#46; Estos pacientes a menudo experimentan tiempos de ventilaci&#243;n posprocedimientos m&#225;s prolongados&#44; sugiriendo que se deber&#237;a evitar el TA en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia mitral &#40;IM&#41; representa una complicaci&#243;n potencial durante la ejecuci&#243;n de una TAVI&#44; la cual puede demandar variadas estrategias terap&#233;uticas en funci&#243;n del mecanismo subyacente &#40;1&#41;&#46; Se ha evidenciado una incidencia que fluct&#250;a entre el 8&#44;5 y el 10&#44;5&#37;&#44; variabilidad que probablemente se atribuye a los diferentes criterios de evaluaci&#243;n adoptados en distintos estudios &#40;2&#41;&#46; La IM puede ser primaria&#44; originada por una lesi&#243;n o disfunci&#243;n del velo o del aparato subvalvular&#59; o secundaria&#44; derivada de una dilataci&#243;n o disfunci&#243;n del VI &#40;3&#41;&#46; Diversos mecanismos han sido delineados &#40;1-4&#41;&#44; incluyendo&#58; da&#241;o estructural del aparato valvular o subvalvular mitral&#44; colisi&#243;n de la pr&#243;tesis a&#243;rtica contra el velo anterior mitral&#44; rotura de las cuerdas tendinosas&#44; movimiento sist&#243;lico anterior del velo anterior mitral o una contracci&#243;n biventricular asincr&#243;nica inducida por la estimulaci&#243;n del ventr&#237;culo derecho mediante un marcapasos unicameral&#44; entre otros&#46; Ciertos mecanismos son transitorios y reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; mientras que otros pueden desencadenar una IM severa y definitiva&#44; deteriorando consecuentemente el pron&#243;stico del paciente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grandes registros de pacientes de alto riesgo mostraron tasas de mortalidad a 30 d&#237;as y a un a&#241;o que var&#237;an del 9 al 14&#37; y del 25 al 32&#37; despu&#233;s de la TAVI TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; Si bien el acceso TA jug&#243; un papel crucial en las etapas iniciales de la TAVI&#44; su uso ha disminuido debido a las complicaciones asociadas y los avances en otros m&#233;todos de acceso&#46; Sin embargo&#44; es esencial entender las particularidades de esta t&#233;cnica para aquellos casos donde pueda considerarse apropiada&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">TAVI transa&#243;rtico &#40;TAo-TAVI&#41;&#58; consideraciones t&#233;cnicas y riesgos asociados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso transa&#243;rtico &#40;TAo&#41; para la TAVI surgi&#243; como una alternativa a los enfoques tradicionales&#44; buscando minimizar las complicaciones observadas con el acceso apical en poblaciones espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a TAo para la TAVI fue introducida por primera vez en 2010 por Latsios et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Dise&#241;ada principalmente para pacientes ancianos y fr&#225;giles&#44; esta t&#233;cnica busca evitar las complicaciones relacionadas con el acceso apical del VI&#46; Aunque se realiza una esternotom&#237;a parcial superior&#44; existen variantes que preservan el estern&#243;n&#44; como aquellas que utilizan una incisi&#243;n a trav&#233;s de la muesca supraesternal&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Procedimiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general es obligatoria para el procedimiento&#46; Se debe tener precauci&#243;n con pacientes que han tenido esternotom&#237;as previas&#44; especialmente si cuentan con injertos de bypass coronario a&#250;n permeables&#46; Adem&#225;s&#44; una aorta ascendente fuertemente calcificada suele ser una contraindicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es crucial una evaluaci&#243;n meticulosa con TAC para determinar la viabilidad del acceso TAo&#46; Las caracter&#237;sticas deseadas en el sitio de acceso vascular incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de calcificaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trayectoria que permita al operador dirigir el introductor de forma recta para el despliegue del dispositivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espacio adecuado entre la punta del introductor y el anillo valvular a&#243;rtico para una expansi&#243;n completa del bal&#243;n durante el despliegue&#46; Habitualmente&#44; este punto se sit&#250;a al menos a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del anillo a&#243;rtico en el cuadrante externo superior de la aorta&#44; conocido como la &#171;zona Tao&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n entre una esternotom&#237;a mini J o una toracotom&#237;a derecha mini depende de la relaci&#243;n entre el estern&#243;n y la aorta ascendente&#46; La esternotom&#237;a mini J se favorece si la aorta ascendente se sit&#250;a cerca de la l&#237;nea media o a la izquierda y se encuentra a una