Técnicas endovasculares en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. Mecanismo de acción, procedimientos, indicaciones y efectos adversos

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Resulta complicado establecer su prevalencia dado lo variable de su espectro clínico y de que todavía no es una patología asumida como tal por parte de la población, aunque hay estudios que la estiman en un 61,65% en Europa Occidental y un 69,94% aproximadamente a nivel mundial, con diferencias según la distribución geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">1</a>. Como factores de riesgo se encuentran el sexo femenino, la edad, la obesidad, la bipedestación prolongada, los antecedentes familiares y el puerperio. Se estima que el 22% de los pacientes con varices tronculares desarrollarán úlcera venosa en los siguientes 6años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.AnatomíaNo es el objeto de este artículo la descripción anatómica del sistema venoso, por lo que para referirnos a la anatomía venosa nos ceñiremos a las guías clínicas publicadas en 2020 correspondientes a la actualización de la clasificación Clínica-Etiología-Anatomía-Patofisiología (CEAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">3</a>. Nos referiremos en este artículo a las varices tronculares como aquellas que afectan a la vena safena mayor (desde la zona anterior del maléolo medial del pie hasta la unión safeno-femoral a nivel de la fosa oval en la ingle) y a la vena safena menor (que asciende desde la zona posterior del maléolo lateral del pie por la cara posterior de la pierna, drenando en la unión safeno-poplítea a nivel de la fosa poplítea de forma inconstante) así como a sus tributarias (aquellas venas que drenan en ellas) y perforantes (aquellas venas que atraviesan la fascia muscular poniendo en contacto el sistema venoso superficial con el profundo). La vena safena mayor (VSM) asciende intrafascial entre la fascia muscular o profunda y la fascia safena o superficial (compartimento safeno), recibiendo varias tributarias justo antes de drenar en la unión safeno-femoral (USF) a nivel de la fosa inguinal. La más importante es la vena safena accesoria anterior (VSAA), fuente más frecuente de recurrencias tras la ablación endovascular de varices, aunque también puede localizarse una vena safena accesoria posterior (VSAP). La vena safena menor (VSm) discurre en su propio compartimento safeno y ocasionalmente puede prolongarse mediante una extensión a nivel del muslo drenando en la VSM o en un punto de fuga pélvico. Nos referimos a la vena de Giacomini como aquella extensión de la VSm que drena en la VSM medialmente vía vena circunfleja posterior del muslo. La VSM infragenicular se relaciona íntimamente con el nervio safeno, mientras que la VSm lo hace con el nervio sural en los dos tercios inferiores de la pierna. Estas relaciones son importantes al considerar los tratamientos endovasculares mediante ablación térmica, debido al riesgo de daño neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">4</a>.FisiopatologíaSe considera que las varices tronculares del sistema venoso superficial (SVS) aparecen debido a un fenómeno inflamatorio que origina cambios en la pared venosa y en las válvulas, produciendo incompetencia valvular, cambios en el tono vasomotor y reflujo, seguido de un remodelado vascular y una pérdida degenerativa de elastina y colágeno, así como de fibrosis con cambios en el grosor parietal y desarrollo de varices. Todo ello puede progresar como reflujo o insuficiencia venosa de forma ascendente desde las tributarias a los troncos safenos, y de estos a la unión de los troncos superficiales con los profundos, o evolucionar de forma descendente a la inversa, unión-troncos-tributarias. La consecuencia del reflujo y de los cambios de elasticidad parietal son un relleno acelerado, una menor eficiencia en el vaciado venoso y una hipertensión venosa especialmente en bipedestación y durante la deambulación. El flujo en las perforantes que normalmente es de reentrada (desde el SVS al sistema venoso profundo, o SVP) puede incrementarse, lo que deriva en remodelado, aumento de tamaño e incompetencia en las venas perforantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.Historia naturalLa aparición de insuficiencia venosa en los pacientes con EVC se estima en un 1% al año en la población general desde los 18 a los 64años, siendo más frecuente en pacientes obesos o con historia de trombosis venosa profunda (TVP) y afectando en dos tercios de los casos al SVS. La presencia de reflujo venoso superficial está asociada con el desarrollo de nuevas varices, especialmente si se asocia a reflujo venoso profundo. Un tercio de los pacientes con varices no complicadas desarrollan cambios cutáneos a los 13años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">5</a>.Presentación clínicaLos síntomas de la enfermedad venosa crónica con insuficiencia venosa superficial y varices tronculares son extremadamente variables y pueden causar importante morbilidad en los pacientes, afectando negativamente a su calidad de vida. Aumentan con la edad y se refieren con mayor asiduidad en el sexo femenino. Consisten en pesadez, piernas cansadas, prurito, calambres nocturnos, palpitaciones, calor local o dolor que se ve exacerbado por estar de pie o sentado durante mucho tiempo. Sin embargo, también pueden darse varices tronculares asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. Los signos objetivables corresponden a la «C» de la clasificación CEAP ya reseñada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">3</a>.El sistema de puntuación clínica más utilizado en la actualidad para medir los cambios clínicos tras la cirugía de varices es la calificación revisada de severidad clínica venosa (revised Venous Clinical Severity Score [r-VCSS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">6</a>, mientras que existen herramientas que cuantifican los resultados mediante información proporcionada por el paciente. Estas últimas se consideran el patrón oro para medir el grado de éxito tras la intervención, siendo la más utilizada el cuestionario de venas varicosas de Aberdeen (Aberdeen Varicose Veins Questionnaire [AVVQ])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">7</a>. Desgraciadamente su aplicación consume un valioso tiempo que dificulta su difusión.Indicación de tratamientoA. Manejo conservadorEn pacientes con indicación de tratamiento de las varices tronculares, la terapia de compresión está indicada para disminuir los síntomas y/o el edema (clase CEAP C3) y/o la lipodermatosclerosis/atrofia blanca (clase CEAP C4b) como terapia coadyuvante, al igual que el ejercicio, las medidas fisioterapéuticas y los cambios posturales y en el estilo de vida. Así mismo, debe considerarse el tratamiento médico con fármacos venoactivos en pacientes con síntomas y/o edemas pendientes de intervención o con persistencia de los síntomas y/o edema tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>, siendo la fracción flavonoide purificada y micronizada (FFPM) (Daflon®, Les Laboratoires Servier Industrie, Gidy, Francia) y la sulodexida (Aterina®, Alfasigma S.p.A., Pescara, Italia; Dovida®, Meiji Pharma Spain, S.A., Alcalá de Henares, Madrid, España) los más efectivos para el tratamiento del dolor y la sensación de edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">8</a>.B. Tratamiento intervencionistaEn pacientes con EVC con insuficiencia venosa superficial (reflujo mantenido mayor de 0,5segundos en ecografía doppler color/ultrasonidos), el manejo depende principalmente de la presentación clínica y de los hallazgos ecográficos, debiendo considerarse el impacto negativo de la EVC sobre la calidad de vida y el beneficioso balance costo-efectividad de la intervención sobre las varices, incluso en clase C2 de la CEAP. Esto, unido a la conocida historia natural de la enfermedad, hace que esté indicada la intervención en pacientes con varices tronculares sintomáticas no complicadas (CEAP C2s)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. El objetivo principal del tratamiento es mejorar los síntomas, pero para algunos pacientes la apariencia cosmética mejorada también es una meta importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">9</a>.En los pacientes con edema asintomático (CEAP C3) sin varices tronculares visibles deben descartarse en primer lugar otras causas de edema, especialmente si el edema es bilateral. El edema unilateral sintomático se considera un mejor predictor de respuesta favorable tras la intervención que el bilateral. Por otro lado, los pacientes con varices tronculares sintomáticas y edema (C2, C3s de la CEAP) es más probable que se beneficien con una reducción del edema tras la intervención. En los casos donde concurren cambios cutáneos (C4 a C6 de la CEAP) está indicada la intervención sobre el reflujo venoso superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.A pesar de estas indicaciones establecidas, solo el 5,8% de los pacientes con EVC C2, el 3,5% con EVC C3, el 7,6% con EVC C4, el 16,2% con EVC C5 y el 30% con EVC C6 son referidos a escleroterapia/ablación/cirugía en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">10</a>. Las causas pueden ser diversas: falta de información al paciente, rechazo voluntario a la intervención ofertada pese a una adecuada información recibida, presencia de comorbilidades, infrautilización de los recursos disponibles, falta de recursos asistenciales o desconocimiento de las indicaciones por parte del médico prescriptor.La mayoría de los pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa de los ejes axiales del sistema venoso superficial pueden ser tratados con técnicas endovasculares, prefiriéndose las técnicas ablativas endovenosas al tratamiento mediante cirugía convencional (ligadura de cayado con o sin fleboextracción quirúrgica (HL/S)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">9,11</a>. En este sentido, el término ablación se refiere a la «destrucción de un tejido mediante diversos procedimientos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">12</a>. En ensayos aleatorizados, las técnicas mínimamente invasivas para la ablación de la vena safena parecen ser tan eficaces como la ligadura y la extracción para el tratamiento del reflujo y ofrecen ventajas significativas como la ausencia de una incisión en la ingle, menos dolor postoperatorio y tiempos de recuperación más rápidos. Sin embargo, algunos métodos menos invasivos pueden estar asociados en determinados casos con una mayor incidencia de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">11</a>.Técnicas para el tratamiento endovascular de las varicesLa intervención endovascular de la insuficiencia venosa superficial, con o sin flebectomías asociadas, debe realizarse de forma ambulatoria en una sala convenientemente equipada para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. El quirófano ha sido y sigue siendo el entorno más seguro para la práctica de cualquier procedimiento endovascular, aunque debido a que estos procedimientos son realizados con anestesia tumescente ecoguiada (ablación endovenosa térmica [AEVT]) y/o local, su realización en salas específicas con unos requerimientos mínimos se ha demostrado segura y costo-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">13</a>. Dado que la ablación venosa superficial se considera un procedimiento de bajo riesgo de infección, no se considera imprescindible la profilaxis antibiótica, salvo en los casos de flebectomías concomitantes con riesgo de hematomas. Tampoco es necesario demorar el tratamiento hasta la cicatrización de las úlceras venosas, ya que estas cicatrizan más rápidamente tras el tratamiento de la insuficiencia venosa. No se considera necesario suspender la terapia antiagregante, anticoagulante o antiinflamatoria previamente a la intervención.Debe realizarse previamente o justo antes de la intervención una ecografía doppler color con cartografía venosa y marcaje cutáneo con rotulador indeleble del punto o puntos de acceso, trayectos a tratar, puntos de fuga y de drenaje, así como tributarias, perforantes y zonas aneurismáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tras la intervención, la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular es necesaria únicamente en pacientes de alto riesgo tromboembólico: aquellos con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa, trombofilia, neoplasia, intervenciones concomitantes, elevación de marcadores inflamatorios (dímero D o proteínaC reactiva) en el preoperatorio u obesidad con IMC >35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. El paciente debe ser citado en consulta tras un periodo de tiempo variable en función de los protocolos locales, habitualmente entre 3 y 45días tras la intervención.La terapia endovascular de las varices tronculares está contraindicada en pacientes con TVP y en pacientes embarazadas debido al riesgo de desarrollar una nueva TVP. En este caso es prudente demorar la intervención hasta al menos 6 semanas tras el parto. Los pacientes con anomalías venosas congénitas (p.ej., síndrome de Klippel-Trenaunay, síndrome de Parkes-Weber) generalmente no deben someterse a la ablación de las venas superficiales principales. Algunas contraindicaciones relativas son la flebitis crónica o recurrente en la vena a tratar, una tortuosidad venosa tal que no permita avanzar el catéter del dispositivo o una VSM que presente trayectos aneurismáticos que predispongan al fallo de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">14</a>.Debe realizarse un seguimiento clínico y ecográfico tras la intervención, debiendo distinguirse entre éxito anatómico (ausencia de recanalización en la ecografía) y éxito clínico (ausencia de recidiva varicosa y ausencia de reaparición de los síntomas). El fracaso anatómico se clasifica como tipoI, II oIII, según el momento del fracaso y la etiología: I=no oclusión, II=recanalización y III=reflujo inguinal.A. Ablación endovenosa térmicaLa ablación endovenosa térmica (AEVT o EVTA, como acrónimo en inglés) consiste en el uso de fuentes de energía térmica para producir una ablación endovenosa de las varices tronculares. En pacientes con incompetencia de VSM que requieren tratamiento, se recomienda en la actualidad como tratamiento de elección frente a la fleboextracción con ligadura quirúrgica del cayado y frente a la escleroterapia con espuma (recomendación claseI, nivelA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. Requiere generalmente el uso de anestesia tumescente (obligada en el caso de la radiofrecuencia), que permite reducir el dolor, induce compresión y espasmo venoso durante el procedimiento mejorando la efectividad del mismo y, por último, actúa como aislante térmico para proteger la piel y las estructuras adyacentes. Todo ello contribuye a la rápida recuperación funcional y a altas tasas de satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">2,9</a>. Las soluciones de anestesia tumescente deben estar tamponadas para reducir el dolor perioperatorio. En nuestro caso, usamos una solución basada en la de Klein compuesta por 445ml de suero fisiológico (SF) para infusión (cloruro de sodio 0,9%)+49ml de lidocaína 1% (49mg) +1ml de adrenalina 0,1% +5ml de bicarbonato sódico 8,4%. Habitualmente en cada procedimiento usamos 300ml. Se considera seguro el uso de hasta 1litro de esta solución en un paciente de 70kg durante un mismo procedimiento, lo que permite tratar ambas extremidades. Dado que no se han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre las distintas fuentes de energía para producir ablación térmica endovenosa en pacientes con insuficiencia safena troncular, la selección del dispositivo queda bajo criterio del cirujano (recomendación claseI, nivelB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.ProcedimientoSe realiza mediante guiado ecográfico durante todo el procedimiento, colocando al paciente en decúbito supino (VSM y VSAA) o prono (VSm). Tras aplicar solución antiséptica local y preparar el campo estéril, se coloca al paciente en anti-Trendelenburg y se obtiene acceso vascular de forma percutánea mediante técnica de Seldinger o realizando una miniincisión sobre el lugar elegido, generalmente la zona caudal al punto más distal con reflujo. Habitualmente no suele ser distal a la zona media de la pierna en el caso de la VSM, lo que permite realizar la ablación evitando la confluencia con el nervio safeno. Igualmente, no es conveniente realizar la ablación distal al tercio medio de la pierna en el caso de la VSm, evitando con ello dañar el nervio sural.Se avanza un catéter directamente o bien a través de un introductor. El catéter o fibra se posiciona distal a la USF o a la USP en función de si tratamos la VSM o la VSm, respectivamente. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg o alternativamente se eleva la extremidad para vaciar la vena y posteriormente se infunde anestesia tumescente a mano o con bomba de anestesia a todo lo largo del compartimento safeno de la vena a tratar guiándonos por ultrasonidos. Finalmente, se comienza la ablación térmica desde proximal a distal, retirando progresivamente el catéter o fibra, que emite un calor que daña irreversiblemente la pared venosa.Tras finalizar el tratamiento del tramo venoso elegido, se comprueba el resultado con ecografía. En primer lugar, el correcto cierre de la vena, debiendo aparecer esta engrosada con paredes hiperecoicas y con trombo anecoico en su interior sin flujo identificable. Si se observan tributarias de un tamaño significativo (generalmente >8mm) pueden tratarse en el mismo acto mediante láser endovascular, escleroterapia con espuma o mediante miniflebectomías. En caso de ser pequeñas tributarias, lo habitual es que disminuyan significativamente de tamaño en las siguientes 6 semanas. En segundo lugar se comprueba la ausencia de trombosis inducida por calor endotérmico (TICE), una posible complicación de la AEVT que consiste en la propagación del trombo generado durante el procedimiento hacia la vena profunda adyacente (la vena femoral en la USF y la vena poplítea en la USP). Según la clasificación de Kabnick, la TICE puede clasificarse en cuatro clases: I si el trombo no llega a ocupar la luz de la vena profunda, II en caso de que lo haga en <50%, III si lo hace en >50% y IV si ocupa la totalidad de la vena profunda. El tipoI no requiere tratamiento. El tipoII requiere considerar antiagregación o anticoagulación en pacientes de alto riesgo hasta la resolución del cuadro. El tipoIII debe ser tratado con anticoagulantes orales hasta la resolución del cuadro. El tipoIV debe recibir tratamiento individualizado según las guías clínicas de tratamiento de la TVP. Recientemente esta clasificación se ha actualizado, dividiéndose la claseI en Ia si el trombo es periférico a la vena epigástrica superficial y Ib si es central a la vena epigástrica superficial, hasta e incluyendo a la unión con la vena profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">15</a>.Finalmente, se coloca una media elástica de compresión media CCL2 de 23mmHg desde el empeine hasta la raíz del muslo (VSM) o hasta la rodilla (VSm) para prevenir la aparición de hematomas, edema o trombosis venosa.PrecaucionesSi tras instilar anestesia tumescente la piel queda a menos de 0,5cm del tronco safeno, la induración tras el procedimiento puede ser marcada e incluso pueden producirse quemaduras cutáneas, por lo que puede estar indicado el uso de técnicas no térmicas. Se considera segura la ablación en ambos miembros inferiores en una misma sesión, siempre que no se supere la dosis máxima de 15mg/kg de lidocaína. En los pacientes con úlceras venosas debe descartarse la coexistencia de arteriopatía periférica. En caso de confirmarse esta comorbilidad, debe solucionarse previamente la patología arterial o emplear técnicas no térmicas.PostoperatorioLos pacientes son dados de alta en el mismo día con tratamiento analgésico y antiinflamatorio. La media de compresión es mantenida durante un tiempo variable desde 3 hasta 15días en función de las características del paciente o los protocolos locales. Otros autores usan vendajes de compresión durante las primeras 24-72h tras la intervención. Con todo, es necesario advertir al paciente que en caso de parestesias, dolor en el talón o palidez en los dedos del pie, el vendaje debe de ser retirado inmediatamente.El paciente generalmente debe caminar progresivamente durante los 3días posteriores a la intervención y volver a sus actividades cotidianas, incluyendo su vida laboral, a los 4-10días de la intervención. En caso de trabajos que requieran bipedestación o sedestación prolongada o en aquellos que precisen de un esfuerzo físico significativo, este tiempo puede alargarse.ComplicacionesLas complicaciones observadas entre el láser y la radiofrecuencia (RF) son similares. El riesgo de tromboembolismo venoso tras AEVT es bajo. Como hemos comentado previamente, existe una forma especial de complicación trombótica, la TICE, que se da en el 1,7% de los casos de AEVT, con una tasa de TVP del 0,3% y de embolia pulmonar del 0,1%. Estas complicaciones se dan con la misma frecuencia en RF y en láser. Otras complicaciones posibles son la TVS, la hiperpigmentación, parestesias por daño del nervio safeno o del sural (entre <1% y el 7% con láser y de 0 al 22% con RF), hematomas y excepcionalmente quemaduras cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). En la técnica con láser, con el uso de longitudes de onda que usan el agua como cromóforo, con una adecuada anestesia tumescente y con el uso del guiado por ultrasonidos, pueden evitarse la mayoría de estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. Las parestesias se resuelven típicamente entre 4 y 6 semanas del procedimiento.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>1. Ablación endovascular con láserMecanismo de acciónLa ablación endovascular con láser (AEVL o EVLA como acrónimo en inglés) utiliza una fuente de luz láser (light amplification by stimulated emission of radiation o amplificación de luz mediante emisión estimulada de radiación) policromática que choca contra un cuerpo (sólido, líquido o gas). Este cuerpo refleja una luz monocromática con una determinada longitud de onda, la cual se amplifica en una caja de resonancia/espejos. Tras escapar por un orificio, la luz monocromática se transporta por una fibra (generalmente de silicio y de 600micras) para producir fototermólisis selectiva, lesionando la pared venosa directamente por la absorción de energía fotónica (radiación térmica) e indirectamente por la convección térmica de las burbujas de vapor y la conducción térmica de la sangre caliente. En función de su longitud de onda, la energía del láser es absorbida dentro de la vena por el agua y/o por la hemoglobina, que poseen curvas de absorción diferenciadas. Estas curvas se relacionan con el cromóforo o parte de una molécula que absorbe determinada longitud de onda, y es por ello responsable de su color. En dicha curva, absorción-longitud de onda, cuanto menor es la absorción, mayor es la penetración de la energía láser.La potencia de un láser se mide en vatios (W) y es regulable, al igual que el tiempo medido en segundos que está actuando el láser en cada punto. La energía aplicada es la fluencia que se mide en julios (J) y es el producto de la potencia empleada por el tiempo de actuación: J=W×segundos. La densidad de energía endovenosa lineal (DEEL) es una medida de la energía térmica suministrada a la pared de la vena en julios por centímetro de vena tratada. El tiempo de relajación térmica es el tiempo que tardan en enfriarse los tejidos al 50%, siendo importante para calcular el tiempo entre pulsos en cada tejido.Carlos Boné fue, en 1998, el primero en documentar el uso (y posteriormente en 2001 los resultados) del láser endovenoso para el tratamiento de la insuficiencia troncular de la vena safena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">16,17</a>.Clasificación y dispositivosGeneralmente la fuente de luz láser se clasifica en función de su naturaleza (diodo/flash lighted), del tipo de cuerpo (rubí, KTP, Nd:YAG/dye-láser/argón, CO2) y de la longitud de onda. Los más utilizados son los láser de diodo de 808, 810, 940, 980, 1.470, 1.550, 1.920 y 1.940nm y los láser Nd:YAG de 1.064, 1.319 y 1.320nm.Las longitudes de onda de 808 y 810nm usan mayoritariamente como cromóforo la hemoglobina, mientras que las de 1.320, 1.470 y superiores usan las moléculas de agua presentes en la pared venosa. Esto hace que los primeros actúen fundamentalmente de forma indirecta mediante conducción térmica, mientras que los segundos lo hacen sobre todo de forma directa mediante radiación. Los láser de diodo de 940 y 980nm, así como los láser de Nd:YAG de 1.064nm, actúan sobre ambos cromóforos en mayor o menor medida. En general, cuanto mayor es la longitud de onda del láser, menos DEEL es necesaria para tratar la vena, con la consiguiente disminución de hematomas, equimosis y dolor perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">18</a>.Las fibras láser se clasifican en función de su calibre (las más usadas a nivel endovascular son las de 600micras para las varices tronculares y de 400micras para sus tributarias) y de su punta: desnudas o radiales. Las fibras desnudas emiten la luz a través de un corte transversal en la fibra de sílice generando un efecto «cono» con la punta de este emergiendo de la fibra, lo que favorece la carbonización de la punta y el aumento puntual de la temperatura, ocasionando a veces perforación de la vena y, con ello, equimosis o hematomas en el postoperatorio. Las fibras radiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) disipan la energía en forma de anillo a lo largo de toda la circunferencia de la vena, lo que disminuye la carbonización producida en la punta de la fibra. También existen fibras con punta tulip o jacket.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los resultados clínicos (dolor postoperatorio, equimosis/hematoma, parestesias, etc.) se ven afectados tanto por la longitud de onda como por el tipo de punta de la fibra que se utiliza; no así la tasa de oclusión, que no difiere estadísticamente en función de estos parámetros, siendo del 92% en un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">19</a>.ProcedimientoEn primer lugar se realiza el abordaje vascular común a las técnicas termoablativas. Se comprueba ecográficamente que el extremo de la fibra láser se encuentra a 2cm de la unión de la vena safena con el sistema profundo. Entonces comienza el tratamiento con láser, retirando de forma continuada y lenta la fibra y el catéter según el protocolo del fabricante de la fuente láser, habitualmente 1mm por segundo los primeros 10cm de longitud y posteriormente 2-3mm cada segundo, hasta completar el tratamiento del segmento venoso elegido. Hay que tener especial cuidado en retirar el introductor (en caso de usarse) antes de que el extremo de la fibra láser llegue a su interior.Resultados y complicaciones específicasEl éxito técnico inicial y a corto plazo para el tratamiento de la VSM oscila entre el 90 y el 100%. La mayoría de los estudios demuestran tasas de éxito a corto plazo del 97 al 98%. Se ha demostrado una mejoría significativa en la severidad de la enfermedad y un aumento significativo de la calidad de vida en los pacientes tratados con AEVL, similar a la RF. Estos parámetros mejoran durante el primer mes en aquellos pacientes tratados con baja longitud de onda y fibra desnuda (BLOFD) frente a alta longitud de onda y fibra modificada tipo radial o con punta tulip o jacket (ALOFM), sin observarse diferencias a partir de entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">20</a>.En grandes estudios retrospectivos se informó recurrencia de venas varicosas entre el 7 y el 14% de los pacientes a largo plazo (2 a 7años) después de AEVL. La recurrencia de venas varicosas se informa con un seguimiento a largo plazo y tasas similares a las de la ablación por radiofrecuencia. Se han descrito casos anecdóticos de creación de fístula arteriovenosa y de retención de cuerpo extraño al partirse la punta de la fibra láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">14</a>.Se ha descrito un mayor dolor postoperatorio y mayor equimosis durante el procedimiento y posteriormente en los pacientes tratados con BLOFD vs ALOFM. Estas complicaciones pueden reducirse con el uso de compresión extrínseca mediante medias o vendajes en el postoperatorio. También se han descrito casos anecdóticos de quemaduras cutáneas con BLOFD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), así como parestesias y disestesias temporales por afectación del nervio periférico (2-4%). Los casos de tromboflebitis superficial, linfedema e hiperpigmentación también son más frecuentes con BLOFD vs ALOFM, presentando esta última tasas similares a la RF (0-4% a los 5años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">20</a>.2. Ablación endovascular con radiofrecuenciaMecanismo de acciónLos dispositivos de ablación endovascular con radiofrecuencia (ARF o RFA por su acrónimo en inglés) actúan mediante un mecanismo de acción directo (conducción) creando una corriente alterna focal de circuito cerrado de alta frecuencia en el rango de frecuencias de radio, de 300kHz a 1MHz, que se transmite en forma de ondas electromagnéticas a través de un electrodo. Dichas ondas, al entrar en contacto con los tejidos, provocan la vibración y fricción de sus átomos, transformándose en energía térmica que calienta la pared de la vena adyacente a la sonda (calentamiento óhmico o resistivo) a una temperatura preespecificada, induciendo por encima de los 60°C la rotura de los enlaces de la triple hélice de colágeno con un gran aumento en la fuerza molecular contráctil de este. Ello induce en la pared venosa una contracción y posterior desnaturalización del colágeno, un acortamiento y engrosamiento de la pared venosa con una reducción de la luz del vaso (espasmo venoso), una denudación y destrucción endotelial y, finalmente, una reacción inflamatoria con edema de la pared y posterior oclusión fibrótica con desaparición de la vena por atrofia. Los dispositivos de radiofrecuencia endovascular actuales actúan alcanzando temperaturas de 120°C, muy por debajo de las temperaturas generadas durante la AEVL, lo que disminuye la carbonización durante el procedimiento.DispositivosEl primer dispositivo de radiofrecuencia aprobado para su uso en Estados Unidos en marzo de 1999 fue el procedimiento VNUS Closure® (VNUS Medical Technologies, San José, CA, EE.UU.), posteriormente denominado Venefit®, Closure Plus® (2002-2006) y actualmente sistema ClosureFast RFA® (Medtronic plc, Dublín, Irlanda) (2006-actual). Es, con diferencia, el sistema de RF más utilizado en el mundo. Si bien los primeros dispositivos adolecían de una mayor tasa de repermeabilización y dificultad en su manipulación con tiempos alargados de cirugía, actualmente dicha tasa no es superior a la de la AEVL, permitiendo realizar el procedimiento con tiempos sensiblemente acortados. Este sistema consiste en una consola o generador de RF ClosureRFG™ y un catéter bipolar ClosureFast™ con bobina de 7 o 3cm, este último para la ablación de tramos venosos más cortos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). El catéter de 7cm está disponible con una longitud de 60 o 100cm, mientras que el de 3cm está disponible con una longitud de 60cm. El catéter dispone de un termosensor cercano al extremo del catéter con un sistema de control de temperatura regulado por un mecanismo de retroalimentación que le permite un ajuste automático de potencia entre 15 y 40W. Con ello consigue mantener los 120°C durante ciclos de 120segundos administrando la mínima potencia necesaria. Existe también un estilete ClosureRFS™ específicamente diseñado para el tratamiento de las perforantes insuficientes y las venas tributarias que alcanza una máxima potencia de 18W.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Otro sistema que presenta un mecanismo de acción similar es el sistema Venclose® (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EE.UU.). La diferencia fundamental es que en un mismo catéter existe la posibilidad de realizar una ablación de 10 o 2,5cm, lo que disminuye el tiempo de procedimiento y permite el uso de un mismo catéter para distintos sistemas venosos (VSM y vena accesoria anterior, por ejemplo), lo que puede significar un ahorro económico en cada procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">21</a>.Existen otros dispositivos escasamente comercializados en Europa, como el sistema RF Medical Veinclear™, compuesto por un catéter VeinCLEAR™ y una consola/generador Mygen V-700 o V1000 (RF Medical, Seúl, Corea del Sur).Recientemente han aparecido nuevos dispositivos que presentan como novedad la iluminación de la punta del catéter, permitiendo localizarlo de forma transcutánea. Entre estos dispositivos se encuentran el sistema de radiofrecuencia monopolar Veineo® (F Care Systems NV, Berchem, Amberes, Bélgica), que realiza una ablación no segmentaria en la punta del catéter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), de forma análoga a la ablación llevada a cabo por el láser (por lo que su uso es muy similar a este), y el sistema ThermoBLOCK™ (Invamed, Ankara, Turquía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">22</a>, un sistema de radiofrecuencia bipolar segmentaria con una zona activa en la punta de 5cm de longitud.