Implante valvular aórtico transcatéter transfemoral paso a paso

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Proyección de implante de superposición de cúspides." ] ] ] "textoCompleto" => "Planificación del implanteAunque parezca obvio, la planificación del TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a> sigue siendo probablemente la parte más importante del procedimiento, y es a veces olvidada, sobre todo conforme se amplía su uso. Es frecuente encontrar aún operadores que se meten en un caso sin haber estudiado o reconstruido la angio-TAC, comenzando el mismo con los datos reportados por la industria o casa comercial. Y no es tampoco raro ver tomografías incompletas que no sacan imágenes de troncos supraaórticos para tener previstas alternativas ante posibles complicaciones. Esto genera un déficit de información que a veces puede ser importante. De aquí nuestro primer consejo: sin una angio-TAC completa y bien hecho sincronizada con el electrocardiograma al 35-40%, no deberíamos meternos a hacer un caso, y menos sin haberlo estudiado y medido.Dentro de la planificación es importante el usos de programas de reconstrucción; muchos de ellos son gratuitos, como el Horos, que es una variante basada en el Osirix, y existen otros muchos parcialmente automatizados que facilitan muchos los cálculos, como el 3mension o el endosize o Heart navigator.Es importante el orden en el que hagamos las mediciones, y debemos comenzar siempre por el anillo aórtico, porque es el que determinará fundamentalmente la talla de la prótesis que debemos implantar, y esto definirá el diámetro externo del dispositivo o introductor necesario, y por tanto qué diámetros mínimos necesitaremos en nuestra femoral. En general los anillos grandes necesitan prótesis mayores, y precisarán mayor calibre de vaso para un implante seguro y exitoso. Asimismo, a la hora de medir el anillo valvular colocamos 3 puntos en el anillo, concretamente en el nadir de cada velo; estos nos ayudan a trazar el anillo real y a calcular las posibles proyecciones de implantes: son proyecciones en las que los 3 puntos están alineados. Una de las más utilizadas es la proyección coplanar, en la que se alinean en orden seno no coronariano (SNC), seno derecho y seno izquierdo, de izquierda a derecha en la imagen. Esta proyección es la que se utiliza en el implante de las válvulas balón expandibles. La otra proyección frecuentemente utilizada en las válvulas autoexpandibles es la llamada «de superposición de cúspides u overlapping», en la cual el seno no coronariano queda a la izquierda y a la derecha se solapan seno izquierdo y derecho a la misma altura.Junto al anillo, y a las proyecciones de implante, se miden el resto de estructuras de la raíz aórtica, como el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), los senos de Valsava y la unión sinotubular (UST), así como la distancia o altura de las coronarias, todo ello para establecer el riesgo de oclusión coronaria, o para tomar decisiones como el tamaño de la prótesis en casos de perímetros o áreas del anillo limítrofes entre un tamaño y otro.De esta forma en tamaños límites decidiremos elegir uno u otro en función del tamaños del resto de estructuras como TSVI o UST, además de otras características como grado de calcificación valvular y anular.Asimismo veremos la angulación del plano valvular respecto al horizontal, ya que nos identificará posibles dificultades en el implante y a veces nos hará decantarnos por un tipo de prótesis u otra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los datos y medidas para planificar el implante se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>:<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Después de tener decidido el tamaño de la válvula y conocer el diámetro externo del dispositivo, es cuando vamos a analizar y seleccionar el acceso, tanto el principal (para la válvula) como el secundario (para el pigtail, que nos marcará el anillo valvular y nos guiará en el implante).Ni qué decir tiene que debemos estar familiarizados con el diámetro externo de los dispositivos que vamos a implantar según el tamaño valvular, de forma que a la hora de analizar el acceso femoral seamos más o menos permisivos con la valoración de la luz e inconvenientes en el recorrido del vaso, como trombos o calcificaciones arteriales.Este aspecto es a veces controvertido, ya que no siempre es fácil conocer el diámetro externo de los dispositivos, al no ser siempre el mismo y al depender en ocasiones de introductores que aumentan su diámetro al introducir el dispositivo. Como ejemplo, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se señalan los diámetros externos de algunas válvulas del mercado y sus peculiaridades.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En este análisis del acceso femoral debemos tener en cuenta el recorrido que debe hacer el sistema desde la femoral común hasta el anillo valvular, como las iliacas o la aorta abdominal y torácica, y comprobar si existen estenosis o dificultades que puedan complicar el implante, como trombos, angulaciones o calcificaciones.Respecto a la luz necesaria para que el dispositivo pase sin generar complicaciones de la arteria, hay muchas discrepancias entre expertos en la materia, y sobre todo con las recomendaciones de la industria, pero por lo general casi todos los dispositivos precisan al menos 6mm de diámetro interno, pero este número no puede valorarse por sí solo sin tener en cuenta características a veces más subjetivas, como la presencia de alguna zona en el recorrido de calcio circunferencial, o trombo mural que reduzca la luz en un sector concreto, así como no es lo mismo una arteria de 5,5mm en una arteria sin calcio ni trombo para colocar una prótesis de tamaño pequeño, que para colocar una prótesis más grande. Lo que sí tenemos meridianamente claro es que la fiabilidad de las recomendaciones de la industria es relativa y hay que tomarlas con cierta cautela.En casos subóptimos es recomendable no forzar el acceso femoral y buscar alternativas.Así mismo, y siguiendo con el análisis del acceso femoral, es importante centrarnos también en la zona de punción, ya que es en la actualidad la técnica de elección más ampliamente utilizada. Aconsejamos valorar cuidadosamente 2 características: la altura de la bifurcación femoral, que no es uniforme en todos los individuos, y la calidad de la pared en la zona de la femoral común, por debajo de la salida de la arteriola epigástrica. Situaciones con bifurcaciones muy altas o paredes con calcificación incipiente o capa de trombo en su interior predicen el fracaso de los cierres percutáneos o punciones bajas en femorales superficiales que están abocadas a complicaciones.A veces para salir de dudas tenemos que recurrir a la ecografía, y esta razón podría hacer cambiar la técnica, pasando a un acceso femoral abierto o a un acceso alternativo axilar o carotídeo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Fase decisión: tipo de anestesia y lugar del implanteExisten decisiones muy variables entre equipos de implantadores u hospitales, como son el tipo de anestesia o el sitio de implantación, la sala hemodinámica, el quirófano o quirófano híbrido y cómo vamos a supervisar el implante si con radioscopia solo o con ecocardiografía transesofágica, ya que influyen claramente en la técnica. También es importante valorar de antemano cuánto de permisivos vamos a ser con las fugas periprotésicas o con el riesgo de provocar un bloqueo auriculoventricular.Hay equipos que lo tienen estandarizado y casi siempre lo hacen igual, bien por convencimiento sobre la mínima invasión o porque no tienen otra posibilidad por circunstancias organizativas o porque no trabajan en Cardioteam, y no tienen todas las posibilidades en todos los momentos.Creemos que la técnica ya está muy estandarizada, y está descrita particularmente para dispositivos autoexpandibles y balón expandible paso a paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">2-4</a>, pero no debe ser la misma para todos los pacientes, y debe siempre adaptarse al tipo de paciente que tengamos delante, a la situación clínica en el momento de la actuación, a la edad, el riesgo y, sobre todo, si consideramos que el paciente es o no recuperable ante cualquier eventualidad y qué acciones contemplamos ante una complicación.Esto también va a cambiar ligeramente la técnica y los preparativos. Su discusión excede el propósito de esta revisión.Fases del procedimiento de implanteVamos a estructurarlas en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Accesos preparatorios o secundarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Acceso principal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Cruce de la válvula aórtica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Colocación de la guía rígida en el ventrículo izquierdo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Valvuloplastia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Selección de la proyección de trabajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Avance y despliegue de la válvula transcatéter.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Recogida del sistema de liberación y evaluación del resultado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Cierre femoral percutáneo.