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Estrategias en el tratamiento endovascular del aneurisma de aorta toracoabdominal
Strategies in the endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysm
Carlos J. Velázquez
Autor para correspondencia
carlos1velazquez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alessia Miraglia, Miguel Barquero, Tamara Bernabé
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
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Estos condicionantes obligaron a mantener una casu&#237;stica reducida de procedimientos de cirug&#237;a abierta del aneurisma de aorta toracoabdominal con una infraindicaci&#243;n sobre gu&#237;as por excesivo riesgo del procedimiento&#46; Igualmente&#44; pocas unidades o profesionales adquirieron destreza suficiente sobre estos procedimientos incluyendo todos los integrantes del proceso &#40;cirujano&#44; anestesista&#44; intensivista&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo tecnol&#243;gico y la introducci&#243;n del adiestramiento endovascular entre las capacitaciones de los cirujanos vasculares y cardiovascular ha permitido la expansi&#243;n de las indicaciones en el abordaje de esta enfermedad no muy frecuente&#44; pero con una severidad y riesgo vital significativos&#46; La aparici&#243;n de esta enfermedad en un grupo poblacional con edad avanzada o con comorbilidades hace m&#225;s asumible el procedimiento endovascular por su menor agresividad&#44; incluso con la posible reducci&#243;n de la durabilidad de los procedimientos aplicados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existen ensayos cl&#237;nicos que comparen la cirug&#237;a endovascular con la cirug&#237;a abierta en el tratamiento del aneurisma toracoabdominal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; estamos convencidos de que de forma progresiva existir&#225; un aumento de la casu&#237;stica de procedimientos endovasculares para el tratamiento de esta enfermedad asociado al desarrollo tecnol&#243;gico de los dispositivos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Indicaciones terap&#233;uticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se recoge en las gu&#237;as de la AHA&#47;ACC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sobre diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad a&#243;rtica&#44; se establece indicaci&#243;n para tratamiento quir&#250;rgico del aneurisma toracoabdominal cuando el di&#225;metro a&#243;rtico supera los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran factores de mal pron&#243;stico&#44; que pueden justificar un adelanto de la indicaci&#243;n&#44; la presencia de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">crecimiento r&#225;pido de m&#225;s de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;a&#241;o&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a asociada a crecimiento del aneurisma&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cambio significativo en el aspecto del aneurisma o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">morfolog&#237;a sacular o presencia de &#250;lceras penetrantes sintom&#225;ticas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparen la cirug&#237;a abierta y la endovascular ni dispositivos aprobados por la FDA hasta al menos final de 2022&#44; el n&#250;mero de procedimientos endovasculares ha aumentado de forma progresiva reduciendo la cirug&#237;a abierta progresivamente a pacientes j&#243;venes con colagenopat&#237;as&#44; dilataci&#243;n a&#243;rtica posdisecci&#243;n con luz verdadera de estrecho calibre&#44; reintervenciones tras complicaciones de cirug&#237;a endovascular o pacientes anat&#243;micamente no viables para abordaje endovascular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen unos criterios que hacen que el abordaje endovascular de los aneurismas toracoabdominales se complique por anatom&#237;a desfavorable&#44; por lo que en estos casos debemos valorar la indicaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a desfavorable de arteria renal derecha &#40;ARD&#41; o arteria renal izquierda &#40;ARI&#41;&#58;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterias renales m&#250;ltiples y peque&#241;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterias renales menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterias renales con ramas principales de inicio precoz &#40;menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de arteria sana para sellado&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a desfavorable de tronco cel&#237;aco &#40;TC&#41; o arteria mesent&#233;rica superior &#40;AMS&#41;&#58;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria aberrante o con ramas principales de inicio