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>ProcedimientoEn este apartado describiremos la ablación segmentaria mediante catéter de RF ClosureFast™, la más ampliamente utilizada en nuestro medio. En primer lugar se realiza el abordaje vascular según la técnica comentada previamente a través de un introductor de 7F. Se avanza el catéter de RF hasta la USF o la USP. En caso de venas tortuosas, es posible avanzar el catéter sobre una guía de 0,025pulgadas (0,64mm) introducida previamente y que debe ser retirada antes de comenzar la ablación (lavar la luz del catéter de RF con SF tras la retirada de la guía). Se comprueba ecográficamente que el extremo del catéter de RF se encuentra a 2cm de la unión de la vena safena con el sistema profundo. Es muy importante una adecuada instilación de anestesia tumescente, especialmente alrededor de la USF o la USP, realizarla una vez introducido el catéter y comprobar la posición de la punta del mismo en la USF o USP justo antes de instilar en esa zona. Antes de comenzar a tratar se retira el introductor hasta hacer coincidir su conector con la siguiente marca del catéter.Entonces comienza el tratamiento con RF, presionando con la sonda ecográfica en longitudinal sobre la zona donde se encuentra actuando la bobina del catéter para vaciar la vena de sangre y con la yema de tres dedos distalmente al transductor (compresión). Se presiona el botón RF Power en la consola y seguidamente se inicia la liberación de energía pulsando el botón del mango del catéter (tratamiento), pudiendo parar la liberación de energía pulsando de nuevo el botón del mango. Si la compresión extrínseca y la exanguinación venosa son adecuadas, se inicia la ablación administrando la energía a 40W y disminuyendo a 20W en 10segundos, interrumpiéndose automáticamente una vez finalizado el tiempo de tratamiento. Durante ese tiempo se alcanzan los 120°C de temperatura. Debe realizarse un segundo ciclo al tratar la zona cercana a la USF. No se recomienda realizar más de 3 ciclos sobre la misma zona ni avanzar el catéter anterógradamente sobre una zona ya tratada. Rápidamente se retira el catéter hasta hacer coincidir el siguiente marcador del cuerpo del catéter con el conector del introductor (alineación). Debe repetirse la secuencia compresión-tratamiento-alineación sucesivamente, existiendo un solapado de 0,5cm entre ablación y ablación. Debe suspenderse el procedimiento al llegar a la triple marca del catéter, situada a 3cm del segmento térmico (distancia de seguridad con la piel), teniendo especial cuidado en retirar previamente el introductor para que el segmento térmico no libere energía en su interior.Contraindicaciones específicasLas contraindicaciones para el uso de ARF incluyen aneurisma venoso y un índice tobillo-brazo inferior a 0,9. A pesar de que la presencia de un marcapasos no es una contraindicación estricta, debe realizarse una evaluación previa al procedimiento por parte del cardiólogo del paciente.Resultados y complicaciones específicasEn dos metaanálisis que evaluaron el cierre anatómico de la vena, las tasas de cierre inmediato oscilaron entre el 89 y el 94% para la ablación de la VSM utilizando catéteres de retroceso continuo anteriores. Las alteraciones en la técnica de cierre, el aumento de la temperatura de la sonda y el aumento del tiempo de ablación han dado como resultado tasas de oclusión inmediata de hasta el 99,6%; sin embargo, los datos a largo plazo no están disponibles para dispositivos de última generación. Las tasas de cierre inmediato de la vena safena menor son similares a las de la VSM. Los síntomas y la apariencia de las venas varicosas, como se refleja en las escalas de gravedad clínica venosa (VCSS), también mejoran significativamente después de la ablación con RF de la vena safena.Después de una ablación inicialmente exitosa, la ecografía dúplex puede mostrar más tarde una recidiva. En diversos metaanálisis se produjo la reapertura de la vena previamente ocluida en el 15 al 19% de las venas a los tres años, y en el 26 al 30% de las venas a los tres a cinco años de seguimiento. A pesar de esto, algunos de estos pacientes aún pueden tener una mejoría clínica que se refleja y se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">23</a>. Después de la ARF, la recurrencia de las venas varicosas puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes, lo que fue similar a otros métodos de ablación en un metaanálisis que comparó la ARF con la extracción de la safena y la ablación con láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">24</a>.3. Ablación endovascular con vaporMecanismo de acciónEl agua se puede encontrar en tres estados físicos: hielo, líquido y vapor. Para pasar de líquido a vapor es preciso agregar calor aumentando la agitación molecular y haciendo que las moléculas de H2O abandonen la superficie como vapor de agua. Este proceso es reversible: cuando el vapor se enfría como líquido, devuelve a las moléculas circundantes (tejidos venosos en el caso de la AEVV) el calor que se usó para cambiar su estado. Se necesita mucho calor para lograr la transición de líquido a vapor, por lo que este contiene mucho «calor latente» que puede usarse para calentar tejidos. La transición de líquido a vapor ocurre a una temperatura que es función de la presión en el líquido: a la presión atmosférica esta temperatura es de 100°C. Si la presión aumenta se emitirá vapor a una temperatura mayor. Es lo que se denomina «vapor sobrecalentado», pudiéndose alcanzar altas temperaturas en función del aumento de presión.DispositivoÚnicamente existe un dispositivo de ablación endovascular con vapor (AEVV o EVSA como acrónimo en inglés) en el mercado, el sistema VenoSteam® (CermaVein, Archamps, Francia), escasamente comercializado en la actualidad. Para emitir vapor a 150°C se presuriza agua, que es forzada a través de un tubo de diámetro muy pequeño (0,1mm) calentado por una corriente eléctrica.ProcedimientoEn primer lugar se realiza el abordaje vascular según la técnica comentada previamente a través de un introductor de 5F o de un catéter de infusión de 16G. El catéter se avanza en la vena a través del introductor. La progresión ascendente debe ser fácil y suave, sosteniéndolo entre el pulgar y el índice sin ejercer presión alguna. Si se encuentra resistencia y la progresión se detiene, se comprueba con la sonda ecográfica el motivo del bloqueo, que suele estar al nivel de una válvula o de una dilatación localizada. En ese caso, se retira el catéter 2-3cm y se avanza presionando sobre la vena. En caso de que no consigamos avanzar, puede cateterizarse la vena por encima del bloqueo o podemos introducir una guía a través del introductor, y sobre esta un catéter angiográfico 5F (A1 o similar) hasta la posición deseada. Posteriormente avanzamos el catéter VenoSteam dentro del catéter angiográfico. La distancia de seguridad hasta la USF son 3cm, debiendo comprobarse con ecografía. Si hay una dilatación aneurismática (dilatación anterior por efecto jet) la punta se puede acercar, pero al calentar la USF debe comprimirse con la sonda aplicada transversalmente para evitar el calentamiento en la vena femoral.Tras aplicar anestesia tumescente, se comienza con el tratamiento de la vena. Al inicio el catéter está frío, por lo que los primeros dos pulsos aplicados no son vapor puro, ya que el vapor emitido por la pieza de mano se condensa antes de llegar a la punta del catéter. Por lo tanto, inicialmente en la USF se envían 5 pulsos: 2 iniciales +3 útiles. Luego se retira el catéter centímetro a centímetro emitiendo 2 pulsos/cm en venas pequeñas de hasta 7mm en bipedestación, 3 pulsos/cm para venas de entre 7 y 12mm y 4 pulsos para venas mayores a 12mm, dejando de calentar por 5-10segundos cada 10 pulsos para evitar que el calor se acumule dentro de la vena. Se debe tener cuidado para evitar que la piel se queme en el punto de entrada al retirar el catéter, por lo que este dispone de una marca específica en los últimos 10cm que indica que debe ser retirado. En los últimos 2cm se detiene el calentamiento y se esperan 5segundos de enfriamiento antes de extraer el catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">25</a>.ResultadosTras un año de seguimiento en el ensayo clínico LAST (Laser Ablation vs Steam ablation for the Treatment of the great saphenous veins)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">26</a> los autores concluyen que la AEVV a altas dosis no es inferior a la AEVL (940nm, fibra desnuda). Se registra un menor dolor, un menor uso de analgésicos y una menor limitación temporal tras la cirugía con la AEVV, aunque no existen diferencias a las 12 semanas del tratamiento en los cuestionarios AVVQ, EQ-5D™ o EQ VAS, y sí una tendencia hacia mayor número de complicaciones en esas 12 semanas con la AEVV: TVS, daño al nervio safeno e hiperpigmentación.4. Ablación endovascular con microondasMecanismo de acciónLas microondas son ondas electromagnéticas de entre 1 y 300GHz que, al entrar en contacto con la pared venosa, hacen vibrar o rotar las moléculas de agua, generando calor. Durante la ablación endovascular con microondas (AEVM o EVMA como acrónimo en inglés) la energía pasa directamente desde la punta del catéter de microondas hasta la pared de la vena. Las microondas calientan el agua en las células de la pared de la vena y provocan la desnaturalización de las proteínas y la muerte celular transmural, que conduce a la oclusión venosa irreversible y fibrosis. La energía suministrada desde la consola se puede manipular dependiendo del tamaño y de la ubicación de la vena en la superficie de la piel. La temperatura alcanzada es de 85°C, menor a la suministrada durante la AEV, la ARF y la AEVV.DispositivosEl sistema ECO Varicose Veins Therapeutic Unit®, modelo ECO-100E2 (Nanjing ECO Microwave System Co., LTD, Jiangsu, China), ha sido empleado en el ensayo clínico MAESTRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">27</a>. Actualmente se comercializan los modelos de consola (generador de microondas a 2.450MHz) ECO-200C, E y F y el catéter de ablación o antena de microondas de 6F ECO-100F-2022.ProcedimientoEn primer lugar se realiza el abordaje vascular según la técnica comentada previamente a través de un introductor de 6F, avanzando la antena de microondas de 2mm de calibre hasta dejar su extremo situado a 2cm de la USF. Se infunde anestesia tumescente de forma análoga a las técnicas de ARF y AEVL. Se fija la potencia de la consola en modo pulso a 40W y una duración de 7segundos por cada centímetro de VSM tratada, realizando el mismo ciclo dos veces por centímetro en los primeros 5cm tratados, cerca de la USF. Tras los primeros 3cm, se comprueba con el ecógrafo la correcta ablación de la vena, dado que la antena puede estar fría y no realizar el efecto deseado. En este caso se repite un tercer ciclo. En caso de que los primeros 5cm de la VSM tengan un calibre mayor de 10mm, se fijan los parámetros en 40W y 9segundos para esta parte de la vena, bajando el tiempo a 5segundos si se piensa que puede haber riesgo de quemadura cutánea. Tras los primeros 5cm, se realiza un ciclo estándar cada centímetro hasta llegar al punto de acceso.B. Ablación endovenosa no térmicaLa principal ventaja sobre la AEVT es que al no emplear una energía con capacidad para producir calor, no es preciso el uso de anestesia tumescente para evitar el posible daño a la piel o a los tejidos adyacentes. En algunos casos, especialmente en el caso de venas de gran calibre, se aconseja para mejorar la tasa de oclusión.En general, son métodos cuya principal limitación es el tamaño de la vena a tratar, ya que por encima de ciertos diámetros disminuye su tasa de oclusión.1. Sellado con cianoacrilatoOfrece como ventaja diferenciada del resto de intervenciones el no precisar de compresión extrínseca tras el procedimiento, lo que lo hace especialmente atractivo en al menos cuatro situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Pacientes con arteriopatía periférica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Pacientes intervenidos durante los meses de verano en zonas con clima cálido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Pacientes con lipodermatosclerosis severa o úlceras activas que dificulten el uso de terapia compresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Pacientes con dificultad para colocarse las medias de compresión por artropatía limitante en miembros inferiores.</li></ul>Es la técnica que debe ser considerada cuando elegimos una técnica no térmica no tumescente para la insuficiencia de la VSM que requiere tratamiento (recomendación claseIIa, nivelA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.Recuerdo histórico y mecanismo de acciónLos adhesivos quirúrgicos basados en cianoacrilatos de alquilo han sido empleados en medicina para el cierre de heridas desde la guerra de Vietnam. Descubierto por Alan Ardis en 1942 y patentado en 1949, su uso como adhesivo data de 1951 cuando Harry Wesley Coover Jr. descubre sus propiedades poniendo a la venta el producto como Eastman 910 (2-metil-cianoacrilato), posteriormente renombrado Super Glue. En 1959 publicó su uso como adhesivo médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">29</a>, siendo empleado en la citada guerra en forma de espray como agente hemostático no comercial tanto sobre la piel como sobre los órganos internos hasta el traslado del herido hasta un centro hospitalario.El primer adhesivo comercializado para uso médico en humanos fue Histoacryl® (B. Braun, Melsungen, Alemania), un adhesivo tisular a base de n-butil-2-cianoacrilato (NBCA) indicado en el cierre de heridas, escleroterapia de varices esofágicas o del fundus o en la fijación de mallas, especialmente en cirugía inguinal. En el año 2000 la FDA aprobó su uso en embolizaciones neurológicas (Trufill™ nBCALiquid Embolic System, Johnson & Johnson MedTech, Warsaw, IN, EE.UU.). Actualmente se usa en cirugía oftalmológica, neurológica, dermatológica, ortopédica, plástica o cardiovascular. Su interés clínico radica en sus propiedades adhesivas, hemostáticas y promotoras de una reacción inflamatoria. Entre los diferentes cianoacrilatos estudiados por Bhaskar en 1966 (etil-, metil-, propil-, isobutil- y butil- cianoacrilatos) el NBCA presentaba las mejores propiedades clínicas. Así mismo, también se han descrito propiedades bacteriostáticas frente a grampositivos (S.aureus, S.pneumoniae y M.chelonae) para NBCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">30</a>.Los efectos tóxicos de los cianoacrilatos dependen de la longitud de su cadena, dado que cuanto mayor es esta, más lentamente son degradados y absorbidos por el organismo. Al ser el NBCA un cianoacrilato (CAC) de cadena larga, se encuentra entre los considerados seguros para uso humano, no habiéndose reportado efectos carcinogénicos en su uso, por lo que se ha convertido en la base más universal de todos los dispositivos quirúrgicos endovenosos actuales.Su mecanismo de acción deriva de sus propiedades proinflamatorias, adhesivas y hemostáticas, combinadas con la presión extrínseca que se realiza durante el procedimiento. Tras la inyección intravascular, el NBCA se solidifica rápidamente a través de una reacción de polimerización y provoca una reacción inflamatoria de la pared de la vena mientras que se comprime desde el exterior. El mecanismo de acción físico y químico combinado da como resultado la coaptación circunferencial de la pared del vaso, seguida de la adhesión, lo que resulta en el cierre permanente de la vena.Dispositivos y procedimientosExisten en la actualidad tres tipos de NBCA comercializados en nuestro medio para el tratamiento de las varices tronculares. Cada sistema posee unas propiedades de polimerización diferentes en cuanto a tiempo en alcanzar dicha polimerización y viscosidad/densidad del producto. Debido a ello, cada procedimiento es llevado a cabo con un protocolo diferenciado, y ni los resultados ni los efectos adversos son comparables entre sí.VenaSeal®El primer uso en humanos como tratamiento de la insuficiencia venosa de la vena safena fue publicado por José I. Almeida en 2013, tratando a 38 pacientes mediante el sistema Sapheon Closure System (Sapheon, Inc, Santa Rosa, CA, EE.UU., actualmente VenaSeal®, Medtronic, Dublín, Irlanda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">31</a>. Este sistema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>) en la actualidad consiste en dos jeringas de 3ml cada una con la cual se cargan los 5cc de VenaSeal® que contiene el vial (3+2ml). Con la jeringa cargada se purga con el adhesivo un catéter liberador blanco de 5F de 91cm con marcas láser a 3cm y 85cm de la punta hasta llegar a la marca distal y se enrosca al mismo. La jeringa a su vez se introduce y bloquea en la pistola liberadora. Sobre una guía de 0,035pulgadas de 180cm y punta recta flexible se progresa un catéter introductor azul de 7F y 80cm de longitud con marcas cada 10mm con un dilatador interno de 5F de 87cm de longitud en su interior, bien directamente, bien a través de un introductor de 7F no incluido. Se avanza la punta del catéter hasta 4cm de la USF/USP y se retiran dilatador y guía. A través del catéter introductor se introduce el catéter liberador blanco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) hasta hacer coincidir la marca proximal con el extremo proximal del catéter. En ese momento se realiza un pull-back del catéter azul sobre el blanco y se enrosca uno al otro mediante sistema luer-lock. Se comprueba ecográficamente que la punta del catéter blanco queda a 4-5cm de la USF/USP, apareciendo ecoluscente en longitudinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>) y en transversal como una imagen en estrella. Se comprime con la sonda ecográfica cranealmente al extremo distal del catéter blanco y se presiona el gatillo de la pistola durante 3segundos, liberándose 0,10ml de producto en cada disparo. Se retira el catéter 1cm y se vuelve a disparar durante 3segundos. Se retira el catéter 3cm y se comprime durante 3minutos. Tras esta compresión inicial más prolongada, se localiza de nuevo la punta del catéter, se comprime cranealmente, se dispara durante 3segundos y se retira el catéter 3cm, comprimiendo sobre el trayecto tratado durante 30segundos. Este paso (dispara 3segundos-retira 3cm-comprime 30segundos) se repite sucesivamente bajo visión ecográfica hasta llegar a 3cm de la superficie cutánea de punción, momento en el cual ya no se realizan más disparos y se retira el sistema.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Recientemente se ha introducido una variante en el protocolo: tras los 3minutos de compresión iniciales, se localiza la punta del catéter, se comprime cranealmente, se dispara 3segundos, retira 3cm, dispara 3segundos, retira 3cm, dispara 3segundos, retira 3cm y comprime 30segundos. Con ello se ha conseguido disminuir el tiempo de procedimiento sin comprometer los resultados. En los casos con calibre de VSM mayor o igual a 8mm, se han descrito casos de repermeabilización, por lo que se han propuesto protocolos alternativos que mejoran las tasas de oclusión sin aumentar significativamente los casos de trombosis inducida por cianoacrilato (TICA) en la vena femoral, bien inyectando el doble de dosis (0,20ml o 6segundos) en el primer disparo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">32</a>, bien comenzando a 5cm de la USF y añadiendo un disparo extra de cianoacrilato tras los dos primeros (dispara 3segundos-retira 1cm-dispara 3segundos-retira 1cm-dispara 3segundos-retira 3cm-comprime)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">33</a>.Para evitar la aparición de granuloma por cianoacrilato (GCA) debido a depósito de CAC en tejido subcutáneo al retirar el catéter liberador, debe recapturarse el catéter liberador blanco antes de su retirada, avanzando el catéter introductor 6cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">34</a> o comprimiendo 30segundos tras el último disparo, retirando finalmente el catéter liberador 6cm sin retirar el catéter introductor (IFU de 2020).VariClose® y VenaBLOCK®Existen otros dos sistemas comercializados para el tratamiento de las varices tronculares basados en NBCA de polimerización rápida:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•VariClose® (Biolas Health Inc, Ankara, Turquía) es un sistema que incluye un introductor de 6F, una guía en J de 150cm y 0,035pulgadas, un catéter multiperforado de 6F, un catéter liberador de 4F y con una longitud de trabajo de 80cm, una jeringa de 3ml, 3ml de producto VariClose y una pistola con su varilla y adaptador. El procedimiento varía en que la liberación del CAC se realiza retirando el sistema 10cm cada 5segundos, presionando tras la retirada, lo que lo hace más rápido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•VenaBLOCK® (Invamed, Ankara, Turquía) es un sistema compuesto por una pistola y un catéter de 100cm de PTFE con marcas cada 2cm y doble luz, una de 0,5mm para el CAC y otra de 0,9mm para una fibra láser. Este catéter se conecta a un generador de luz láser, que a su vez se conecta a la jeringa y esta a la pistola. Tras realizar una primera inyección a 4cm de la USF presionando durante 5segundos, se retira de forma continuada mientras se presiona a lo largo de toda la zona tratada durante al menos 5segundos, tiempo necesario para que finalice el proceso de polimerización.</li></ul>Contraindicaciones específicasAlergia o hipersensibilidad conocida al cianoacrilato.Resultados y complicacionesLos resultados obtenidos a un año de tratamiento con Sapheon®/VenaSeal® en el primer conjunto de pacientes fueron semejantes a los de AEVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">31</a>. Al alcanzar el tercer año de seguimiento, los resultados de ese grupo de pacientes mostraban una tasa de oclusión del 94,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">35</a>. El estudio European Multicenter Cohort Study on Cyanoacrylate Embolization (eSCOPE) llevó a cabo la ablación de la safena mayor en 70 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">36,37</a>. Las tasas de cierre analizadas mediante tabla de vida a los 6, 12, 24 y 36meses de seguimiento se situaron en 91,4%, 90%, 88,5% y 88,5%, respectivamente. A lo largo del período de 36meses se observó una reducción significativa en la puntuación de gravedad clínica venosa, disminuyendo de 4,3 al inicio del estudio a 0,9. En ensayos aleatorizados que compararon la ablación adhesiva con la ablación venosa mediante radiofrecuencia se obtuvieron resultados parecidos, y en uno de los ensayos las tasas de oclusión a largo plazo (60meses) fueron superiores para CAC en comparación con RF. El estudio principal del sistema de cierre VenaSeal Sapheon (VeClose) asignó aleatoriamente a 220 pacientes que padecían incompetencia sintomática en la gran vena safena a un sistema patentado CAC o RF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">38</a>. La tasa de cierre temprano a los tres meses alcanzó el 99% para CAC y el 96% para RFA, demostrando la no inferioridad, la cual se mantuvo en los seguimientos a los 24 y 60meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">39,40</a>. Durante la revisión ecográfica, en caso de no ser realizada por el propio cirujano o su equipo, no debe confundirse el CAC residual en el interior de la vena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>) con una tromboflebitis superficial, especialmente si existen signos clínicos de pseudoflebitis.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Los sistemas VariClose® y VenaBLOCK® presentan unas tasas de recanalización a corto y a medio plazo significativamente mayores con respecto a la AEVL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">41-43</a>.Los resultados adversos han sido menores y limitados en el tiempo, siendo lo más frecuente la aparición de una reacción cutánea de aparición repentina consistente en eritema, picor, dolor, edema y sensibilidad en el área tratada que oscilando entre el 0,5-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a> en sus inicios y el 4,2% tras las modificaciones técnicas descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">34</a>. Esta reacción se ha descrito como «eritema post-venaseal», «reacción cutánea anormal», «inflamación subcutánea inespecífica», «reacción de hipersensibilidad», «phlebitis-like» o «pseudoflebitis», y se considera una reacción de hipersensibilidad a cuerpo extraño autolimitada en el tiempo (entre 7 y 10días). Aparece y desaparece entre el día3 y el 17 postoperatorio. El CAC permanece dentro de la vena de manera permanente y constituye un cuerpo extraño. Existe una alta reactividad cruzada con alergias a adhesivos. Para garantizar el uso seguro del CAC, las pruebas cutáneas pueden estar indicadas para pacientes con alergia a cintas o adhesivos, o que hayan tenido reacciones adversas previas tras la aplicación de uñas acrílicas o pestañas postizas. En la práctica clínica, cuando ocurre una reacción, generalmente se requiere un breve tratamiento con esteroides, y no es insignificante. En casos muy raros fue necesario realizar la extirpación de la vena tratada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">44</a>.Se han descrito casos de granuloma por CAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">45</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>) acaecidos antes de los cambios de protocolo e instrucciones de uso ya referidos. En nuestro serie de un centro y un único cirujano, hemos tenido dos casos en los primeros 200 procedimientos de VenaSeal® (1%), con ningún caso tras la aplicación de los cambios descritos. Ambos fueron resueltos mediante extirpación por miniincisión, sin recidiva a los 5años de seguimiento. También se han publicado casos aislados de infección (1,4-3%) en el lugar de punción o del material inyectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">46,47</a>. Adicionalmente se han descrito casos de TVP (0 al 3,5%), TICA (1,4-5,8%), hiperpigmentación (1,6-3%), hematoma (1,4-1,6%) y parestesias (0-2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. En nuestra serie (no aleatorizada y con criterios de selección en función de las preferencias del paciente y cirujano) hemos tenido un caso (<0,5%) de neuralgia del nervio safeno, acaecida antes del cambio de protocolo y resuelta espontáneamente en el seguimiento a un año. En dicha serie el éxito clínico al año fue del 97%, con un éxito anatómico del 98% al año y del 97,5% a los dos años, mantenido en revisiones posteriores. Los casos con recidiva clínica fueron satisfactoriamente tratados mediante escleroterapia con espuma ecoguiada.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Linn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">43</a> han descrito un aumento significativo de las tasas de infección con VenaBLOCK® respecto a otros tipos de CAC.2. Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidosConcepto, desarrollo histórico y métodos de generación de la espumaLa escleroterapia es la ablación química dirigida de las venas varicosas mediante la inyección intravenosa de un fármaco esclerosante líquido o en espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">48</a>.Algunos autores consideran a Dominique-Auguste Valette como el primero en practicar una escleroterapia en 1853<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">49</a>, aunque otros señalan a Pravaz en 1851<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">50</a> como el primero en inyectar una sustancia esclerosante (cloruro férrico) con el fin de esclerosar una variz. Los efectos adversos de esta técnica y el desarrollo de la fleboextracción venosa hacen que la técnica no tenga más desarrollo hasta que McAusland, en 1939<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">51</a>, observa que agitando morruato de sodio se puede producir una especie de espuma que aumenta la reacción inflamatoria en las telangiectasias y, por consiguiente, la eficacia esclerosante. Orbach en 1944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">52</a> sienta las bases de la escleroterapia y describe el método de bloqueo de aire (air-block) que desplaza la columna de sangre y permite una mayor acción del esclerosante. En el mismo año, Foote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">53</a> describe una forma de convertir el esclerosante (oleato de etanolamina) en espuma diluida mezclándolo a partes iguales con aire, agitando ambos en la jeringa, y en 1953 Ree<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">54</a>, mediante la agitación del aire y esclerosante en el vial antes de ser aspirado e inyectado, hace un primer uso de una espuma pura, con burbuja de fino calibre y sin la técnica del bloqueo de aire. Posteriormente se han empleado diferentes técnicas para la obtención de la espuma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">55-64</a>.Bajo una patente de Cabrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">65</a> se ha llegado a obtener un producto disponible comercialmente en Estados Unidos, Varithena® (Boston Scientific, Marlborough, MA, EE.UU.), una espuma de polidocanol al 1% estéril de baja densidad con un diámetro de burbuja medio de 100μm y sin burbujas mayores a 500μm, con una mezcla de oxígeno y dióxido de carbono en una proporción de 65:35, un ratio gas:líquido de 7:1 y un bajo contenido en nitrógeno (<0,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">66</a>.Sin embargo, la forma más común de obtener la espuma hoy en día se la debemos a Lorenzo Tessari, quien, en el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">67</a>, describe un método simple, reproducible y económico que se popularizaría rápidamente, la técnica Tourbillon (torbellino en francés). Dos jeringas del mismo o diferente volumen (2,5, 5 o 10ml) se conectan mediante una llave de tres pasos, y en una de ellas se introduce el esclerosante y el aire en proporción 1:4 o 1:5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>-1). Se considera que una espuma es más húmeda cuanto mayor ratio esclerosante:aire. Por ejemplo, espuma húmeda: ratio 1:3; espuma seca: ratio 1:6; ambas presentan características diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">68</a>. Se dan al menos 10 pasadas apretando el émbolo de ambas jeringas alternativamente (20 pasos de espuma de una jeringa a otra), lo cual genera la espuma. Esta espuma puede realizarse con la llave de tres pasos ligeramente cerrada, lo que disminuye el tamaño de las burbujas. Además, puede interponerse un filtro de partículas de 0,2μm antes de aspirar el aire para garantizar la esterilidad, o uno de 0,5μm, lo cual mejora la calidad de la espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">69</a>. También puede añadirse a la mezcla muy pequeñas cantidades de glicerina, lo que disminuye la tensión superficial y aumenta la estabilidad de la espuma.