</li></ul>Accesos preparatorios o secundariosAunque sean tan importantes como el principal, nos referimos con ellos al acceso para el pigtail, así como para el electrodo de marcapasos, o incluso para un acceso venoso secundario para tener acceso rápido a una eventual CEC de urgencia.Todos ellos se deben realizar con punción ecoguiada.El acceso del pigtail: el pigtail es fundamental para todos los implantes de TAVI, salvo para los Valve in Valve, donde adoptan un papel poco relevante. Nos sirven principalmente para señalarnos en todo momento el nivel del plano valvular, siendo nuestra referencia principal durante el implante. Normalmente con un introductor de 6F es suficiente, ya que solemos usar pigtail de 5F y podemos hacerlo a través de la arteria femoral contralateral, ósea la izquierda. Este acceso femoral contralateral también nos permite con un catéter adecuado IMA o Simons 4 pasar fácilmente una guía al acceso principal, ósea la femoral derecha, bien para guiarnos en la punción de la misma, bien para dejarla durante todo el procedimiento como posible rescate en caso de una complicación en el cierre. Este se hace pasando una guía hidrofílica hacia la femoral derecha que intercambiaremos por otra guía de 0,18 steel core<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">5</a> y que dejaremos durante el procedimiento. Estas maniobras que hace unos años se utilizaban de forma rutinaria prácticamente se han dejado para casos individualizados en los que podamos prever alguna complicación en el acceso principal.El acceso más utilizado suele ser la arteria radial izquierda o derecha, y cada una tiene sus ventajas. La radial derecha queda muy cerca del acceso principal mayoritario, que es el femoral derecho, y es muy cómodo. La radial izquierda tiene la ventaja de que suele presentar menos tortuosidades a la entrada en el arco aórtico para el pigtail y es más fácil desde esta localización poder acceder a la femoral derecha en el caso de un hipotético fallo del cierre percutáneo o complicación en el mismo. En general, las tendencias minimalistas son usar la arteria radial, ya que esta es potencialmente es menos agresiva, y con mínimas posibilidades de complicarse tras el alta. Están descritos casos de pseudoaneurismas y también sangrados activos, incluso 5-6 días después del procedimiento, por fallo del cierre percutáneo del acceso secundario femoral que han precisado intervención urgente.El acceso para el electrodo de marcapasos: normalmente suele ser la vena femoral izquierda, aunque a veces hay grupos que utilizan la vena yugular derecha cuando esta se deja canalizada desde el principio por el anestesiólogo. Personalmente preferimos la primera opción y colocarlo justamente al iniciar el procedimiento, ya que a veces la colocación de este electrocatéter no está exenta de complicaciones que pudieran inestabilizar al paciente, y conviene estar monitorizando cuidadosamente estas maniobras. Algunos grupos obvian la colocación del electrodo y estimulan directamente la guía cuando esta está alojada en el VI. Creemos oportuno reservar esta técnica para casos en los que el electrodo se resiste a su colocación efectiva en el ventrículo derecho, ya que la utilización de un marcapasos de determinados momentos del implante podría ser muy útil, como en crisis de tensión arterial muy alta que pueda coincidir con maniobras de cierre, sin descartar la posibilidad de un bloqueo postimplante, que sigue teniendo una incidencia nada despreciable.Acceso principalEs aquel por el que vamos a hacer el implante valvular, y suele ser la arteria femoral derecha, básicamente porque la mayoría de los operadores son diestros y las salas suelen estar diseñadas para hacerlo desde el lado derecho del paciente, pero no obedece a una bondad anatómica de esta arteria, sino más bien a una costumbre y comodidad del operador.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">a)Se recomienda la punción ecoguiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">6</a> con aguja para asegurar que el sitio de punción esté en el segmento femoral común sobre la cabeza femoral, evitando la bifurcación femoral y la rama epigástrica, y en un segmento libre de calcificación de la cara anterior de la misma. A pesar de ello algunos grupos siguen haciendo el acceso con la punción radioguiada. Tras la punción de la arteria se coloca un introductor de 6,7 u 8F. Tras hacer las punciones se recomienda inyectar la heparina sódica, normalmente 1mg/kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">b)El acceso principal usualmente se prepara en este momento para el cierre posterior, mediante el uso de 2 dispositivos de cierre vascular basados en suturas (ProGlide, Abbott, Abbott Park, Illinois). Normalmente para el cierre de calibres por encima de 8F se utilizan 2 sistemas de Proglide, uno se despliega en una dirección (ángulo horario 2:00) y otro en otra (angulación horaria 10:00). También se pueden utilizar dispositivos de cierre alternativos, como el dispositivo de cierre vascular basado en un tapón de colágeno (MANTA, Teleflex, Wayne, Pensilvania), aunque este no lo pondríamos ahora, sino al final del procedimiento, como el conocido angioseal, utilizado para sistemas de 6F o 8F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">c)Una vez colocados los cierres percutáneos y el introductor de 7 u 8F en la arteria femoral derecha, tenemos 2 opciones: pasar directamente a las fases de cruzar la válvula y alojar la guía rígida en el VI, y una vez hecho esto, colocaremos el introductor que vayamos a utilizar para hacer la valvuloplastia y/o el implante definitivo. Sin embargo, la opción más utilizada y recomendada es pasar una guía rígida tipo Amplatz superstiff o la misma que usaremos para el implante de la válvula, como la Safari, y dejarla en la aorta torácica para colocar el introductor que vayamos a utilizar para la valvuloplastia y/o el implante, y a través de este introductor realizar esas maniobras de cruce valvular. La estrategia de selección de este introductor se hará en en función del tipo de válvula y de la decisión o no de hacer la valvuloplastia. Normalmente los balones necesitan introductores de al menos 12-14F para pasar con facilidad, colocando este introductor o directamente alguno mayor que nos permita también que pase el sistema de la VT que vayamos a colocar. Como ejemplo ilustrativo: si queremos hacer valvuloplastia con balón de 22mm, y colocar posteriormente una válvula navitor 25, o evolut-pro+ de 26, podríamos optar por colocar de entrada un introductor de 18F que nos permita hacer todas las maniobras valvuloplastia preimplante, el implante y una posible valvuloplastia post, a través del mismo introductor,o podemos decidir colocar un introductor de 14F para hacer la valvuloplastia y posteriormente retirarlo y colocar directamente el sistema de las VT que hemos mencionado, cuyo diámetro externo (6mm) coincide prácticamente con el diámetro externo de este introductor, por lo que evitamos sangrado durante el procedimiento.</li></ul>Cruce de la válvula aórticaUna vez canalizada la arteria del acceso principal, con el introductor, hacemos llegar un catéter-guía adecuado a través de una guía teflonada o hidrofílica curva. Los catéteres más usados son el Amplatz left 1 (AL 1) para raíces de aorta estrechas o verticales y Amplatz left 2 (AL 2) para raíces grandes o más horizontales. Se pueden utilizar catéteres alternativos, como el Judkins derecho (JR 4), multipropósito, o incluso el pigtail, dependiendo de la horizontalidad y tamaño de la raíz aórtica.Al llegar a la raíz aórtica se cambia a una guía de punta recta y se cruza la válvula aórtica. Esta guía recta puede ser teflonada o hidrofílica (terumo), y otros preferimos guía teflonada recta con núcleo retráctil que permite darle cambios de rigidez a la punta de la guía.Entre las técnicas o trucos para cruzar la válvula aórtica calcificada están (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Utilizar en la proyección una oblicua anterior izquierda LAO 20-40 grados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.En la técnica del mapeo de la válvula aórtica se deja la punta del catéter a unos 2-3cm del plano valvular y vamos girando el catéter elegido, mapeando a cierta distancia el plano valvular, haciendo avanzar la guía recta lentamente unos 3-4cm hasta que atraviese el plano valvular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.Un segundo método utilizado consiste en avanzar el catéter AL 1, casi hasta llegar al ostium izquierdo (este catéter se diseñó para este menester), apoyando la parte convexa en el nadir del velo; posteriormente vamos retirando suavemente el catéter y haciendo intentos de avanzar la guía recta, teóricamente en el momento en el que el catéter en su retirada encuentre el borde libre del velo, estaremos en la zona central u orifico para atravesar la válvula calcificada.