profundidad mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del estern&#243;n&#46; Por otro lado&#44; la toracotom&#237;a derecha mini se prefiere cuando la mayor&#237;a de la aorta est&#225; hacia la derecha del borde esternal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consideraciones y complicaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como con cualquier procedimiento&#44; el TAo-TAVI no est&#225; exento de riesgos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n ventricular&#58; ya sea por un alambre gu&#237;a extremadamente r&#237;gido o por un cable de marcapasos intravenoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n a&#243;rtica&#58; aunque rara&#44; esta complicaci&#243;n puede surgir debido a un trauma intimal a&#243;rtico con dispositivos TAVI&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imperativo que los profesionales est&#233;n alerta a estos posibles problemas y tomen las precauciones necesarias durante el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso TAo para la TAVI ofrece una alternativa viable en casos seleccionados&#44; permitiendo la implantaci&#243;n de v&#225;lvulas en los pacientes que de otro modo podr&#237;an no ser candidatos adecuados para enfoques m&#225;s convencionales&#46; Datos de grandes registros en pacientes de alto riesgo muestran tasas de mortalidad a 30 d&#237;as y un a&#241;o despu&#233;s de la TAo TAVI que var&#237;an del 6 al 10&#37; y del 19 al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; Las complicaciones vasculares mayores&#44; eventos de hemorragia mayor y accidentes cerebrovasculares mostraron tasas similares entre los enfoques TA y TAo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a>&#46; Thourani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> reportaron una tasa m&#225;s alta de mortalidad no ajustada a 30 d&#237;as y un a&#241;o en el grupo de acceso TAo&#59; sin embargo&#44; estas diferencias dejaron de ser estad&#237;sticamente significativas tras un an&#225;lisis ajustado por riesgo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">TAVI transubclavia&#58; caracter&#237;sticas t&#233;cnicas del acceso TS</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Historia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica del acceso transubclavio o transaxilar &#40;TS&#41; ha ido adquiriendo importancia con la evoluci&#243;n de las v&#225;lvulas card&#237;acas transcat&#233;ter &#40;THV&#41;&#46; La tendencia a la reducci&#243;n de los di&#225;metros de las fundas de entrega de estas v&#225;lvulas ha incentivado el uso de vasos perif&#233;ricos como una alternativa m&#225;s ventajosa en comparaci&#243;n con el tradicional acceso TF&#46; Ruge et al&#46; destacaron al realizar con &#233;xito el primer caso de TAVI mediante el acceso TS en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la arteria iliofemoral&#44; que tiende a calcificarse con la edad&#44; la arteria axilar&#47;subclavia muestra una sorprendente resistencia a la calcificaci&#243;n&#46; Esto podr&#237;a explicar por qu&#233; los pacientes con enfermedad vascular perif&#233;rica avanzada&#44; incluso con enfermedad oclusiva aortoil&#237;aca&#44; pueden ser susceptibles la TAVI TS&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el registro STS&#47;ACC TVT&#44; hasta 2019&#44; m&#225;s del 50&#37; de los casos no-TF se realizaron a trav&#233;s de un enfoque IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de accesos IT ha ido disminuyendo gradualmente en los &#250;ltimos 5 a&#241;os debido a la irrupci&#243;n de los enfoques ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Alrededor del a&#241;o 2017&#44; los accesos transaxilares&#47;TS comenzaron a superar a los enfoques IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Posteriormente&#44; los datos de 2019 del registro STS&#47;ACC TVT indicaron que el acceso transc&#225;rpico emergi&#243; como una alternativa no-TF especialmente atractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimiento</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso puede efectuar bien a trav&#233;s de la arteria subclavia o bien de la arteria axilar&#44; cuya profundidad y tortuosidad var&#237;a seg&#250;n la constituci&#243;n corporal del paciente&#46; Esta arteria&#44; cercana al plexo braquial&#44; requiere un manejo meticuloso&#46; Es com&#250;n encontrar caracter&#237;sticas como elongaciones&#44; tortuosidades y falsos acodamientos&#44; m&#225;s prevalentes en pacientes mayores o aquellos con hipertensi&#243;n arterial con vasos elongados&#46; Estas tortuosidades suelen ser corregibles&#44; sobre todo en ausencia de calcificaciones significativas&#46; Por ello&#44; se recomienda el uso de introductores largos&#44; de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; para trabajar