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Inicio Cirugía Cardiovascular Fístula aortoesofágica: una urgencia endovascular
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Fístula aortoesofágica: una urgencia endovascular
Aortoesophageal fistula: An endovascular emergency
Eloy Rueda-Gomariza,b,
Autor para correspondencia
eloy_rueda_93@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Inmaculada Ballesteros Yáñezb, Aníbal Bermúdez-Garcíaa, Tomás Daroca-Martíneza
a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b Facultad de Medicina de Ciudad Real, Universidad de Castilla-La Mancha, Ciudad Real, España
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neoplasia maligna esof&#225;gica&#44; cuerpos extra&#241;os o irradiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otras causas de FAE secundaria son&#58; reflujo gastroesof&#225;gico&#44; tuberculosis&#44; traumatismos&#44; esofagitis corrosiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o complicaci&#243;n de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Menci&#243;n aparte merece la FAE secundaria a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica sobre la aorta&#44; que puede ocurrir en cualquier momento despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; aunque rara vez se produce de forma aguda y suele tener una presentaci&#243;n media de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Pese a que la cirug&#237;a cl&#225;sica no est&#225; exenta de riesgo debemos pensar detenidamente las recomendaciones de Thoracic Endovascular Aortic Repair &#40;TEVAR&#41; en aneurismas muy grandes debido al riesgo de FAE secundaria o f&#237;stula aortobronquial&#47;pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por tanto&#44; se debe tener un alto &#237;ndice de sospecha en cualquier paciente que se presente con cl&#237;nica de hematemesis e historia previa de TEVAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAE ocurre con mayor frecuencia en la aorta descendente&#44; ya que se encuentra pr&#243;xima al es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las f&#237;stulas aortoent&#233;ricas son entre el duodeno &#40;principalmente la tercera parte&#41; y la aorta abdominal&#44; seguida por el es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cl&#237;nica&#44; la presentaci&#243;n m&#225;s t&#237;pica es la tr&#237;ada descrita por Chiari&#58; dolor tor&#225;cico&#47;dificultad para tragar&#44; hemorragia arterial centinela y hemorragia masiva despu&#233;s de un per&#237;odo asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;16-19</span></a>&#44; aunque puede no observarse en aproximadamente la mitad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico necesita un alto &#237;ndice de sospecha y debe considerarse especialmente en pacientes con antecedentes de intervenci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que se basa en la realizaci&#243;n de endoscopia digestiva alta &#40;EDA&#41; y tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La FAE puede no visualizarse inicialmente en la EDA debido a hemorragia masiva&#44; aunque es &#250;til para descartar otras causas de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> quedando la TC como piedra angular del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAE es una condici&#243;n muy rara con un pron&#243;stico muy pobre que requiere tratamiento de urgencia&#44; pero este a&#250;n no se ha establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia con un paciente diagnosticado de FAE primaria y tratado mediante TEVAR transaxilar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Paciente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en el servicio de Cirug&#237;a Cardiovascular del Hospital Universitario Puerta del Mar en el que ingresa un var&#243;n de 63 a&#241;os que presentaba episodio de hematemesis con s&#237;ncope asociado&#46; Adem&#225;s&#44; refer&#237;a una deposici&#243;n mel&#233;nica previa&#46; Entre los antecedentes personales relatados se registran las siguientes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#58; diabetes mellitus&#44; fumador de 20 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; probable hemocromatosis en estudio&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica estadio IIIa&#47;b y vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente firm&#243; el consentimiento informado para este estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Endoscopia digestiva alta</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue sometido&#44; bajo sedaci&#243;n con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam&#44; a EDA con endoscopio Pentax Medical modelo EG29-i10&#46;&#46; Esta t&#233;cnica consiste en el estudio del tracto digestivo superior mediante endoscopio&#46; El an&#225;lisis endosc&#243;pico consisti&#243; en una valoraci&#243;n sistem&#225;tica de las im&#225;genes&#46; Los datos analizados fueron&#44; entre otros&#44; la presencia o no de sangrado activo &#40;babeo o chorro&#41; o la existencia de fibrina&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n fue registrada digitalmente y posteriormente valorada por 3 especialistas diferentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tomograf&#237;a axial computarizada</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos TC &#40;Multislice CT Scan 128 SLICE&#44; Philips&#44; modelo Ingenuity Core 128&#41;&#44; en fase basal y tras la administraci&#243;n de contraste yodado por v&#237;a intravenosa iopamidol 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Tras la obtenci&#243;n de im&#225;genes&#44; se realizaron reconstrucciones multiplanares y fueron analizadas por 2 especialistas en radiodiagn&#243;stico que emitieron un informe preliminar verbal v&#237;a telef&#243;nica previo a la realizaci&#243;n del informe escrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Implante de sonda de Sengstaken-Blakemore</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos un tubo de Sengstaken-Blakemore que consiste en una sonda de hule y l&#225;tex&#44; de una longitud de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de 18 Fr en nuestro caso&#46; Es una sonda nasog&#225;strica&#44; flexible&#44; con 3 luces y 2 globos&#46; En el momento del implante de la sonda el paciente estaba intubado por lo que la v&#237;a a&#233;rea estaba asegurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la intervenci&#243;n utilizamos endopr&#243;tesis Medtronic Valiant Navion &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; sistema dise&#241;ado para la reparaci&#243;n de lesiones en aorta tor&#225;cica descendente y compuesto&#44; principalmente&#44; de nitinol y poli&#233;ster&#46; El implante de la pr&#243;tesis se realiza por v&#237;a transaxilar izquierda utilizando la v&#237;a transfemoral izquierda para el uso de contraste por v&#237;a intravenosa iomeprol a trav&#233;s de cat&#233;ter pigtail&#44; todo ello bajo control radiosc&#243;pico&#46; Adem&#225;s&#44; utilizamos la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica intraoperatoria como m&#233;todo de monitorizaci&#243;n invasivo&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a Urgencias&#44; el paciente mantiene una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 116&#47;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; de 110 lpm&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SpO2&#41; del 98&#37; y hemoglobina de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Presenta nuevo episodio de hematemesis junto con parada respiratoria que obliga a la intubaci&#243;n&#46; Se realiza EDA donde se observa una imagen indicativa de FAE sin sangrado activo&#44; coloc&#225;ndose 2 hemoclips&#46; Tras la EDA&#44; se realiza una TC que objetiva la presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aneurismas&#58; el primero&#44; sacular&#44; en la cara anterior de la aorta descendente&#44; que impresiona comunicar con el tercio medio de es&#243;fago &#40;junto a clips quir&#250;rgicos&#41;&#44; de unos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o&#44; y el segundo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aproximadamente&#44; trombosado&#46; La TC concluye con hallazgos compatibles con f&#237;stula aortoesof&#225;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; el paciente necesita noradrenalina por episodio de hipotensi&#243;n y en la anal&#237;tica de control destaca anemizaci&#243;n de 5 puntos &#40;6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; que requiere transfusi&#243;n de 3 concentrados de