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Una vez que la guía cruza la válvula, el catéter se avanza con cuidado hacia el VI y la guía de punta recta se retira para cambiar a la guía en forma de J o teflonada curva.Habitualmente nosotros comenzamos probando con AL 1 o AL 2, en función de la horizontalidad y tamaño de la raíz de la aorta, y con la guía teflonada recta con núcleo móvil, si tras varios intentos no logramos cruzar la válvula, cambiamos a la guía hidrofílica recta, y si no lo logramos cambiamos de catéter, normalmente al JR-4. Con estas configuraciones de cambios de forma de catéter y de rigidez de las guías lograremos cruzar la válvula.Colocación de la guía rígida en el ventrículo izquierdoUna vez que el AL 1 está en el VI se retira la guía recta y se suele avanzar una guía teflonada curva, para intercambiar el AL-1 por un pigtail, el cual se dirige hacia el vértice del VI. En este momento la evaluación simultánea de la presión en el VI y la aorta permite medir y registrar el gradiente transvalvular. Hay algunos grupos con cierta experiencia que colocan la guía rígida directamente después de que el catéter AL-1 halla atravesado la válvula aórtica, y solo hacen el intercambio con un pigtail si no logran una buena colocación de la guía en el VI de esta forma.Posteriormente se inserta una guía rígida preformada en el VI a través del catéter pigtail. Esta maniobra se suele realizar en la proyección oblicua anterior derecha RAO 30 grados. Se debe prestar mucha atención para evitar que la guía quede atrapada en el aparato de la válvula mitral subvalvular, lo que normalmente se facilita con esta proyección, pero sobre todo mediante la ETE, guiando el procedimiento. Hay veces que el paciente se inestabiliza hemodinámicamente y la ETE nos corrobora la aparición de una IM severa previamente inexistente provocada por la incorrecta colocación de la guía del VI.Respecto a las guías rígidas existen diferentes tipos según su rigidez y las hay rectas o preformadas, aunque todas coinciden en que su punta es má suave. Debemos elegir normalmente una de rigidez intermedia de 0,035” y 260cm de longitud stiff wire (Amplatz extrastiff 3cm soft tip J; Cook Medical Inc., Bloomington, IN, EE. UU. DK), y la tendencia es a preformarlas con una cierta curvatura antes de introducirlas, pero la opción actual más generalizada es usar las guías preformadas en forma de caracol, como la Confida o la Safari. La guía ConfidaTM Brecker fue específicamente diseñada para la Evolut R® system (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN). La guía Amplatz Extra-Stiff APEX tiene un diseño de doble curva compuesto por una curva más grande con la punta distal formando un doblez en J de 3cm; puede maniobrar fácilmente en ventrículos más pequeños. La guía Safari2TM (Boston Scientific, Malborough, MA) está disponible en 3 tamaños de bucle diferentes, para usar en función del tamaño del VI. En última instancia los operadores consideran las características de cada caso al determinar la elección de la guía, pero la que recomendamos es la Safari de bucle pequeño o extra-small.Valvuloplastia aórticaEn primer lugar debemos valorar la necesidad o no de valvuloplastia previa y con qué tamaño y tipo de balón, para saber qué tamaño mínimo de introductor debemos meter en la arteria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Las válvulas balón-expandibles casi nunca precisan de predilatación, y todas necesitan obligatoriamente un introductor que viene determinado por el tamaño de la válvula y está diseñado específicamente por la casa comercial de la misma, por lo que esta cuestión que ahora analizamos es poco relevante. Sin embargo, casi todas las autoexpandibles sí la precisan, salvo en válvulas poco calcificadas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">a.En la selección del balón se recomienda no superar el diámetro mínimo, aunque muchos grupos tienden a predilatar con balones que se aproximan más al diámetro medio, predilatando con menos volumen al principio, y si necesitan posdilatar usan el volumen nominal de inflado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">b.Una vez que nos hayamos decidido por el balón y conozcamos el tamaño que nos recomiendan para su introducción, ya sabemos el introductor mínimo que debemos seleccionar, que suele estar entre 12-14F.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">c.Normalmente este introductor grande y largo por el que vamos bien a hacer la valvuloplastia, bien a directamente implantar la VT, se inserta en el acceso principal utilizando una guía rígida que proporciona soporte y endereza la tortuosidad iliofemoral. Tal y como hemos comentado en la fase del acceso principal, algunos grupos preferimos hacer esta maniobra con la guía alojada ya en el VI, salvo que las tortuosidades del acceso femoral hagan prever una maniobra compleja.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">d.Respecto a los balones y su preparación, normalmente lo llenamos con contraste al 15% con suero fisiológico, lo suficiente para que se contraste en la imagen radioscópica, pero no sea muy viscosa la mezcla y permita un rápido inflado y desinflado. Es importante no parar el marcapasos hasta el total desinflado del balón, sobre todo en las valvuloplastias postimplante, si esta fuera necesaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">e.Una vez avanzado el balón colocamos entre sus 2 o 3 marcas el plano valvular y realizaremos una valvuloplastia con marcapasos rápido, a frecuencias de 160 a 200 latidos por minuto (lpm) durante un máximo de 20 a 30segundos, para facilitar el implante posterior de la prótesis. Normalmente para la valvuloplastia utilizamos frecuencias 180lpm, esperando conseguir presión arterial media por debajo de 60mmHg. Si no lo conseguimos probamos con 200lpm o con 160lpm.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Selección de la proyección de trabajoEstas proyecciones se calculan en el estudio de la TAC, aunque a veces necesitan ajustes en el procedimiento.Se suele utilizar la proyección coplanar, o de 3 cúspides, que se confirma mediante angiografía de la raíz aórtica. Los nadires de las 3 cúspides aórticas deben estar a lo largo de una sola línea en este ángulo de implantación. Esta es la proyección que se utiliza en el implante de válvulas balón-expandibles y suele ser izquierda y craneal. Para el implante de VT autoexpandible se suele utilizar la proyección de superposición de las cúspides, que superpone la cúspide coronaria derecha y la cúspide coronaria izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">8</a>.El implante en esta vista, llamada overlapping o superposición de cúspides, es la tendencia actual en las válvulas autoexpandibles, dado que implantes sucesivos comparando el implante en las 2 vistas han demostrado —al conseguir implantes más altos— disminuir la tasa de implante de marcapasos. Asimismo, el implante en esta vista es fundamental para el alineamiento de las comisuras que cada vez se considera más importante para tener futuros accesos a las coronarias en estos pacientes, aunque también es conveniente decir que a veces la vista overlapping da lugar a una posición forzada de la radioscopia (caudal y derecha), que es a veces incómoda y empeora la imagen respecto a la coplanar, que suele ser menos forzada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Avance y despliegue de la válvula transcatéter<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">a)Comprobación: se comprueba que la prótesis esté engarzada y cargada correctamente en el catéter de entrega, así como también la orientación correcta. El prensado, la carga y la verificación de la orientación de cada plataforma de válvula se pueden encontrar en las instrucciones de cada VT. Básicamente necesitan la verificación de la orientación visualmente en las balón-expandibles, y la evolut-pro debe comprobarse radioscópicamente, debiendo valorar previamente determinadas marcas que verifiquen el homogéneo prensado y colocación de los 3 postes que engarzan la prótesis al sistema de liberación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">b)Avance hasta la válvula aórtica: la prótesis se introduce sobre la guía preformada rígida, con especial atención a la posición de la guía en el vértice del VI. El sistema se hace avanzar con cuidado a través del arco aórtico, para lo cual utilizamos una proyección oblicua izquierda, evitando la interacción directa con la pared aórtica mediante la deflexión y/o rotaciones apropiadas del conjunto. Las prótesis balón-expandibles tienen un sistema para angular el extremo del dispositivo para su mejor navegación en el arco y que ayudan a colocarse dentro del anillo aórtico. Normalmente las autoexpandibles presentan gran navegabilidad y menor perfil y cruzan el arco sin dificultades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">c)Despliegue de la válvula: Una vez que el sistema TAVI ha pasado el arco aórtico, el ángulo fluoroscópico se cambia a la vista coplanar de 3 cúspides o la vista de superposición de cúspides (típicamente para dispositivos autoexpandibles). Posteriormente, la prótesis se avanza con cuidado a través de la válvula aórtica, tomando como referencia el pigtail colocado en la cúspide no coronaria (o coronaria derecha) como referencia. Luego se realiza una angiografía de la raíz aórtica para confirmar la posición adecuada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul>Recogida del sistema de liberación y evaluación del resultadoDespués del despliegue todos los sistemas deben retirarse mediante una maniobra con la guía rígida que haga centrar la nariz del sistema de liberación, para no arrastrar o chocar en su retirada con la VT implantada. Muchos grupos dejan el pigtail hasta el final del despliegue y después del mismo lo retiran, mientras que otros los retiran taxativamente antes del despliegue final, y es recomendado en la Acurate Neo2.Posteriormente evaluamos el resultado del implante:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">a)Comprobación hemodinámica: normalmente se vuelve a introducir el pigtail directamente en la cavidad del VI y se obtienen mediciones de presión simultáneas a través de la válvula protésica. Las mediciones del gradiente transvalvular y la presión diastólica son importantes para determinar el resultado hemodinámico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">b)Comprobación angiográfica y/o ecocardiográfica: normalmente se colcoca el pigtail en la aorta ascendente y se realiza una angiografía de la raíz aórtica para evaluar la presencia y la gravedad de la regurgitación paravalvular (RPV), así como para asegurarse de que la VT se implanta en una posición adecuada, sin rotura de la raíz aórtica ni obstrucción coronaria aguda. La ecocardiografía se puede utilizar para la evaluación de RPV de forma adicional o alternativa.