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>También se ha comercializado un sistema denominado DSS (Double-Syringe System o sistema de doble jeringa). Es similar al método de Tessari pero con un conector lineal Combidyn (B. Braun, Melsungen, Alemania) entre una jeringa de 10ml con émbolo de goma y otra jeringa de inyección también de 10ml sin émbolo de goma, para minimizar la cantidad de silicona en contacto con el esclerosante, ya que la silicona reduce la vida media de la espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">68</a>. Entre las dos jeringas se interpone un filtro de partículas de 0,2μm. Se aspiran 8ml de aire en la jeringa de inyección de 8ml, se retira el filtro, se aspiran 2ml de polidocanol al 3% y se conecta mediante el conector lineal a la jeringa con émbolo de goma. Se realizan 5 movimientos de bombeo contra resistencia (ejerciendo cierta presión con el pulgar de la otra mano en el émbolo de la otra jeringa) hasta que los dos componentes están mezclados completamente. Posteriormente, la espuma se vuelve a bombear rápidamente adelante y atrás siete veces entre las dos jeringas sin resistencia como en la técnica Tessari, hasta que se haya formado una espuma homogénea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">70</a>.Una forma original y sencilla de crear la espuma es mediante el dispositivo Sterivein/Sclerivein® (Laboratoire Sterivein/Sclerivein, Toulouse, Francia). Presentado en 2004 por su inventor Alain Monfreux, Sterivein® (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>-3) consiste en un tubo transparente y flexible rematado en un extremo por un conector con un capuchón que permite conectar una jeringa; el otro extremo del tubo está conectado a un filtro de esterilización de aire extraíble asociado a un tapón hermético que permite cerrar el tubo para producir una cantidad de espuma esclerosante mezclando al mismo tiempo líquido esclerosante y aire estéril. Sclerivein® (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>-2) consiste en un dispositivo similar para la producción de espuma no estéril que se diferencia por carecer de microfiltro de 0,2μm y de conector para el aire estéril. La espuma se produce mediante un proceso de fabricación físico de tipo adiabático (compresión/depresión) a través del cual se generan burbujas por nucleación homogénea debido a la descompresión brusca producida en un fluido, similar a como se produce espuma en el champán al descorcharlo (caída brusca de presión en su interior) tras haberlo agitado previamente. Tras comprimir/descomprimir vigorosamente el pistón de la jeringa varias veces con el dispositivo conectado, se produce rápidamente una espuma homogénea de gran calidad a cualquier concentración y ratio aire:líquido deseado. En nuestra experiencia, las ventajas observadas son la sencillez, la flexibilidad, la homogeneidad de la espuma y la economía del dispositivo.En 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">71</a> se publicó un sistema estandarizado y automático que consta de una cápsula Varixio® Pod Air en forma de cúpula colocada encima de un agitador magnético adaptado Varixio® Pro Mag (VB Devices, Barcelona, España) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>-4). Las cápsulas tienen un puerto luer-lock para la introducción del agente esclerosante y la posterior eliminación de la espuma. Contienen un elemento giratorio similar a una batidora circular y tienen un sello removible en la parte superior para equilibrar la presión antes de retirar la espuma. El agitador magnético tiene dos configuraciones ajustables principales: velocidad de agitación y tiempo de agitación. Este sistema, ya comercializado, asegura un diámetro de burbuja inferior a 250μm, con una vida media de 1,4±0,9 a 5,2±0,6min y un ratio gas:líquido de 5:1 a 7:1.Mecanismo de acciónEl daño endotelial y la consiguiente fibrosis del vaso es la base histopatológica y el objetivo de la escleroterapia. Para que se produzca esta lesión es necesario un tiempo de contacto de la sustancia esclerosante con el endotelio venoso. La eficacia dependerá de la sustancia utilizada, su concentración y la cantidad inyectada. El daño del esclerosante sobre el vaso sano es muy poco frecuente debido a que presenta mayor resistencia del endotelio y a que su flujo no se encuentra enlentecido, por lo que disminuye el tiempo de contacto.Tras el daño endotelial se liberan endotelinas con acción vasoconstrictora e inflamatoria. A su vez, se inicia la agregación plaquetaria y se liberan los factores que activan el factorXII y la coagulación intrínseca. Por último, los factores quimiotácticos plaquetarios y tisulares conducen a la invasión de la pared venosa por fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">72</a>. Además de la fibrosis pueden producirse otros efectos, tales como trombosis, desnaturalización de proteínas, extracción de proteínas de lípidos, ósmosis por deshidratación celular y obstrucción física por polimerización.Para el tratamiento de las varices tronculares se requiere el uso de esclerosantes en forma de espuma, la cual se comporta en una estructura tubular rellena de un fluido de forma análoga a como lo haría un sólido, en este caso desplazando el volumen de sangre y permitiendo su acción mediante el contacto del endotelio con la película de líquido que rodea a las burbujas (lamellas). Esta acción se lleva a cabo hasta que la espuma se degrada y vuelve a convertirse en líquido por la confluencia de las burbujas entre sí, produciéndose entonces la dilución del líquido resultante con la sangre.Se recomienda valorar el tratamiento con métodos alternativos en caso de trayectos safenos de más de 6mm de calibre, donde se ha comprobado que la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos (EEGU o UGFS como acrónimo en inglés) presenta mayor tasa de repermeabilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a> y menor satisfacción clínica a largo plazo comparado con la AEVT o el CAC.ProcedimientoPara conseguir la espuma por cualquiera de los métodos descritos previamente, se utilizan esclerosantes del grupo de los detergentes, el polidocanol o lauromacrogol 400 (Etoxiscleorol®, Chemische Fabrick Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Alemania) de 20 (2%) y 30mg/ml (3%) y el tetradecil sulfato sódico (Veinfibro® en España, STD Pharmaceutical [Ireland] Limited, Dublín, Irlanda) al 1 y 3%. Concentraciones menores están disponibles comercialmente pero están indicadas en varices no tronculares.El procedimiento debe ser llevado a cabo bajo guiado ecográfico en su totalidad, lo cual incrementa la eficacia y la seguridad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>. Esto se ve facilitado por la alta ecogenicidad de la espuma. Con ello podemos evitar la inyección en el tejido perivascular, guiar la espuma inyectada mediante un suave masaje hacia la zona proximal o hacia las tributarias varicosas, evitar la inyección intraarterial, así como comprobar la ausencia de paso de esclerosante hacia el sistema venoso profundo (aunque generalmente se observa un pequeño paso de espuma al SVP sin consecuencias adversas).El paciente es colocado en posición de decúbito (supino o prono en función del territorio a tratar) y se localiza con sonda ecográfica la vena a tratar. En caso de que se produzca un colapso de la vena en decúbito, puede canalizarse en posición de anti-Trendelenburg y posteriormente realizar la inyección en posición de Trendelenburg, ya que se recomienda la introducción de la espuma con la vena lo más exangüe posible. El abordaje puede ser clásico o dirigido por catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">a)El abordaje clásico se realiza mediante inyección directa, bien con una aguja intravenosa de 21G de 30 o 40mm o bien mediante catéter corto. Como catéter corto pueden usarse un Abbocath 18G, un kit de introductores de acceso radial de 4F Arrow® o un catéter arterial Seldinger de 20G Arrow® (Teleflex, Wayne, PA, EE.UU.). Estos últimos pueden requerir anestesia local para su introducción, pero permiten inyectar suero salino previamente a la inyección del esclerosante, desplazando la columna de sangre y aumentando con ello la eficacia. Una vez realizada la inyección de espuma se produce un vasoespasmo venoso que dificulta la realización de sucesivas punciones en el territorio por donde ha difundido la espuma, por lo que su uso se ve habitualmente restringido a trayectos cortos insuficientes o al tercio proximal del muslo. Para aumentar el tiempo de contacto de la espuma con el endotelio disminuyendo la velocidad de tránsito, pueden aplicarse compresores sobre la vena safena a nivel distal, lo que disminuye el flujo venoso ascendente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">b)La escleroterapia con espuma dirigida por catéter (EEDC o CDFS como acrónimo en inglés), con o sin infiltración de anestesia tumescente peri-safena para reducir el calibre de la vena, se realiza inyectando la espuma a través de un catéter largo de 30-40cm, introducido a todo lo largo del trayecto safeno y que se va retirando mientras se inyecta la espuma con control ecográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">73</a>. Pueden usarse catéteres de vía central o bien un catéter angiográfico de 4F a través de un introductor de 6F. Esta técnica también permite inyectar suero salino previo a la espuma. Cavezzi en 2017 mostró buenos resultados con una modificación técnica y la adición de miniflebectomías durante el mismo procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">74</a>. La EEDC ha demostrado tener numerosas ventajas sobre la EEGU, ofreciendo mayores tasas de ablación completa a corto y a medio plazo, ofreciendo mayor seguridad y menor riesgo de complicaciones mayores y menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">75</a>. En ejes safenos de 6-10mm de calibre la EEDC con infiltración de anestesia tumescente con inyección previa de suero salino aumenta significativamente las tasas de ablación con respecto a la EEGU, disminuyendo la necesidad de nuevas sesiones de tratamiento a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">76</a>.</li></ul>ContraindicacionesLas contraindicaciones relativas a la escleroterapia incluyen asma, complicaciones de la diabetes, estado de hipercoagulabilidad, edema de piernas, enfermedad oclusiva arterial periférica avanzada, foramen oval permeable asintomático e insuficiencia renal crónica.Las contraindicaciones absolutas son una alergia o hipersensibilidad conocida a cualquier componente del esclerosante, foramen oval permeable sintomático, comunicación interauricular o interventricular, celulitis aguda, enfermedad respiratoria o de la piel aguda, grave enfermedad sistémica, flebitis migrans, insuficiencia valvular significativa de las venas profundas, grandes venas superficiales con amplias comunicaciones a las venas profundas, tromboflebitis superficial aguda, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, riesgo alto de trombosis, embarazo, cáncer en evolución, varices provocadas por tumores pélvicos o abdominales no extirpados, hipertiroidismo y estado de postración en cama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">77,78</a>.Resultados y complicacionesLas tasas de recurrencia venosa después de la escleroterapia de la vena safena están relacionadas con la recanalización de esta, y a los cinco años de seguimiento es significativamente mayor para la escleroterapia con espuma en comparación con ARF o AEVL (5,8 y 6,8% vs 31,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">79</a>. Otros estudios han corroborado estos hallazgos. Una revisión sistemática posterior identificó una tasa de recurrencia mediana del 8,1% en 69 estudios de escleroterapia con espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">80</a>. Aunque una sesión única de EEGU tenga un éxito moderado en el tratamiento de las venas safenas, se pueden alcanzar tasas de éxito a largo plazo más elevadas al llevar a cabo tratamientos adicionales de las venas o al realizar la técnica dirigida por catéter.Ya sea para la escleroterapia con líquido o con espuma, los síntomas a menudo no se correlacionan necesariamente con la recurrencia o la recanalización de la vena. La ecografía dúplex puede mostrar un fallo del procedimiento, aunque algunos de estos pacientes aún pueden tener una mejoría clínica que se mantiene a largo plazo. En un ensayo prospectivo, la recanalización de la vena safena ocurrió en el 27 y el 64% de los pacientes tratados al año y cinco años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">81</a>. Sin embargo, el 70% de los pacientes no habían empeorado los síntomas clínicos. Se necesitó repetir EEGU para controlar los síntomas en solo el 16,5% de los pacientes entre uno y dos años y menos del 10% en los años posteriores (hasta cinco años).La anafilaxia puede ocurrir con cualquiera de los agentes esclerosantes descritos. Se recomienda una dosis de prueba previamente a su inyección. También se han descrito eventos microembólicos, manifestados como tos, dolor de cabeza tipo migraña, alteraciones visuales, parestesias, afasia, ataxia o accidente cerebrovascular. La tos se ha relacionado con la aparición de microémbolos en la circulación pulmonar. Se debe tener precaución al realizar escleroterapia con espuma en cualquier paciente con un foramen oval permeable conocido. Los pacientes que presenten síntomas neurológicos después de la escleroterapia con espuma deben ser remitidos para una evaluación cardíaca adicional y se les aconseja evitar futuras sesiones de escleroterapia. A pesar de realizar maniobras como elevar la extremidad o comprimir en la ingle a nivel de la USF o en el hueco poplíteo a nivel de la USP mientras se realiza el procedimiento, se han descrito casos de TVP, la cual debe ser tratada de forma estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">44</a>. Así mismo son frecuentes la aparición de hematomas, hiperpigmentación, equimosis y dolor en el lugar de inyección. Menos frecuentes son la flebitis y la tromboflebitis superficial, la dermatitis, el eritema, el edema y la necrosis localizada de los tejidos. También es posible, aunque muy raro, la aparición de síncope de origen vasovagal, una frecuencia cardiaca anormal, sofocos, astenia o malestar general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">77,78</a>.3. Ablación mecano-químicaMecanismo de acciónLa ablación mecano-química (AMQ o MOCA como acrónimo en inglés) utiliza un mecanismo de lesión doble: por un lado el vasoespasmo y la disrupción mecánica de la íntima venosa, y, por otro, la ablación química endovenosa mediante la inyección de un agente esclerosante en forma de líquido o espuma, cuya acción ya ha sido descrita previamente. La ventaja sobre los procedimientos de ablación térmica es que generalmente no requiere anestesia tumescente y tampoco presenta los posibles efectos secundarios derivados de la utilización de una energía térmica: daño al nervio safeno, al nervio sural o a cualquier otra estructura adyacente a la vena, incluyendo la piel, por lo que puede utilizarse por debajo de la rodilla sin riesgo de producir neuropatía periférica. Por otro lado, tampoco deja un cuerpo extraño residual como el cianoacrilato. Sin embargo, sí que presenta las contraindicaciones y los posibles efectos secundarios atribuibles a las sustancias esclerosantes y, en caso de utilizarse, a la espuma esclerosante. Se han descrito casos aislados de complicaciones mecánicas, con un caso de extracción venosa accidental con ClariVein®, aunque sin significación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">82</a>.Para los pacientes con incompetencia de la VSM que requieren tratamiento, se puede considerar la AMQ cuando se prefiere una técnica no térmica y no tumescente (recomendación claseIIb, nivelA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.DispositivosClariVein®El primer dispositivo en usar esta combinación fue ClariVein® (Merit Medical, South Jordan, UT, EE.UU.), desarrollado por Michael Tal, radiólogo intervencionista quien en 2005, al tener que tratar a un paciente con varices ciáticas severas, se inspiró en el mecanismo de una lavadora: tanto la rotación del tambor como la inmersión en detergente mejoran la suciedad de la ropa, pero las dos acciones juntas producen un mejor resultado que la suma de ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">83</a>. Junto con John Marano fundaron Vascular Insights, LLC, que fue adquirida en 2018 por Merit Medical.ClariVein® utiliza un doble sistema:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Mecánico, con un dispersor rotacional en la punta del catéter que produce un daño directo en el endotelio con activación de la coagulación, una erosión intimal que induce un vasoespasmo de la vena y una denudación de la capa media venosa que hace que el esclerosante entre en contacto con ella, aumentando su eficacia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Químico, mediante el uso de esclerosante líquido.</li></ul>El dispositivo está compuesto por dos componentes estériles de un solo uso que se ensamblan en la mesa de tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Catéter de infusión. De un diámetro exterior de 0,035pulgadas, disponible en longitudes de 45 y 65cm en función de la vena a tratar y con marcaje centimetrado en su superficie, dispone de una conexión luer-lock lateral que enlaza con el cuerpo del catéter y por donde se conecta a una llave de 3 pasos y se realiza el purgado con solución salina estéril. El mismo lumen también contiene el alambre de abrasión. La bola ecogénica de la punta del alambre mejora el guiado del catéter mediante ultrasonido, evita la colocación accidental del catéter demasiado proximal y reduce el trauma de la pared de la vena.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Empuñadura motorizada. Esta es una sola pieza de mano de plástico que incluye una batería interna de 9V que impulsa el motor. El motor tiene 4 velocidades, que van desde 2.000 a 3.500rpm. La velocidad máxima es la predeterminada y es la que se usa con más frecuencia. La pieza de mano tiene un clip de plástico para sujetar la jeringa y un gatillo para activar el motor con el dedo índice cuando se sujeta el mango con una mano; el pulgar se utiliza para inyectar con la jeringa a través de su émbolo.</li></ul>Una vez montadas las dos unidades, no se pueden desmontar. Se descartan al final del procedimiento y no se pueden desarmar ni volver a esterilizar.ProcedimientoComo en todo procedimiento endovascular, debe realizarse en primer lugar una cartografía venosa con un marcado cutáneo. En caso de venas de calibre igual o superior a 20mm o con excesiva tortuosidad, se recomienda elegir un sistema alternativo. En venas de calibre superior a 10mm se recomienda realizar una ligera presión extrínseca manual en el lugar donde se palpa la rotación de la punta del catéter, facilitando así el contacto entre la pared venosa y el dispositivo. En pacientes con un trayecto de vena a tratar de más de 60cm puede ser necesario realizar el procedimiento mediante un doble acceso venoso, debiendo realizarse primero el trayecto más tortuoso.Se prepara el esclerosante que se vaya a utilizar, generalmente polidocanol al 2% o STS al 1,5% para VSM y polidocanol al 2% o STS al 1% para VSm, en forma líquida y calculando el volumen necesario y la velocidad de infusión en función de la longitud y del diámetro de la vena, así como del peso del paciente, para lo cual existe una tabla disponible en línea proporcionada por el distribuidor. No se recomienda superar los 8ml si se usa polidocanol al 2% o 10ml si se usa STS al 1,5%, y la cantidad total debe distribuirse en dos jeringas de 5ml con 4 o 5ml cada una, respectivamente, para facilitar la perfusión manual del esclerosante.El acceso a la vena objetivo es similar a los procedimientos de ablación térmica, a través de un microintroductor de 4 o 5F colocado sobre una guía, un angiocatéter de 2pulgadas de calibre 18 o un introductor MicroSlide de 3F (Galt Medical Corp, Garland, Texas, EE.UU.). Puede utilizarse anestesia local (lidocaína al 1% intradérmica o subcutánea en el sitio de acceso) o sedación. En el primer caso, puede ser complicada la obtención de un acceso venoso percutáneo por el venoespasmo inducido por la anestesia local, precisando de un pequeño acceso quirúrgico si esto ocurre.Se conecta una jeringa al extremo abierto del microintroductor o angiocath mientras se prepara el catéter ClariVein®. La llave de 3 pasos se coloca en el luer-lock y se aprieta. El catéter se enjuaga con solución salina y se cierra la llave de paso. El esclerosante no se debe utilizar para este fin, ya que la sangre que se filtra en el catéter podría provocar una trombosis del catéter al mezclarlo con el esclerosante. Se reemplaza la jeringa de lavado del catéter por una jeringa estéril de 5ml con el esclerosante líquido y se purga el aire. Se avanza el catéter a través del introductor y bajo visión ecográfica se coloca la punta del catéter en la ubicación deseada: 2cm de la unión safeno-femoral o justo distal a la vena epigástrica inferior, lo que esté más proximal, para la safena mayor, o justo distal a la curva fascial de la safena menor (en el caso de que una vena gemelar drena en la VSm, la punta del alambre debe colocarse 2cm distal a ese punto de drenaje). Es importante visualizar la bola al final de la guía de abrasión en ángulo, ya que si no se visualiza, la punta de la guía puede estar mucho más proximal en el vaso de lo que se cree, con riesgo de TVP cerca de las uniones.Posteriormente se acopla el catéter a la empuñadura motorizada. Antes de la conexión, se debe presionar el gatillo brevemente para probar la activación de la batería; un pequeño indicador de diodo emisor de luz (LED) en el mango se vuelve verde cuando se acciona el gatillo. La jeringa de 5ml se encaja en el clip de la jeringa y la unidad queda completamente ensamblada. El desenvainado de la guía se controla mediante ultrasonidos para garantizar que la posición de la punta de la guía no haya migrado demasiado proximalmente y que el vaso no haya sido perforado. Un cirujano diestro sostiene el mango con la mano derecha y el catéter cerca del conector del dispositivo de acceso con la mano izquierda. La llave de paso se coloca en la posición de apagado en el puerto lateral abierto. El dedo índice derecho presiona el gatillo del motor ubicado en el mango; el pulgar derecho administra el esclerosante presionando el émbolo de la jeringa. El motor se activa, haciendo girar el alambre, lo que produce venoespasmo. Para el tratamiento tanto de la VSM como de la VSm, Vascular Insights recomienda 3segundos de rotación del cable y retroceso simultáneo en una distancia de aproximadamente 0,5cm para crear un espasmo venoso en el borde de la ablación proximal, seguido de giro continuo y retroceso con administración de esclerosante. La rotación del alambre sin retroceso es técnicamente difícil, ya que el alambre tiende a engancharse en la pared de la vena o en la cúspide de la válvula, causando un dolor leve. El enganche requiere que se apague el motor, se vuelva a envainar el cable empujando el ala del cartucho ligeramente en el sentido de las agujas del reloj y luego hacia la primera posición de bloqueo, se traccione suavemente del catéter, se desenvaine el cable, se avance proximalmente hacia el punto de enganche y se reanude el tratamiento.El tratamiento es monitorizado continuamente por ultrasonido, que muestra una ondulación arremolinada del alambre de abrasión que parece estar girando a varios ciclos por segundo y, por lo tanto, mucho más lento que la velocidad de 3.500rpm típicamente empleada, lo cual es una ilusión óptica. Si un afluente o perforante precisa tratamiento, se puede ralentizar el retroceso y/o se puede aumentar la velocidad de infusión mientras se pasa por el ostium, para tratar de dispersar el esclerosante en estas ramas venosas objetivo. Esta diseminación colateral del líquido esclerosante a través de vías de menor resistencia hacia los afluentes puede ser beneficiosa cuando se tratan perforantes o afluentes objetivo que refluyen, o puede ser un efecto adverso moderado cuando se ocluye una vena normal, lo cual se observa comúnmente y puede ser asintomático o causar un síndrome flebítico autolimitado hasta por 2semanas. El catéter se retira a una velocidad de 6-7segundos/cm o 1,5mm/segundo.Cuando veamos que faltan 20cm de catéter por retirar, retraemos el introductor empleado para evitar que el alambre rote en el interior del mismo. El tratamiento cesa tras retirar 2cm de la marca blanca (3cm si hemos entrado por una vena cercana a la piel) que aparece en el extremo distal del catéter y que indica que quedan 8cm hasta la punta del alambre (6cm hasta la punta del catéter). Si el volumen de esclerosante es superior a 5ml, se interrumpe el tratamiento para recargar la jeringa con más esclerosante. Cuando se desconecta el gatillo del motor y se detiene la infusión de esclerosante, se realiza una ecografía de la vena para evaluar el cierre de la vena tratada, antes de retirar el catéter, ya que es posible un nuevo tratamiento inmediato sin acceso repetido. A menudo, la vena es parcialmente comprimible o se vuelve incompresible con coagulación visible de densidades intraluminales ecogénicas similares a gel durante varios minutos de observación en tiempo real. A diferencia de la ablación térmica, esta compresibilidad parcial no es un fracaso del tratamiento, debiendo constatarse la ausencia de flujo en su interior mediante doppler color. Si existe permeabilidad con paso de flujo, puede avanzarse el catéter y repetir el procedimiento, siempre que la cantidad de esclerosante a infundir no sea excesiva. Si se comprueba ausencia de permeabilidad, puede retraerse el alambre en el catéter y retirar el mismo. A veces puede observarse algo de esclerosante mezclado con sangre en el punto de acceso. No se han descrito casos de necrosis cutánea por el mismo.PostoperatorioEl paciente realiza varios minutos de dorsiflexión del pie para activar la bomba muscular de la pantorrilla y eliminar el esclerosante de las venas profundas. Se realiza una ecografía inmediata para evaluar la permeabilidad de las venas profundas de la pierna tratada y para evaluar la posición del borde de ablación proximal, especialmente en el área de las uniones. Se debe retirar al paciente de la mesa de tratamiento de manera expeditiva para que comience a caminar durante al menos 10minutos después del procedimiento, así como 10minutos cada hora durante el resto del día y de 30 a 60min/día durante 14días. Se coloca un vendaje simple en el sitio de acceso, seguido de la aplicación de medias de compresión de claseI hasta el muslo. La compresión es continua durante 48horas, luego durante el día durante el resto de 2 semanas. Se permite todo ejercicio razonable a partir del primer día postoperatorio. El ultrasonido de seguimiento y las evaluaciones clínicas se realizan dentro de los 3 a 5días, 1mes y luego cada 3meses durante el primer año posterior al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">83</a>.Resultados y complicacionesLa ablación endovenosa mecanoquímica con ClariVein® en combinación con esclerosante líquido se asocia con una tasa de éxito anatómico que oscila entre el 87% y el 92% al año y un buen éxito clínico, siendo el dolor durante y después del procedimiento menor que con RF. El riesgo de complicaciones mayores es muy bajo después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">84</a>. A los 5años se ha descrito una mayor tasa de recanalización que con RF, con un éxito anatómico del 79% frente al 88% en la AEVT, siendo el éxito clínico a 5años del 65% y requiriendo el 42% de pacientes tratamientos adicionales durante ese periodo. La mayoría de las recanalizaciones se producen en el primer año, ocurriendo únicamente el 6% de ellas en los cuatro años siguientes. Es posible que tras la curva de aprendizaje, y con modificaciones que han sido establecidas en los protocolos de uso, mejore el éxito anatómico y clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">85</a>. De manera similar, un ensayo clínico reveló una tasa de oclusión de la VSM significativamente menor del 80% tres años después de la AMQ frente al 100% después de la AEVL y la ARF (p=0,002). Se encontró una fuerte asociación entre la recanalización a los tres años y el diámetro preoperatorio de la VSM. Las tasas de oclusión para un diámetro preoperatorio de VSM de 6mm, 7mm y 8mm fueron del 100%, del 87,5% y del 75%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">2,86</a>.En casos de shunt tipoIII, el éxito anatómico baja al 84,4% a los 12meses, requiriendo hasta un tercio de estos pacientes escleroterapia diferida para el tratamiento de las venas tributarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">87</a>. Varios estudios prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados que comparan AMQ con AEVT han demostrado que la AMQ es segura y eficaz para la ablación de troncos safenos incompetentes.Las complicaciones más comunes tras el procedimiento son induración (12-18%), trombosis venosa superficial (2-13%), hematoma (1-11%), TVP (0-1%) e hiperpigmentación (5%), la cual es mayor que con RF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">88,89</a>. A veces la maniobrabilidad del catéter es difícil, y puede que la punta quede enganchada en alguna válvula o tortuosidad, lo que puede resolverse con las maniobras descritas previamente, pero puede conllevar la rotura de la vena y, en ocasiones, que el rotor deje de funcionar, perdiendo la ventaja mecánica que presenta el dispositivo sobre la EEDC.Flebogrif®Flebogrif® (Balton Sp. Z o.o., Varsovia, Polonia) es el segundo dispositivo disponible para la AMQ de la vena safena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>). Combina el daño endotelial realizado mediante ganchos de corte retráctiles radiales junto con la ablación química mediante inyección esclerosante de espuma de polidocanol al 3% según las instrucciones de uso del fabricante, aunque no se ha demostrado una diferencia estadísticamente significativa con el uso de espuma de polidocanol al 1,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">90</a>. Esto hace que puedan tratarse los dos miembros inferiores en una única sesión.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>El set para el tratamiento de la insuficiencia venosa Flebogrif® consta de varios componentes: catéter de 6F de 60 o 90cm, aguja de 18G, guía teflonada en J de 0,035pulgadas de 150 o 180cm para el catéter de 150 o 180, respectivamente, vaina introductora de 6F y dilatador, llave de paso de tres vías y 2 jeringas con conector luer-lock. Puede sustituirse la guía en J por una guía recta para una mejor maniobrabilidad. El catéter está equipado con elementos de corte que consisten en cinco brazos ramificados retráctiles dispuestos circunferencialmente, diseñados para rayar la pared interna de la vena.El catéter consta de dos partes que actúan coaxialmente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Lumen interno: diseñado para ser un lumen para el cable guía y para administrar el esclerosante en espuma. La parte distal incluye elementos de corte y punta atraumática. La parte proximal consta de un conector luer-lock hembra que indica el volumen del espacio muerto del catéter (0,8 o 1ml para el catéter de 60 o 90cm, respectivamente) y un marcador que indica la apertura/cierre de los elementos de corte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Superficie externa: con marcadores de longitud cada 1cm (a partir de 10cm del extremo distal).