desde el propio arco a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis radiol&#243;gico de las arterias subclavias puede haber artefactos como una infraestimaci&#243;n de las medidas de la luz de la arteria subclavia en el segmento arterial posterior a la clav&#237;cula&#44; o como el hallazgo de falsos acodamientos de las arterias subclavias debido a la posici&#243;n de los miembros superiores al realizar una TAC tor&#225;cica&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ambas arterias subclavias son potencialmente accesibles&#44; casi todos los procedimientos se realizan por el lado izquierdo&#44; ya que el acceso derecho implica una mayor tortuosidad y una alineaci&#243;n posterior con el anillo a&#243;rtico notablemente m&#225;s compleja&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la arteria subclavia puede realizarse a trav&#233;s de una incisi&#243;n infraclavicular en su tercio medio&#44; con una longitud de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; para acceder a su parte m&#225;s distal&#46; Es importante considerar que&#44; en esta zona&#44; la arteria subclavia presenta numerosas ramificaciones peque&#241;as&#44; lo que puede complicar la hemostasia&#46; Una alternativa es acceder a la arteria axilar mediante una incisi&#243;n m&#225;s distal&#44; paralela al surco deltopectoral&#46; Utilizando un separador autoest&#225;tico de Adson&#44; se diseca el tejido subcut&#225;neo hasta llegar a la fascia del pectoral mayor&#46; A continuaci&#243;n&#44; se diseca este m&#250;sculo para acceder al pectoral menor&#46; El m&#250;sculo pectoral menor se tracciona lateralmente o se secciona parcialmente&#44; exponiendo as&#237; el paquete axilar&#46; Despu&#233;s de disecar la vaina del paquete vascular axilar&#44; se visualizan la vena axilar y&#44; en un plano superior y m&#225;s profundo&#44; la arteria axilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; Una vez controlada la arteria con dos <span class="elsevierStyleItalic">vessel loop</span>&#44; se procede a realizar una sutura en &#171;bolsa de tabaco&#187; con Prolene&#174; 5&#47;0 o una sutura simple con tefl&#243;n en forma de &#171;U&#187;&#46; Sin embargo&#44; basados en nuestra experiencia&#44; hemos optado por no realizar ninguna sutura previa al implante&#44; reconstruyendo simplemente la arteria con una sutura longitudinal simple al finalizar el procedimiento&#44; lo que reduce significativamente la probabilidad de estenosis residual&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consideraciones y complicaciones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales desventajas de la v&#237;a TS es su mayor tasa de ACV comparado con otras v&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El mecanismo del accidente cerebrovascular es probablemente multifactorial&#44; incluyendo una mayor carga ateroscler&#243;tica de estos pacientes sin TF&#44; mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; acceso axilar&#47;subclavia izquierdo versus derecho&#44; di&#225;metro del vaso y riesgo de oclusi&#243;n de la arteria vertebral durante la colocaci&#243;n del introductor&#44; severidad de la calcificaci&#243;n del arco a&#243;rtico&#44; y uso de dilataci&#243;n pre y posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos factores anat&#243;micos pueden limitar la v&#237;a TS como la ruta de acceso alternativo preferido para la TAVI&#44; tales como tortuosidad significativa del vaso&#44; tama&#241;o inadecuado del vaso&#44; presencia de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario con arteria mamaria interna izquierda permeable&#44; angulaci&#243;n pronunciada de la subclavia al arco &#40;por ejemplo&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#176;&#41;&#44; y angulaci&#243;n significativa de la ra&#237;z a&#243;rtica &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#176; para la subclavia izquierda&#44; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#176; para la derecha en Evolut R&#44; Medtronic Minneapolis&#44; MN US&#41;&#46; Sin embargo&#44; en casos de tortuosidad o limitaci&#243;n de tama&#241;o del vaso&#44; podr&#237;a ser factible un abordaje supraclavicular a la arteria subclavia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a TS puede lograrse tanto percut&#225;nea como quir&#250;rgicamente&#44; ofreciendo ambos accesos resultados comparables a corto plazo&#46; Sin embargo&#44; el acceso TS percut&#225;neo representa un desaf&#237;o t&#233;cnico&#44; sobre todo en pacientes con obesidad&#44; y que el control de la arteria de urgencia podr&#237;a ser t&#233;cnicamente dif&#237;cil en casos de complicaci&#243;n vascular&#46; De hecho&#44; Dahle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; demostraron que al utilizar una v&#225;lvula card&#237;aca transcat&#233;ter