</li></ul>Cada sistema tiene un sistema de recogida específico.Cierre femoral percutáneoEn esta fase del implante se procede al cierre percutáneo, pero siempre con la guía teflonada curva de 0,35” dentro.A medida que vamos retirando el sistema de liberación o el introductor, y sin retirar la guía, vamos tensando el hilo sin marca del primer sistema Perclose ProGlide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">9</a> que colocamos al inicio del procedimiento, seguido de la tensión del hilo sin marca del segundo proglide que colocamos, es decir, en el mismo orden en el que se colocó. Posteriormente repetimos la operación con el baja nudos del sistema. Una vez comprobado que el sistema es hemostático, se retira la guía teflonada de 0,35” y procedemos a una última bajada de nudos y al cierre del mismo tensando el hilo con la marca blanca, cortando posteriormente los hilos. Si vemos que el cierre no ha sido del todo hemostático, antes de sacar la guía podemos optar por colocar otro sistema proglide o un angioseal de 6F o 8F.Una vez concluidas las maniobras de cierre solemos comprobar por un catéter, que normalmente hemos dejado con anterioridad en la iliaca derecha, la permeabilidad y estanqueidad de la arteria femoral derecha.La retirada de los accesos secundarios se realizan normalmente con sistemas de cierre percutáneos de tapón, tipo Angioseal o Femoseal, que son los más utilizados.El catéter del marcapasos femoral solemos dejarlo 24h, ante la eventualidad de la aparición de bloqueos en el postoperatorio, y el paciente es despertado en la misma sala antes de llevarlo a la sala de cuidados postoperatorios.Conflicto de interesesEl autor es proctor de Abbott y de Edwards para válvulas transcatéter." 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Guía de recomendación de tamaños de válvula transcatéter en función del área o perímetro valvular: A. Prótesis de ABBOTH: Navitor /Portico (modelo anterior). B. Prótesis de Edwards: Sapiens 3/Sapiens Ultra. C. Prótesis Medtronic: Evolut-pro-plus. D. Prótesis Boston: Acuratte Neo2." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4174 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 796180 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de las principales válvulas transcatéter de áreas sapiens y perímetros de Medtronic y ABBOTT. Principales medidas para planificar implante de TAVI: A. Medidas del anillo valvular. B. Distribución del calcio valvular. C. Medición de altura de las coronarias. D. Angulación valvular. E. Proyección de implante coplanar. F. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NAVITOR 23-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No-18F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NAVITOR 27-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,3mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No-19F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVOLUT PRO+ 23 26 29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No-18F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVOLUT PRO+ 34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,3mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No-22F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVOLUT PRO 23-26-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No-21F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVOLUT R 34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No-21F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACURATE NEO 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14F expandible eSheath \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7 ¿?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAPIENS 3 20-23-26 COMANDER TF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">?? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14F expandible eSheath \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-7,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAPIENS 3 29 COMANDER TF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">?? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16F expandible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7-8,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MYVAL 23-32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">?? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14expandible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAPIENS 3 23-26 CERTITUDE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18F Certitute \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAPIENS 3 29 CERTITUDE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,9mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21F Certitute \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3565219.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Diámetro medio al extraer el introductor." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Diámetro desconocido al extraer introductor, depende del tamaño de la prótesis y no viene definido por el fabricante ni por ninguna publicación realizada." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de distintas válvulas transcatéter: diámetro externo y necesidad de uso de introductor" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preoperative TAVR planning: How to do it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R.P. 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Revisión

Transfemoral transcatheter aortic valve implant: Step by step

Miguel Ángel Gómez Vidala,b,c,d,

Autor para correspondencia

magovister@gmail.com

Autor para correspondencia. Paseo marítimo 8,11C. Cádiz 11010. Tlf 956002331.

a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

b Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Quirón Sagrado Corazón, Sevilla, España

c Servicio de Cirugía Cardiovascular, Vithas Nisa, Sevilla, España

d Dirección de TAVISpain

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Planificaci&#243;n del implante</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parezca obvio&#44; la planificaci&#243;n del TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sigue siendo probablemente la parte m&#225;s importante del procedimiento&#44; y es a veces olvidada&#44; sobre todo conforme se ampl&#237;a su uso&#46; Es frecuente encontrar a&#250;n operadores que se meten en un caso sin haber estudiado o reconstruido la angio-TAC&#44; comenzando el mismo con los datos reportados por la industria o casa comercial&#46; Y no es tampoco raro ver tomograf&#237;as incompletas que no sacan im&#225;genes de troncos supraa&#243;rticos para tener previstas alternativas ante posibles complicaciones&#46; Esto genera un d&#233;ficit de informaci&#243;n que a veces puede ser importante&#46; De aqu&#237; nuestro primer consejo&#58; sin una angio-TAC completa y bien hecho sincronizada con el electrocardiograma al 35-40&#37;&#44; no deber&#237;amos meternos a hacer un caso&#44; y menos sin haberlo estudiado y medido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la planificaci&#243;n es importante el usos de programas de reconstrucci&#243;n&#59; muchos de ellos son gratuitos&#44; como el Horos&#44; que es una variante basada en el Osirix&#44; y existen otros muchos parcialmente automatizados que facilitan muchos los c&#225;lculos&#44; como el 3mension o el endosize o Heart navigator&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el orden en el que hagamos las mediciones&#44; y debemos comenzar siempre por el anillo a&#243;rtico&#44; porque es el que determinar&#225; fundamentalmente la talla de la pr&#243;tesis que debemos implantar&#44; y esto definir&#225; el di&#225;metro externo del dispositivo o introductor necesario&#44; y por tanto qu&#233; di&#225;metros m&#237;nimos necesitaremos en nuestra femoral&#46; En general los anillos grandes necesitan pr&#243;tesis mayores&#44; y precisar&#225;n mayor calibre de vaso para un implante seguro y exitoso&#46; Asimismo&#44; a la hora de medir el anillo valvular colocamos 3 puntos en el anillo&#44; concretamente en el nadir de cada velo&#59; estos nos ayudan a trazar el anillo real y a calcular las posibles proyecciones de implantes&#58; son proyecciones en las que los 3 puntos est&#225;n alineados&#46; Una de las m&#225;s utilizadas es la proyecci&#243;n