</li></ul>Los elementos de corte se retraen deslizando la parte exterior sobre la parte interior. Girando la n en el conector Y permite bloquear los elementos de corte en la posición abierta.ProcedimientoLa preparación del paciente, incluyendo la realización de cartografía venosa, la elección del punto de acceso, la colocación del paciente, la desinfección cutánea y el acceso venoso con anestesia local, es análoga al procedimiento con ClariVein®.Una vez obtenido el acceso tras punción con la aguja de 18G, colocación de la guía en la USF e introducción del introductor 6F con dilatador y retirada de este, se avanza el catéter Flebogrif a través de la vaina sobre la guía en toda la longitud de la vena a tratar, colocando la punta 2cm distal a la unión venosa superficial-profunda. Se retira la guía y se abre la válvula hemostática del catéter girando la perilla de sujeción del conector Y en sentido contrario a las agujas del reloj. Se inmoviliza con una mano el eje interior que posee la información sobre el espacio muerto, mientras que con la otra mano se retira el catéter externo sobre el interno, lo que abre los elementos de corte. Se aprieta la perilla de sujeción del conector Y en sentido de las agujas del reloj para cerrar la válvula hemostática. Se prepara la espuma esclerosante con las dos jeringas y la llave de 3 pasos proporcionada, en concentración aire:esclerosante 4:1 mediante el ya descrito método de Tessari. Se conecta una de las jeringas con 5ml de espuma esclerosante de polidocanol al 3% al puerto de inyección (no al de lavado) y se purga la cantidad de espacio muerto en mililitros que aparece en el catéter interno (0,8 o 1ml). Tras confirmar la posición de los elementos cortantes con ultrasonidos, se realiza presión extrínseca con la sonda del ecógrafo sobre la USF o la USP y se inyecta el esclerosante mientras se retira el catéter con un movimiento constante a un ritmo de inyección de no menos de 1ml por cada 5cm de vena. Cuando queden 10cm de catéter en el interior de la vena, se detiene la tracción del catéter, se abre la válvula hemostática del conector Y, se reenvainan los elementos cortantes tirando del eje interior hacia fuera de la vaina exterior hasta que se vea un marcado negro fuera del conector Y y se cierra la válvula hemostática. La marca negra del eje interior debe ser visible fuera del conector Y para estar seguros de que los ganchos de corte están retraídos, y la jeringa debe desenroscarse para evitar que el esclerosante pase inadvertidamente fuera del trayecto venoso. Una vez comprobado esto, se retiran el catéter y el introductor.PostoperatorioDespués de completar el procedimiento, se recomienda aplicar terapia de compresión con una media o venda elástica de compresión (a 30-40mmHg) durante al menos 2semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">91</a>.Resultados y complicacionesLos resultados en un reciente metaanálisis fue de un tasa de éxito de oclusión anatómica a los 12meses (3estudios) del 93,2%, con una tasa de TVP del 0,3%, alrededor de un 14% de tromboflebitis y de un 3,3 a un 10,0% de hiperpigmentación en los primeros 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">92</a>. Sin embargo, se encontraron importantes limitaciones metodológicas entre los estudios seleccionados, por lo que la única conclusión que pudieron extraer los autores es que el procedimiento era seguro y bien tolerado pero que se precisaban nuevos estudios con mayor volumen de muestra y seguimiento para poder ser comparado frente a otros procedimientos endovasculares. En la práctica, el manejo del sistema es bastante más simple que ClariVein®. La posibilidad de navegar sobre una guía introducida previamente hace que la navegabilidad a través de vasos tortuosos sea más sencilla y la ausencia de rotor evita las complicaciones derivadas de este, como la posibilidad de falta de batería o que deje de rotar al engancharse la punta del catéter con una válvula.Resumen de resultadosFarah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">93</a> publicaron en 2022 una revisión sistemática apoyada por distintas sociedades científicas americanas donde se comparan los resultados clínicos y anatómicos de las distintas técnicas de tratamiento de los ejes safenos a 1mes, 1año y 5años.A. Cirugía frente a tratamiento endovascularA 1 mes, el éxito anatómico fue mayor en HL/S que en RF. El dolor fue mayor en HL/S que en AEVL. El riesgo de pigmentación fue mayor en la RF que en HL/S. La calidad de vida no presentaba diferencias significativas. El riesgo de recidiva varicosa fue mayor en EEGU que en HL/S.A 1 año, el éxito anatómico fue mayor en AEVL que en HL/S y en HL/S mayor que en RF. La pigmentación fue mayor en AEVL que en HL/S. No se encontraron diferencias en la calidad de vida entre HL/S y RF. El riesgo de recidiva fue menor en RF que en HL/S y AEVL, y este a su vez menor que en EEGU. La satisfacción del paciente fue mayor en AEVL que en HL/S, mientras que HL/S se asoció a una cicatrización ulcerosa mayor que EEGU y un menor riesgo de reintervención.A los 5 años, el éxito anatómico fue menor en EEGU que en HL/S, que a su vez no presentaba diferencias significativas con AEVL. La calidad de vida fue similar entre HL/S y AEVL, mientras que esta fue mayor que en EEGU. El riesgo de recidiva varicosa fue mayor en HL/S que en RF, mientras que no fue estadísticamente diferente entre HL/S frente a AEVL y EEGU. Sin embargo en la escala de recidiva varicosa, EEGU se asoció con una mayor puntuación en la escala (mayor riesgo de recurrencia) frente a HL/S.Los efectos adversos menores fueron más frecuentes en EEGU que en HL/S, donde fueron similares a AEVL y mayores que con la RF.En cuanto a los efectos adversos mayores, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre HL/S y el resto de tratamientos endovasculares.En el tratamiento de la vena safena menor, la cirugía tiene una menor tasa de cierre con un menor riesgo de quemaduras cutáneas pero con un mayor riesgo de neuropatía que la AEVL.B. Ablación térmica frente a ablación no térmicaA 1 mes, el láser tiene mayor riesgo de dolor postoperatorio que CAC o EEGU, así como un mayor riesgo de no cierre completo y mayor riesgo de equimosis que CAC. La AEVL tiene una peor puntuación en la escala de calidad de vida que AMQ y que EEGU, y la RF, peor que CAC.A 1 año, el cierre anatómico con AEVL es mayor que con EEGU, la tasa de reintervención es mayor con EEGU que con AEVL y RF, la puntuación en las escalas de calidad de vida es peor con RF que con CAC, y mejor con AEVL y RF que con EEGU, y las recurrencias son menos frecuentes con CAC que con RF.A 5 años, la tasa de cierre anatómico con AEVL es mayor que con EEGU, las reintervenciones con RF menores que con EEGU, la calidad de vida con AEVL mejor que con EEGU, debido al aumento de las recidivas con esta, y las recurrencias con AEVL son menores que con EEGU.Los efectos adversos menores fueron más frecuentes con AEVL que con CAC y con EEGU que con AEVL. De la misma forma, fueron más frecuentes con RF que con CAC.Los efectos adversos mayores fueron más frecuentes con RF que con CAC. En general, los efectos adversos fueron más frecuentes con AEVL y RF que con CAC.No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de cierre de VSm y VSAA entre RF y CAC.En resumen, el dolor fue mayor con HL/S que con RF/AEVL, que fue mayor que con EEGU y CAC. El cierre anatómico fue mayor con CAC que con AEVL, que fue mayor que con HL/S, este mayor que con RF, y finalmente la menor tasa de éxito se ha obtenido con EEGU. Las alteraciones cutáneas fueron mayores con RF que con AEVL, y estas mayores que con HL/S, siendo el CAC el que mostró tasas más bajas. Las recurrencias fueron claramente más frecuentes con EEGU que con HL/S y AEVL, siendo a su vez mayores que con RF, con el CAC como la técnica con menos recidivas. Los efectos adversos fueron más frecuentes con EEGU que con HL/S y con AEVL, mayores a su vez que la RF, siendo menos frecuentes aún con CAC. En la VSm y VSAA, la RF tuvo la misma tasa de éxito que el CAC.Selección del mejor tratamiento endovascular para la cirugía de la vena safena: pros y contras de cada técnicaEn la actualidad, la técnica de elección para la cirugía de varices, siempre que no existan contraindicaciones, es la AEVT, con láser o con RF en función de las preferencias del cirujano, debido a la reducción en el periodo de convalecencia y la disminución del dolor y la morbilidad. Debe considerarse añadir flebectomías concomitantes cuando sea pertinente. La cirugía abierta ha quedado relegada al tratamiento de los pacientes con vena safena muy dilatada y tortuosa localizada epifascial justo debajo de la piel, a aquellos con dilatación aneurismática de la USF y en los casos con tromboflebitis previa y trombosis residual donde no es posible avanzar un catéter endoluminal. En varices recurrentes o recidivadas (REVAS), la EEGU o las flebectomías son una buena opción. Cuando el punto más caudal de reflujo se encuentre distal a la mitad de la pierna, deben considerarse técnicas de ablación endovenosa no térmica para evitar un posible daño al nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">2</a>.A continuación exponemos nuestro punto de vista sobre cada una de las técnicas en función de la literatura disponible y de nuestra experiencia personal con los sistemas utilizados.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•El láser es una técnica regulable y predecible, técnicamente reproducible, con posibilidad de tratar colaterales y perforantes en un mismo acto y relativamente económico. Sin embargo, precisa de anestesia al menos tumescente, requiere compresión tras el tratamiento, no debe realizarse distal a la mitad de la pierna y, sobre todo con los láser de primera generación (BLOFD), frecuentemente se produce una induración o trombosis superficial, habiéndose dado casos aislados de quemaduras de tejidos adyacentes. En los láseres de última generación (ALOFR) los efectos secundarios parecen ser mucho menores. Es, junto con la RF, la técnica de primera elección, aunque existen alternativas a considerar en caso de calibre de vena mayor a 20mm y muy superficializadas, venas excesivamente tortuosas, trastornos cardiacos severos que limiten la anestesia tumescente, arteriopatía periférica avanzada, piel frágil, lipodermatosclerosis avanzada o úlceras subyacentes. Dentro del láser, la primera opción son los láseres de alta longitud de onda (≥1.470nm) con fibra radial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•La radiofrecuencia es una técnica rápida, autorregulada, técnicamente reproducible, utilizable en la mayoría de los pacientes y relativamente económica. Por el contrario, es difícil el tratamiento de las venas tributarias y perforantes, obliga a realizar anestesia tumescente, no debe realizarse en la zona infragenicular, son relativamente frecuentes la induración o la tromboflebitis superficial, requiere medias de compresión en el postoperatorio y se han descrito casos de neuralgias y, de forma aislada, quemaduras superficiales. Es, junto con el láser, la técnica de elección, aunque existen alternativas a considerar en caso de venas tributarias infrageniculares por perforantes, muy tortuosas o superficializadas, aneurismas venosos mayores a 20mm, trastornos cardiacos severos que limiten la anestesia tumescente, arteriopatía periférica avanzada, piel frágil, lipodermatosclerosis avanzada o úlceras subyacentes. Dentro de las técnicas de RF, la primera opción es el sistema ClosureFast®.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•La ablación por vapor o con microondas está mucho menos extendida, y sus indicaciones y limitaciones son similares al láser y a la RF. Son necesarios estudios con mayor número muestral y a largo plazo para recomendar su uso como primera elección. No tenemos experiencia en el uso de estas energías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•El cianoacrilato es la primera técnica a considerar cuando se precisa de una ablación no térmica, en casos de arteriopatía periférica severa, limitación para el uso de medias de compresión, trastornos cardiacos severos que limiten la anestesia tumescente, piel frágil, lipodermatosclerosis avanzanda o úlcera subyacente. Es muy buena técnica en ancianos con artrosis severa de rodilla o cadera que presentan limitación para ponerse y quitarse las medias de compresión. Presenta las ventajas de no requerir anestesia (ya que es indoloro), no precisar medias de compresión en el postoperatorio, la rapidez del procedimiento, su efectividad a largo plazo, la posibilidad de realizarse en verano en países cálidos y la menor tasa de complicaciones menores y mayores. Por el contrario, precisa depositar un cuerpo extraño (CAC) con posibilidad de producir complicaciones a medio y a largo plazo (granulomas, infecciones, reacciones de hipersensibilidad) de forma excepcional. Además, no es la mejor técnica cuando el tamaño de la vena es mayor o igual a 10mm, ya que tamaños superiores a 8mm son predictores independientes de recanalización. En estos casos, deben usarse los protocolos modificados ya mencionados en el apartado correspondiente. No debe realizarse en venas extrafasciales por el riesgo de pseudoflebitis y tampoco en tributarias por el mismo motivo, aunque su uso en estas localizaciones está extendido. Dentro de las técnicas con CAC, la primera opción debido a menor repermeabilización a largo plazo es el VenaSeal®.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•La espuma ecoguiada es un procedimiento muy poco doloroso que no requiere anestesia, económico y que produce una mejoría inicial en la calidad de vida superior a otros métodos. Por el contrario, requiere vendaje o medias de compresión tras el procedimiento, frecuentemente se precisan varias sesiones para conseguir la eficacia deseada, presenta mayores tasas de hiperpigmentación y neoangiogénesis, a la larga disminuye la calidad de vida con una mayor recidiva varicosa y consigue tasas de éxito anatómico completo peores que otros métodos. Es una excelente técnica en las reintervenciones, para varices muy tortuosas, en venas extrafasciales o en aquellas no aptas para su cateterización, en REVAS, en ancianos, pacientes que no desean pasar por una intervención o aquellos que presentan un alto riesgo quirúrgico. También en pacientes que precisan una energía no térmica pero presentan hipersensibilidad al cianoacrilato. Por el contrario, no está indicada en pacientes con comunicaciones intracardiacas, con hipersensibilidad al esclerosante, isquemia arterial, trombofilia, antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa o que hayan presentado una reacción adversa previa a la escleroterapia (migraña, fotopsias, amaurosis, etc.). En troncos safenos es preferible la realización de la escleroterapia dirigida por catéter.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•La ablación mecano-química produce una mejor calidad de vida inicial, es menos dolorosa que la RF o el láser por lo que puede no requerir anestesia tumescente, induce menos neuropatía que las energías térmicas, es rápida y consigue una más pronta recuperación a la vida cotidiana. Por el contrario, los resultados a largo plazo parecen ser peores que con la AEVT, habiéndose descrito mayores tasas de hiperpigmentación y tromboflebitis que con RF y casos de equimosis por atrapamiento de la punta. Precisa medias de compresión tras el procedimiento y un alto volumen de esclerosante que limita la escleroterapia concomitante de tributarias en el mismo acto. Es una excelente técnica en ancianos, personas con baja tolerancia al dolor, aquellas que precisen una rápida incorporación a su vida laboral o en casos donde esté indicada una energía no térmica y presenten hipersensibilidad al cianoacrilato o vena safena extrafascial. Está contraindicada en personas con hipersensibilidad o alergia al esclerosante, trombofilia o antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa. No es la técnica ideal en varices muy gruesas, múltiples shunts veno-venosos o con gran tortuosidad. El sistema más estudiado es ClariVein®, aunque el sistema Flebogrif® parece un sistema seguro y con mejor maniobrabilidad y sencillez.</li></ul>ConclusionesLa enfermedad venosa crónica es la entidad más frecuente de la patología vascular, y las varices originadas en los troncos safenos pueden causar importante morbilidad. El tratamiento quirúrgico convencional ha sido relegado como primera opción por el tratamiento endovascular, que ofrece ventajas significativas, siendo al menos tan eficaz como la cirugía. Las técnicas endovasculares disponibles en la actualidad se dividen entre técnicas termoablativas (láser, radiofrecuencia, vapor y microondas) y no térmicas (cianoacrilato, espuma ecoguiada y mecano-química). En la presente revisión se resumen dichas técnicas, sus indicaciones, contraindicaciones y limitaciones basándonos en las últimas guías clínicas y revisiones. En la actualidad, la técnica de elección para la cirugía de varices siempre que no existan contraindicaciones es la AEVT, con láser o con RF en función de las preferencias del cirujano, salvo en REVAS, donde la EEGU y las flebectomías selectivas tienen su indicación, o en trayectos excesivamente tortuosos o calibre mayor a 20mm, donde la cirugía es una buena alternativa. En aquellos pacientes con limitación para la instilación de anestesia tumescente o piel frágil estaría indicada la ablación endovascular no térmica, preferentemente con CAC, salvo hipersensibilidad a este o varices extrafasciales muy superficiales, donde la AMQ o la EEDC sería una buena indicación. En estos casos se daría preferencia a la AMQ en casos de shunt intracardiaco o antecedentes de efectos secundarios por espuma. En los casos en los que exista arteriopatía periférica o limitación para el uso de medias de compresión, o en los casos en los que esté indicada la ablación no térmica y existan antecedentes de trombofilia o enfermedad tromboembólica venosa previa, se daría preferencia al CAC. Además de estas indicaciones, hay que tener en cuenta las preferencias personales del paciente (incluyendo factores económicos) y los conocimientos de cada técnica por parte del cirujano. Sin embargo, cualquiera de las técnicas enumeradas, si son bien empleadas y dentro de las indicaciones de uso, constituyen una alternativa válida para el tratamiento de las varices tronculares, teniendo en cuenta que se requieren estudios de mayor calidad, a más largo plazo y con un volumen muestral más amplio para comparar las técnicas de más reciente aparición con aquellas que constituyen el gold standard en la actualidad.Consideraciones éticasEste trabajo no conlleva la participación de personas o animales.FinanciaciónNo se han obtenido fuentes de financiación externa.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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El tratamiento endovascular ofrece ventajas significativas, y al menos es tan eficaz como la cirugía. MétodosRevisión de las técnicas endovasculares térmicas (láser, radiofrecuencia, vapor y microondas) y no térmicas (cianoacrilato, espuma ecoguiada y mecano-química) en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial a partir de la bibliografía existente y de la experiencia propia. ResultadosA lo largo del artículo se describen cada una de las técnicas, su mecanismo de acción y los dispositivos comerciales disponibles con los procedimientos de uso estándar. Así mismo, se detalla el postoperatorio habitual de cada uno de ellos, las precauciones, las contraindicaciones, los resultados descritos en la literatura y las complicaciones frecuentes y poco frecuentes. Tras la descripción de las técnicas, se comparan los resultados de las técnicas endovasculares frente a la cirugía convencional (ligadura de cayado con o sin fleboextracción) y las técnicas endovasculares entre sí. Finalmente se proporciona una guía para la selección del mejor tratamiento en función de sus características y las del paciente, de sus indicaciones y de las limitaciones conocidas, de acuerdo a las últimas guías clínicas y revisiones. ConclusionesEl tratamiento endovascular se ha convertido en el estándar actual. Aunque las técnicas termoablativas son de primera indicación, los tratamientos no térmicos son una buena alternativa según el contexto clínico, y alguno, como el cianoacrilato, puede convertirse en terapia de primera elección en un futuro." 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ResultsThroughout the article, each of the techniques, their mechanism of action and the commercial devices available with standard use procedures are described. Likewise, the usual postoperative period for each of them, precautions, contraindications, results described in the literature, and frequent and uncommon complications are detailed. After the description of the techniques, the results of endovascular techniques are compared with conventional surgery (high ligation/stripping) and endovascular techniques with each other. Finally, a guide is provided for selecting the best treatment based on the characteristics of the patient, its indications and known limitations, according to the latest clinical guidelines and reviews. ConclusionsEndovascular treatment has become the current standard. Although thermoablative techniques are the first indication, non-thermal treatments are a good alternative depending on the clinical context and some such as cyanoacrylate may become first choice therapy in the future." 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Revisión

Endovascular techniques in superficial venous insufficiency treatment. Mechanism of action, procedures, indications, and adverse events

José F. Valderrama-Marcosa,b

a Departamento de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Regional de Málaga, Málaga, España

b Unidad de Cirugía Cardiovascular, Hospital Vithas Málaga, Málaga, España

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Se estima que el 22&#37; de los pacientes con varices tronculares desarrollar&#225;n &#250;lcera venosa en los siguientes 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Anatom&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el objeto de este art&#237;culo la descripci&#243;n anat&#243;mica del sistema venoso&#44; por lo que para referirnos a la anatom&#237;a venosa nos ce&#241;iremos a las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas en 2020 correspondientes a la actualizaci&#243;n de la clasificaci&#243;n Cl&#237;nica-Etiolog&#237;a-Anatom&#237;a-Patofisiolog&#237;a &#40;CEAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nos referiremos en este art&#237;culo a las varices tronculares como aquellas que afectan a la vena safena mayor &#40;desde la zona anterior del mal&#233;olo medial del pie hasta la uni&#243;n safeno-femoral a nivel de la fosa oval en la ingle&#41; y a la vena safena menor &#40;que asciende desde la zona posterior del mal&#233;olo lateral del pie por la cara posterior de la pierna&#44; drenando en la uni&#243;n safeno-popl&#237;tea a nivel de la fosa popl&#237;tea de forma inconstante&#41; as&#237; como a sus tributarias &#40;aquellas venas que drenan en ellas&#41; y perforantes &#40;aquellas venas que atraviesan la fascia muscular poniendo en contacto el sistema venoso superficial con el profundo&#41;&#46; La vena safena mayor &#40;VSM&#41; asciende intrafascial entre la fascia muscular o profunda y la fascia safena o superficial &#40;compartimento safeno&#41;&#44; recibiendo varias tributarias justo antes de drenar en la uni&#243;n safeno-femoral &#40;USF&#41; a nivel de la fosa inguinal&#46; La m&#225;s importante es la vena safena accesoria anterior &#40;VSAA&#41;&#44; fuente m&#225;s frecuente de recurrencias tras la ablaci&#243;n endovascular de varices&#44; aunque tambi&#233;n puede localizarse una vena safena accesoria posterior &#40;VSAP&#41;&#46; La vena safena menor &#40;VSm&#41; discurre en su propio compartimento safeno y ocasionalmente puede prolongarse mediante una extensi&#243;n a nivel del muslo drenando en la VSM o en un punto de fuga p&#233;lvico&#46; Nos referimos a la vena de Giacomini como aquella extensi&#243;n de la VSm que drena en la VSM medialmente v&#237;a vena circunfleja posterior del muslo&#46; La VSM infragenicular se relaciona &#237;ntimamente con el nervio safeno&#44; mientras que la VSm lo hace con el nervio sural en los dos tercios inferiores de la pierna&#46; Estas relaciones son importantes al considerar los tratamientos endovasculares mediante ablaci&#243;n t&#233;rmica&#44; debido al riesgo de da&#241;o neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que las varices tronculares del sistema venoso superficial &#40;SVS&#41; aparecen debido a un fen&#243;meno inflamatorio que origina cambios en la pared venosa y en las v&#225;lvulas&#44; produciendo incompetencia valvular&#44; cambios en el tono vasomotor y reflujo&#44; seguido de un remodelado vascular y una p&#233;rdida degenerativa de elastina y col&#225;geno&#44; as&#237; como de fibrosis con cambios en el grosor parietal y desarrollo de varices&#46; Todo ello puede progresar como reflujo o insuficiencia venosa de forma ascendente desde las tributarias a los troncos safenos&#44; y de estos a la uni&#243;n de los troncos superficiales con los profundos&#44; o evolucionar de forma descendente a la inversa&#44; uni&#243;n-troncos-tributarias&#46; La consecuencia del reflujo y de los cambios de elasticidad parietal son un relleno acelerado&#44; una menor eficiencia en el vaciado venoso y una hipertensi&#243;n venosa especialmente en bipedestaci&#243;n y durante la deambulaci&#243;n&#46; El flujo en las perforantes que normalmente es de reentrada &#40;desde el SVS al sistema venoso profundo&#44; o SVP&#41; puede incrementarse&#44; lo que deriva en remodelado&#44; aumento de tama&#241;o e incompetencia en las venas perforantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Historia natural</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de insuficiencia venosa en los pacientes con EVC se estima en un 1&#37; al a&#241;o en la poblaci&#243;n general desde los 18 a los 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; siendo m&#225;s frecuente en pacientes obesos o con historia de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; y afectando en dos tercios de los casos al SVS&#46; La presencia de reflujo venoso superficial est&#225; asociada con el desarrollo de nuevas varices&#44; especialmente si se asocia a reflujo venoso profundo&#46; Un tercio de los pacientes con varices no complicadas desarrollan cambios cut&#225;neos a los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la enfermedad venosa cr&#243;nica con insuficiencia venosa superficial y varices tronculares son extremadamente variables y pueden causar importante morbilidad en los pacientes&#44; afectando negativamente a su calidad de vida&#46; Aumentan con la edad y se refieren con mayor asiduidad en el sexo femenino&#46; Consisten en pesadez&#44; piernas cansadas&#44; prurito&#44; calambres nocturnos&#44; palpitaciones&#44; calor local o dolor que se ve exacerbado por estar de pie o sentado durante mucho tiempo&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n pueden darse varices tronculares asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los signos objetivables corresponden a la &#171;C&#187; de la clasificaci&#243;n CEAP ya rese&#241;ada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de puntuaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s utilizado en la actualidad para medir los cambios cl&#237;nicos tras la cirug&#237;a de varices es la calificaci&#243;n revisada de severidad cl&#237;nica venosa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">revised Venous Clinical Severity Score</span> &#91;r-VCSS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; mientras que existen herramientas que cuantifican los resultados mediante informaci&#243;n proporcionada por el paciente&#46; Estas &#250;ltimas se consideran el patr&#243;n oro para medir el grado de &#233;xito tras la intervenci&#243;n&#44; siendo la m&#225;s utilizada el cuestionario de venas varicosas de Aberdeen &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Aberdeen Varicose Veins Questionnaire</span> &#91;AVVQ&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Desgraciadamente su aplicaci&#243;n consume un valioso tiempo que dificulta su difusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicaci&#243;n de tratamiento</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">A&#46; Manejo conservador</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento de las varices tronculares&#44; la terapia de compresi&#243;n est&#225; indicada para disminuir los s&#237;ntomas y&#47;o el edema &#40;clase CEAP C3&#41; y&#47;o la lipodermatosclerosis&#47;atrofia blanca &#40;clase CEAP C4b&#41; como terapia coadyuvante&#44; al igual que el ejercicio&#44; las medidas fisioterap&#233;uticas y los cambios posturales y en el estilo de vida&#46; As&#237; mismo&#44; debe considerarse el tratamiento m&#233;dico con f&#225;rmacos venoactivos en pacientes con s&#237;ntomas y&#47;o edemas pendientes de intervenci&#243;n o con persistencia de los s&#237;ntomas y&#47;o edema tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; siendo la fracci&#243;n flavonoide purificada y micronizada &#40;FFPM&#41; &#40;Daflon&#174;&#44; Les Laboratoires Servier Industrie&#44; Gidy&#44; Francia&#41; y la sulodexida &#40;Aterina&#174;&#44; Alfasigma S&#46;p&#46;A&#46;&#44; Pescara&#44; Italia&#59; Dovida&#174;&#44; Meiji Pharma Spain&#44; S&#46;A&#46;&#44; Alcal&#225; de Henares&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41; los m&#225;s efectivos para el tratamiento del dolor y la sensaci&#243;n de edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">B&#46; Tratamiento intervencionista</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EVC con insuficiencia venosa superficial &#40;reflujo mantenido mayor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos en ecograf&#237;a doppler color&#47;ultrasonidos&#41;&#44; el manejo depende principalmente de la presentaci&#243;n cl&#237;nica y de los hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; debiendo considerarse el impacto negativo de la EVC sobre la calidad de vida y el beneficioso balance costo-efectividad de la intervenci&#243;n sobre las varices&#44; incluso en clase C2 de la CEAP&#46; Esto&#44; unido a la conocida historia natural de la enfermedad&#44; hace que est&#233; indicada la intervenci&#243;n en pacientes con varices tronculares sintom&#225;ticas no complicadas &#40;CEAP C2s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El objetivo principal del tratamiento es mejorar los s&#237;ntomas&#44; pero para algunos pacientes la apariencia cosm&#233;tica mejorada tambi&#233;n es una meta importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con edema asintom&#225;tico &#40;CEAP C3&#41; sin varices tronculares visibles deben descartarse en primer lugar otras causas de edema&#44; especialmente si el edema es bilateral&#46; El edema unilateral sintom&#225;tico se considera un mejor predictor de respuesta favorable tras la intervenci&#243;n que el bilateral&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con varices tronculares sintom&#225;ticas y edema &#40;C2&#44; C3s de la CEAP&#41; es m&#225;s probable que se beneficien con una reducci&#243;n del edema tras la intervenci&#243;n&#46; En los casos donde concurren cambios cut&#225;neos &#40;C4 a C6 de la CEAP&#41; est&#225; indicada la intervenci&#243;n sobre el reflujo venoso superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas indicaciones establecidas&#44; solo el 5&#44;8&#37; de los pacientes con EVC C2&#44; el 3&#44;5&#37; con EVC C3&#44; el 7&#44;6&#37; con EVC C4&#44; el 16&#44;2&#37; con EVC C5 y el 30&#37; con EVC C6 son referidos a escleroterapia&#47;ablaci&#243;n&#47;cirug&#237;a en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las causas pueden ser diversas&#58; falta de informaci&#243;n al paciente&#44; rechazo voluntario a la intervenci&#243;n ofertada pese a una adecuada informaci&#243;n recibida&#44; presencia de comorbilidades&#44; infrautilizaci&#243;n de los recursos disponibles&#44; falta de recursos asistenciales o desconocimiento de las indicaciones por parte del m&#233;dico prescriptor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico de la insuficiencia venosa de los ejes axiales del sistema venoso superficial pueden ser tratados con t&#233;cnicas endovasculares&#44; prefiri&#233;ndose las t&#233;cnicas ablativas endovenosas al tratamiento mediante cirug&#237;a convencional &#40;ligadura de cayado con o sin fleboextracci&#243;n quir&#250;rgica &#40;HL&#47;S&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; En este sentido&#44; el t&#233;rmino ablaci&#243;n se refiere a la &#171;destrucci&#243;n de un tejido mediante diversos procedimientos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En ensayos aleatorizados&#44; las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas para la ablaci&#243;n de la vena safena parecen ser tan eficaces como la ligadura y la extracci&#243;n para el tratamiento del reflujo y ofrecen ventajas significativas como la ausencia de una incisi&#243;n en la ingle&#44; menos dolor postoperatorio y tiempos de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pidos&#46; Sin embargo&#44; algunos m&#233;todos menos invasivos pueden estar asociados en determinados casos con una mayor incidencia de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">T&#233;cnicas para el tratamiento endovascular de las varices</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n endovascular de la insuficiencia venosa superficial&#44; con o sin flebectom&#237;as asociadas&#44; debe realizarse de forma ambulatoria en una sala convenientemente equipada para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El quir&#243;fano ha sido y sigue siendo el entorno m&#225;s seguro para la pr&#225;ctica de cualquier procedimiento endovascular&#44; aunque debido a que estos procedimientos son realizados con anestesia tumescente ecoguiada &#40;ablaci&#243;n endovenosa t&#233;rmica &#91;AEVT&#93;&#41; y&#47;o local&#44; su realizaci&#243;n en salas espec&#237;ficas con unos requerimientos m&#237;nimos se ha demostrado segura y costo-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dado que la ablaci&#243;n venosa superficial se considera un procedimiento de bajo riesgo de infecci&#243;n&#44; no se considera imprescindible la profilaxis antibi&#243;tica&#44; salvo en los casos de flebectom&#237;as concomitantes con riesgo de hematomas&#46; Tampoco es necesario demorar el tratamiento hasta la cicatrizaci&#243;n de las &#250;lceras venosas&#44; ya que estas cicatrizan m&#225;s r&#225;pidamente tras el tratamiento de la insuficiencia venosa&#46; No se considera necesario suspender la terapia antiagregante&#44; anticoagulante o antiinflamatoria previamente a la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe realizarse previamente o justo antes de la intervenci&#243;n una ecograf&#237;a doppler color con cartograf&#237;a venosa y marcaje cut&#225;neo con rotulador indeleble del punto o puntos de acceso&#44; trayectos a tratar&#44; puntos de fuga y de drenaje&#44; as&#237; como tributarias&#44; perforantes y zonas aneurism&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervenci&#243;n&#44; la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular es necesaria &#250;nicamente en pacientes de alto riesgo tromboemb&#243;lico&#58; aquellos con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa&#44; trombofilia&#44; neoplasia&#44; intervenciones concomitantes&#44; elevaci&#243;n de marcadores inflamatorios &#40;d&#237;mero D o prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva&#41; en el preoperatorio u obesidad con IMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El paciente debe ser citado en consulta tras un periodo de tiempo variable en funci&#243;n de los protocolos locales&#44; habitualmente entre 3 y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia endovascular de las varices tronculares est&#225; contraindicada en pacientes con TVP y en pacientes embarazadas debido al riesgo de desarrollar una nueva TVP&#46; En este caso es prudente demorar la intervenci&#243;n hasta al menos 6 semanas tras el parto&#46; Los pacientes con anomal&#237;as venosas cong&#233;nitas &#40;p&#46;ej&#46;&#44; s&#237;ndrome de Klippel-Trenaunay&#44; s&#237;ndrome de Parkes-Weber&#41; generalmente no deben someterse a la ablaci&#243;n de las venas superficiales principales&#46; Algunas contraindicaciones relativas son la flebitis cr&#243;nica o recurrente en la vena a tratar&#44; una tortuosidad venosa tal que no permita avanzar el cat&#233;ter del dispositivo o una VSM que presente trayectos aneurism&#225;ticos que predispongan al fallo de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe realizarse un seguimiento cl&#237;nico y ecogr&#225;fico tras la intervenci&#243;n&#44; debiendo distinguirse entre &#233;xito anat&#243;mico &#40;ausencia de recanalizaci&#243;n en la ecograf&#237;a&#41; y &#233;xito cl&#237;nico &#40;ausencia de recidiva varicosa y ausencia de reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#41;&#46; El fracaso anat&#243;mico se clasifica como tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; II o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; seg&#250;n el momento del fracaso y la etiolog&#237;a&#58; I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no oclusi&#243;n&#44; II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recanalizaci&#243;n y III<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reflujo inguinal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">A&#46; Ablaci&#243;n endovenosa t&#233;rmica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n