expandible con bal&#243;n&#44; el acceso percut&#225;neo frente al acceso quir&#250;rgico a la arteria axilar&#47;subclavia tuvo resultados similares&#46; Esto plantea la pregunta de si los costes adicionales del equipo y la complejidad asociada con el acceso percut&#225;neo a expensas de una incisi&#243;n de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm son necesarios&#46; Dada la proximidad del plexo braquial a la arteria axilar&#44; los riesgos asociados con un acceso percut&#225;neo fallido que lleve a complicaciones neurol&#243;gicas pueden ser devastadores&#46; Adem&#225;s&#44; uno de los beneficios no intencionados de un abordaje quir&#250;rgico es que si el paciente desarrolla un bloqueo card&#237;aco completo que requiere la implantaci&#243;n de un marcapasos permanente&#44; este puede ser realizado a trav&#233;s del mismo sitio de acceso inmediatamente despu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una poblaci&#243;n de riesgo intermedio&#47;alto&#44; los resultados de la TAVI a trav&#233;s del acceso TS arrojan tasas de mortalidad del 3 al 10&#37; a 30 d&#237;as y del 20 al 30&#37; al a&#241;o&#46; En t&#233;rminos de morbilidad&#44; la TAVI TS destaca positivamente con menos transfusiones&#44; menor tiempo de ventilaci&#243;n&#44; y menos fibrilaci&#243;n auricular postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la posibilidad de accidentes cerebrovasculares es una constante preocupaci&#243;n&#44; con un riesgo del 6&#44;1&#37; seg&#250;n el registro de terapia de v&#225;lvula transcat&#233;ter &#40;TVT&#41; y del 6&#44;5&#37; en el ensayo Pivotal CoreValve US<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">TAVI transcarot&#237;dea &#40;TC-TAVI&#41;&#58; consideraciones t&#233;cnicas y riesgos asociados</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Historia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso TC para la TAVI fue descrito por primera vez en 2010 por Modine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; mientras que el acceso a trav&#233;s del tronco braquiocef&#225;lico &#40;TBC&#41; fue descrito en el a&#241;o 2012 por Philipsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Procedimiento</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje a la arteria car&#243;tida com&#250;n &#40;ACC&#41; se realiza mediante una peque&#241;a incisi&#243;n de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a lo largo del borde medial del m&#250;sculo esternocleidomastoideo cerca de la escotadura esternal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46; Este m&#233;todo es relativamente sencillo debido a la ubicaci&#243;n superficial de la ACC&#44; incluso en pacientes con obesidad&#46; Adem&#225;s&#44; las ACC a menudo est&#225;n libres de enfermedad ateromatosa&#44; a diferencia de las arterias car&#243;tidas internas&#44; y suelen estar menos afectadas en comparaci&#243;n con las arterias femorales&#44; incluso en pacientes con m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular y enfermedad vascular perif&#233;rica grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se puede realizar bajo anestesia general o sedaci&#243;n consciente con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso TC se considera factible si el di&#225;metro luminal m&#237;nimo de la ACC es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La presencia de estenosis contralateral significativa &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41; u oclusi&#243;n de la ACC o arteria car&#243;tida interna contralateral se considera una contraindicaci&#243;n absoluta para el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Generalmente se prefiere el lado izquierdo&#44; ya que la ACC izquierda ofrece una alineaci&#243;n coaxial superior entre la ra&#237;z a&#243;rtica y el sistema de liberaci&#243;n de la v&#225;lvula transcat&#233;ter&#44; pero ambos lados pueden utilizarse&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser elegible para el acceso a la arteria braquiocef&#225;lica en la TAVI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#44; se deben cumplir varias condiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calibre m&#237;nimo recomendado 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; asegurando una relaci&#243;n de calibre introductor&#47;arteria de menos de 1&#46; El TBC suele presentar la ventaja de ser de mayor calibre que las ACC y&#44; por tanto&#44; no ser oclusivo el introductor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distancia m&#237;nima recomendable &#40;sobre todo con pr&#243;tesis autoexpandibles&#41; del punto de acceso en el TBC al anillo a&#243;rtico de&#44; al menos&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En esta v&#237;a&#44; la mayor proximidad al plano del anillo a&#243;rtico supone una