coplanar&#44; en la que se alinean en orden seno no coronariano &#40;SNC&#41;&#44; seno derecho y seno izquierdo&#44; de izquierda a derecha en la imagen&#46; Esta proyecci&#243;n es la que se utiliza en el implante de las v&#225;lvulas bal&#243;n expandibles&#46; La otra proyecci&#243;n frecuentemente utilizada en las v&#225;lvulas autoexpandibles es la llamada &#171;de superposici&#243;n de c&#250;spides u <span class="elsevierStyleItalic">overlapping</span>&#187;&#44; en la cual el seno no coronariano queda a la izquierda y a la derecha se solapan seno izquierdo y derecho a la misma altura&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto al anillo&#44; y a las proyecciones de implante&#44; se miden el resto de estructuras de la ra&#237;z a&#243;rtica&#44; como el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;TSVI&#41;&#44; los senos de Valsava y la uni&#243;n sinotubular &#40;UST&#41;&#44; as&#237; como la distancia o altura de las coronarias&#44; todo ello para establecer el riesgo de oclusi&#243;n coronaria&#44; o para tomar decisiones como el tama&#241;o de la pr&#243;tesis en casos de per&#237;metros o &#225;reas del anillo lim&#237;trofes entre un tama&#241;o y otro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma en tama&#241;os l&#237;mites decidiremos elegir uno u otro en funci&#243;n del tama&#241;os del resto de estructuras como TSVI o UST&#44; adem&#225;s de otras caracter&#237;sticas como grado de calcificaci&#243;n valvular y anular&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo veremos la angulaci&#243;n del plano valvular respecto al horizontal&#44; ya que nos identificar&#225; posibles dificultades en el implante y a veces nos har&#225; decantarnos por un tipo de pr&#243;tesis u otra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos y medidas para planificar el implante se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de tener decidido el tama&#241;o de la v&#225;lvula y conocer el di&#225;metro externo del dispositivo&#44; es cuando vamos a analizar y seleccionar el acceso&#44; tanto el principal &#40;para la v&#225;lvula&#41; como el secundario &#40;para el pigtail&#44; que nos marcar&#225; el anillo valvular y nos guiar&#225; en el implante&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni qu&#233; decir tiene que debemos estar familiarizados con el di&#225;metro externo de los dispositivos que vamos a implantar seg&#250;n el tama&#241;o valvular&#44; de forma que a la hora de analizar el acceso femoral seamos m&#225;s o menos permisivos con la valoraci&#243;n de la luz e inconvenientes en el recorrido del vaso&#44; como trombos o calcificaciones arteriales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aspecto es a veces controvertido&#44; ya que no siempre es f&#225;cil conocer el di&#225;metro externo de los dispositivos&#44; al no ser siempre el mismo y al depender en ocasiones de introductores que aumentan su di&#225;metro al introducir el dispositivo&#46; Como ejemplo&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se se&#241;alan los di&#225;metros externos de algunas v&#225;lvulas del mercado y sus peculiaridades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este an&#225;lisis del acceso femoral debemos tener en cuenta el recorrido que debe hacer el sistema desde la femoral com&#250;n hasta el anillo valvular&#44; como las iliacas o la aorta abdominal y tor&#225;cica&#44; y comprobar si existen estenosis o dificultades que puedan complicar el implante&#44; como trombos&#44; angulaciones o calcificaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la luz necesaria para que el dispositivo pase sin generar complicaciones de la arteria&#44; hay muchas discrepancias entre expertos en la materia&#44; y sobre todo con las recomendaciones de la industria&#44; pero por lo general casi todos los dispositivos precisan al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro interno&#44; pero este n&#250;mero no puede valorarse por s&#237; solo sin tener en cuenta caracter&#237;sticas a veces m&#225;s subjetivas&#44; como la presencia de alguna zona en el recorrido de calcio circunferencial&#44; o trombo mural que reduzca la luz en un sector concreto&#44; as&#237; como no es lo mismo una arteria de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en una arteria sin calcio ni trombo para colocar una pr&#243;tesis de tama&#241;o peque&#241;o&#44; que para colocar una pr&#243;tesis m&#225;s grande&#46; Lo que s&#237; tenemos meridianamente claro es que la fiabilidad de las recomendaciones de la industria es relativa y hay que tomarlas con cierta cautela&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos sub&#243;ptimos es recomendable no forzar el acceso femoral y buscar alternativas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; y siguiendo con el an&#225;lisis del acceso femoral&#44; es importante centrarnos tambi&#233;n en la zona de punci&#243;n&#44; ya que es en la actualidad la t&#233;cnica de elecci&#243;n m&#225;s ampliamente utilizada&#46; Aconsejamos valorar cuidadosamente 2 caracter&#237;sticas&#58; la altura de la bifurcaci&#243;n femoral&#44; que no es uniforme en todos los individuos&#44; y la calidad de la pared en la zona de la femoral com&#250;n&#44; por debajo de la salida de la arteriola epig&#225;strica&#46; Situaciones con bifurcaciones muy altas o paredes con calcificaci&#243;n incipiente o capa de trombo en su interior predicen el fracaso de los cierres percut&#225;neos o punciones bajas en femorales superficiales que est&#225;n abocadas a complicaciones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces para salir de dudas tenemos que recurrir a la ecograf&#237;a&#44; y esta raz&#243;n podr&#237;a hacer cambiar la t&#233;cnica&#44; pasando a un acceso femoral abierto o a un acceso alternativo axilar o carot&#237;deo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fase decisi&#243;n&#58; tipo de anestesia y lugar del implante</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen decisiones muy variables entre equipos de implantadores u hospitales&#44; como son el tipo de anestesia o el sitio de implantaci&#243;n&#44; la sala hemodin&#225;mica&#44; el quir&#243;fano o quir&#243;fano h&#237;brido y c&#243;mo vamos a supervisar el implante si con radioscopia solo o con ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; ya que influyen claramente en la t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n es importante valorar de antemano cu&#225;nto de permisivos vamos a ser con las fugas periprot&#233;sicas o con el riesgo de provocar un bloqueo auriculoventricular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay equipos que lo tienen estandarizado y casi siempre lo hacen igual&#44; bien por convencimiento sobre la m&#237;nima invasi&#243;n o porque no tienen otra posibilidad por circunstancias organizativas o porque no trabajan en Cardioteam&#44; y no tienen todas las posibilidades en todos los momentos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la t&#233;cnica ya est&#225; muy estandarizada&#44; y est&#225; descrita particularmente para dispositivos autoexpandibles y bal&#243;n expandible paso a paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#44; pero no debe ser la misma para todos los pacientes&#44; y debe siempre adaptarse al tipo de paciente que tengamos delante&#44; a la situaci&#243;n cl&#237;nica en el momento de la actuaci&#243;n&#44; a la edad&#44; el riesgo y&#44; sobre todo&#44; si consideramos que el paciente es o no recuperable ante cualquier eventualidad y qu&#233; acciones contemplamos ante una complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto tambi&#233;n va a cambiar ligeramente la t&#233;cnica y los preparativos&#46; Su discusi&#243;n excede el prop&#243;sito de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fases del procedimiento de implante</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a estructurarlas en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Accesos preparatorios o secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acceso principal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cruce de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de la gu&#237;a r&#237;gida en el ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valvuloplastia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de la proyecci&#243;n de trabajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avance y despliegue de la v&#225;lvula transcat&#233;ter&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida del sistema de liberaci&#243;n y evaluaci&#243;n del resultado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cierre femoral percut&#225;neo&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Accesos preparatorios o secundarios</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sean tan importantes como el principal&#44; nos referimos con ellos al acceso para el pigtail&#44; as&#237; como para el electrodo de marcapasos&#44; o incluso para un acceso venoso secundario para tener acceso r&#225;pido a una eventual CEC de urgencia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ellos se deben realizar con punci&#243;n ecoguiada&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El acceso del pigtail</span>&#58; el pigtail es fundamental para todos los implantes de