hemat&#237;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras asumir al paciente en el Servicio de Cirug&#237;a Cardiovascular y&#44; en colaboraci&#243;n del Servicio de Aparato Digestivo&#44; se decide colocaci&#243;n de tubo de Sengstaken-Blakemore previo a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Una vez introducida la sonda&#44; se procede a implante de endopr&#243;tesis Medtronic Valiant Navion &#40;Medtronic&#44; Minneapolis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; tama&#241;o 25 de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; v&#237;a axilar izquierda bajo control radiosc&#243;pico&#46; El paciente es llevado a la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; donde pasa el postoperatorio inmediato con un fracaso renal agudo sobre cr&#243;nico como complicaci&#243;n a destacar&#46; Al tratamiento endovascular se le suma terapia antibi&#243;tica por v&#237;a intravenosa con meropenem&#44; linezolid y fluconazol&#44; y nutrici&#243;n parenteral&#46; El paciente es trasladado a la planta de hospitalizaci&#243;n 24 h despu&#233;s de la cirug&#237;a donde se mantiene terapia antibi&#243;tica y nutrici&#243;n&#44; y evoluciona sin complicaciones&#46; Tras el alta&#44; realiza seguimiento en atenci&#243;n especializada durante 3 a&#241;os donde se constata la ausencia de enfermedad&#44; tanto por falta de s&#237;ntomas y signos como por pruebas de imagen&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la etiolog&#237;a de la FAE podemos encontrar diferentes propuestas de tratamiento&#46; Czerny et al&#46; definen la FAE como complicaci&#243;n tras tratamiento sobre la aorta&#59; defienden el uso de TEVAR como puente hacia la terapia definitiva&#44; pero no como tratamiento final debido a la continua propagaci&#243;n del proceso infeccioso&#46; Afirman que utilizando pr&#243;tesis de Dacron empapadas en rifampicina se logran excelentes resultados&#44; pero requieren mantener el tratamiento antibi&#243;tico de por vida&#46; Finalmente&#44; defienden que el uso de tubo peric&#225;rdico hecho como neoaorta no necesita tratamiento antibi&#243;tico de mantenimiento&#44; exceptuando las infecciones mic&#243;ticas que s&#237; que habr&#237;a que tratarlas de forma indefinida&#44; obteniendo resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Barrios et al&#46;&#44; como el caso anterior&#44; afirman que debe considerarse el uso de TEVAR como procedimiento de elecci&#243;n cuando la prioridad es salvar la vida del paciente&#44; pero como tratamiento &#250;nico se muestra insuficiente puesto que no corrige el defecto esof&#225;gico y aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas&#59; se deber&#237;a no retrasar el tratamiento definitivo y tratar la FAE para minimizar riesgo de contaminaci&#243;n de la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; Yamazato et al&#46; estudian 18 casos de pacientes con FAE secundaria a tratamiento previo sobre la aorta&#46; Como en el caso de Czerny et al&#46; y Barrios et al&#46;&#44; abogan por el uso de TEVAR como puente inicial para la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica antes de la cirug&#237;a abierta&#46; Afirman que un enfoque agresivo que incluya resecci&#243;n concomitante de es&#243;fago&#44; aorta y pr&#243;tesis vascular&#44; reconstrucci&#243;n a&#243;rtica y omentopexia puede proporcionar mejor resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Takei et al&#46; y Weaver et al&#46;&#44; al igual que los anteriores&#44; apoyan el tratamiento quir&#250;rgico agresivo con reemplazo de la pr&#243;tesis a&#243;rtica despu&#233;s de la resecci&#243;n de la FAE como &#250;nico tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Kouritas et al&#46; coinciden en el uso de terapia puente&#44; aunque admiten la falta de consenso en cuanto al tratamiento de la FAE&#44; especialmente con el uso de previo de TEVAR&#46; Sin embargo&#44; apuntan a que el enfoque quir&#250;rgico agresivo resolver&#237;a el problema del es&#243;fago y la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gombert et al&#46; tambi&#233;n defienden el uso de TEVAR como terapia puente a tratamiento definitivo&#46; Apuestan por un tratamiento quir&#250;rgico en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etapas&#58; el stent como tratamiento