endovenosa t&#233;rmica &#40;AEVT o EVTA&#44; como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; consiste en el uso de fuentes de energ&#237;a t&#233;rmica para producir una ablaci&#243;n endovenosa de las varices tronculares&#46; En pacientes con incompetencia de VSM que requieren tratamiento&#44; se recomienda en la actualidad como tratamiento de elecci&#243;n frente a la fleboextracci&#243;n con ligadura quir&#250;rgica del cayado y frente a la escleroterapia con espuma &#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Requiere generalmente el uso de anestesia tumescente &#40;obligada en el caso de la radiofrecuencia&#41;&#44; que permite reducir el dolor&#44; induce compresi&#243;n y espasmo venoso durante el procedimiento mejorando la efectividad del mismo y&#44; por &#250;ltimo&#44; act&#250;a como aislante t&#233;rmico para proteger la piel y las estructuras adyacentes&#46; Todo ello contribuye a la r&#225;pida recuperaci&#243;n funcional y a altas tasas de satisfacci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Las soluciones de anestesia tumescente deben estar tamponadas para reducir el dolor perioperatorio&#46; En nuestro caso&#44; usamos una soluci&#243;n basada en la de Klein compuesta por 445<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico &#40;SF&#41; para infusi&#243;n &#40;cloruro de sodio 0&#44;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na 1&#37; &#40;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de adrenalina 0&#44;1&#37; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bicarbonato s&#243;dico 8&#44;4&#37;&#46; Habitualmente en cada procedimiento usamos 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Se considera seguro el uso de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litro de esta soluci&#243;n en un paciente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg durante un mismo procedimiento&#44; lo que permite tratar ambas extremidades&#46; Dado que no se han demostrado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las distintas fuentes de energ&#237;a para producir ablaci&#243;n t&#233;rmica endovenosa en pacientes con insuficiencia safena troncular&#44; la selecci&#243;n del dispositivo queda bajo criterio del cirujano &#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Procedimiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza mediante guiado ecogr&#225;fico durante todo el procedimiento&#44; colocando al paciente en dec&#250;bito supino &#40;VSM y VSAA&#41; o prono &#40;VSm&#41;&#46; Tras aplicar soluci&#243;n antis&#233;ptica local y preparar el campo est&#233;ril&#44; se coloca al paciente en anti-Trendelenburg y se obtiene acceso vascular de forma percut&#225;nea mediante t&#233;cnica de Seldinger o realizando una miniincisi&#243;n sobre el lugar elegido&#44; generalmente la zona caudal al punto m&#225;s distal con reflujo&#46; Habitualmente no suele ser distal a la zona media de la pierna en el caso de la VSM&#44; lo que permite realizar la ablaci&#243;n evitando la confluencia con el nervio safeno&#46; Igualmente&#44; no es conveniente realizar la ablaci&#243;n distal al tercio medio de la pierna en el caso de la VSm&#44; evitando con ello da&#241;ar el nervio sural&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se avanza un cat&#233;ter directamente o bien a trav&#233;s de un introductor&#46; El cat&#233;ter o fibra se posiciona distal a la USF o a la USP en funci&#243;n de si tratamos la VSM o la VSm&#44; respectivamente&#46; Se coloca al paciente en posici&#243;n de Trendelenburg o alternativamente se eleva la extremidad para vaciar la vena y posteriormente se infunde anestesia tumescente a mano o con bomba de anestesia a todo lo largo del compartimento safeno de la vena a tratar gui&#225;ndonos por ultrasonidos&#46; Finalmente&#44; se comienza la ablaci&#243;n t&#233;rmica desde proximal a distal&#44; retirando progresivamente el cat&#233;ter o fibra&#44; que emite un calor que da&#241;a irreversiblemente la pared venosa&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras finalizar el tratamiento del tramo venoso elegido&#44; se comprueba el resultado con ecograf&#237;a&#46; En primer lugar&#44; el correcto cierre de la vena&#44; debiendo aparecer esta engrosada con paredes hiperecoicas y con trombo anecoico en su interior sin flujo identificable&#46; Si se observan tributarias de un tama&#241;o significativo &#40;generalmente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; pueden tratarse en el mismo acto mediante l&#225;ser endovascular&#44; escleroterapia con espuma o mediante miniflebectom&#237;as&#46; En caso de ser peque&#241;as tributarias&#44; lo habitual es que disminuyan significativamente de tama&#241;o en las siguientes 6 semanas&#46; En segundo lugar se comprueba la ausencia de trombosis inducida por calor endot&#233;rmico &#40;TICE&#41;&#44; una posible complicaci&#243;n de la AEVT que consiste en la propagaci&#243;n del trombo generado durante el procedimiento hacia la vena profunda adyacente &#40;la vena femoral en la USF y la vena popl&#237;tea en la USP&#41;&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Kabnick&#44; la TICE puede clasificarse en cuatro clases&#58; I si el trombo no llega a ocupar la luz de la vena profunda&#44; II en caso de que lo haga en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; III si lo hace en &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y IV si ocupa la totalidad de la vena profunda&#46; El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I no requiere tratamiento&#46; El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II requiere considerar antiagregaci&#243;n o anticoagulaci&#243;n en pacientes de alto riesgo hasta la resoluci&#243;n del cuadro&#46; El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III debe ser tratado con anticoagulantes orales hasta la resoluci&#243;n del cuadro&#46; El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV debe recibir tratamiento individualizado seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas de tratamiento de la TVP&#46; Recientemente esta clasificaci&#243;n se ha actualizado&#44; dividi&#233;ndose la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I en Ia si el trombo es perif&#233;rico a la vena epig&#225;strica superficial y Ib si es central a la vena epig&#225;strica superficial&#44; hasta e incluyendo a la uni&#243;n con la vena profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se coloca una media el&#225;stica de compresi&#243;n media CCL2 de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg desde el empeine hasta la ra&#237;z del muslo &#40;VSM&#41; o hasta la rodilla &#40;VSm&#41; para prevenir la aparici&#243;n de hematomas&#44; edema o trombosis venosa&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Precauciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras instilar anestesia tumescente la piel queda a menos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del tronco safeno&#44; la induraci&#243;n tras el procedimiento puede ser marcada e incluso pueden producirse quemaduras cut&#225;neas&#44; por lo que puede estar indicado el uso de t&#233;cnicas no t&#233;rmicas&#46; Se considera segura la ablaci&#243;n en ambos miembros inferiores en una misma sesi&#243;n&#44; siempre que no se supere la dosis m&#225;xima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de lidoca&#237;na&#46; En los pacientes con &#250;lceras venosas debe descartarse la coexistencia de arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; En caso de confirmarse esta comorbilidad&#44; debe solucionarse previamente la patolog&#237;a arterial o emplear t&#233;cnicas no t&#233;rmicas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Postoperatorio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes son dados de alta en el mismo d&#237;a con tratamiento analg&#233;sico y antiinflamatorio&#46; La media de compresi&#243;n es mantenida durante un tiempo variable desde 3 hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente o los protocolos locales&#46; Otros autores usan vendajes de compresi&#243;n durante las primeras 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la intervenci&#243;n&#46; Con todo&#44; es necesario advertir al paciente que en caso de parestesias&#44; dolor en el tal&#243;n o palidez en los dedos del pie&#44; el vendaje debe de ser retirado inmediatamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente generalmente debe caminar progresivamente durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as posteriores a la intervenci&#243;n y volver a sus actividades cotidianas&#44; incluyendo su vida laboral&#44; a los 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En caso de trabajos que requieran bipedestaci&#243;n o sedestaci&#243;n prolongada o en aquellos que precisen de un esfuerzo f&#237;sico significativo&#44; este tiempo puede alargarse&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Complicaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones observadas entre el l&#225;ser y la radiofrecuencia &#40;RF&#41; son similares&#46; El riesgo de tromboembolismo venoso tras AEVT es bajo&#46; Como hemos comentado previamente&#44; existe una forma especial de complicaci&#243;n tromb&#243;tica&#44; la TICE&#44; que se da en el 1&#44;7&#37; de los casos de AEVT&#44; con una tasa de TVP del 0&#44;3&#37; y de embolia pulmonar del 0&#44;1&#37;&#46; Estas complicaciones se dan con la misma frecuencia en RF y en l&#225;ser&#46; Otras complicaciones posibles son la TVS&#44; la hiperpigmentaci&#243;n&#44; parestesias por da&#241;o del nervio safeno o del sural &#40;entre &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; y el 7&#37; con l&#225;ser y de 0 al 22&#37; con RF&#41;&#44; hematomas y excepcionalmente quemaduras cut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; En la t&#233;cnica con l&#225;ser&#44; con el uso de longitudes de onda que usan el agua como crom&#243;foro&#44; con una adecuada anestesia tumescente y con el uso del guiado por ultrasonidos&#44; pueden evitarse la mayor&#237;a de estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las parestesias se resuelven t&#237;picamente entre 4 y 6 semanas del procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Ablaci&#243;n endovascular con l&#225;ser</span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n endovascular con l&#225;ser &#40;AEVL o EVLA como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; utiliza una fuente de luz l&#225;ser &#40;<span class="elsevierStyleItalic">light amplification by stimulated emission of radiation</span> o amplificaci&#243;n de luz mediante emisi&#243;n estimulada de radiaci&#243;n&#41; policrom&#225;tica que choca contra un cuerpo &#40;s&#243;lido&#44; l&#237;quido o gas&#41;&#46; Este cuerpo refleja una luz monocrom&#225;tica con una determinada longitud de onda&#44; la cual se amplifica en una caja de resonancia&#47;espejos&#46; Tras escapar por un orificio&#44; la luz monocrom&#225;tica se transporta por una fibra &#40;generalmente de silicio y de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras&#41; para producir fototerm&#243;lisis selectiva&#44; lesionando la pared venosa <span class="elsevierStyleItalic">directamente</span> por la absorci&#243;n de energ&#237;a fot&#243;nica &#40;radiaci&#243;n t&#233;rmica&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">indirectamente</span> por la convecci&#243;n t&#233;rmica de las burbujas de vapor y la conducci&#243;n t&#233;rmica de la sangre caliente&#46; En funci&#243;n de su longitud de onda&#44; la energ&#237;a del l&#225;ser es absorbida dentro de la vena por el agua y&#47;o por la hemoglobina&#44; que poseen curvas de absorci&#243;n diferenciadas&#46; Estas curvas se relacionan con el crom&#243;foro o parte de una mol&#233;cula que absorbe determinada longitud de onda&#44; y es por ello responsable de su color&#46; En dicha curva&#44; absorci&#243;n-longitud de onda&#44; cuanto menor es la absorci&#243;n&#44; mayor es la penetraci&#243;n de la energ&#237;a l&#225;ser&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencia de un l&#225;ser se mide en vatios &#40;W&#41; y es regulable&#44; al igual que el tiempo medido en segundos que est&#225; actuando el l&#225;ser en cada punto&#46; La energ&#237;a aplicada es la fluencia que se mide en julios &#40;J&#41; y es el producto de la potencia empleada por el tiempo de actuaci&#243;n&#58; J<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; La densidad de energ&#237;a endovenosa lineal &#40;DEEL&#41; es una medida de la energ&#237;a t&#233;rmica suministrada a la pared de la vena en julios por cent&#237;metro de vena tratada&#46; El tiempo de relajaci&#243;n t&#233;rmica es el tiempo que tardan en enfriarse los tejidos al 50&#37;&#44; siendo importante para calcular el tiempo entre pulsos en cada tejido&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Bon&#233; fue&#44; en 1998&#44; el primero en documentar el uso &#40;y posteriormente en 2001 los resultados&#41; del l&#225;ser endovenoso para el tratamiento de la insuficiencia troncular de la vena safena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Clasificaci&#243;n y dispositivos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente la fuente de luz l&#225;ser se clasifica en funci&#243;n de su naturaleza &#40;diodo&#47;flash lighted&#41;&#44; del tipo de cuerpo &#40;rub&#237;&#44; KTP&#44; Nd&#58;YAG&#47;dye-l&#225;ser&#47;arg&#243;n&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y de la longitud de onda&#46; Los m&#225;s utilizados son los l&#225;ser de diodo de 808&#44; 810&#44; 940&#44; 980&#44; 1&#46;470&#44; 1&#46;550&#44; 1&#46;920 y 1&#46;940<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y los l&#225;ser Nd&#58;YAG de 1&#46;064&#44; 1&#46;319 y 1&#46;320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las longitudes de onda de 808 y 810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm usan mayoritariamente como crom&#243;foro la hemoglobina&#44; mientras que las de 1&#46;320&#44; 1&#46;470 y superiores usan las mol&#233;culas de agua presentes en la pared venosa&#46; Esto hace que los primeros act&#250;en fundamentalmente de forma indirecta mediante conducci&#243;n t&#233;rmica&#44; mientras que los segundos lo hacen sobre todo de forma directa mediante radiaci&#243;n&#46; Los l&#225;ser de diodo de 940 y 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; as&#237; como los l&#225;ser de Nd&#58;YAG de 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; act&#250;an sobre ambos crom&#243;foros en mayor o menor medida&#46; En general&#44; cuanto mayor es la longitud de onda del l&#225;ser&#44; menos DEEL es necesaria para tratar la vena&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de hematomas&#44; equimosis y dolor perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fibras l&#225;ser se clasifican en funci&#243;n de su calibre &#40;las m&#225;s usadas a nivel endovascular son las de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras para las varices tronculares y de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras para sus tributarias&#41; y de su punta&#58; desnudas o radiales&#46; Las fibras desnudas emiten la luz a trav&#233;s de un corte transversal en la fibra de s&#237;lice generando un efecto &#171;cono&#187; con la punta de este emergiendo de la fibra&#44; lo que favorece la carbonizaci&#243;n de la punta y el aumento puntual de la temperatura&#44; ocasionando a veces perforaci&#243;n de la vena y&#44; con ello&#44; equimosis o hematomas en el postoperatorio&#46; Las fibras radiales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; disipan la energ&#237;a en forma de anillo a lo largo de toda la circunferencia de la vena&#44; lo que disminuye la carbonizaci&#243;n producida en la punta de la fibra&#46; Tambi&#233;n existen fibras con punta <span class="elsevierStyleItalic">tulip</span> o <span class="elsevierStyleItalic">jacket</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados cl&#237;nicos &#40;dolor postoperatorio&#44; equimosis&#47;hematoma&#44; parestesias&#44; etc&#46;&#41; se ven afectados tanto por la longitud de onda como por el tipo de punta de la fibra que se utiliza&#59; no as&#237; la tasa de oclusi&#243;n&#44; que no difiere estad&#237;sticamente en funci&#243;n de estos par&#225;metros&#44; siendo del 92&#37; en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Procedimiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realiza el abordaje vascular com&#250;n a las t&#233;cnicas termoablativas&#46; Se comprueba ecogr&#225;ficamente que el extremo de la fibra l&#225;ser se encuentra a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n de la vena safena con el sistema profundo&#46; Entonces comienza el tratamiento con l&#225;ser&#44; retirando de forma continuada y lenta la fibra y el cat&#233;ter seg&#250;n el protocolo del fabricante de la fuente l&#225;ser&#44; habitualmente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por segundo los primeros 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y posteriormente 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm cada segundo&#44; hasta completar el tratamiento del segmento venoso elegido&#46; Hay que tener especial cuidado en retirar el introductor &#40;en caso de usarse&#41; antes de que el extremo de la fibra l&#225;ser llegue a su interior&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resultados y complicaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito t&#233;cnico inicial y a corto plazo para el tratamiento de la VSM oscila entre el 90 y el 100&#37;&#46; La mayor&#237;a de los estudios demuestran tasas de &#233;xito a corto plazo del 97 al 98&#37;&#46; Se ha demostrado una mejor&#237;a significativa en la severidad de la enfermedad y un aumento significativo de la calidad de vida en los pacientes tratados con AEVL&#44; similar a la RF&#46; Estos par&#225;metros mejoran durante el primer mes en aquellos pacientes tratados con baja longitud de onda y fibra desnuda &#40;BLOFD&#41; frente a alta longitud de onda y fibra modificada tipo radial o con punta <span class="elsevierStyleItalic">tulip</span> o <span class="elsevierStyleItalic">jacket</span> &#40;ALOFM&#41;&#44; sin observarse diferencias a partir de entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En grandes estudios retrospectivos se inform&#243; recurrencia de venas varicosas entre el 7 y el 14&#37; de los pacientes a largo plazo &#40;2 a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; despu&#233;s de AEVL&#46; La recurrencia de venas varicosas se informa con un seguimiento a largo plazo y tasas similares a las de la ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#46; Se han descrito casos anecd&#243;ticos de creaci&#243;n de f&#237;stula arteriovenosa y de retenci&#243;n de cuerpo extra&#241;o al partirse la punta de la fibra l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un mayor dolor postoperatorio y mayor equimosis durante el procedimiento y posteriormente en los pacientes tratados con BLOFD vs ALOFM&#46; Estas complicaciones pueden reducirse con el uso de compresi&#243;n extr&#237;nseca mediante medias o vendajes en el postoperatorio&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos anecd&#243;ticos de quemaduras cut&#225;neas con BLOFD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; as&#237; como parestesias y disestesias temporales por afectaci&#243;n del nervio perif&#233;rico &#40;2-4&#37;&#41;&#46; Los casos de tromboflebitis superficial&#44; linfedema e hiperpigmentaci&#243;n tambi&#233;n son m&#225;s frecuentes con BLOFD vs ALOFM&#44; presentando esta &#250;ltima tasas similares a la RF &#40;0-4&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Ablaci&#243;n endovascular con radiofrecuencia</span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de ablaci&#243;n endovascular con radiofrecuencia &#40;ARF o RFA por su acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; act&#250;an mediante un mecanismo de acci&#243;n directo &#40;conducci&#243;n&#41; creando una corriente alterna focal de circuito cerrado de alta frecuencia en el rango de frecuencias de radio&#44; de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; que se transmite en forma de ondas electromagn&#233;ticas a trav&#233;s de un electrodo&#46; Dichas ondas&#44; al entrar en contacto con los tejidos&#44; provocan la vibraci&#243;n y fricci&#243;n de sus &#225;tomos&#44; transform&#225;ndose en energ&#237;a t&#233;rmica que calienta la pared de la vena adyacente a la sonda &#40;calentamiento &#243;hmico o resistivo&#41; a una temperatura preespecificada&#44; induciendo por encima de los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la rotura de los enlaces de la triple h&#233;lice de col&#225;geno con un gran aumento en la fuerza molecular contr&#225;ctil de este&#46; Ello induce en la pared venosa una contracci&#243;n y posterior desnaturalizaci&#243;n del col&#225;geno&#44; un acortamiento y engrosamiento de la pared venosa con una reducci&#243;n de la luz del vaso &#40;espasmo venoso&#41;&#44; una denudaci&#243;n y destrucci&#243;n endotelial y&#44; finalmente&#44; una reacci&#243;n inflamatoria con edema de la pared y posterior oclusi&#243;n fibr&#243;tica con desaparici&#243;n de la vena por atrofia&#46; Los dispositivos de radiofrecuencia endovascular actuales act&#250;an alcanzando temperaturas de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; muy por debajo de las temperaturas generadas durante la AEVL&#44; lo que disminuye la carbonizaci&#243;n durante el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Dispositivos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer dispositivo de radiofrecuencia aprobado para su uso en Estados Unidos en marzo de 1999 fue el procedimiento VNUS Closure&#174; &#40;VNUS Medical Technologies&#44; San Jos&#233;&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; posteriormente denominado Venefit&#174;&#44; Closure Plus&#174; &#40;2002-2006&#41; y actualmente sistema ClosureFast RFA&#174; &#40;Medtronic plc&#44; Dubl&#237;n&#44; Irlanda&#41; &#40;2006-actual&#41;&#46; Es&#44; con diferencia&#44; el sistema de RF m&#225;s utilizado en el mundo&#46; Si bien los primeros dispositivos adolec&#237;an de una mayor tasa de repermeabilizaci&#243;n y dificultad en su manipulaci&#243;n con tiempos alargados de cirug&#237;a&#44; actualmente dicha tasa no es superior a la de la AEVL&#44; permitiendo realizar el procedimiento con tiempos sensiblemente acortados&#46; Este sistema consiste en una consola o generador de RF ClosureRFG&#8482; y un cat&#233;ter bipolar ClosureFast&#8482; con bobina de 7 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; este &#250;ltimo para la ablaci&#243;n de tramos venosos m&#225;s cortos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El cat&#233;ter de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm est&#225; disponible con una longitud de 60 o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; mientras que el de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm est&#225; disponible con una longitud de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El cat&#233;ter dispone de un termosensor cercano al extremo del cat&#233;ter con un sistema de control de temperatura regulado por un mecanismo de retroalimentaci&#243;n que le permite un ajuste autom&#225;tico de potencia entre 15 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#46; Con ello consigue mantener los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante ciclos de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos administrando la m&#237;nima potencia necesaria&#46; Existe tambi&#233;n un estilete ClosureRFS&#8482; espec&#237;ficamente dise&#241;ado para el tratamiento de las perforantes insuficientes y las venas tributarias que alcanza una m&#225;xima potencia de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro sistema que presenta un mecanismo de acci&#243;n similar es el sistema Venclose&#174; &#40;Becton-Dickinson&#44; Franklin Lakes&#44; NJ&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; La diferencia fundamental es que en un mismo cat&#233;ter existe la posibilidad de realizar una ablaci&#243;n de 10 o 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; lo que disminuye el tiempo de procedimiento y permite el uso de un mismo cat&#233;ter para distintos sistemas venosos &#40;VSM y vena accesoria anterior&#44; por ejemplo&#41;&#44; lo que puede significar un ahorro econ&#243;mico en cada procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros dispositivos escasamente comercializados en Europa&#44; como el sistema RF Medical Veinclear&#8482;&#44; compuesto por un cat&#233;ter VeinCLEAR&#8482; y una consola&#47;generador Mygen V-700 o V1000 &#40;RF Medical&#44; Se&#250;l&#44; Corea del Sur&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han aparecido nuevos dispositivos que presentan como novedad la iluminaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter&#44; permitiendo localizarlo de forma transcut&#225;nea&#46; Entre estos dispositivos se encuentran el sistema de radiofrecuencia monopolar Veineo&#174; &#40;F Care Systems NV&#44; Berchem&#44; Amberes&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; que realiza una ablaci&#243;n no segmentaria en la punta del cat&#233;ter &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; de forma an&#225;loga a la ablaci&#243;n llevada a cabo por el l&#225;ser &#40;por lo que su uso es muy similar a este&#41;&#44; y el sistema ThermoBLOCK&#8482; &#40;Invamed&#44; Ankara&#44; Turqu&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; un sistema de radiofrecuencia bipolar segmentaria con una zona activa en la punta de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Procedimiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado describiremos la ablaci&#243;n segmentaria mediante cat&#233;ter de RF ClosureFast&#8482;&#44; la m&#225;s ampliamente utilizada en nuestro medio&#46; En primer lugar se realiza el abordaje vascular seg&#250;n la t&#233;cnica comentada previamente a trav&#233;s de un introductor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Se avanza el cat&#233;ter de RF hasta la USF o la USP&#46; En caso de venas tortuosas&#44; es posible avanzar el cat&#233;ter sobre una gu&#237;a de 0&#44;025<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas &#40;0&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; introducida previamente y que debe ser retirada antes de comenzar la ablaci&#243;n &#40;lavar la luz del cat&#233;ter de RF con SF tras la retirada de la gu&#237;a&#41;&#46; Se comprueba ecogr&#225;ficamente que el extremo del cat&#233;ter de RF se encuentra a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n de la vena safena con el sistema profundo&#46; Es muy importante una adecuada instilaci&#243;n de anestesia tumescente&#44; especialmente alrededor de la USF o la USP&#44; realizarla una vez introducido el cat&#233;ter y comprobar la posici&#243;n de la punta del mismo en la USF o USP justo antes de instilar en esa zona&#46; Antes de comenzar a tratar se retira el introductor hasta hacer coincidir su conector con la siguiente marca del cat&#233;ter&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entonces comienza el tratamiento con RF&#44; presionando con la sonda ecogr&#225;fica en longitudinal sobre la zona donde se encuentra actuando la bobina del cat&#233;ter para vaciar la vena de sangre y con la yema de tres dedos distalmente al transductor &#40;compresi&#243;n&#41;&#46; Se presiona el bot&#243;n RF Power en la consola y seguidamente se inicia la liberaci&#243;n de energ&#237;a pulsando el bot&#243;n del mango del cat&#233;ter &#40;tratamiento&#41;&#44; pudiendo parar la liberaci&#243;n de energ&#237;a pulsando de nuevo el bot&#243;n del mango&#46; Si la compresi&#243;n extr&#237;nseca y la exanguinaci&#243;n venosa son adecuadas&#44; se inicia la ablaci&#243;n administrando la energ&#237;a a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y disminuyendo a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; interrumpi&#233;ndose autom&#225;ticamente una vez finalizado el tiempo de tratamiento&#46; Durante ese tiempo se alcanzan los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de temperatura&#46; Debe realizarse un segundo ciclo al tratar la zona cercana a la USF&#46; No se recomienda realizar m&#225;s de 3 ciclos sobre la misma zona ni avanzar el cat&#233;ter anter&#243;gradamente sobre una zona ya tratada&#46; R&#225;pidamente se retira el cat&#233;ter hasta hacer coincidir el siguiente marcador del cuerpo del cat&#233;ter con el conector del introductor &#40;alineaci&#243;n&#41;&#46; Debe repetirse la secuencia compresi&#243;n-tratamiento-alineaci&#243;n sucesivamente&#44; existiendo un solapado de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm entre ablaci&#243;n y ablaci&#243;n&#46; Debe suspenderse el procedimiento al llegar a la triple marca del cat&#233;ter&#44; situada a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del segmento t&#233;rmico &#40;distancia de seguridad con la piel&#41;&#44; teniendo especial cuidado en retirar previamente el introductor para que el segmento t&#233;rmico no libere energ&#237;a en su interior&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Contraindicaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones para el uso de ARF incluyen aneurisma venoso y un &#237;ndice tobillo-brazo inferior a 0&#44;9&#46; A pesar de que la presencia de un marcapasos no es una contraindicaci&#243;n estricta&#44; debe realizarse una evaluaci&#243;n previa al procedimiento por parte del cardi&#243;logo del paciente&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Resultados y complicaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos metaan&#225;lisis que evaluaron el cierre anat&#243;mico de la vena&#44; las tasas de cierre inmediato oscilaron entre el 89 y el 94&#37; para la ablaci&#243;n de la VSM utilizando cat&#233;teres de retroceso continuo anteriores&#46; Las alteraciones en la t&#233;cnica de cierre&#44; el aumento de la temperatura de la sonda y el aumento del tiempo de ablaci&#243;n han dado como resultado tasas de oclusi&#243;n inmediata de hasta el 99&#44;6&#37;&#59; sin embargo&#44; los datos a largo plazo no est&#225;n disponibles para dispositivos de &#250;ltima generaci&#243;n&#46; Las tasas de cierre inmediato de la vena safena menor son similares a las de la VSM&#46; Los s&#237;ntomas y la apariencia de las venas varicosas&#44; como se refleja en las escalas de gravedad cl&#237;nica venosa &#40;VCSS&#41;&#44; tambi&#233;n mejoran significativamente despu&#233;s de la ablaci&#243;n con RF de la vena safena&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una ablaci&#243;n inicialmente exitosa&#44; la ecograf&#237;a d&#250;plex puede mostrar m&#225;s tarde una recidiva&#46; En diversos metaan&#225;lisis se produjo la reapertura de la vena previamente ocluida en el 15 al 19&#37; de las venas a los tres a&#241;os&#44; y en el 26 al 30&#37; de las venas a los tres a cinco a&#241;os de seguimiento&#46; A pesar de esto&#44; algunos de estos pacientes a&#250;n pueden tener una mejor&#237;a cl&#237;nica que se refleja y se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Despu&#233;s de la ARF&#44; la recurrencia de las venas varicosas puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes&#44; lo que fue similar a otros m&#233;todos de ablaci&#243;n en un metaan&#225;lisis que compar&#243; la ARF con la extracci&#243;n de la safena y la ablaci&#243;n con l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Ablaci&#243;n endovascular con vapor</span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua se puede encontrar en tres estados f&#237;sicos&#58; hielo&#44; l&#237;quido y vapor&#46; Para pasar de l&#237;quido a vapor es preciso agregar calor aumentando la agitaci&#243;n molecular y haciendo que las mol&#233;culas de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O abandonen la superficie como vapor de agua&#46; Este proceso es reversible&#58; cuando el vapor se enfr&#237;a como l&#237;quido&#44; devuelve a las mol&#233;culas circundantes &#40;tejidos venosos en el caso de la AEVV&#41; el calor que se us&#243; para cambiar su estado&#46; Se necesita mucho calor para lograr la transici&#243;n de l&#237;quido a vapor&#44; por lo que este contiene mucho &#171;calor latente&#187; que puede usarse para calentar tejidos&#46; La transici&#243;n de l&#237;quido a vapor ocurre a una temperatura que es funci&#243;n de la presi&#243;n en el l&#237;quido&#58; a la presi&#243;n atmosf&#233;rica esta temperatura es de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Si la presi&#243;n aumenta se emitir&#225; vapor a una temperatura mayor&#46; Es lo que se denomina &#171;vapor sobrecalentado&#187;&#44; pudi&#233;ndose alcanzar altas temperaturas en funci&#243;n del aumento de presi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Dispositivo</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente existe un dispositivo de ablaci&#243;n endovascular con vapor &#40;AEVV o EVSA como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; en el mercado&#44; el sistema VenoSteam&#174; &#40;CermaVein&#44; Archamps&#44; Francia&#41;&#44; escasamente comercializado en la actualidad&#46; Para emitir vapor a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se