TAVI&#44; salvo para los <span class="elsevierStyleItalic">Valve in Valve</span>&#44; donde adoptan un papel poco relevante&#46; Nos sirven principalmente para se&#241;alarnos en todo momento el nivel del plano valvular&#44; siendo nuestra referencia principal durante el implante&#46; Normalmente con un introductor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F es suficiente&#44; ya que solemos usar pigtail de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y podemos hacerlo a trav&#233;s de la arteria femoral contralateral&#44; &#243;sea la izquierda&#46; Este acceso femoral contralateral tambi&#233;n nos permite con un cat&#233;ter adecuado IMA o Simons 4 pasar f&#225;cilmente una gu&#237;a al acceso principal&#44; &#243;sea la femoral derecha&#44; bien para guiarnos en la punci&#243;n de la misma&#44; bien para dejarla durante todo el procedimiento como posible rescate en caso de una complicaci&#243;n en el cierre&#46; Este se hace pasando una gu&#237;a hidrof&#237;lica hacia la femoral derecha que intercambiaremos por otra gu&#237;a de 0&#44;18 steel core<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y que dejaremos durante el procedimiento&#46; Estas maniobras que hace unos a&#241;os se utilizaban de forma rutinaria pr&#225;cticamente se han dejado para casos individualizados en los que podamos prever alguna complicaci&#243;n en el acceso principal&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso m&#225;s utilizado suele ser la arteria radial izquierda o derecha&#44; y cada una tiene sus ventajas&#46; La radial derecha queda muy cerca del acceso principal mayoritario&#44; que es el femoral derecho&#44; y es muy c&#243;modo&#46; La radial izquierda tiene la ventaja de que suele presentar menos tortuosidades a la entrada en el arco a&#243;rtico para el pigtail y es m&#225;s f&#225;cil desde esta localizaci&#243;n poder acceder a la femoral derecha en el caso de un hipot&#233;tico fallo del cierre percut&#225;neo o complicaci&#243;n en el mismo&#46; En general&#44; las tendencias minimalistas son usar la arteria radial&#44; ya que esta es potencialmente es menos agresiva&#44; y con m&#237;nimas posibilidades de complicarse tras el alta&#46; Est&#225;n descritos casos de pseudoaneurismas y tambi&#233;n sangrados activos&#44; incluso 5-6 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento&#44; por fallo del cierre percut&#225;neo del acceso secundario femoral que han precisado intervenci&#243;n urgente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El acceso para el electrodo de marcapasos&#58;</span> normalmente suele ser la vena femoral izquierda&#44; aunque a veces hay grupos que utilizan la vena yugular derecha cuando esta se deja canalizada desde el principio por el anestesi&#243;logo&#46; Personalmente preferimos la primera opci&#243;n y colocarlo justamente al iniciar el procedimiento&#44; ya que a veces la colocaci&#243;n de este electrocat&#233;ter no est&#225; exenta de complicaciones que pudieran inestabilizar al paciente&#44; y conviene estar monitorizando cuidadosamente estas maniobras&#46; Algunos grupos obvian la colocaci&#243;n del electrodo y estimulan directamente la gu&#237;a cuando esta est&#225; alojada en el VI&#46; Creemos oportuno reservar esta t&#233;cnica para casos en los que el electrodo se resiste a su colocaci&#243;n efectiva en el ventr&#237;culo derecho&#44; ya que la utilizaci&#243;n de un marcapasos de determinados momentos del implante podr&#237;a ser muy &#250;til&#44; como en crisis de tensi&#243;n arterial muy alta que pueda coincidir con maniobras de cierre&#44; sin descartar la posibilidad de un bloqueo postimplante&#44; que sigue teniendo una incidencia nada despreciable&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Acceso principal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aquel por el que vamos a hacer el implante valvular&#44; y suele ser la arteria femoral derecha&#44; b&#225;sicamente porque la mayor&#237;a de los operadores son diestros y las salas suelen estar dise&#241;adas para hacerlo desde el lado derecho del paciente&#44; pero no obedece a una bondad anat&#243;mica de esta arteria&#44; sino m&#225;s bien a una costumbre y comodidad del operador&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la punci&#243;n ecoguiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con aguja para asegurar que el sitio de punci&#243;n est&#233; en el segmento femoral com&#250;n sobre la cabeza femoral&#44; evitando la bifurcaci&#243;n femoral y la rama epig&#225;strica&#44; y en un segmento libre de calcificaci&#243;n de la cara anterior de la misma&#46; A pesar de ello algunos grupos siguen haciendo el acceso con la punci&#243;n radioguiada&#46; Tras la punci&#243;n de la arteria se coloca un introductor de 6&#44;7 u 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Tras hacer las punciones se recomienda inyectar la heparina s&#243;dica&#44; normalmente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso principal usualmente se <span class="elsevierStyleItalic">prepara</span> en este momento para el cierre posterior&#44; mediante el uso de 2 dispositivos de cierre vascular basados en suturas &#40;ProGlide&#44; Abbott&#44; Abbott Park&#44; Illinois&#41;&#46; Normalmente para el cierre de calibres por encima de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F se utilizan 2 sistemas de Proglide&#44; uno se despliega en una direcci&#243;n &#40;&#225;ngulo horario 2&#58;00&#41; y otro en otra &#40;angulaci&#243;n horaria 10&#58;00&#41;&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar dispositivos de cierre alternativos&#44; como el dispositivo de cierre vascular basado en un tap&#243;n de col&#225;geno &#40;MANTA&#44; Teleflex&#44; Wayne&#44; Pensilvania&#41;&#44; aunque este no lo pondr&#237;amos ahora&#44; sino al final del procedimiento&#44; como el conocido angioseal&#44; utilizado para sistemas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F o 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez colocados los cierres percut&#225;neos y el introductor de 7 u 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F en la arteria femoral derecha&#44; tenemos 2 opciones&#58; pasar directamente a las fases de cruzar la v&#225;lvula y alojar la gu&#237;a r&#237;gida en el VI&#44; y una vez hecho esto&#44; colocaremos el introductor que vayamos a utilizar para hacer la valvuloplastia y&#47;o el implante definitivo&#46; Sin embargo&#44; la opci&#243;n m&#225;s utilizada y recomendada es pasar una gu&#237;a r&#237;gida tipo Amplatz superstiff o la misma que usaremos para el implante de la v&#225;lvula&#44; como la Safari&#44; y dejarla en la aorta tor&#225;cica para colocar el introductor que vayamos a utilizar para la valvuloplastia y&#47;o el implante&#44; y a trav&#233;s de este introductor realizar esas maniobras de cruce valvular&#46; La estrategia de selecci&#243;n de este introductor se har&#225; en en funci&#243;n del tipo de v&#225;lvula y de la decisi&#243;n o no de hacer la valvuloplastia&#46; Normalmente los balones necesitan introductores de al menos 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F para pasar con facilidad&#44; colocando este introductor o directamente alguno mayor que nos permita tambi&#233;n que pase el sistema de la VT que vayamos a colocar&#46; Como ejemplo ilustrativo&#58; si queremos hacer valvuloplastia con bal&#243;n de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y colocar posteriormente una v&#225;lvula navitor 25&#44; o evolut-pro&#43; de 26&#44; podr&#237;amos optar por colocar de entrada un introductor de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F que nos permita hacer todas las maniobras valvuloplastia preimplante&#44; el implante y una posible valvuloplastia post&#44; a trav&#233;s del mismo introductor&#44;o podemos decidir colocar un introductor de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F para hacer la valvuloplastia y posteriormente retirarlo y colocar directamente el sistema de las VT que hemos mencionado&#44; cuyo di&#225;metro externo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; coincide pr&#225;cticamente con el di&#225;metro externo de este introductor&#44; por lo que evitamos sangrado durante el procedimiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cruce de la v&#225;lvula a&#243;rtica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez canalizada la arteria del acceso principal&#44; con el introductor&#44; hacemos llegar un cat&#233;ter-gu&#237;a adecuado a trav&#233;s de una gu&#237;a teflonada o hidrof&#237;lica curva&#46; Los cat&#233;teres m&#225;s usados son el Amplatz left 1 &#40;AL 1&#41; para ra&#237;ces de aorta estrechas o verticales y Amplatz left 2 &#40;AL 2&#41; para ra&#237;ces grandes o m&#225;s horizontales&#46; Se pueden utilizar cat&#233;teres alternativos&#44; como el Judkins derecho &#40;JR 4&#41;&#44; multiprop&#243;sito&#44; o incluso el pigtail&#44; dependiendo de la horizontalidad y tama&#241;o de la ra&#237;z a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al llegar a la ra&#237;z a&#243;rtica se cambia a una gu&#237;a de punta recta y se cruza la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Esta gu&#237;a recta puede ser teflonada o hidrof&#237;lica &#40;terumo&#41;&#44; y otros preferimos gu&#237;a teflonada recta con n&#250;cleo