puente&#44; esofagectom&#237;a y reconstrucci&#243;n posterior del TGI y&#44; por &#250;ltimo&#44; reemplazo a&#243;rtico con material de xenoinjerto y homoinjerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cheng et al&#46; coinciden en utilizar TEVAR como terapia puente en caso de urgencia para excluir la aorta del es&#243;fago y evitar sangrado masivo&#44; pero no como tratamiento definitivo ya que para eso ser&#237;a necesario un tratamiento quir&#250;rgico abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Afifi et al&#46; defienden que un abordaje por etapas llevado a cabo por un equipo multidisciplinar podr&#237;a aumentar la supervivencia de los pacientes&#46; Este abordaje por etapas consistir&#237;a en&#58; TEVAR en primer lugar&#44; seguido de escisi&#243;n total de la pr&#243;tesis a&#243;rtica infectada junto con el segmento a&#243;rtico infectado&#44; reparaci&#243;n del defecto esof&#225;gico y reconstrucci&#243;n de la continuidad a&#243;rtica&#44; siempre con tratamiento antibi&#243;tico adecuado de fondo&#46; La reparaci&#243;n a&#243;rtica endovascular tor&#225;cica ofrece una alternativa m&#237;nimamente invasiva y es especialmente valiosa como procedimiento puente en situaciones de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Akin et al&#46; reportan un caso de FAE primaria que acaba en fatalidad y afirman que la reparaci&#243;n a&#243;rtica endovascular se propone como tratamiento alternativo a la cirug&#237;a convencional&#44; aunque se encuentra relacionado con diversas complicaciones&#44; especialmente con la contaminaci&#243;n del injerto a largo plazo&#44; pero es m&#237;nimamente invasivo y beneficioso en un per&#237;odo temprano&#46; Concluyen que el tratamiento definitivo ser&#237;a el tratamiento quir&#250;rgico pero que la aplicaci&#243;n del stent endosc&#243;pico para es&#243;fago y el tratamiento endovascular se podr&#237;an utilizar como puente y en combinaci&#243;n con tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanaka et al&#46; comentan un caso secundario a aneurisma mic&#243;tico de la aorta tor&#225;cica y defienden el uso de terapia endovascular como terapia puente para realizar un control del sangrado de manera segura y r&#225;pida&#46; Para el control de la infecci&#243;n&#44; eliminaci&#243;n del es&#243;fago y la aorta enfermos se deber&#237;a realizar un desbridamiento completo de los tejidos mediast&#237;nicos y tor&#225;cicos contaminados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong et al&#46; revisan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de FAE secundarias a c&#225;ncer de es&#243;fago tratadas mediante colocaci&#243;n de stent&#46; Invitan a investigar nuevos enfoques hemost&#225;ticos como el stent esof&#225;gico y el tubo de Stantstaken-Blakemore como tratamiento previo al stent endovascular&#46; Concluyen que el stent endovascular es un tratamiento menos invasivo y que permite la hemostasia r&#225;pida y la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#59; dada la mortalidad operatoria relativamente baja y la prolongaci&#243;n razonable de la supervivencia se indica incluso en pacientes con FAE maligna irresecable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Zhan et al&#46; publican un caso de un var&#243;n con antecedentes de c&#225;ncer de es&#243;fago tratado con stent esof&#225;gico que desarrolla FAE&#46; Defienden que TEVAR se ha convertido en una alternativa r&#225;pida&#44; menos invasiva y efectiva a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para el manejo urgente y emergente de pacientes con FAE&#44; pero los pron&#243;sticos var&#237;an seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; teniendo la FAE causada por ingesti&#243;n de cuerpos extra&#241;os mejor pron&#243;stico que la FAE relacionada con stent esof&#225;gico&#46; Tambi&#233;n afirman que la falta de tratamiento de la causa subyacente provocar&#225; malos resultados por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>causas&#46; La primera es que TEVAR no trata el defecto esof&#225;gico que es una fuente de infecci&#243;n y&#44; por tanto&#44; aumenta el riesgo de hemorragia&#44; mediastinitis&#44; sepsis y muerte&#46; La segunda causa es que la fricci&#243;n directa entre el stent esof&#225;gico y la aorta todav&#237;a existe