presuriza agua&#44; que es forzada a trav&#233;s de un tubo de di&#225;metro muy peque&#241;o &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; calentado por una corriente el&#233;ctrica&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Procedimiento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realiza el abordaje vascular seg&#250;n la t&#233;cnica comentada previamente a trav&#233;s de un introductor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F o de un cat&#233;ter de infusi&#243;n de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46; El cat&#233;ter se avanza en la vena a trav&#233;s del introductor&#46; La progresi&#243;n ascendente debe ser f&#225;cil y suave&#44; sosteni&#233;ndolo entre el pulgar y el &#237;ndice sin ejercer presi&#243;n alguna&#46; Si se encuentra resistencia y la progresi&#243;n se detiene&#44; se comprueba con la sonda ecogr&#225;fica el motivo del bloqueo&#44; que suele estar al nivel de una v&#225;lvula o de una dilataci&#243;n localizada&#46; En ese caso&#44; se retira el cat&#233;ter 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se avanza presionando sobre la vena&#46; En caso de que no consigamos avanzar&#44; puede cateterizarse la vena por encima del bloqueo o podemos introducir una gu&#237;a a trav&#233;s del introductor&#44; y sobre esta un cat&#233;ter angiogr&#225;fico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F &#40;A1 o similar&#41; hasta la posici&#243;n deseada&#46; Posteriormente avanzamos el cat&#233;ter VenoSteam dentro del cat&#233;ter angiogr&#225;fico&#46; La distancia de seguridad hasta la USF son 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; debiendo comprobarse con ecograf&#237;a&#46; Si hay una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica &#40;dilataci&#243;n anterior por efecto jet&#41; la punta se puede acercar&#44; pero al calentar la USF debe comprimirse con la sonda aplicada transversalmente para evitar el calentamiento en la vena femoral&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras aplicar anestesia tumescente&#44; se comienza con el tratamiento de la vena&#46; Al inicio el cat&#233;ter est&#225; fr&#237;o&#44; por lo que los primeros dos pulsos aplicados no son vapor puro&#44; ya que el vapor emitido por la pieza de mano se condensa antes de llegar a la punta del cat&#233;ter&#46; Por lo tanto&#44; inicialmente en la USF se env&#237;an 5 pulsos&#58; 2 iniciales &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#250;tiles&#46; Luego se retira el cat&#233;ter cent&#237;metro a cent&#237;metro emitiendo 2 pulsos&#47;cm en venas peque&#241;as de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en bipedestaci&#243;n&#44; 3 pulsos&#47;cm para venas de entre 7 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 4 pulsos para venas mayores a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; dejando de calentar por 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos cada 10 pulsos para evitar que el calor se acumule dentro de la vena&#46; Se debe tener cuidado para evitar que la piel se queme en el punto de entrada al retirar el cat&#233;ter&#44; por lo que este dispone de una marca espec&#237;fica en los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que indica que debe ser retirado&#46; En los &#250;ltimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se detiene el calentamiento y se esperan 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos de enfriamiento antes de extraer el cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Resultados</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un a&#241;o de seguimiento en el ensayo cl&#237;nico LAST <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Laser Ablation vs Steam ablation for the Treatment of the great saphenous veins&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> los autores concluyen que la AEVV a altas dosis no es inferior a la AEVL &#40;940<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; fibra desnuda&#41;&#46; Se registra un menor dolor&#44; un menor uso de analg&#233;sicos y una menor limitaci&#243;n temporal tras la cirug&#237;a con la AEVV&#44; aunque no existen diferencias a las 12 semanas del tratamiento en los cuestionarios AVVQ&#44; EQ-5D&#8482; o EQ VAS&#44; y s&#237; una tendencia hacia mayor n&#250;mero de complicaciones en esas 12 semanas con la AEVV&#58; TVS&#44; da&#241;o al nervio safeno e hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Ablaci&#243;n endovascular con microondas</span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las microondas son ondas electromagn&#233;ticas de entre 1 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GHz que&#44; al entrar en contacto con la pared venosa&#44; hacen vibrar o rotar las mol&#233;culas de agua&#44; generando calor&#46; Durante la ablaci&#243;n endovascular con microondas &#40;AEVM o EVMA como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; la energ&#237;a pasa directamente desde la punta del cat&#233;ter de microondas hasta la pared de la vena&#46; Las microondas calientan el agua en las c&#233;lulas de la pared de la vena y provocan la desnaturalizaci&#243;n de las prote&#237;nas y la muerte celular transmural&#44; que conduce a la oclusi&#243;n venosa irreversible y fibrosis&#46; La energ&#237;a suministrada desde la consola se puede manipular dependiendo del tama&#241;o y de la ubicaci&#243;n de la vena en la superficie de la piel&#46; La temperatura alcanzada es de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; menor a la suministrada durante la AEV&#44; la ARF y la AEVV&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Dispositivos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema ECO Varicose Veins Therapeutic Unit&#174;&#44; modelo ECO-100E2 &#40;Nanjing ECO Microwave System Co&#46;&#44; LTD&#44; Jiangsu&#44; China&#41;&#44; ha sido empleado en el ensayo cl&#237;nico MAESTRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Actualmente se comercializan los modelos de consola &#40;generador de microondas a 2&#46;450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; ECO-200C&#44; E y F y el cat&#233;ter de ablaci&#243;n o antena de microondas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F ECO-100F-2022&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Procedimiento</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realiza el abordaje vascular seg&#250;n la t&#233;cnica comentada previamente a trav&#233;s de un introductor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; avanzando la antena de microondas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de calibre hasta dejar su extremo situado a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la USF&#46; Se infunde anestesia tumescente de forma an&#225;loga a las t&#233;cnicas de ARF y AEVL&#46; Se fija la potencia de la consola en modo pulso a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y una duraci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos por cada cent&#237;metro de VSM tratada&#44; realizando el mismo ciclo dos veces por cent&#237;metro en los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tratados&#44; cerca de la USF&#46; Tras los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; se comprueba con el ec&#243;grafo la correcta ablaci&#243;n de la vena&#44; dado que la antena puede estar fr&#237;a y no realizar el efecto deseado&#46; En este caso se repite un tercer ciclo&#46; En caso de que los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la VSM tengan un calibre mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; se fijan los par&#225;metros en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para esta parte de la vena&#44; bajando el tiempo a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos si se piensa que puede haber riesgo de quemadura cut&#225;nea&#46; Tras los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; se realiza un ciclo est&#225;ndar cada cent&#237;metro hasta llegar al punto de acceso&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">B&#46; Ablaci&#243;n endovenosa no t&#233;rmica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja sobre la AEVT es que al no emplear una energ&#237;a con capacidad para producir calor&#44; no es preciso el uso de anestesia tumescente para evitar el posible da&#241;o a la piel o a los tejidos adyacentes&#46; En algunos casos&#44; especialmente en el caso de venas de gran calibre&#44; se aconseja para mejorar la tasa de oclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; son m&#233;todos cuya principal limitaci&#243;n es el tama&#241;o de la vena a tratar&#44; ya que por encima de ciertos di&#225;metros disminuye su tasa de oclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Sellado con cianoacrilato</span></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrece como ventaja diferenciada del resto de intervenciones el no precisar de compresi&#243;n extr&#237;nseca tras el procedimiento&#44; lo que lo hace especialmente atractivo en al menos cuatro situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes intervenidos durante los meses de verano en zonas con clima c&#225;lido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con lipodermatosclerosis severa o &#250;lceras activas que dificulten el uso de terapia compresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con dificultad para colocarse las medias de compresi&#243;n por artropat&#237;a limitante en miembros inferiores&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica que debe ser considerada cuando elegimos una t&#233;cnica no t&#233;rmica no tumescente para la insuficiencia de la VSM que requiere tratamiento &#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIa&#44; nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Recuerdo hist&#243;rico y mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adhesivos quir&#250;rgicos basados en cianoacrilatos de alquilo han sido empleados en medicina para el cierre de heridas desde la guerra de Vietnam&#46; Descubierto por Alan Ardis en 1942 y patentado en 1949&#44; su uso como adhesivo data de 1951 cuando Harry Wesley Coover Jr&#46; descubre sus propiedades poniendo a la venta el producto como Eastman 910 &#40;2-metil-cianoacrilato&#41;&#44; posteriormente renombrado Super Glue&#46; En 1959 public&#243; su uso como adhesivo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; siendo empleado en la citada guerra en forma de espray como agente hemost&#225;tico no comercial tanto sobre la piel como sobre los &#243;rganos internos hasta el traslado del herido hasta un centro hospitalario&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer adhesivo comercializado para uso m&#233;dico en humanos fue Histoacryl&#174; &#40;B&#46; Braun&#44; Melsungen&#44; Alemania&#41;&#44; un adhesivo tisular a base de n-butil-2-cianoacrilato &#40;NBCA&#41; indicado en el cierre de heridas&#44; escleroterapia de varices esof&#225;gicas o del fundus o en la fijaci&#243;n de mallas&#44; especialmente en cirug&#237;a inguinal&#46; En el a&#241;o 2000 la FDA aprob&#243; su uso en embolizaciones neurol&#243;gicas &#40;Trufill&#8482; nBCALiquid Embolic System&#44; Johnson &#38; Johnson MedTech&#44; Warsaw&#44; IN&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Actualmente se usa en cirug&#237;a oftalmol&#243;gica&#44; neurol&#243;gica&#44; dermatol&#243;gica&#44; ortop&#233;dica&#44; pl&#225;stica o cardiovascular&#46; Su inter&#233;s cl&#237;nico radica en sus propiedades adhesivas&#44; hemost&#225;ticas y promotoras de una reacci&#243;n inflamatoria&#46; Entre los diferentes cianoacrilatos estudiados por Bhaskar en 1966 &#40;etil-&#44; metil-&#44; propil-&#44; isobutil- y butil- cianoacrilatos&#41; el NBCA presentaba las mejores propiedades cl&#237;nicas&#46; As&#237; mismo&#44; tambi&#233;n se han descrito propiedades bacteriost&#225;ticas frente a grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>chelonae</span>&#41; para NBCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos t&#243;xicos de los cianoacrilatos dependen de la longitud de su cadena&#44; dado que cuanto mayor es esta&#44; m&#225;s lentamente son degradados y absorbidos por el organismo&#46; Al ser el NBCA un cianoacrilato &#40;CAC&#41; de cadena larga&#44; se encuentra entre los considerados seguros para uso humano&#44; no habi&#233;ndose reportado efectos carcinog&#233;nicos en su uso&#44; por lo que se ha convertido en la base m&#225;s universal de todos los dispositivos quir&#250;rgicos endovenosos actuales&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mecanismo de acci&#243;n deriva de sus propiedades proinflamatorias&#44; adhesivas y hemost&#225;ticas&#44; combinadas con la presi&#243;n extr&#237;nseca que se realiza durante el procedimiento&#46; Tras la inyecci&#243;n intravascular&#44; el NBCA se solidifica r&#225;pidamente a trav&#233;s de una reacci&#243;n de polimerizaci&#243;n y provoca una reacci&#243;n inflamatoria de la pared de la vena mientras que se comprime desde el exterior&#46; El mecanismo de acci&#243;n f&#237;sico y qu&#237;mico combinado da como resultado la coaptaci&#243;n circunferencial de la pared del vaso&#44; seguida de la adhesi&#243;n&#44; lo que resulta en el cierre permanente de la vena&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Dispositivos y procedimientos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la actualidad tres tipos de NBCA comercializados en nuestro medio para el tratamiento de las varices tronculares&#46; Cada sistema posee unas propiedades de polimerizaci&#243;n diferentes en cuanto a tiempo en alcanzar dicha polimerizaci&#243;n y viscosidad&#47;densidad del producto&#46; Debido a ello&#44; cada procedimiento es llevado a cabo con un protocolo diferenciado&#44; y ni los resultados ni los efectos adversos son comparables entre s&#237;&#46;</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">VenaSeal&#174;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer uso en humanos como tratamiento de la insuficiencia venosa de la vena safena fue publicado por Jos&#233; I&#46; Almeida en 2013&#44; tratando a 38 pacientes mediante el sistema Sapheon Closure System &#40;Sapheon&#44; Inc&#44; Santa Rosa&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#44; actualmente VenaSeal&#174;&#44; Medtronic&#44; Dubl&#237;n&#44; Irlanda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este sistema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41; en la actualidad consiste en dos jeringas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada una con la cual se cargan los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de VenaSeal&#174; que contiene el vial &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Con la jeringa cargada se purga con el adhesivo un cat&#233;ter liberador blanco de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con marcas l&#225;ser a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la punta hasta llegar a la marca distal y se enrosca al mismo&#46; La jeringa a su vez se introduce y bloquea en la pistola liberadora&#46; Sobre una gu&#237;a de 0&#44;035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y punta recta flexible se progresa un cat&#233;ter introductor azul de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud con marcas cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un dilatador interno de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud en su interior&#44; bien directamente&#44; bien a trav&#233;s de un introductor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F no incluido&#46; Se avanza la punta del cat&#233;ter hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la USF&#47;USP y se retiran dilatador y gu&#237;a&#46; A trav&#233;s del cat&#233;ter introductor se introduce el cat&#233;ter liberador blanco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41; hasta hacer coincidir la marca proximal con el extremo proximal del cat&#233;ter&#46; En ese momento se realiza un <span class="elsevierStyleItalic">pull-back</span> del cat&#233;ter azul sobre el blanco y se enrosca uno al otro mediante sistema <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span>&#46; Se comprueba ecogr&#225;ficamente que la punta del cat&#233;ter blanco queda a 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la USF&#47;USP&#44; apareciendo ecoluscente en longitudinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41; y en transversal como una imagen en estrella&#46; Se comprime con la sonda ecogr&#225;fica cranealmente al extremo distal del cat&#233;ter blanco y se presiona el gatillo de la pistola durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; liber&#225;ndose 0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de producto en cada disparo&#46; Se retira el cat&#233;ter 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se vuelve a disparar durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Se retira el cat&#233;ter 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se comprime durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Tras esta compresi&#243;n inicial m&#225;s prolongada&#44; se localiza de nuevo la punta del cat&#233;ter&#44; se comprime cranealmente&#44; se <span class="elsevierStyleItalic">dispara</span> durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y se <span class="elsevierStyleItalic">retira</span> el cat&#233;ter 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; <span class="elsevierStyleItalic">comprimiendo</span> sobre el trayecto tratado durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Este paso &#40;dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos-retira 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm-comprime 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#41; se repite sucesivamente bajo visi&#243;n ecogr&#225;fica hasta llegar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la superficie cut&#225;nea de punci&#243;n&#44; momento en el cual ya no se realizan m&#225;s disparos y se retira el sistema&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha introducido una variante en el protocolo&#58; tras los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de compresi&#243;n iniciales&#44; se localiza la punta del cat&#233;ter&#44; se comprime cranealmente&#44; se dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; retira 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; retira 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; retira 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y comprime 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Con ello se ha conseguido disminuir el tiempo de procedimiento sin comprometer los resultados&#46; En los casos con calibre de VSM mayor o igual a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; se han descrito casos de repermeabilizaci&#243;n&#44; por lo que se han propuesto protocolos alternativos que mejoran las tasas de oclusi&#243;n sin aumentar significativamente los casos de trombosis inducida por cianoacrilato &#40;TICA&#41; en la vena femoral&#44; bien inyectando el doble de dosis &#40;0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#41; en el primer disparo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; bien comenzando a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la USF y a&#241;adiendo un disparo extra de cianoacrilato tras los dos primeros &#40;dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos-retira 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm-dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos-retira 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm-dispara 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos-retira 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm-comprime&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la aparici&#243;n de granuloma por cianoacrilato &#40;GCA&#41; debido a dep&#243;sito de CAC en tejido subcut&#225;neo al retirar el cat&#233;ter liberador&#44; debe recapturarse el cat&#233;ter liberador blanco antes de su retirada&#44; avanzando el cat&#233;ter introductor 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o comprimiendo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos tras el &#250;ltimo disparo&#44; retirando finalmente el cat&#233;ter liberador 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin retirar el cat&#233;ter introductor &#40;IFU de 2020&#41;&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">VariClose&#174; y VenaBLOCK&#174;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros dos sistemas comercializados para el tratamiento de las varices tronculares basados en NBCA de polimerizaci&#243;n r&#225;pida&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VariClose&#174; &#40;Biolas Health Inc&#44; Ankara&#44; Turqu&#237;a&#41; es un sistema que incluye un introductor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; una gu&#237;a en J de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 0&#44;035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas&#44; un cat&#233;ter multiperforado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; un cat&#233;ter liberador de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y con una longitud de trabajo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una jeringa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de producto VariClose y una pistola con su varilla y adaptador&#46; El procedimiento var&#237;a en que la liberaci&#243;n del CAC se realiza retirando el sistema 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; presionando tras la retirada&#44; lo que lo hace m&#225;s r&#225;pido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VenaBLOCK&#174; &#40;Invamed&#44; Ankara&#44; Turqu&#237;a&#41; es un sistema compuesto por una pistola y un cat&#233;ter de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de PTFE con marcas cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y doble luz&#44; una de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para el CAC y otra de 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para una fibra l&#225;ser&#46; Este cat&#233;ter se conecta a un generador de luz l&#225;ser&#44; que a su vez se conecta a la jeringa y esta a la pistola&#46; Tras realizar una primera inyecci&#243;n a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la USF presionando durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; se retira de forma continuada mientras se presiona a lo largo de toda la zona tratada durante al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; tiempo necesario para que finalice el proceso de polimerizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Contraindicaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia o hipersensibilidad conocida al cianoacrilato&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Resultados y complicaciones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos a un a&#241;o de tratamiento con Sapheon&#174;&#47;VenaSeal&#174; en el primer conjunto de pacientes fueron semejantes a los de AEVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Al alcanzar el tercer a&#241;o de seguimiento&#44; los resultados de ese grupo de pacientes mostraban una tasa de oclusi&#243;n del 94&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">European Multicenter Cohort Study on Cyanoacrylate Embolization</span> &#40;eSCOPE&#41; llev&#243; a cabo la ablaci&#243;n de la safena mayor en 70 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Las tasas de cierre analizadas mediante tabla de vida a los 6&#44; 12&#44; 24 y 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento se situaron en 91&#44;4&#37;&#44; 90&#37;&#44; 88&#44;5&#37; y 88&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#46; A lo largo del per&#237;odo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se observ&#243; una reducci&#243;n significativa en la puntuaci&#243;n de gravedad cl&#237;nica venosa&#44; disminuyendo de 4&#44;3 al inicio del estudio a 0&#44;9&#46; En ensayos aleatorizados que compararon la ablaci&#243;n adhesiva con la ablaci&#243;n venosa mediante radiofrecuencia se obtuvieron resultados parecidos&#44; y en uno de los ensayos las tasas de oclusi&#243;n a largo plazo &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; fueron superiores para CAC en comparaci&#243;n con RF&#46; El estudio principal del sistema de cierre VenaSeal Sapheon &#40;VeClose&#41; asign&#243; aleatoriamente a 220 pacientes que padec&#237;an incompetencia sintom&#225;tica en la gran vena safena a un sistema patentado CAC o RF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La tasa de cierre temprano a los tres meses alcanz&#243; el 99&#37; para CAC y el 96&#37; para RFA&#44; demostrando la no inferioridad&#44; la cual se mantuvo en los seguimientos a los 24 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Durante la revisi&#243;n ecogr&#225;fica&#44; en caso de no ser realizada por el propio cirujano o su equipo&#44; no debe confundirse el CAC residual en el interior de la vena &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41; con una tromboflebitis superficial&#44; especialmente si existen signos cl&#237;nicos de pseudoflebitis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas VariClose&#174; y VenaBLOCK&#174; presentan unas tasas de recanalizaci&#243;n a corto y a medio plazo significativamente mayores con respecto a la AEVL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados adversos han sido menores y limitados en el tiempo&#44; siendo lo m&#225;s frecuente la aparici&#243;n de una reacci&#243;n cut&#225;nea de aparici&#243;n repentina consistente en eritema&#44; picor&#44; dolor&#44; edema y sensibilidad en el &#225;rea tratada que oscilando entre el 0&#44;5-20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en sus inicios y el 4&#44;2&#37; tras las modificaciones t&#233;cnicas descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esta reacci&#243;n se ha descrito como &#171;eritema post-venaseal&#187;&#44; &#171;reacci&#243;n cut&#225;nea anormal&#187;&#44; &#171;inflamaci&#243;n subcut&#225;nea inespec&#237;fica&#187;&#44; &#171;reacci&#243;n de hipersensibilidad&#187;&#44; &#171;phlebitis-like&#187; o &#171;pseudoflebitis&#187;&#44; y se considera una reacci&#243;n de hipersensibilidad a cuerpo extra&#241;o autolimitada en el tiempo &#40;entre 7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Aparece y desaparece entre el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y el 17 postoperatorio&#46; El CAC permanece dentro de la vena de manera permanente y constituye un cuerpo extra&#241;o&#46; Existe una alta reactividad cruzada con alergias a adhesivos&#46; Para garantizar el uso seguro del CAC&#44; las pruebas cut&#225;neas pueden estar indicadas para pacientes con alergia a cintas o adhesivos&#44; o que hayan tenido reacciones adversas previas tras la aplicaci&#243;n de u&#241;as acr&#237;licas o pesta&#241;as postizas&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; cuando ocurre una reacci&#243;n&#44; generalmente se requiere un breve tratamiento con esteroides&#44; y no es insignificante&#46; En casos muy raros fue necesario realizar la extirpaci&#243;n de la vena tratada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de granuloma por CAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41; acaecidos antes de los cambios de protocolo e instrucciones de uso ya referidos&#46; En nuestro serie de un centro y un &#250;nico cirujano&#44; hemos tenido dos casos en los primeros 200 procedimientos de VenaSeal&#174; &#40;1&#37;&#41;&#44; con ning&#250;n caso tras la aplicaci&#243;n de los cambios descritos&#46; Ambos fueron resueltos mediante extirpaci&#243;n por miniincisi&#243;n&#44; sin recidiva a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#46; Tambi&#233;n se han publicado casos aislados de infecci&#243;n &#40;1&#44;4-3&#37;&#41; en el lugar de punci&#243;n o del material inyectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Adicionalmente se han descrito casos de TVP &#40;0 al 3&#44;5&#37;&#41;&#44; TICA &#40;1&#44;4-5&#44;8&#37;&#41;&#44; hiperpigmentaci&#243;n &#40;1&#44;6-3&#37;&#41;&#44; hematoma &#40;1&#44;4-1&#44;6&#37;&#41; y parestesias &#40;0-2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestra serie &#40;no aleatorizada y con criterios de selecci&#243;n en funci&#243;n de las preferencias del paciente y cirujano&#41; hemos tenido un caso &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#37;&#41; de neuralgia del nervio safeno&#44; acaecida antes del cambio de protocolo y resuelta espont&#225;neamente en el seguimiento a un a&#241;o&#46; En dicha serie el &#233;xito cl&#237;nico al a&#241;o fue del 97&#37;&#44; con un &#233;xito anat&#243;mico del 98&#37; al a&#241;o y del 97&#44;5&#37; a los dos a&#241;os&#44; mantenido en revisiones posteriores&#46; Los casos con recidiva cl&#237;nica fueron satisfactoriamente tratados mediante escleroterapia con espuma ecoguiada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> han descrito un aumento significativo de las tasas de infecci&#243;n con VenaBLOCK&#174; respecto a otros tipos de CAC&#46;</p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos</span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Concepto&#44; desarrollo hist&#243;rico y m&#233;todos de generaci&#243;n de la espuma</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escleroterapia es la ablaci&#243;n qu&#237;mica dirigida de las venas varicosas mediante la inyecci&#243;n intravenosa de un f&#225;rmaco esclerosante l&#237;quido o en espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran a Dominique-Auguste Valette como el primero en practicar una escleroterapia en 1853<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; aunque otros se&#241;alan a Pravaz en 1851<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> como el primero en inyectar una sustancia esclerosante &#40;cloruro f&#233;rrico&#41; con el fin de esclerosar una variz&#46; Los efectos adversos de esta t&#233;cnica y el desarrollo de la fleboextracci&#243;n venosa hacen que la t&#233;cnica no tenga m&#225;s desarrollo hasta que McAusland&#44; en 1939<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; observa que agitando morruato de sodio se puede producir una especie de espuma que aumenta la reacci&#243;n inflamatoria en las telangiectasias y&#44; por consiguiente&#44; la eficacia esclerosante&#46; Orbach en 1944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> sienta las bases de la escleroterapia y describe el m&#233;todo de bloqueo de aire <span class="elsevierStyleItalic">&#40;air-block&#41;</span> que desplaza la columna de sangre y permite una mayor acci&#243;n del esclerosante&#46; En el mismo a&#241;o&#44; Foote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> describe una forma de convertir el esclerosante &#40;oleato de etanolamina&#41; en espuma diluida mezcl&#225;ndolo a partes iguales con aire&#44; agitando ambos en la jeringa&#44; y en 1953 Ree<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; mediante la agitaci&#243;n del aire y esclerosante en el vial antes de ser aspirado e inyectado&#44; hace un primer uso de una espuma pura&#44; con burbuja de fino calibre y sin la t&#233;cnica del bloqueo de aire&#46; Posteriormente se han empleado diferentes t&#233;cnicas para la obtenci&#243;n de la espuma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">55-64</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo una patente de Cabrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> se ha llegado a obtener un producto disponible comercialmente en Estados Unidos&#44; Varithena&#174; &#40;Boston Scientific&#44; Marlborough&#44; MA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; una espuma de polidocanol al 1&#37; est&#233;ril de baja densidad con un di&#225;metro de burbuja medio de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y sin burbujas mayores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; con una mezcla de ox&#237;geno y di&#243;xido de carbono en una proporci&#243;n de 65&#58;35&#44; un ratio gas&#58;l&#237;quido de 7&#58;1 y un bajo contenido en nitr&#243;geno &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la forma m&#225;s com&#250;n de obtener la espuma hoy en d&#237;a se la debemos a Lorenzo Tessari&#44; quien&#44; en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; describe un m&#233;todo simple&#44; reproducible y econ&#243;mico que se popularizar&#237;a r&#225;pidamente&#44; la t&#233;cnica Tourbillon &#40;torbellino en franc&#233;s&#41;&#46; Dos jeringas del mismo o diferente volumen &#40;2&#44;5&#44; 5 o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; se conectan mediante una llave de tres pasos&#44; y en una de ellas se introduce el esclerosante y el aire en proporci&#243;n 1&#58;4 o 1&#58;5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>-1&#41;&#46; Se considera que una espuma es m&#225;s h&#250;meda cuanto mayor ratio esclerosante&#58;aire&#46; Por ejemplo&#44; espuma h&#250;meda&#58; ratio 1&#58;3&#59; espuma seca&#58; ratio 1&#58;6&#59; ambas presentan caracter&#237;sticas diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Se dan al menos 10 pasadas apretando el &#233;mbolo de ambas jeringas alternativamente &#40;20 pasos de espuma de una jeringa a otra&#41;&#44; lo cual genera la espuma&#46; Esta espuma puede realizarse con la llave de tres pasos ligeramente cerrada&#44; lo