retr&#225;ctil que permite darle cambios de rigidez a la punta de la gu&#237;a&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las t&#233;cnicas o trucos para cruzar la v&#225;lvula a&#243;rtica calcificada est&#225;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar en la proyecci&#243;n una oblicua anterior izquierda LAO 20-40 grados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la t&#233;cnica del mapeo de la v&#225;lvula a&#243;rtica se deja la punta del cat&#233;ter a unos 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del plano valvular y vamos girando el cat&#233;ter elegido&#44; mapeando a cierta distancia el plano valvular&#44; haciendo avanzar la gu&#237;a recta lentamente unos 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm hasta que atraviese el plano valvular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo m&#233;todo utilizado consiste en avanzar el cat&#233;ter AL 1&#44; casi hasta llegar al ostium izquierdo &#40;este cat&#233;ter se dise&#241;&#243; para este menester&#41;&#44; apoyando la parte convexa en el nadir del velo&#59; posteriormente vamos retirando suavemente el cat&#233;ter y haciendo intentos de avanzar la gu&#237;a recta&#44; te&#243;ricamente en el momento en el que el cat&#233;ter en su retirada encuentre el borde libre del velo&#44; estaremos en la zona central u orifico para atravesar la v&#225;lvula calcificada&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que la gu&#237;a cruza la v&#225;lvula&#44; el cat&#233;ter se avanza con cuidado hacia el VI y la gu&#237;a de punta recta se retira para cambiar a la gu&#237;a en forma de J o teflonada curva&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente nosotros comenzamos probando con AL 1 o AL 2&#44; en funci&#243;n de la horizontalidad y tama&#241;o de la ra&#237;z de la aorta&#44; y con la gu&#237;a teflonada recta con n&#250;cleo m&#243;vil&#44; si tras varios intentos no logramos cruzar la v&#225;lvula&#44; cambiamos a la gu&#237;a hidrof&#237;lica recta&#44; y si no lo logramos cambiamos de cat&#233;ter&#44; normalmente al JR-4&#46; Con estas configuraciones de cambios de forma de cat&#233;ter y de rigidez de las gu&#237;as lograremos cruzar la v&#225;lvula&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Colocaci&#243;n de la gu&#237;a r&#237;gida en el ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el AL 1 est&#225; en el VI se retira la gu&#237;a recta y se suele avanzar una gu&#237;a teflonada curva&#44; para intercambiar el AL-1 por un pigtail&#44; el cual se dirige hacia el v&#233;rtice del VI&#46; En este momento la evaluaci&#243;n simult&#225;nea de la presi&#243;n en el VI y la aorta permite medir y registrar el gradiente transvalvular&#46; Hay algunos grupos con cierta experiencia que colocan la gu&#237;a r&#237;gida directamente despu&#233;s de que el cat&#233;ter AL-1 halla atravesado la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; y solo hacen el intercambio con un pigtail si no logran una buena colocaci&#243;n de la gu&#237;a en el VI de esta forma&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se inserta una gu&#237;a r&#237;gida preformada en el VI a trav&#233;s del cat&#233;ter pigtail&#46; Esta maniobra se suele realizar en la proyecci&#243;n oblicua anterior derecha RAO 30 grados&#46; Se debe prestar mucha atenci&#243;n para evitar que la gu&#237;a quede atrapada en el aparato de la v&#225;lvula mitral subvalvular&#44; lo que normalmente se facilita con esta proyecci&#243;n&#44; pero sobre todo mediante la ETE&#44; guiando el procedimiento&#46; Hay veces que el paciente se inestabiliza hemodin&#225;micamente y la ETE nos corrobora la aparici&#243;n de una IM severa previamente inexistente provocada por la incorrecta colocaci&#243;n de la gu&#237;a del VI&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las gu&#237;as r&#237;gidas existen diferentes tipos seg&#250;n su rigidez y las hay rectas o preformadas&#44; aunque todas coinciden en que su punta es m&#225; suave&#46; Debemos elegir normalmente una de rigidez intermedia de 0&#44;035&#8221; y 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud stiff wire &#40;Amplatz extrastiff 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm soft tip J&#59; Cook Medical Inc&#46;&#44; Bloomington&#44; IN&#44; EE&#46; UU&#46; DK&#41;&#44; y la tendencia es a preformarlas con una cierta curvatura antes de introducirlas&#44; pero la opci&#243;n actual m&#225;s generalizada es usar las gu&#237;as preformadas en forma de caracol&#44; como la Confida o la Safari&#46; La gu&#237;a ConfidaTM Brecker fue espec&#237;ficamente dise&#241;ada para la Evolut R&#174; system &#40;Medtronic&#44; Inc&#46;&#44; Minneapolis&#44; MN&#41;&#46; La gu&#237;a Amplatz Extra-Stiff APEX tiene un dise&#241;o de doble curva compuesto por una curva m&#225;s grande con la punta distal formando un doblez en J de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; puede maniobrar f&#225;cilmente en ventr&#237;culos m&#225;s peque&#241;os&#46; La gu&#237;a Safari2TM &#40;Boston Scientific&#44; Malborough&#44; MA&#41; est&#225; disponible en 3 tama&#241;os de bucle diferentes&#44; para usar en funci&#243;n del tama&#241;o del VI&#46; En &#250;ltima instancia los operadores consideran las caracter&#237;sticas de cada caso al determinar la elecci&#243;n de la gu&#237;a&#44; pero la que recomendamos es la Safari de bucle peque&#241;o o <span class="elsevierStyleItalic">extra-small</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valvuloplastia a&#243;rtica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar debemos valorar la necesidad o no de valvuloplastia previa y con qu&#233; tama&#241;o y tipo de bal&#243;n&#44; para saber qu&#233; tama&#241;o m&#237;nimo de introductor debemos meter en la arteria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Las v&#225;lvulas bal&#243;n-expandibles casi nunca precisan de predilataci&#243;n&#44; y todas necesitan obligatoriamente un introductor que viene determinado por el tama&#241;o de la v&#225;lvula y est&#225; dise&#241;ado espec&#237;ficamente por la casa comercial de la misma&#44; por lo que esta cuesti&#243;n que ahora analizamos es poco relevante&#46; Sin embargo&#44; casi todas las autoexpandibles s&#237; la precisan&#44; salvo en v&#225;lvulas poco calcificadas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la selecci&#243;n del bal&#243;n se recomienda no superar el di&#225;metro m&#237;nimo&#44; aunque muchos grupos tienden a predilatar con balones que se aproximan m&#225;s al di&#225;metro medio&#44; predilatando con menos volumen al principio&#44; y si necesitan posdilatar usan el volumen nominal de inflado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que nos hayamos decidido por el bal&#243;n y conozcamos el tama&#241;o que nos recomiendan para su introducci&#243;n&#44; ya sabemos el introductor m&#237;nimo que debemos seleccionar&#44; que suele estar entre 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente este introductor grande y largo por el que vamos bien a hacer la valvuloplastia&#44; bien a directamente implantar la VT&#44; se inserta en el acceso principal utilizando una gu&#237;a r&#237;gida que proporciona soporte y endereza la tortuosidad iliofemoral&#46; Tal y como hemos comentado en la fase del acceso principal&#44; algunos grupos preferimos hacer esta maniobra con la gu&#237;a alojada ya en el VI&#44; salvo que las tortuosidades del acceso femoral hagan prever una maniobra compleja&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los balones y su preparaci&#243;n&#44; normalmente lo llenamos con contraste al 15&#37; con suero fisiol&#243;gico&#44; lo suficiente para que se contraste en la imagen radiosc&#243;pica&#44; pero no sea muy viscosa la mezcla y permita un r&#225;pido inflado y desinflado&#46; Es importante no parar el marcapasos hasta el total desinflado del bal&#243;n&#44; sobre todo en las valvuloplastias postimplante&#44; si esta fuera necesaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez avanzado el bal&#243;n colocamos entre sus 2 o 3 marcas el plano valvular y realizaremos una valvuloplastia con marcapasos r&#225;pido&#44; a frecuencias de 160 a 200 latidos por minuto &#40;lpm&#41; durante un m&#225;ximo de 20 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; para facilitar el implante posterior de la pr&#243;tesis&#46; Normalmente para la valvuloplastia utilizamos frecuencias 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; esperando conseguir presi&#243;n arterial media por debajo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#46; Si no lo conseguimos probamos con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm o con 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Selecci&#243;n de la proyecci&#243;n de trabajo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas proyecciones se calculan en el estudio de la TAC&#44; aunque a veces necesitan ajustes en el procedimiento&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suele utilizar la proyecci&#243;n coplanar&#44; o de 3 c&#250;spides&#44; que se confirma mediante angiograf&#237;a de la ra&#237;z a&#243;rtica&#46; Los nadires de las 3 c&#250;spides a&#243;rticas deben estar a lo largo de una sola l&#237;nea en este &#225;ngulo de implantaci&#243;n&#46; Esta es la proyecci&#243;n