despu&#233;s de TEVAR&#46; Por lo tanto&#44; se necesita cirug&#237;a para desbridar la lesi&#243;n infectada o la fricci&#243;n como tratamiento adicional&#44; lo que significa que el tratamiento definitivo requiere procedimientos abiertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ito et al&#46; publican el caso de un paciente con c&#225;ncer de pulm&#243;n tratado con un stent esof&#225;gico por estenosis secundaria a invasi&#243;n tumoral 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes del ingreso por FAE&#46; Defienden que TEVAR es &#250;til para estabilizar la hemodin&#225;mica pero que&#44; para lograr una supervivencia a largo plazo&#44; es necesaria la eliminaci&#243;n temprana del es&#243;fago&#44; reconstrucci&#243;n prot&#233;sica de la aorta&#44; el desbridamiento y la omentoplastia para reconstrucci&#243;n del tracto&#46; Tambi&#233;n afirman que TEVAR puede ser el &#250;nico tratamiento disponible para salvar vidas en pacientes que no son candidatos a una cirug&#237;a curativa&#44; incluidos aquellos con c&#225;ncer avanzado&#46; Se necesitan m&#225;s estudios que investiguen la indicaci&#243;n de TEVAR en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granata et al&#46; comentan un caso de FAE secundaria a la ingesti&#243;n de pila de bot&#243;n en una menor de 3 a&#241;os&#46; En este caso utilizan TEVAR como tratamiento definitivo con &#233;xito y sin complicaciones tras 3 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mezzeto et al&#46; publican un caso de FAE secundaria a perforaci&#243;n por cuerpo extra&#241;o&#46; Como en nuestro caso&#44; el paciente fue tratado mediante 2 endoclips esof&#225;gicos&#44; TEVAR y terapia antibi&#243;tica&#59; en el caso que reportan administran nutrici&#243;n enteral mediante sonda nasoyeyunal&#44; a diferencia de nuestro paciente que fue v&#237;a parenteral&#46; Afirman que un enfoque por etapas consistente en EDA seguida de tratamiento endovascular puede ser un enfoque seguro y efectivo en pacientes seleccionados&#44; muy valioso para reducir la tasa de mortalidad de este evento catastr&#243;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la FAE es una entidad rara y potencialmente mortal que requiere una alta sospecha diagn&#243;stica y tratamiento emergente para mejorar el pron&#243;stico que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; es muy pobre&#46; El tratamiento no est&#225; establecido&#59; quiz&#225;s la rareza de la entidad hace dif&#237;cil un estudio comparativo con un n&#250;mero de casos suficiente para concluir el tratamiento definitivo&#46; A partir de nuestra experiencia y de la literatura revisada podemos concluir que TEVAR es una opci&#243;n terap&#233;utica segura como puente hacia la estabilizaci&#243;n del paciente&#59; no obstante&#44; el tratamiento definitivo debe ser individualizado seg&#250;n las caracter&#237;sticas del caso y la etiolog&#237;a de la FAE&#46; As&#237;&#44; una FAE secundaria a intervenci&#243;n sobre la aorta parece beneficiarse de una terapia quir&#250;rgica agresiva que excluya por completo las partes implicadas en la f&#237;stula&#59; por otra parte&#44; una f&#237;stula primaria sin datos de infecci&#243;n&#44; como en nuestro caso&#44; ser&#237;a candidata a tratamiento endovascular exclusivo y seguimiento estrecho del paciente&#46; De la misma manera&#44; la FAE secundaria a ingesti&#243;n de cuerpo extra&#241;o tambi&#233;n se podr&#237;a beneficiar de un tratamiento exclusivamente endovascular&#46; En el caso de FAE secundaria a neoplasia y&#44; teniendo en cuenta la agresividad del tratamiento quir&#250;rgico abierto&#44; el pron&#243;stico a largo plazo del paciente determinar&#237;a la opci&#243;n de tratamiento a elegir&#46; En definitiva&#44; es necesario un estudio&#44; probablemente multic&#233;ntrico por la baja incidencia de la enfermedad&#44; que aclare el tratamiento id&#243;neo del paciente con diagn&#243;stico de FAE&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no ha sido financiado por ninguna entidad&#46; El trabajo no ha sido presentado en ninguna reuni&#243;n ni congreso cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del trabajo declaran la no existencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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