que disminuye el tama&#241;o de las burbujas&#46; Adem&#225;s&#44; puede interponerse un filtro de part&#237;culas de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m antes de aspirar el aire para garantizar la esterilidad&#44; o uno de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; lo cual mejora la calidad de la espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede a&#241;adirse a la mezcla muy peque&#241;as cantidades de glicerina&#44; lo que disminuye la tensi&#243;n superficial y aumenta la estabilidad de la espuma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha comercializado un sistema denominado DSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Double-Syringe System</span> o sistema de doble jeringa&#41;&#46; Es similar al m&#233;todo de Tessari pero con un conector lineal Combidyn &#40;B&#46; Braun&#44; Melsungen&#44; Alemania&#41; entre una jeringa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con &#233;mbolo de goma y otra jeringa de inyecci&#243;n tambi&#233;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml sin &#233;mbolo de goma&#44; para minimizar la cantidad de silicona en contacto con el esclerosante&#44; ya que la silicona reduce la vida media de la espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Entre las dos jeringas se interpone un filtro de part&#237;culas de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Se aspiran 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire en la jeringa de inyecci&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; se retira el filtro&#44; se aspiran 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de polidocanol al 3&#37; y se conecta mediante el conector lineal a la jeringa con &#233;mbolo de goma&#46; Se realizan 5 movimientos de bombeo contra resistencia &#40;ejerciendo cierta presi&#243;n con el pulgar de la otra mano en el &#233;mbolo de la otra jeringa&#41; hasta que los dos componentes est&#225;n mezclados completamente&#46; Posteriormente&#44; la espuma se vuelve a bombear r&#225;pidamente adelante y atr&#225;s siete veces entre las dos jeringas sin resistencia como en la t&#233;cnica Tessari&#44; hasta que se haya formado una espuma homog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una forma original y sencilla de crear la espuma es mediante el dispositivo Sterivein&#47;Sclerivein&#174; &#40;Laboratoire Sterivein&#47;Sclerivein&#44; Toulouse&#44; Francia&#41;&#46; Presentado en 2004 por su inventor Alain Monfreux&#44; Sterivein&#174; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>-3&#41; consiste en un tubo transparente y flexible rematado en un extremo por un conector con un capuch&#243;n que permite conectar una jeringa&#59; el otro extremo del tubo est&#225; conectado a un filtro de esterilizaci&#243;n de aire extra&#237;ble asociado a un tap&#243;n herm&#233;tico que permite cerrar el tubo para producir una cantidad de espuma esclerosante mezclando al mismo tiempo l&#237;quido esclerosante y aire est&#233;ril&#46; Sclerivein&#174; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>-2&#41; consiste en un dispositivo similar para la producci&#243;n de espuma no est&#233;ril que se diferencia por carecer de microfiltro de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y de conector para el aire est&#233;ril&#46; La espuma se produce mediante un proceso de fabricaci&#243;n f&#237;sico de tipo adiab&#225;tico &#40;compresi&#243;n&#47;depresi&#243;n&#41; a trav&#233;s del cual se generan burbujas por nucleaci&#243;n homog&#233;nea debido a la descompresi&#243;n brusca producida en un fluido&#44; similar a como se produce espuma en el champ&#225;n al descorcharlo &#40;ca&#237;da brusca de presi&#243;n en su interior&#41; tras haberlo agitado previamente&#46; Tras comprimir&#47;descomprimir vigorosamente el pist&#243;n de la jeringa varias veces con el dispositivo conectado&#44; se produce r&#225;pidamente una espuma homog&#233;nea de gran calidad a cualquier concentraci&#243;n y ratio aire&#58;l&#237;quido deseado&#46; En nuestra experiencia&#44; las ventajas observadas son la sencillez&#44; la flexibilidad&#44; la homogeneidad de la espuma y la econom&#237;a del dispositivo&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> se public&#243; un sistema estandarizado y autom&#225;tico que consta de una c&#225;psula Varixio&#174; Pod Air en forma de c&#250;pula colocada encima de un agitador magn&#233;tico adaptado Varixio&#174; Pro Mag &#40;VB Devices&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>-4&#41;&#46; Las c&#225;psulas tienen un puerto <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span> para la introducci&#243;n del agente esclerosante y la posterior eliminaci&#243;n de la espuma&#46; Contienen un elemento giratorio similar a una batidora circular y tienen un sello removible en la parte superior para equilibrar la presi&#243;n antes de retirar la espuma&#46; El agitador magn&#233;tico tiene dos configuraciones ajustables principales&#58; velocidad de agitaci&#243;n y tiempo de agitaci&#243;n&#46; Este sistema&#44; ya comercializado&#44; asegura un di&#225;metro de burbuja inferior a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; con una vida media de 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 a 5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y un ratio gas&#58;l&#237;quido de 5&#58;1 a 7&#58;1&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o endotelial y la consiguiente fibrosis del vaso es la base histopatol&#243;gica y el objetivo de la escleroterapia&#46; Para que se produzca esta lesi&#243;n es necesario un tiempo de contacto de la sustancia esclerosante con el endotelio venoso&#46; La eficacia depender&#225; de la sustancia utilizada&#44; su concentraci&#243;n y la cantidad inyectada&#46; El da&#241;o del esclerosante sobre el vaso sano es muy poco frecuente debido a que presenta mayor resistencia del endotelio y a que su flujo no se encuentra enlentecido&#44; por lo que disminuye el tiempo de contacto&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el da&#241;o endotelial se liberan endotelinas con acci&#243;n vasoconstrictora e inflamatoria&#46; A su vez&#44; se inicia la agregaci&#243;n plaquetaria y se liberan los factores que activan el factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>XII y la coagulaci&#243;n intr&#237;nseca&#46; Por &#250;ltimo&#44; los factores quimiot&#225;cticos plaquetarios y tisulares conducen a la invasi&#243;n de la pared venosa por fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Adem&#225;s de la fibrosis pueden producirse otros efectos&#44; tales como trombosis&#44; desnaturalizaci&#243;n de prote&#237;nas&#44; extracci&#243;n de prote&#237;nas de l&#237;pidos&#44; &#243;smosis por deshidrataci&#243;n celular y obstrucci&#243;n f&#237;sica por polimerizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de las varices tronculares se requiere el uso de esclerosantes en forma de espuma&#44; la cual se comporta en una estructura tubular rellena de un fluido de forma an&#225;loga a como lo har&#237;a un s&#243;lido&#44; en este caso desplazando el volumen de sangre y permitiendo su acci&#243;n mediante el contacto del endotelio con la pel&#237;cula de l&#237;quido que rodea a las burbujas &#40;lamellas&#41;&#46; Esta acci&#243;n se lleva a cabo hasta que la espuma se degrada y vuelve a convertirse en l&#237;quido por la confluencia de las burbujas entre s&#237;&#44; produci&#233;ndose entonces la diluci&#243;n del l&#237;quido resultante con la sangre&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar el tratamiento con m&#233;todos alternativos en caso de trayectos safenos de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de calibre&#44; donde se ha comprobado que la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos &#40;EEGU o UGFS como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; presenta mayor tasa de repermeabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y menor satisfacci&#243;n cl&#237;nica a largo plazo comparado con la AEVT o el CAC&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Procedimiento</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir la espuma por cualquiera de los m&#233;todos descritos previamente&#44; se utilizan esclerosantes del grupo de los detergentes&#44; el polidocanol o lauromacrogol 400 &#40;Etoxiscleorol&#174;&#44; Chemische Fabrick Kreussler &#38; Co&#46; GmbH&#44; Wiesbaden&#44; Alemania&#41; de 20 &#40;2&#37;&#41; y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;3&#37;&#41; y el tetradecil sulfato s&#243;dico &#40;Veinfibro&#174; en Espa&#241;a&#44; STD Pharmaceutical &#91;Ireland&#93; Limited&#44; Dubl&#237;n&#44; Irlanda&#41; al 1 y 3&#37;&#46; Concentraciones menores est&#225;n disponibles comercialmente pero est&#225;n indicadas en varices no tronculares&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento debe ser llevado a cabo bajo guiado ecogr&#225;fico en su totalidad&#44; lo cual incrementa la eficacia y la seguridad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto se ve facilitado por la alta ecogenicidad de la espuma&#46; Con ello podemos evitar la inyecci&#243;n en el tejido perivascular&#44; guiar la espuma inyectada mediante un suave masaje hacia la zona proximal o hacia las tributarias varicosas&#44; evitar la inyecci&#243;n intraarterial&#44; as&#237; como comprobar la ausencia de paso de esclerosante hacia el sistema venoso profundo &#40;aunque generalmente se observa un peque&#241;o paso de espuma al SVP sin consecuencias adversas&#41;&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es colocado en posici&#243;n de dec&#250;bito &#40;supino o prono en funci&#243;n del territorio a tratar&#41; y se localiza con sonda ecogr&#225;fica la vena a tratar&#46; En caso de que se produzca un colapso de la vena en dec&#250;bito&#44; puede canalizarse en posici&#243;n de anti-Trendelenburg y posteriormente realizar la inyecci&#243;n en posici&#243;n de Trendelenburg&#44; ya que se recomienda la introducci&#243;n de la espuma con la vena lo m&#225;s exang&#252;e posible&#46; El abordaje puede ser cl&#225;sico o dirigido por cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">abordaje cl&#225;sico</span> se realiza mediante inyecci&#243;n directa&#44; bien con una aguja intravenosa de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 30 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o bien mediante cat&#233;ter corto&#46; Como cat&#233;ter corto pueden usarse un Abbocath 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#44; un kit de introductores de acceso radial de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F Arrow&#174; o un cat&#233;ter arterial Seldinger de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G Arrow&#174; &#40;Teleflex&#44; Wayne&#44; PA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Estos &#250;ltimos pueden requerir anestesia local para su introducci&#243;n&#44; pero permiten inyectar suero salino previamente a la inyecci&#243;n del esclerosante&#44; desplazando la columna de sangre y aumentando con ello la eficacia&#46; Una vez realizada la inyecci&#243;n de espuma se produce un vasoespasmo venoso que dificulta la realizaci&#243;n de sucesivas punciones en el territorio por donde ha difundido la espuma&#44; por lo que su uso se ve habitualmente restringido a trayectos cortos insuficientes o al tercio proximal del muslo&#46; Para aumentar el tiempo de contacto de la espuma con el endotelio disminuyendo la velocidad de tr&#225;nsito&#44; pueden aplicarse compresores sobre la vena safena a nivel distal&#44; lo que disminuye el flujo venoso ascendente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">escleroterapia con espuma dirigida por cat&#233;ter</span> &#40;EEDC o CDFS como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41;&#44; con o sin infiltraci&#243;n de anestesia tumescente peri-safena para reducir el calibre de la vena&#44; se realiza inyectando la espuma a trav&#233;s de un cat&#233;ter largo de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; introducido a todo lo largo del trayecto safeno y que se va retirando mientras se inyecta la espuma con control ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Pueden usarse cat&#233;teres de v&#237;a central o bien un cat&#233;ter angiogr&#225;fico de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F a trav&#233;s de un introductor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n permite inyectar suero salino previo a la espuma&#46; Cavezzi en 2017 mostr&#243; buenos resultados con una modificaci&#243;n t&#233;cnica y la adici&#243;n de miniflebectom&#237;as durante el mismo procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; La EEDC ha demostrado tener numerosas ventajas sobre la EEGU&#44; ofreciendo mayores tasas de ablaci&#243;n completa a corto y a medio plazo&#44; ofreciendo mayor seguridad y menor riesgo de complicaciones mayores y menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En ejes safenos de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de calibre la EEDC con infiltraci&#243;n de anestesia tumescente con inyecci&#243;n previa de suero salino aumenta significativamente las tasas de ablaci&#243;n con respecto a la EEGU&#44; disminuyendo la necesidad de nuevas sesiones de tratamiento a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Contraindicaciones</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones relativas a la escleroterapia incluyen asma&#44; complicaciones de la diabetes&#44; estado de hipercoagulabilidad&#44; edema de piernas&#44; enfermedad oclusiva arterial perif&#233;rica avanzada&#44; foramen oval permeable asintom&#225;tico e insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas son una alergia o hipersensibilidad conocida a cualquier componente del esclerosante&#44; foramen oval permeable sintom&#225;tico&#44; comunicaci&#243;n interauricular o interventricular&#44; celulitis aguda&#44; enfermedad respiratoria o de la piel aguda&#44; grave enfermedad sist&#233;mica&#44; flebitis migrans&#44; insuficiencia valvular significativa de las venas profundas&#44; grandes venas superficiales con amplias comunicaciones a las venas profundas&#44; tromboflebitis superficial aguda&#44; trombosis venosa profunda&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; riesgo alto de trombosis&#44; embarazo&#44; c&#225;ncer en evoluci&#243;n&#44; varices provocadas por tumores p&#233;lvicos o abdominales no extirpados&#44; hipertiroidismo y estado de postraci&#243;n en cama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Resultados y complicaciones</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de recurrencia venosa despu&#233;s de la escleroterapia de la vena safena est&#225;n relacionadas con la recanalizaci&#243;n de esta&#44; y a los cinco a&#241;os de seguimiento es significativamente mayor para la escleroterapia con espuma en comparaci&#243;n con ARF o AEVL &#40;5&#44;8 y 6&#44;8&#37; vs 31&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Otros estudios han corroborado estos hallazgos&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica posterior identific&#243; una tasa de recurrencia mediana del 8&#44;1&#37; en 69 estudios de escleroterapia con espuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Aunque una sesi&#243;n &#250;nica de EEGU tenga un &#233;xito moderado en el tratamiento de las venas safenas&#44; se pueden alcanzar tasas de &#233;xito a largo plazo m&#225;s elevadas al llevar a cabo tratamientos adicionales de las venas o al realizar la t&#233;cnica dirigida por cat&#233;ter&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya sea para la escleroterapia con l&#237;quido o con espuma&#44; los s&#237;ntomas a menudo no se correlacionan necesariamente con la recurrencia o la recanalizaci&#243;n de la vena&#46; La ecograf&#237;a d&#250;plex puede mostrar un fallo del procedimiento&#44; aunque algunos de estos pacientes a&#250;n pueden tener una mejor&#237;a cl&#237;nica que se mantiene a largo plazo&#46; En un ensayo prospectivo&#44; la recanalizaci&#243;n de la vena safena ocurri&#243; en el 27 y el 64&#37; de los pacientes tratados al a&#241;o y cinco a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el 70&#37; de los pacientes no hab&#237;an empeorado los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; Se necesit&#243; repetir EEGU para controlar los s&#237;ntomas en solo el 16&#44;5&#37; de los pacientes entre uno y dos a&#241;os y menos del 10&#37; en los a&#241;os posteriores &#40;hasta cinco a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anafilaxia puede ocurrir con cualquiera de los agentes esclerosantes descritos&#46; Se recomienda una dosis de prueba previamente a su inyecci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se han descrito eventos microemb&#243;licos&#44; manifestados como tos&#44; dolor de cabeza tipo migra&#241;a&#44; alteraciones visuales&#44; parestesias&#44; afasia&#44; ataxia o accidente cerebrovascular&#46; La tos se ha relacionado con la aparici&#243;n de micro&#233;mbolos en la circulaci&#243;n pulmonar&#46; Se debe tener precauci&#243;n al realizar escleroterapia con espuma en cualquier paciente con un foramen oval permeable conocido&#46; Los pacientes que presenten s&#237;ntomas neurol&#243;gicos despu&#233;s de la escleroterapia con espuma deben ser remitidos para una evaluaci&#243;n card&#237;aca adicional y se les aconseja evitar futuras sesiones de escleroterapia&#46; A pesar de realizar maniobras como elevar la extremidad o comprimir en la ingle a nivel de la USF o en el hueco popl&#237;teo a nivel de la USP mientras se realiza el procedimiento&#44; se han descrito casos de TVP&#44; la cual debe ser tratada de forma est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; As&#237; mismo son frecuentes la aparici&#243;n de hematomas&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; equimosis y dolor en el lugar de inyecci&#243;n&#46; Menos frecuentes son la flebitis y la tromboflebitis superficial&#44; la dermatitis&#44; el eritema&#44; el edema y la necrosis localizada de los tejidos&#46; Tambi&#233;n es posible&#44; aunque muy raro&#44; la aparici&#243;n de s&#237;ncope de origen vasovagal&#44; una frecuencia cardiaca anormal&#44; sofocos&#44; astenia o malestar general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Ablaci&#243;n mecano-qu&#237;mica</span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n mecano-qu&#237;mica &#40;AMQ o MOCA como acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41; utiliza un mecanismo de lesi&#243;n doble&#58; por un lado el vasoespasmo y la disrupci&#243;n mec&#225;nica de la &#237;ntima venosa&#44; y&#44; por otro&#44; la ablaci&#243;n qu&#237;mica endovenosa mediante la inyecci&#243;n de un agente esclerosante en forma de l&#237;quido o espuma&#44; cuya acci&#243;n ya ha sido descrita previamente&#46; La ventaja sobre los procedimientos de ablaci&#243;n t&#233;rmica es que generalmente no requiere anestesia tumescente y tampoco presenta los posibles efectos secundarios derivados de la utilizaci&#243;n de una energ&#237;a t&#233;rmica&#58; da&#241;o al nervio safeno&#44; al nervio sural o a cualquier otra estructura adyacente a la vena&#44; incluyendo la piel&#44; por lo que puede utilizarse por debajo de la rodilla sin riesgo de producir neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46; Por otro lado&#44; tampoco deja un cuerpo extra&#241;o residual como el cianoacrilato&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que presenta las contraindicaciones y los posibles efectos secundarios atribuibles a las sustancias esclerosantes y&#44; en caso de utilizarse&#44; a la espuma esclerosante&#46; Se han descrito casos aislados de complicaciones mec&#225;nicas&#44; con un caso de extracci&#243;n venosa accidental con ClariVein&#174;&#44; aunque sin significaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con incompetencia de la VSM que requieren tratamiento&#44; se puede considerar la AMQ cuando se prefiere una t&#233;cnica no t&#233;rmica y no tumescente &#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb&#44; nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Dispositivos</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">ClariVein&#174;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer dispositivo en usar esta combinaci&#243;n fue ClariVein&#174; &#40;Merit Medical&#44; South Jordan&#44; UT&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; desarrollado por Michael Tal&#44; radi&#243;logo intervencionista quien en 2005&#44; al tener que tratar a un paciente con varices ci&#225;ticas severas&#44; se inspir&#243; en el mecanismo de una lavadora&#58; tanto la rotaci&#243;n del tambor como la inmersi&#243;n en detergente mejoran la suciedad de la ropa&#44; pero las dos acciones juntas producen un mejor resultado que la suma de ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Junto con John Marano fundaron Vascular Insights&#44; LLC&#44; que fue adquirida en 2018 por Merit Medical&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ClariVein&#174; utiliza un doble sistema&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mec&#225;nico&#44; con un dispersor rotacional en la punta del cat&#233;ter que produce un da&#241;o directo en el endotelio con activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; una erosi&#243;n intimal que induce un vasoespasmo de la vena y una denudaci&#243;n de la capa media venosa que hace que el esclerosante entre en contacto con ella&#44; aumentando su eficacia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qu&#237;mico&#44; mediante el uso de esclerosante l&#237;quido&#46;</p></li></ul></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo est&#225; compuesto por dos componentes est&#233;riles de un solo uso que se ensamblan en la mesa de tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cat&#233;ter de infusi&#243;n&#46; De un di&#225;metro exterior de 0&#44;035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas&#44; disponible en longitudes de 45 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en funci&#243;n de la vena a tratar y con marcaje centimetrado en su superficie&#44; dispone de una conexi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span> lateral que enlaza con el cuerpo del cat&#233;ter y por donde se conecta a una llave de 3 pasos y se realiza el purgado con soluci&#243;n salina est&#233;ril&#46; El mismo lumen tambi&#233;n contiene el alambre de abrasi&#243;n&#46; La bola ecog&#233;nica de la punta del alambre mejora el guiado del cat&#233;ter mediante ultrasonido&#44; evita la colocaci&#243;n accidental del cat&#233;ter demasiado proximal y reduce el trauma de la pared de la vena&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empu&#241;adura motorizada&#46; Esta es una sola pieza de mano de pl&#225;stico que incluye una bater&#237;a interna de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V que impulsa el motor&#46; El motor tiene 4 velocidades&#44; que van desde 2&#46;000 a 3&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#46; La velocidad m&#225;xima es la predeterminada y es la que se usa con m&#225;s frecuencia&#46; La pieza de mano tiene un clip de pl&#225;stico para sujetar la jeringa y un gatillo para activar el motor con el dedo &#237;ndice cuando se sujeta el mango con una mano&#59; el pulgar se utiliza para inyectar con la jeringa a trav&#233;s de su &#233;mbolo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez montadas las dos unidades&#44; no se pueden desmontar&#46; Se descartan al final del procedimiento y no se pueden desarmar ni volver a esterilizar&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Procedimiento</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todo procedimiento endovascular&#44; debe realizarse en primer lugar una cartograf&#237;a venosa con un marcado cut&#225;neo&#46; En caso de venas de calibre igual o superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o con excesiva tortuosidad&#44; se recomienda elegir un sistema alternativo&#46; En venas de calibre superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda realizar una ligera presi&#243;n extr&#237;nseca manual en el lugar donde se palpa la rotaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter&#44; facilitando as&#237; el contacto entre la pared venosa y el dispositivo&#46; En pacientes con un trayecto de vena a tratar de m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm puede ser necesario realizar el procedimiento mediante un doble acceso venoso&#44; debiendo realizarse primero el trayecto m&#225;s tortuoso&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prepara el esclerosante que se vaya a utilizar&#44; generalmente polidocanol al 2&#37; o STS al 1&#44;5&#37; para VSM y polidocanol al 2&#37; o STS al 1&#37; para VSm&#44; en forma l&#237;quida y calculando el volumen necesario y la velocidad de infusi&#243;n en funci&#243;n de la longitud y del di&#225;metro de la vena&#44; as&#237; como del peso del paciente&#44; para lo cual existe una tabla disponible en l&#237;nea proporcionada por el distribuidor&#46; No se recomienda superar los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml si se usa polidocanol al 2&#37; o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml si se usa STS al 1&#44;5&#37;&#44; y la cantidad total debe distribuirse en dos jeringas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada una&#44; respectivamente&#44; para facilitar la perfusi&#243;n manual del esclerosante&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a la vena objetivo es similar a los procedimientos de ablaci&#243;n t&#233;rmica&#44; a trav&#233;s de un microintroductor de 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F colocado sobre una gu&#237;a&#44; un angiocat&#233;ter de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas de calibre 18 o un introductor MicroSlide de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F &#40;Galt Medical Corp&#44; Garland&#44; Texas&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Puede utilizarse anestesia local &#40;lidoca&#237;na al 1&#37; intrad&#233;rmica o subcut&#225;nea en el sitio de acceso&#41; o sedaci&#243;n&#46; En el primer caso&#44; puede ser complicada la obtenci&#243;n de un acceso venoso percut&#225;neo por el venoespasmo inducido por la anestesia local&#44; precisando de un peque&#241;o acceso quir&#250;rgico si esto ocurre&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conecta una jeringa al extremo abierto del microintroductor o <span class="elsevierStyleItalic">angiocath</span> mientras se prepara el cat&#233;ter ClariVein&#174;&#46; La llave de 3 pasos se coloca en el <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span> y se aprieta&#46; El cat&#233;ter se enjuaga con soluci&#243;n salina y se cierra la llave de paso&#46; El esclerosante no se debe utilizar para este fin&#44; ya que la sangre que se filtra en el cat&#233;ter podr&#237;a provocar una trombosis del cat&#233;ter al mezclarlo con el esclerosante&#46; Se reemplaza la jeringa de lavado del cat&#233;ter por una jeringa est&#233;ril de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con el esclerosante l&#237;quido y se purga el aire&#46; Se avanza el cat&#233;ter a trav&#233;s del introductor y bajo visi&#243;n ecogr&#225;fica se coloca la punta del cat&#233;ter en la ubicaci&#243;n deseada&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n safeno-femoral o justo distal a la vena epig&#225;strica inferior&#44; lo que est&#233; m&#225;s proximal&#44; para la safena mayor&#44; o justo distal a la curva fascial de la safena menor &#40;en el caso de que una vena gemelar drena en la VSm&#44; la punta del alambre debe colocarse 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal a ese punto de drenaje&#41;&#46; Es importante visualizar la bola al final de la gu&#237;a de abrasi&#243;n en &#225;ngulo&#44; ya que si no se visualiza&#44; la punta de la gu&#237;a puede estar mucho m&#225;s proximal en el vaso de lo que se cree&#44; con riesgo de TVP cerca de las uniones&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se acopla el cat&#233;ter a la empu&#241;adura motorizada&#46; Antes de la conexi&#243;n&#44; se debe presionar el gatillo brevemente para probar la activaci&#243;n de la bater&#237;a&#59; un peque&#241;o indicador de diodo emisor de luz &#40;LED&#41; en el mango se vuelve verde cuando se acciona el gatillo&#46; La jeringa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml se encaja en el clip de la jeringa y la unidad queda completamente ensamblada&#46; El desenvainado de la gu&#237;a se controla mediante ultrasonidos para garantizar que la posici&#243;n de la punta de la gu&#237;a no haya migrado demasiado proximalmente y que el vaso no haya sido perforado&#46; Un cirujano diestro sostiene el mango con la mano derecha y el cat&#233;ter cerca del conector del dispositivo de acceso con la mano izquierda&#46; La llave de paso se coloca en la posici&#243;n de apagado en el puerto lateral abierto&#46; El dedo &#237;ndice derecho presiona el gatillo del motor ubicado en el mango&#59; el pulgar derecho administra el esclerosante presionando el &#233;mbolo de la jeringa&#46; El motor se activa&#44; haciendo girar el alambre&#44; lo que produce venoespasmo&#46; Para el tratamiento tanto de la VSM como de la VSm&#44; Vascular Insights recomienda 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos de rotaci&#243;n del cable y retroceso simult&#225;neo en una distancia de aproximadamente 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para crear un espasmo venoso en el borde de la ablaci&#243;n proximal&#44; seguido de giro continuo y retroceso con administraci&#243;n de esclerosante&#46; La rotaci&#243;n del alambre sin retroceso es t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#44; ya que el alambre tiende a engancharse en la pared de la vena o en la c&#250;spide de la v&#225;lvula&#44; causando un dolor leve&#46; El enganche requiere que se apague el motor&#44; se vuelva a envainar el cable empujando el ala del cartucho ligeramente en el sentido de las agujas del reloj y luego hacia la primera posici&#243;n de bloqueo&#44; se traccione suavemente del cat&#233;ter&#44; se desenvaine el cable&#44; se avance proximalmente hacia el punto de enganche y se reanude el tratamiento&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es monitorizado continuamente por ultrasonido&#44; que muestra una ondulaci&#243;n arremolinada del alambre de abrasi&#243;n que parece estar girando a varios ciclos por segundo y&#44; por lo tanto&#44; mucho m&#225;s lento que la velocidad de 3&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm t&#237;picamente empleada&#44; lo cual es una ilusi&#243;n &#243;ptica&#46; Si un afluente o perforante precisa tratamiento&#44; se puede ralentizar el retroceso y&#47;o se puede aumentar la velocidad de infusi&#243;n mientras se pasa por el ostium&#44; para tratar de dispersar el esclerosante en estas ramas venosas objetivo&#46; Esta diseminaci&#243;n colateral del l&#237;quido esclerosante a trav&#233;s de v&#237;as de menor resistencia hacia los afluentes puede ser beneficiosa cuando se tratan perforantes o afluentes objetivo que refluyen&#44; o puede ser un efecto adverso moderado cuando se ocluye una vena normal&#44; lo cual se observa com&#250;nmente y puede ser asintom&#225;tico o causar un s&#237;ndrome fleb&#237;tico autolimitado hasta por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; El cat&#233;ter se retira a una velocidad de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#47;cm o 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;segundo&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando veamos que faltan 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de cat&#233;ter por retirar&#44; retraemos el introductor empleado para evitar que el alambre rote en el interior del mismo&#46; El tratamiento cesa tras retirar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la marca blanca &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm si hemos entrado por una vena cercana a la piel&#41; que aparece en el extremo distal del cat&#233;ter y que indica que quedan 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm hasta la punta del alambre &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm hasta la punta del cat&#233;ter&#41;&#46; Si el volumen de esclerosante es superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; se interrumpe el tratamiento para recargar la jeringa con m&#225;s esclerosante&#46; Cuando se desconecta el gatillo del motor y se detiene la infusi&#243;n de esclerosante&#44; se realiza una ecograf&#237;a de la vena para evaluar el cierre de la vena tratada&#44; antes de retirar el cat&#233;ter&#44; ya que es posible un nuevo tratamiento inmediato sin acceso repetido&#46; A menudo&#44; la vena es parcialmente comprimible o se vuelve incompresible con coagulaci&#243;n visible de densidades intraluminales ecog&#233;nicas similares a gel durante varios minutos de observaci&#243;n en tiempo real&#46; A diferencia de la ablaci&#243;n t&#233;rmica&#44; esta compresibilidad parcial no es un fracaso del tratamiento&#44; debiendo constatarse la ausencia de flujo en su interior mediante doppler color&#46; Si existe permeabilidad con paso de flujo&#44; puede avanzarse el cat&#233;ter y repetir el procedimiento&#44; siempre