desventaja por la mayor incomodidad con sistemas de liberaci&#243;n e introductores largos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n entre el origen del TBC con el estern&#243;n&#46; Si la bifurcaci&#243;n del TBC alcanza el nivel del tercio superior del manubrio esternal&#44; se puede acceder al TBC a trav&#233;s de una incisi&#243;n supraesternal&#46; En caso de una bifurcaci&#243;n m&#225;s caudal&#44; situada detr&#225;s del estern&#243;n&#44; se puede realizar una esternotom&#237;a superior en forma de J parcial al 2&#46;&#176; espacio intercostal&#44; sin abrir la cavidad peric&#225;rdica o pleural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n con estructuras circundantes del TBC&#58; un tiroides agrandado o retracci&#243;n de tejidos blandos despu&#233;s de cirug&#237;a cervical o radioterapia previa puede impedir el acceso al TBC&#44; pero no son contraindicaciones absolutas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el acceso TC como a trav&#233;s del TBC&#44; es fundamental monitorizar e identificar precozmente cualquier alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral&#46; Por ello&#44; la monitorizaci&#243;n intraoperatoria incluye el empleo de un sistema de &#237;ndice biespectral bilateral y de pulsioximetr&#237;a cerebral bilateral&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACC proximal se ocluye inicialmente durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; mientras se monitoriza la presi&#243;n arterial distal y la ox&#237;metr&#237;a cerebral&#46; Los signos de alerta durante este procedimiento incluyen una ca&#237;da en la presi&#243;n arterial media retr&#243;grada a menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una disminuci&#243;n mayor al 50&#37; en la oximetr&#237;a cerebral&#46; En casos donde se sospecha un compromiso de la perfusi&#243;n cerebral debe reconsiderarse una v&#237;a de acceso vascular alternativa&#46; Si la alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral ocurre despu&#233;s de la colocaci&#243;n del introductor&#44; se podr&#237;a usar un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> femoro-carot&#237;deo temporal para asegurar una perfusi&#243;n cerebral adecuada&#44; aunque esto rara vez es necesario&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Consideraciones y complicaciones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal preocupaci&#243;n al utilizar la v&#237;a TC para la TAVI es el riesgo potencial de ACV tanto inherente a la propia t&#233;cnica de implante transcat&#233;ter de la v&#225;lvula a&#243;rtica como a la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica de una de las ACC&#46; Sin embargo&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; la tasa de ACV asociada a la v&#237;a TC no es superior a la reportada en otros accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;30</span></a>&#46; De hecho&#44; distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31</span></a> han reportado que los eventos neurol&#243;gicos no siempre ocurren en el mismo lado que la ACC usada en el procedimiento TAVI&#46; Esto indica que&#44; adem&#225;s de la manipulaci&#243;n de la arteria car&#243;tida&#44; otros factores como la fibrilaci&#243;n auricular posprocedimiento&#44; la hipotensi&#243;n durante el procedimiento&#44; la insuficiente perfusi&#243;n de la car&#243;tida contralateral y el despliegue de la v&#225;lvula transcat&#233;ter pueden influir en la aparici&#243;n de estos eventos neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de lesi&#243;n del nervio vago durante la TAVI TC es bajo entre el 1&#44;3 y el 2&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;32</span></a>&#46; Los factores que pueden aumentar el riesgo incluyen la edad avanzada&#44; la presencia de enfermedades cr&#243;nicas como la diabetes&#44; el tama&#241;o de la v&#225;lvula a&#243;rtica artificial&#44; y la experiencia del cirujano&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la lesi&#243;n del nervio vago es temporal y los s&#237;ntomas se resuelven por s&#237; solos en unas semanas&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos&#44; la lesi&#243;n puede ser permanente y provocar problemas como la disfon&#237;a&#44; la disfagia o la bradicardia&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso TC para la TAVI tiene algunas limitaciones que pueden dificultar su adopci&#243;n generalizada&#44; incluyendo la necesidad de una incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; el riesgo de complicaciones en el manejo de las v&#237;as respiratorias y la necesidad de evaluaciones preoperatorias detalladas de la circulaci&#243;n cerebral&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con funcionalidad limitada del pol&#237;gono de Willis&#44; puede ser necesario el