que se utiliza en el implante de v&#225;lvulas bal&#243;n-expandibles y suele ser izquierda y craneal&#46; Para el implante de VT autoexpandible se suele utilizar la proyecci&#243;n de superposici&#243;n de las c&#250;spides&#44; que superpone la c&#250;spide coronaria derecha y la c&#250;spide coronaria izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante en esta vista&#44; llamada <span class="elsevierStyleItalic">overlapping</span> o superposici&#243;n de c&#250;spides&#44; es la tendencia actual en las v&#225;lvulas autoexpandibles&#44; dado que implantes sucesivos comparando el implante en las 2 vistas han demostrado &#8212;al conseguir implantes m&#225;s altos&#8212; disminuir la tasa de implante de marcapasos&#46; Asimismo&#44; el implante en esta vista es fundamental para el alineamiento de las comisuras que cada vez se considera m&#225;s importante para tener futuros accesos a las coronarias en estos pacientes&#44; aunque tambi&#233;n es conveniente decir que a veces la vista <span class="elsevierStyleItalic">overlapping</span> da lugar a una posici&#243;n forzada de la radioscopia &#40;caudal y derecha&#41;&#44; que es a veces inc&#243;moda y empeora la imagen respecto a la coplanar&#44; que suele ser menos forzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Avance y despliegue de la v&#225;lvula transcat&#233;ter</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comprobaci&#243;n</span>&#58; se comprueba que la pr&#243;tesis est&#233; engarzada y cargada correctamente en el cat&#233;ter de entrega&#44; as&#237; como tambi&#233;n la orientaci&#243;n correcta&#46; El prensado&#44; la carga y la verificaci&#243;n de la orientaci&#243;n de cada plataforma de v&#225;lvula se pueden encontrar en las instrucciones de cada VT&#46; B&#225;sicamente necesitan la verificaci&#243;n de la orientaci&#243;n visualmente en las bal&#243;n-expandibles&#44; y la evolut-pro debe comprobarse radiosc&#243;picamente&#44; debiendo valorar previamente determinadas marcas que verifiquen el homog&#233;neo prensado y colocaci&#243;n de los 3 postes que engarzan la pr&#243;tesis al sistema de liberaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Avance hasta la v&#225;lvula a&#243;rtica</span>&#58; la pr&#243;tesis se introduce sobre la gu&#237;a preformada r&#237;gida&#44; con especial atenci&#243;n a la posici&#243;n de la gu&#237;a en el v&#233;rtice del VI&#46; El sistema se hace avanzar con cuidado a trav&#233;s del arco a&#243;rtico&#44; para lo cual utilizamos una proyecci&#243;n oblicua izquierda&#44; evitando la interacci&#243;n directa con la pared a&#243;rtica mediante la deflexi&#243;n y&#47;o rotaciones apropiadas del conjunto&#46; Las pr&#243;tesis bal&#243;n-expandibles tienen un sistema para angular el extremo del dispositivo para su mejor navegaci&#243;n en el arco y que ayudan a colocarse dentro del anillo a&#243;rtico&#46; Normalmente las autoexpandibles presentan gran navegabilidad y menor perfil y cruzan el arco sin dificultades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Despliegue de la v&#225;lvula</span>&#58; Una vez que el sistema TAVI ha pasado el arco a&#243;rtico&#44; el &#225;ngulo fluorosc&#243;pico se cambia a la vista coplanar de 3 c&#250;spides o la vista de superposici&#243;n de c&#250;spides &#40;t&#237;picamente para dispositivos autoexpandibles&#41;&#46; Posteriormente&#44; la pr&#243;tesis se avanza con cuidado a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; tomando como referencia el pigtail colocado en la c&#250;spide no coronaria &#40;o coronaria derecha&#41; como referencia&#46; Luego se realiza una angiograf&#237;a de la ra&#237;z a&#243;rtica para confirmar la posici&#243;n adecuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recogida del sistema de liberaci&#243;n y evaluaci&#243;n del resultado</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del despliegue todos los sistemas deben retirarse mediante una maniobra con la gu&#237;a r&#237;gida que haga centrar la nariz del sistema de liberaci&#243;n&#44; para no arrastrar o chocar en su retirada con la VT implantada&#46; Muchos grupos dejan el pigtail hasta el final del despliegue y despu&#233;s del mismo lo retiran&#44; mientras que otros los retiran taxativamente antes del despliegue final&#44; y es recomendado en la Acurate Neo2&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente evaluamos el resultado del implante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comprobaci&#243;n hemodin&#225;mica</span>&#58; normalmente se vuelve a introducir el pigtail directamente en la cavidad del VI y se obtienen mediciones de presi&#243;n simult&#225;neas a trav&#233;s de la v&#225;lvula prot&#233;sica&#46; Las mediciones del gradiente transvalvular y la presi&#243;n diast&#243;lica son importantes para determinar el resultado hemodin&#225;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comprobaci&#243;n angiogr&#225;fica y&#47;o ecocardiogr&#225;fica</span>&#58; normalmente se colcoca el pigtail en la aorta ascendente y se realiza una angiograf&#237;a de la ra&#237;z a&#243;rtica para evaluar la presencia y la gravedad de la regurgitaci&#243;n paravalvular &#40;RPV&#41;&#44; as&#237; como para asegurarse de que la VT se implanta en una posici&#243;n adecuada&#44; sin rotura de la ra&#237;z a&#243;rtica ni obstrucci&#243;n coronaria aguda&#46; La ecocardiograf&#237;a se puede utilizar para la evaluaci&#243;n de RPV de forma adicional o alternativa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada sistema tiene un sistema de recogida espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cierre femoral percut&#225;neo</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase del implante se procede al cierre percut&#225;neo&#44; pero siempre con la gu&#237;a teflonada curva de 0&#44;35&#8221; dentro&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que vamos retirando el sistema de liberaci&#243;n o el introductor&#44; y sin retirar la gu&#237;a&#44; vamos tensando el hilo sin marca del primer sistema Perclose ProGlide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que colocamos al inicio del procedimiento&#44; seguido de la tensi&#243;n del hilo sin marca del segundo proglide que colocamos&#44; es decir&#44; en el mismo orden en el que se coloc&#243;&#46; Posteriormente repetimos la operaci&#243;n con el baja nudos del sistema&#46; Una vez comprobado que el sistema es hemost&#225;tico&#44; se retira la gu&#237;a teflonada de 0&#44;35&#8221; y procedemos a una &#250;ltima bajada de nudos y al cierre del mismo tensando el hilo con la marca blanca&#44; cortando posteriormente los hilos&#46; Si vemos que el cierre no ha sido del todo hemost&#225;tico&#44; antes de sacar la gu&#237;a podemos optar por colocar otro sistema proglide o un angioseal de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F o 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez concluidas las maniobras de cierre solemos comprobar por un cat&#233;ter&#44; que normalmente hemos dejado con anterioridad en la iliaca derecha&#44; la permeabilidad y estanqueidad de la arteria femoral derecha&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada de los accesos secundarios se realizan normalmente con sistemas de cierre percut&#225;neos de tap&#243;n&#44; tipo Angioseal o Femoseal&#44; que son los m&#225;s utilizados&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cat&#233;ter del marcapasos femoral solemos dejarlo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ante la eventualidad de la aparici&#243;n de bloqueos en el postoperatorio&#44; y el paciente es despertado en la misma sala antes de llevarlo a la sala de cuidados postoperatorios&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor es proctor de Abbott y de Edwards para v&#225;lvulas transcat&#233;ter&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recapturable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NAVITOR 23-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NAVITOR 27-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVOLUT PRO&#43; 23 26 29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVOLUT PRO&#43; 34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVOLUT PRO 23-26-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVOLUT R 34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACURATE NEO 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F expandible eSheath&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7 &#191;&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SAPIENS 3 20-23-26 COMANDER TF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#63;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F expandible eSheath&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-7&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SAPIENS 3 29 COMANDER TF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F expandible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SAPIENS 3 29 CERTITUDE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F Certitute&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.02.010

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	35	2	37
2024 Octubre	167	45	212
2024 Septiembre	178	14	192
2024 Agosto	118	34	152
2024 Julio	99	21	120
2024 Junio	122	39	161

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