que la cantidad de esclerosante a infundir no sea excesiva&#46; Si se comprueba ausencia de permeabilidad&#44; puede retraerse el alambre en el cat&#233;ter y retirar el mismo&#46; A veces puede observarse algo de esclerosante mezclado con sangre en el punto de acceso&#46; No se han descrito casos de necrosis cut&#225;nea por el mismo&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Postoperatorio</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente realiza varios minutos de dorsiflexi&#243;n del pie para activar la bomba muscular de la pantorrilla y eliminar el esclerosante de las venas profundas&#46; Se realiza una ecograf&#237;a inmediata para evaluar la permeabilidad de las venas profundas de la pierna tratada y para evaluar la posici&#243;n del borde de ablaci&#243;n proximal&#44; especialmente en el &#225;rea de las uniones&#46; Se debe retirar al paciente de la mesa de tratamiento de manera expeditiva para que comience a caminar durante al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos despu&#233;s del procedimiento&#44; as&#237; como 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos cada hora durante el resto del d&#237;a y de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;d&#237;a durante 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Se coloca un vendaje simple en el sitio de acceso&#44; seguido de la aplicaci&#243;n de medias de compresi&#243;n de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I hasta el muslo&#46; La compresi&#243;n es continua durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; luego durante el d&#237;a durante el resto de 2 semanas&#46; Se permite todo ejercicio razonable a partir del primer d&#237;a postoperatorio&#46; El ultrasonido de seguimiento y las evaluaciones cl&#237;nicas se realizan dentro de los 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mes y luego cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses durante el primer a&#241;o posterior al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Resultados y complicaciones</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n endovenosa mecanoqu&#237;mica con ClariVein&#174; en combinaci&#243;n con esclerosante l&#237;quido se asocia con una tasa de &#233;xito anat&#243;mico que oscila entre el 87&#37; y el 92&#37; al a&#241;o y un buen &#233;xito cl&#237;nico&#44; siendo el dolor durante y despu&#233;s del procedimiento menor que con RF&#46; El riesgo de complicaciones mayores es muy bajo despu&#233;s del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se ha descrito una mayor tasa de recanalizaci&#243;n que con RF&#44; con un &#233;xito anat&#243;mico del 79&#37; frente al 88&#37; en la AEVT&#44; siendo el &#233;xito cl&#237;nico a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 65&#37; y requiriendo el 42&#37; de pacientes tratamientos adicionales durante ese periodo&#46; La mayor&#237;a de las recanalizaciones se producen en el primer a&#241;o&#44; ocurriendo &#250;nicamente el 6&#37; de ellas en los cuatro a&#241;os siguientes&#46; Es posible que tras la curva de aprendizaje&#44; y con modificaciones que han sido establecidas en los protocolos de uso&#44; mejore el &#233;xito anat&#243;mico y cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; De manera similar&#44; un ensayo cl&#237;nico revel&#243; una tasa de oclusi&#243;n de la VSM significativamente menor del 80&#37; tres a&#241;os despu&#233;s de la AMQ frente al 100&#37; despu&#233;s de la AEVL y la ARF &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; Se encontr&#243; una fuerte asociaci&#243;n entre la recanalizaci&#243;n a los tres a&#241;os y el di&#225;metro preoperatorio de la VSM&#46; Las tasas de oclusi&#243;n para un di&#225;metro preoperatorio de VSM de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fueron del 100&#37;&#44; del 87&#44;5&#37; y del 75&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de shunt tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; el &#233;xito anat&#243;mico baja al 84&#44;4&#37; a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; requiriendo hasta un tercio de estos pacientes escleroterapia diferida para el tratamiento de las venas tributarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Varios estudios prospectivos y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparan AMQ con AEVT han demostrado que la AMQ es segura y eficaz para la ablaci&#243;n de troncos safenos incompetentes&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s comunes tras el procedimiento son induraci&#243;n &#40;12-18&#37;&#41;&#44; trombosis venosa superficial &#40;2-13&#37;&#41;&#44; hematoma &#40;1-11&#37;&#41;&#44; TVP &#40;0-1&#37;&#41; e hiperpigmentaci&#243;n &#40;5&#37;&#41;&#44; la cual es mayor que con RF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; A veces la maniobrabilidad del cat&#233;ter es dif&#237;cil&#44; y puede que la punta quede enganchada en alguna v&#225;lvula o tortuosidad&#44; lo que puede resolverse con las maniobras descritas previamente&#44; pero puede conllevar la rotura de la vena y&#44; en ocasiones&#44; que el rotor deje de funcionar&#44; perdiendo la ventaja mec&#225;nica que presenta el dispositivo sobre la EEDC&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Flebogrif&#174;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flebogrif&#174; &#40;Balton Sp&#46; Z o&#46;o&#46;&#44; Varsovia&#44; Polonia&#41; es el segundo dispositivo disponible para la AMQ de la vena safena &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; Combina el da&#241;o endotelial realizado mediante ganchos de corte retr&#225;ctiles radiales junto con la ablaci&#243;n qu&#237;mica mediante inyecci&#243;n esclerosante de espuma de polidocanol al 3&#37; seg&#250;n las instrucciones de uso del fabricante&#44; aunque no se ha demostrado una diferencia estad&#237;sticamente significativa con el uso de espuma de polidocanol al 1&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Esto hace que puedan tratarse los dos miembros inferiores en una &#250;nica sesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El set para el tratamiento de la insuficiencia venosa Flebogrif&#174; consta de varios componentes&#58; cat&#233;ter de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de 60 o 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; aguja de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#44; gu&#237;a teflonada en J de 0&#44;035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas de 150 o 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para el cat&#233;ter de 150 o 180&#44; respectivamente&#44; vaina introductora de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y dilatador&#44; llave de paso de tres v&#237;as y 2 jeringas con conector <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span>&#46; Puede sustituirse la gu&#237;a en J por una gu&#237;a recta para una mejor maniobrabilidad&#46; El cat&#233;ter est&#225; equipado con elementos de corte que consisten en cinco brazos ramificados retr&#225;ctiles dispuestos circunferencialmente&#44; dise&#241;ados para rayar la pared interna de la vena&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cat&#233;ter consta de dos partes que act&#250;an coaxialmente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lumen interno&#58; dise&#241;ado para ser un lumen para el cable gu&#237;a y para administrar el esclerosante en espuma&#46; La parte distal incluye elementos de corte y punta atraum&#225;tica&#46; La parte proximal consta de un conector <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span> hembra que indica el volumen del espacio muerto del cat&#233;ter &#40;0&#44;8 o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para el cat&#233;ter de 60 o 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente&#41; y un marcador que indica la apertura&#47;cierre de los elementos de corte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superficie externa&#58; con marcadores de longitud cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;a partir de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del extremo distal&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos de corte se retraen deslizando la parte exterior sobre la parte interior&#46; Girando la n en el conector Y permite bloquear los elementos de corte en la posici&#243;n abierta&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Procedimiento</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n del paciente&#44; incluyendo la realizaci&#243;n de cartograf&#237;a venosa&#44; la elecci&#243;n del punto de acceso&#44; la colocaci&#243;n del paciente&#44; la desinfecci&#243;n cut&#225;nea y el acceso venoso con anestesia local&#44; es an&#225;loga al procedimiento con ClariVein&#174;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenido el acceso tras punci&#243;n con la aguja de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#44; colocaci&#243;n de la gu&#237;a en la USF e introducci&#243;n del introductor 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F con dilatador y retirada de este&#44; se avanza el cat&#233;ter Flebogrif a trav&#233;s de la vaina sobre la gu&#237;a en toda la longitud de la vena a tratar&#44; colocando la punta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal a la uni&#243;n venosa superficial-profunda&#46; Se retira la gu&#237;a y se abre la v&#225;lvula hemost&#225;tica del cat&#233;ter girando la perilla de sujeci&#243;n del conector Y en sentido contrario a las agujas del reloj&#46; Se inmoviliza con una mano el eje interior que posee la informaci&#243;n sobre el espacio muerto&#44; mientras que con la otra mano se retira el cat&#233;ter externo sobre el interno&#44; lo que abre los elementos de corte&#46; Se aprieta la perilla de sujeci&#243;n del conector Y en sentido de las agujas del reloj para cerrar la v&#225;lvula hemost&#225;tica&#46; Se prepara la espuma esclerosante con las dos jeringas y la llave de 3 pasos proporcionada&#44; en concentraci&#243;n aire&#58;esclerosante 4&#58;1 mediante el ya descrito m&#233;todo de Tessari&#46; Se conecta una de las jeringas con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de espuma esclerosante de polidocanol al 3&#37; al puerto de inyecci&#243;n &#40;no al de lavado&#41; y se purga la cantidad de espacio muerto en mililitros que aparece en el cat&#233;ter interno &#40;0&#44;8 o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Tras confirmar la posici&#243;n de los elementos cortantes con ultrasonidos&#44; se realiza presi&#243;n extr&#237;nseca con la sonda del ec&#243;grafo sobre la USF o la USP y se inyecta el esclerosante mientras se retira el cat&#233;ter con un movimiento constante a un ritmo de inyecci&#243;n de no menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de vena&#46; Cuando queden 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de cat&#233;ter en el interior de la vena&#44; se detiene la tracci&#243;n del cat&#233;ter&#44; se abre la v&#225;lvula hemost&#225;tica del conector Y&#44; se reenvainan los elementos cortantes tirando del eje interior hacia fuera de la vaina exterior hasta que se vea un marcado negro fuera del conector Y y se cierra la v&#225;lvula hemost&#225;tica&#46; La marca negra del eje interior debe ser visible fuera del conector Y para estar seguros de que los ganchos de corte est&#225;n retra&#237;dos&#44; y la jeringa debe desenroscarse para evitar que el esclerosante pase inadvertidamente fuera del trayecto venoso&#46; Una vez comprobado esto&#44; se retiran el cat&#233;ter y el introductor&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Postoperatorio</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de completar el procedimiento&#44; se recomienda aplicar terapia de compresi&#243;n con una media o venda el&#225;stica de compresi&#243;n &#40;a 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; durante al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Resultados y complicaciones</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en un reciente metaan&#225;lisis fue de un tasa de &#233;xito de oclusi&#243;n anat&#243;mica a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios&#41; del 93&#44;2&#37;&#44; con una tasa de TVP del 0&#44;3&#37;&#44; alrededor de un 14&#37; de tromboflebitis y de un 3&#44;3 a un 10&#44;0&#37; de hiperpigmentaci&#243;n en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se encontraron importantes limitaciones metodol&#243;gicas entre los estudios seleccionados&#44; por lo que la &#250;nica conclusi&#243;n que pudieron extraer los autores es que el procedimiento era seguro y bien tolerado pero que se precisaban nuevos estudios con mayor volumen de muestra y seguimiento para poder ser comparado frente a otros procedimientos endovasculares&#46; En la pr&#225;ctica&#44; el manejo del sistema es bastante m&#225;s simple que ClariVein&#174;&#46; La posibilidad de navegar sobre una gu&#237;a introducida previamente hace que la navegabilidad a trav&#233;s de vasos tortuosos sea m&#225;s sencilla y la ausencia de rotor evita las complicaciones derivadas de este&#44; como la posibilidad de falta de bater&#237;a o que deje de rotar al engancharse la punta del cat&#233;ter con una v&#225;lvula&#46;</p></span></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Resumen de resultados</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> publicaron en 2022 una revisi&#243;n sistem&#225;tica apoyada por distintas sociedades cient&#237;ficas americanas donde se comparan los resultados cl&#237;nicos y anat&#243;micos de las distintas t&#233;cnicas de tratamiento de los ejes safenos a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mes&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">A&#46; Cirug&#237;a frente a tratamiento endovascular</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 1 mes&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xito anat&#243;mico</span> fue mayor en HL&#47;S que en RF&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">dolor</span> fue mayor en HL&#47;S que en AEVL&#46; El riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">pigmentaci&#243;n</span> fue mayor en la RF que en HL&#47;S&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida</span> no presentaba diferencias significativas&#46; El riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">recidiva</span> varicosa fue mayor en EEGU que en HL&#47;S&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 1 a&#241;o&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xito anat&#243;mico</span> fue mayor en AEVL que en HL&#47;S y en HL&#47;S mayor que en RF&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">pigmentaci&#243;n</span> fue mayor en AEVL que en HL&#47;S&#46; No se encontraron diferencias en la <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida</span> entre HL&#47;S y RF&#46; El riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">recidiva</span> fue menor en RF que en HL&#47;S y AEVL&#44; y este a su vez menor que en EEGU&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">satisfacci&#243;n</span> del paciente fue mayor en AEVL que en HL&#47;S&#44; mientras que HL&#47;S se asoci&#243; a una <span class="elsevierStyleItalic">cicatrizaci&#243;n ulcerosa</span> mayor que EEGU y un menor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">reintervenci&#243;n</span>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 5 a&#241;os&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xito anat&#243;mico</span> fue menor en EEGU que en HL&#47;S&#44; que a su vez no presentaba diferencias significativas con AEVL&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida</span> fue similar entre HL&#47;S y AEVL&#44; mientras que esta fue mayor que en EEGU&#46; El riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">recidiva</span> varicosa fue mayor en HL&#47;S que en RF&#44; mientras que no fue estad&#237;sticamente diferente entre HL&#47;S frente a AEVL y EEGU&#46; Sin embargo en la escala de recidiva varicosa&#44; EEGU se asoci&#243; con una mayor puntuaci&#243;n en la escala &#40;mayor riesgo de recurrencia&#41; frente a HL&#47;S&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">efectos adversos menores</span> fueron m&#225;s frecuentes en EEGU que en HL&#47;S&#44; donde fueron similares a AEVL y mayores que con la RF&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los <span class="elsevierStyleItalic">efectos adversos mayores</span>&#44; no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre HL&#47;S y el resto de tratamientos endovasculares&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">vena safena menor</span>&#44; la cirug&#237;a tiene una menor tasa de cierre con un menor riesgo de quemaduras cut&#225;neas pero con un mayor riesgo de neuropat&#237;a que la AEVL&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">B&#46; Ablaci&#243;n t&#233;rmica frente a ablaci&#243;n no t&#233;rmica</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 1 mes&#44; el l&#225;ser tiene mayor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">dolor</span> postoperatorio que CAC o EEGU&#44; as&#237; como un mayor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">no cierre completo</span> y mayor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">equimosis</span> que CAC&#46; La AEVL tiene una peor puntuaci&#243;n en la escala de <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida</span> que AMQ y que EEGU&#44; y la RF&#44; peor que CAC&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 1 a&#241;o&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">cierre anat&#243;mico</span> con AEVL es mayor que con EEGU&#44; la tasa de <span class="elsevierStyleItalic">reintervenci&#243;n</span> es mayor con EEGU que con AEVL y RF&#44; la puntuaci&#243;n en las escalas de <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida</span> es peor con RF que con CAC&#44; y mejor con AEVL y RF que con EEGU&#44; y las <span class="elsevierStyleItalic">recurrencias</span> son menos frecuentes con CAC que con RF&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 5 a&#241;os&#44; la tasa de <span class="elsevierStyleItalic">cierre anat&#243;mico</span> con AEVL es mayor que con EEGU&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">reintervenciones</span> con RF menores que con EEGU&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida</span> con AEVL mejor que con EEGU&#44; debido al aumento de las recidivas con esta&#44; y las <span class="elsevierStyleItalic">recurrencias</span> con AEVL son menores que con EEGU&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">efectos adversos menores</span> fueron m&#225;s frecuentes con AEVL que con CAC y con EEGU que con AEVL&#46; De la misma forma&#44; fueron m&#225;s frecuentes con RF que con CAC&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">efectos adversos mayores</span> fueron m&#225;s frecuentes con RF que con CAC&#46; En general&#44; los efectos adversos fueron m&#225;s frecuentes con AEVL y RF que con CAC&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la tasa de cierre de VSm y VSAA entre RF y CAC&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el dolor fue mayor con HL&#47;S que con RF&#47;AEVL&#44; que fue mayor que con EEGU y CAC&#46; El cierre anat&#243;mico fue mayor con CAC que con AEVL&#44; que fue mayor que con HL&#47;S&#44; este mayor que con RF&#44; y finalmente la menor tasa de &#233;xito se ha obtenido con EEGU&#46; Las alteraciones cut&#225;neas fueron mayores con RF que con AEVL&#44; y estas mayores que con HL&#47;S&#44; siendo el CAC el que mostr&#243; tasas m&#225;s bajas&#46; Las recurrencias fueron claramente m&#225;s frecuentes con EEGU que con HL&#47;S y AEVL&#44; siendo a su vez mayores que con RF&#44; con el CAC como la t&#233;cnica con menos recidivas&#46; Los efectos adversos fueron m&#225;s frecuentes con EEGU que con HL&#47;S y con AEVL&#44; mayores a su vez que la RF&#44; siendo menos frecuentes a&#250;n con CAC&#46; En la VSm y VSAA&#44; la RF tuvo la misma tasa de &#233;xito que el CAC&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Selecci&#243;n del mejor tratamiento endovascular para la cirug&#237;a de la vena safena&#58; pros y contras de cada t&#233;cnica</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la cirug&#237;a de varices&#44; siempre que no existan contraindicaciones&#44; es la AEVT&#44; con l&#225;ser o con RF en funci&#243;n de las preferencias del cirujano&#44; debido a la reducci&#243;n en el periodo de convalecencia y la disminuci&#243;n del dolor y la morbilidad&#46; Debe considerarse a&#241;adir flebectom&#237;as concomitantes cuando sea pertinente&#46; La cirug&#237;a abierta ha quedado relegada al tratamiento de los pacientes con vena safena muy dilatada y tortuosa localizada epifascial justo debajo de la piel&#44; a aquellos con dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de la USF y en los casos con tromboflebitis previa y trombosis residual donde no es posible avanzar un cat&#233;ter endoluminal&#46; En varices recurrentes o recidivadas &#40;REVAS&#41;&#44; la EEGU o las flebectom&#237;as son una buena opci&#243;n&#46; Cuando el punto m&#225;s caudal de reflujo se encuentre distal a la mitad de la pierna&#44; deben considerarse t&#233;cnicas de ablaci&#243;n endovenosa no t&#233;rmica para evitar un posible da&#241;o al nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n exponemos nuestro punto de vista sobre cada una de las t&#233;cnicas en funci&#243;n de la literatura disponible y de nuestra experiencia personal con los sistemas utilizados&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">l&#225;ser</span> es una t&#233;cnica regulable y predecible&#44; t&#233;cnicamente reproducible&#44; con posibilidad de tratar colaterales y perforantes en un mismo acto y relativamente econ&#243;mico&#46; Sin embargo&#44; precisa de anestesia al menos tumescente&#44; requiere compresi&#243;n tras el tratamiento&#44; no debe realizarse distal a la mitad de la pierna y&#44; sobre todo con los l&#225;ser de primera generaci&#243;n &#40;BLOFD&#41;&#44; frecuentemente se produce una induraci&#243;n o trombosis superficial&#44; habi&#233;ndose dado casos aislados de quemaduras de tejidos adyacentes&#46; En los l&#225;seres de &#250;ltima generaci&#243;n &#40;ALOFR&#41; los efectos secundarios parecen ser mucho menores&#46; Es&#44; junto con la RF&#44; la t&#233;cnica de primera elecci&#243;n&#44; aunque existen alternativas a considerar en caso de calibre de vena mayor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y muy superficializadas&#44; venas excesivamente tortuosas&#44; trastornos cardiacos severos que limiten la anestesia tumescente&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica avanzada&#44; piel fr&#225;gil&#44; lipodermatosclerosis avanzada o &#250;lceras subyacentes&#46; Dentro del l&#225;ser&#44; la primera opci&#243;n son los l&#225;seres de alta longitud de onda &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; con fibra radial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">radiofrecuencia</span> es una t&#233;cnica r&#225;pida&#44; autorregulada&#44; t&#233;cnicamente reproducible&#44; utilizable en la mayor&#237;a de los pacientes y relativamente econ&#243;mica&#46; Por el contrario&#44; es dif&#237;cil el tratamiento de las venas tributarias y perforantes&#44; obliga a realizar anestesia tumescente&#44; no debe realizarse en la zona infragenicular&#44; son relativamente frecuentes la induraci&#243;n o la tromboflebitis superficial&#44; requiere medias de compresi&#243;n en el postoperatorio y se han descrito casos de neuralgias y&#44; de forma aislada&#44; quemaduras superficiales&#46; Es&#44; junto con el l&#225;ser&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; aunque existen alternativas a considerar en caso de venas tributarias infrageniculares por perforantes&#44; muy tortuosas o superficializadas&#44; aneurismas venosos mayores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; trastornos cardiacos severos que limiten la anestesia tumescente&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica avanzada&#44; piel fr&#225;gil&#44; lipodermatosclerosis avanzada o &#250;lceras subyacentes&#46; Dentro de las t&#233;cnicas de RF&#44; la primera opci&#243;n es el sistema ClosureFast&#174;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">vapor</span> o con <span class="elsevierStyleItalic">microondas</span> est&#225; mucho menos extendida&#44; y sus indicaciones y limitaciones son similares al l&#225;ser y a la RF&#46; Son necesarios estudios con mayor n&#250;mero muestral y a largo plazo para recomendar su uso como primera elecci&#243;n&#46; No tenemos experiencia en el uso de estas energ&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">cianoacrilato</span> es la primera t&#233;cnica a considerar cuando se precisa de una ablaci&#243;n no t&#233;rmica&#44; en casos de arteriopat&#237;a perif&#233;rica severa&#44; limitaci&#243;n para el uso de medias de compresi&#243;n&#44; trastornos cardiacos severos que limiten la anestesia tumescente&#44; piel fr&#225;gil&#44; lipodermatosclerosis avanzanda o &#250;lcera subyacente&#46; Es muy buena t&#233;cnica en ancianos con artrosis severa de rodilla o cadera que presentan limitaci&#243;n para ponerse y quitarse las medias de compresi&#243;n&#46; Presenta las ventajas de no requerir anestesia &#40;ya que es indoloro&#41;&#44; no precisar medias de compresi&#243;n en el postoperatorio&#44; la rapidez del procedimiento&#44; su efectividad a largo plazo&#44; la posibilidad de realizarse en verano en pa&#237;ses c&#225;lidos y la menor tasa de complicaciones menores y mayores&#46; Por el contrario&#44; precisa depositar un cuerpo extra&#241;o &#40;CAC&#41; con posibilidad de producir complicaciones a medio y a largo plazo &#40;granulomas&#44; infecciones&#44; reacciones de hipersensibilidad&#41; de forma excepcional&#46; Adem&#225;s&#44; no es la mejor t&#233;cnica cuando el tama&#241;o de la vena es mayor o igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ya que tama&#241;os superiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm son predictores independientes de recanalizaci&#243;n&#46; En estos casos&#44; deben usarse los protocolos modificados ya mencionados en el apartado correspondiente&#46; No debe realizarse en venas extrafasciales por el riesgo de pseudoflebitis y tampoco en tributarias por el mismo motivo&#44; aunque su uso en estas localizaciones est&#225; extendido&#46; Dentro de las t&#233;cnicas con CAC&#44; la primera opci&#243;n debido a menor repermeabilizaci&#243;n a largo plazo es el VenaSeal&#174;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">espuma ecoguiada</span> es un procedimiento muy poco doloroso que no requiere anestesia&#44; econ&#243;mico y que produce una mejor&#237;a inicial en la calidad de vida superior a otros m&#233;todos&#46; Por el contrario&#44; requiere vendaje o medias de compresi&#243;n tras el procedimiento&#44; frecuentemente se precisan varias sesiones para conseguir la eficacia deseada&#44; presenta mayores tasas de hiperpigmentaci&#243;n y neoangiog&#233;nesis&#44; a la larga disminuye la calidad de vida con una mayor recidiva varicosa y consigue tasas de &#233;xito anat&#243;mico completo peores que otros m&#233;todos&#46; Es una excelente t&#233;cnica en las reintervenciones&#44; para varices muy tortuosas&#44; en venas extrafasciales o en aquellas no aptas para su cateterizaci&#243;n&#44; en REVAS&#44; en ancianos&#44; pacientes que no desean pasar por una intervenci&#243;n o aquellos que presentan un alto riesgo quir&#250;rgico&#46; Tambi&#233;n en pacientes que precisan una energ&#237;a no t&#233;rmica pero presentan hipersensibilidad al cianoacrilato&#46; Por el contrario&#44; no est&#225; indicada en pacientes con comunicaciones intracardiacas&#44; con hipersensibilidad al esclerosante&#44; isquemia arterial&#44; trombofilia&#44; antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa o que hayan presentado una reacci&#243;n adversa previa a la escleroterapia &#40;migra&#241;a&#44; fotopsias&#44; amaurosis&#44; etc&#46;&#41;&#46; En troncos safenos es preferible la realizaci&#243;n de la escleroterapia dirigida por cat&#233;ter&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ablaci&#243;n mecano-qu&#237;mica</span> produce una mejor calidad de vida inicial&#44; es menos dolorosa que la RF o el l&#225;ser por lo que puede no requerir anestesia tumescente&#44; induce menos neuropat&#237;a que las energ&#237;as t&#233;rmicas&#44; es r&#225;pida y consigue una m&#225;s pronta recuperaci&#243;n a la vida cotidiana&#46; Por el contrario&#44; los resultados a largo plazo parecen ser peores que con la AEVT&#44; habi&#233;ndose descrito mayores tasas de hiperpigmentaci&#243;n y tromboflebitis que con RF y casos de equimosis por atrapamiento de la punta&#46; Precisa medias de compresi&#243;n tras el procedimiento y un alto volumen de esclerosante que limita la escleroterapia concomitante de tributarias en el mismo acto&#46; Es una excelente t&#233;cnica en ancianos&#44; personas con baja tolerancia al dolor&#44; aquellas que precisen una r&#225;pida incorporaci&#243;n a su vida laboral o en casos donde est&#233; indicada una energ&#237;a no t&#233;rmica y presenten hipersensibilidad al cianoacrilato o vena safena extrafascial&#46; Est&#225; contraindicada en personas con hipersensibilidad o alergia al esclerosante&#44; trombofilia o antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; No es la t&#233;cnica ideal en varices muy gruesas&#44; m&#250;ltiples shunts veno-venosos o con gran tortuosidad&#46; El sistema m&#225;s estudiado es ClariVein&#174;&#44; aunque el sistema Flebogrif&#174; parece un sistema seguro y con mejor maniobrabilidad y sencillez&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Conclusiones</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad venosa cr&#243;nica es la entidad m&#225;s frecuente de la patolog&#237;a vascular&#44; y las varices originadas en los troncos safenos pueden causar importante morbilidad&#46; El tratamiento quir&#250;rgico convencional ha sido relegado como primera opci&#243;n por el tratamiento endovascular&#44; que ofrece ventajas significativas&#44; siendo al menos tan eficaz como la cirug&#237;a&#46; Las t&#233;cnicas endovasculares disponibles en la actualidad se dividen entre t&#233;cnicas termoablativas &#40;l&#225;ser&#44; radiofrecuencia&#44; vapor y microondas&#41; y no t&#233;rmicas &#40;cianoacrilato&#44; espuma ecoguiada y mecano-qu&#237;mica&#41;&#46; En la presente revisi&#243;n se resumen dichas t&#233;cnicas&#44; sus indicaciones&#44; contraindicaciones y limitaciones bas&#225;ndonos en las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas y revisiones&#46; En la actualidad&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la cirug&#237;a de varices siempre que no existan contraindicaciones es la AEVT&#44; con l&#225;ser o con RF en funci&#243;n de las preferencias del cirujano&#44; salvo en REVAS&#44; donde la EEGU y las flebectom&#237;as selectivas tienen su indicaci&#243;n&#44; o en trayectos excesivamente tortuosos o calibre mayor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; donde la cirug&#237;a es una buena alternativa&#46; En aquellos pacientes con limitaci&#243;n para la instilaci&#243;n de anestesia tumescente o piel fr&#225;gil estar&#237;a indicada la ablaci&#243;n endovascular no t&#233;rmica&#44; preferentemente con CAC&#44; salvo hipersensibilidad a este o varices extrafasciales muy superficiales&#44; donde la AMQ o la EEDC ser&#237;a una buena indicaci&#243;n&#46; En estos casos se dar&#237;a preferencia a la AMQ en casos de shunt intracardiaco o antecedentes de efectos secundarios por espuma&#46; En los casos en los que exista arteriopat&#237;a perif&#233;rica o limitaci&#243;n para el uso de medias de compresi&#243;n&#44; o en los casos en los que est&#233; indicada la ablaci&#243;n no t&#233;rmica y existan antecedentes de trombofilia o enfermedad tromboemb&#243;lica venosa previa&#44; se dar&#237;a preferencia al CAC&#46; Adem&#225;s de estas indicaciones&#44; hay que tener en cuenta las preferencias personales del paciente &#40;incluyendo factores econ&#243;micos&#41; y los conocimientos de cada t&#233;cnica por parte del cirujano&#46; Sin embargo&#44; cualquiera de las t&#233;cnicas enumeradas&#44; si son bien empleadas y dentro de las indicaciones de uso&#44; constituyen una alternativa v&#225;lida para el tratamiento de las varices tronculares&#44; teniendo en cuenta que se requieren estudios de mayor calidad&#44; a m&#225;s largo plazo y con un volumen muestral m&#225;s amplio para comparar las t&#233;cnicas de m&#225;s reciente aparici&#243;n con aquellas que constituyen el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no conlleva la participaci&#243;n de personas o animales&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Financiaci&#243;n</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han obtenido fuentes de financiaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Conflicto de intereses</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.03.001

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	51	8	59
2024 Octubre	398	36	434
2024 Septiembre	471	56	527
2024 Agosto	432	65	497
2024 Julio	223	58	281
2024 Junio	157	55	212

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