uso de un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> externo f&#233;moro-carot&#237;deo durante la operaci&#243;n&#44; lo que a&#241;ade complejidad al procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de mortalidad a 30 d&#237;as oscilan del 3 al 8&#37;&#44; mientras que la tasa de mortalidad a un a&#241;o var&#237;a del 13 al 17&#37; despu&#233;s de la TAVI TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis del registro FRANCE TAVR&#44; comparando la TAVI TC con la TAVI TS&#44; la v&#237;a TC se asoci&#243; con una tasa significativamente menor de complicaciones vasculares&#44; pero una mayor tasa de sangrado mayor y lesi&#243;n renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No obstante&#44; la tasa de ACV fue similar entre ambos accesos con un 3&#44;6&#37; en el grupo TC y un 5&#37; en el grupo TS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de Kirker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; del registro STS&#47;ACC TVT&#44; se compararon pacientes sometidos a la TAVI por v&#237;as TC y TS&#46; Aunque la mayor&#237;a de los resultados intrahospitalarios fueron similares entre los 2 grupos&#44; la v&#237;a TC tuvo una tasa significativamente menor de accidentes cerebrovasculares comparada con la TS &#40;4&#44;2 vs&#46; 7&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente metaan&#225;lisis&#44; Abraham et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; compararon diferentes m&#233;todos de acceso para la TAVI&#44; encontrando que el acceso TC present&#243; una mayor tasa de mortalidad al mes respecto al TF&#44; pero menos complicaciones vasculares mayores durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Comparado con el acceso TS&#44; tuvo menos complicaciones vasculares&#44; pero m&#225;s hemorragias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La TAVI TAo mostr&#243; tasas de mortalidad intrahospitalaria y a 30 d&#237;as m&#225;s altas que la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con el acceso TA&#44; el TC redujo num&#233;ricamente la mortalidad y las complicaciones&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; No obstante&#44; el hallazgo m&#225;s importante de ese metaan&#225;lisis es que no se encontr&#243; un aumento en el riesgo de ACV con el acceso TC comparado con el TF u otros accesos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el registro STS&#47;ACC TVT&#44; hasta el a&#241;o 2019&#44; m&#225;s del 50&#37; de los casos no-TF se realizaron mediante un enfoque IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de accesos IT ha disminuido gradualmente en los &#250;ltimos 5 a&#241;os debido a la aparici&#243;n de los enfoques ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Alrededor del a&#241;o 2017&#44; el acceso TS comenz&#243; a superar a los abordajes IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a>&#46; Posteriormente&#44; los datos del a&#241;o 2019 del registro STS&#47;ACC TVT indicaron que el acceso TC emergi&#243; como una primera alternativa no-TF particularmente atractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de estudios grandes no aleatorizados indica una menor morbimortalidad en los accesos a la TAVI realizados por v&#237;a ET&#44; tanto TC como TS&#44; comparados con los accesos IT &#40;TA&#47;TAo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;37</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las principales ventajas e inconvenientes de los accesos presentados en este art&#237;culo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica actual expuesta en esta revisi&#243;n&#44; junto con los resultados de nuestra instituci&#243;n&#44; han condicionado que nuestro algoritmo actual para la TAVI no-TF sea el representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los claros beneficios de los accesos ET TAVI&#44; su adopci&#243;n global no ha sido tan amplia como se esperaba&#46; Con el aumento de candidatos a la TAVI&#44; especialmente de bajo riesgo&#44; surge la necesidad urgente de accesos no-TF alternativos seguros que repliquen los resultados de la TAVI TF&#46; El acceso alternativo &#243;ptimo a&#250;n est&#225; por determinarse&#44; y las comparaciones directas entre las distintas estrategias no-TF deben interpretarse con precauci&#243;n&#44; aunque pueden ofrecer orientaci&#243;n sobre las ventajas y desventajas relativas de cada abordaje&#46; La elecci&#243;n del sitio de acceso debe ser personalizada para cada paciente por un <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> experto&#44; y los centros de la TAVI deber&#237;an dominar al menos 2 opciones no-TF&#44; adaptando el tratamiento a las condiciones espec&#237;ficas del paciente y la experiencia del centro&#46; Aunque en nuestra experiencia los resultados de los accesos ET son sobresalientes&#44; hemos conservado el acceso TA para aquellos pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica extensa en los que el acceso supraa&#243;rtico no sea viable&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabe recordar que los accesos no-TF se reservan generalmente como alternativas secundarias cuando el acceso TF no es adecuado&#44; complicando la evaluaci&#243;n de resultados post-TAVI&#46; La falta de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en esta &#225;rea es una limitaci&#243;n notable&#44; y se necesita m&#225;s investigaci&#243;n comparativa entre abordajes TF con anatom&#237;a vascular de alto riesgo y alternativas ET para la TAVI&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor es proctor de Edwards Lifesciences&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a de acceso TAVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; F&#225;cil cruce de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;&#8226; Excelente maniobrabilidad de la v&#225;lvula card&#237;aca transcat&#233;ter&#46;&#8226; No est&#225; limitado por la anatom&#237;a vascular perif&#233;rica ni por el tama&#241;o del acceso vascular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Transa&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Excelente maniobrabilidad de la v&#225;lvula card&#237;aca transcat&#233;ter&#46;&#8226; No requiere manipulaci&#243;n de la gu&#237;a en el arco a&#243;rtico ni los vasos supraa&#243;rticos&#46;&#8226; Conversi&#243;n r&#225;pida a esternotom&#237;a completa si es necesario&#46;&#8226; No est&#225; limitado por la anatom&#237;a y el tama&#241;o vascular perif&#233;rico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Anestesia general y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;&#8226; Miniesternotom&#237;a o mini toracotom&#237;a&#46;&#8226; Estancia hospitalaria m&#225;s prolongada&#46;&#8226; Contraindicaciones relativas&#58;&#8728; Insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&#46;&#8728; Esternotom&#237;a previa&#46;&#8728; Radioterapia tor&#225;cica previa&#46;&#8728; Aorta &#171;porcelana&#187;&#46;&#8728; Aorta ascendente corta &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde el sitio de punci&#243;n hasta el anillo a&#243;rtico&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Transubclavia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Posibilidad de anestesia local y sedaci&#243;n consciente&#46;&#8226; Posibilidad de acceso transaxilar percut&#225;neo&#46;&#8226; Proximidad al anillo a&#243;rtico&#46;&#8226; La arteria subclavia generalmente no presenta enfermedad ateroscler&#243;tica en comparaci&#243;n con las arterias femorales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La alineaci&#243;n con el anillo a&#243;rtico es m&#225;s dif&#237;cil&#46;&#8226; Proximidad del plexo braquial&#46;&#8226; El manejo de urgencia es t&#233;cnicamente dif&#237;cil si surgen complicaciones vasculares&#46;&#8226; Contraindicaciones relativas&#58;&#8728; Di&#225;metro m&#237;nimo de luz de la arteria subclavia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;&#8728; Anatom&#237;a vascular&#58; tortuosidad&#44; estenosis&#44; angulaci&#243;n&#46;&#8728; Injerto patente de arteria mamaria interna ipsilateral&#46;&#8728; Pacientes con obesidad&#46;&#8728; Angulaci&#243;n pronunciada de la subclavia al arco a&#243;rtico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Transcarot&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Posibilidad de anestesia local y sedaci&#243;n consciente&#46;&#8226; Ubicaci&#243;n superficial y accesible de la arteria car&#243;tida com&#250;n&#46;&#8226; La arteria car&#243;tida com&#250;n suele estar libre de enfermedad ateroscler&#243;tica en comparaci&#243;n con las arterias femorales&#46;&#8226; Alineaci&#243;n f&#225;cil con el anillo a&#243;rtico&#46;&#8226; M&#237;nima manipulaci&#243;n de gu&#237;as en el arco a&#243;rtico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Alto riesgo en acceso percut&#225;neo&#46;&#8226; Contraindicaciones relativas&#58;&#8728; Variantes cong&#233;nitas del arco a&#243;rtico&#46;&#8728; Di&#225;metro luminal m&#237;nimo de la arteria car&#243;tida com&#250;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;&#8728; Estenosis u oclusi&#243;n significativa contralateral&#46; &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; de la arteria car&#243;tida interna o com&#250;n&#46;&#8728; Radioterapia cervical ipsilateral previa&#46;&#8728; Cirug&#237;a carot&#237;dea ipsilateral previa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.01.012

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	3	11
2024 Octubre	55	5	60
2024 Septiembre	65	17	82
2024 Agosto	54	8	62
2024 Julio	53	9	62
2024 Junio	90	29	119

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