precoz &#40;menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de arteria sana para sellado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TCA o AMS menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a desfavorable de accesos femoro-il&#237;acos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro de menos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterias aneurism&#225;ticas o disecadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterias intensamente calcificadas o tortuosas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a desfavorable del cuello proximal&#58;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante angulaci&#243;n de la aorta por encima del tronco cel&#237;aco&#46; Dado que nos dificultar&#225; de forma significativa un despliegue preciso de la posici&#243;n de las fenestraciones o ramas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Configuraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ramas de las pr&#243;tesis toracoabdominales presentan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>configuraciones posibles b&#225;sicas fenestraci&#243;n&#44; rama interna y rama externa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">fenestraciones</span> presentan la ventaja de su facilidad de elaboraci&#243;n&#44; f&#225;cil cateterizaci&#243;n y compatibilidad con cualquier tama&#241;o de aneurisma a&#243;rtico&#46; Presenta como limitaciones una menor capacidad de sellado completo y duradero al limitarse el sellado al reborde del orificio en la pr&#243;tesis principal a&#243;rtica&#44; con riesgo de endofuga tipo III&#44; as&#237; como una menor estabilidad de la endopr&#243;tesis de rama si la arteria visceral sale de un segmento a&#243;rtico de gran di&#225;metro&#44; dado que la superficie de fricci&#243;n entre componentes es menor y la endopr&#243;tesis de rama tiene que salvar todo el espacio entre la fenestraci&#243;n y el ostium arterial&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ventaja adicional&#44; la endopr&#243;tesis de rama puede introducirse tanto desde un abordaje anter&#243;grado desde braquial o axilar o desde un abordaje retr&#243;grado desde arterias femorales&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s habitual es usar la fenestraci&#243;n cuando el di&#225;metro de la aorta al nivel de la salida de la rama &#40;TC&#44; AMS&#44; ARI o ARD&#41; es normal o casi normal&#44; siendo especialmente &#250;til en aneurismas yuxtarrenales para utilizar el segmento de salida de las arterias viscerales como zona de sellado de la endopr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">ramas externas&#44;</span> que presentan como ventaja ampliar la zona de sellado entre endopr&#243;tesis a&#243;rtica y la endopr&#243;tesis de rama&#46; De esta forma se mejora la estanqueidad de la uni&#243;n con la endopr&#243;tesis a rama&#44; as&#237; como una mayor estabilidad por aumentar la fricci&#243;n entre ambos componentes&#46; Adem&#225;s&#44; la estabilidad de la endopr&#243;tesis de rama externa mejora porque rama externa puede orientarse hacia el ostium arterial una vez canalizado suavizando las angulaciones y porque la endopr&#243;tesis de rama necesaria puede ser de menor longitud sin necesidad de componentes adicionales en aneurismas de gran tama&#241;o&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su limitaci&#243;n principal es que necesita de un calibre de luz aneurism&#225;tica en la zona visceral suficiente para la adecuada disposici&#243;n de las ramas&#44; por lo que suele usarse en aneurismas de gran tama&#241;o en zona visceral&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">ramas internas</span> presentan como ventajas una amplia zona de sellado que mejora la estanqueidad de la uni&#243;n entre endopr&#243;tesis a&#243;rtica con la endopr&#243;tesis a rama &#40;similar a las ramas externas&#41;&#44; as&#237; como no precisar una luz a&#243;rtica de tanto tama&#241;o como la endopr&#243;tesis con ramas externas&#44; aunque s&#237; ligeramente superior al de la fenestraci&#243;n dado que la luz destinada a la perfusi&#243;n de la aorta distal coexiste con la luz de las ramas internas en la endopr&#243;tesis Las ramas internas tienen menor direccionalidad que las ramas externas&#44; aunque s&#237; se les acerca&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las ramas externas como las internas suelen construirse para realizar la inserci&#243;n de la endopr&#243;tesis de rama de forma anter&#243;grada desde un abordaje axilar o braquial&#44; aunque en pr&#243;tesis construidas a medida pueden orientarse para realizar la inserci&#243;n de la endopr&#243;tesis de rama desde arterias femorales&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis toracoabdominales durante los a&#241;os iniciales fueron dise&#241;adas y construidas a medida para cada paciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;custom made&#41;</span>&#46; En dicho dise&#241;o se med&#237;a la orientaci&#243;n de la urgencia de cada rama&#44; as&#237; como la distancia entre las mismas&#44; y se establec&#237;a un dise&#241;o si bien en los &#250;ltimos a&#241;os existen pr&#243;tesis prefabricadas compatibles con la mayor&#237;a de las anatom&#237;as&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de pr&#243;tesis prefabricadas para el sector toracoabdominal&#44; la primera pr&#243;tesis ramificada prefabricada disponible en Europa fue la Zenith&#174; t-Branch&#174; &#40;de Cook&#174;&#41;&#46; Esta pr&#243;tesis consta de un cuerpo tubular con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ramas externas que se corresponden con el tronco cel&#237;aco&#44; la arteria mesent&#233;rica y las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>suprarrenales&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente la endopr&#243;tesis E-nside&#174; de Artivion&#174; consta de un cuerpo tubular con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ramas internas que se corresponden con el tronco cel&#237;aco&#44; la arteria mesent&#233;rica y las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>suprarrenales&#46; Adem&#225;s&#44; cuenta con un sistema de precanulaci&#243;n de las ramas que permite acelerar el procedimiento&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas pr&#243;tesis prefabricadas la inserci&#243;n de las endopr&#243;tesis de rama se realiza desde un abordaje braquial o axilar en sentido anter&#243;grado&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas pr&#243;tesis disponen de un test previo para comprobar la compatibilidad del dise&#241;o prefabricado con la anatom&#237;a del paciente&#44; considerando la orientaci&#243;n de salida de las arterias viscerales y su nivel&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con aptos para el dise&#241;o comercializado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Elecci&#243;n de las endopr&#243;tesis de rama &#40;stent recubierto para ARI&#44; ARD&#44; TC o AMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe mucha discusi&#243;n sobre la endopr&#243;tesis de rama m&#225;s id&#243;nea sin que exista acuerdo en tal sentido ni ensayos cl&#237;nicos que respalden una elecci&#243;n u otra&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en nuestro medio se prefieren endopr&#243;tesis bal&#243;n expandible por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>motivos&#46; La precisi&#243;n en la liberaci&#243;n de la endopr&#243;tesis bal&#243;n expandible&#44; as&#237; como la capacidad de ajustarse al di&#225;metro de la rama de la endopr&#243;tesis a&#243;rtica y al di&#225;metro de la rama visceral son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>argumentos para defender el uso de pr&#243;tesis bal&#243;n expandible&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar fenestraciones&#44; la endopr&#243;tesis de rama bal&#243;n expandible tiene adem&#225;s como ventaja la capacidad de amoldarla ensanchando su extremo proximal &#40;flare&#41;&#46; Se utilizan con frecuencia los modelos Viabahn VBX &#40;Gore&#41;&#44; Lifestream &#40;Bard&#47;BD&#41; o Eventus &#40;Jotec&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n&#44; las endopr&#243;tesis de rama autoexpandibles podr&#237;an aportar una flexibilidad que beneficiar&#237;a te&#243;ricamente una mejor adaptabilidad o conformabilidad a las ramas internas o externas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;C&#243;mo implantar las endopr&#243;tesis de rama&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de las endopr&#243;tesis de rama puede realizarse desde el acceso axilar o humeral&#44; siendo el m&#225;s usado para las endopr&#243;tesis de rama para las ramas anter&#243;gradas&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En acceso femoral es el m&#225;s usado en caso de endopr&#243;tesis de aorta fenestradas o en aquellos raros casos en que se solicita una rama retr&#243;grada&#46; Con cat&#233;teres deflectables&#44; desde un acceso femoral pueden incluso implantarse endopr&#243;tesis de rama anter&#243;gradas&#46; Si bien su colocaci&#243;n es t&#233;cnicamente m&#225;s demandante&#44; puede reducir la agresividad de la t&#233;cnica al reducir el n&#250;mero de accesos y la interacci&#243;n con arco a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso axilar puede hacerse mediante disecci&#243;n quir&#250;rgica de la arteria axilar subclavicular izquierda&#44; que permite un acceso muy estable y apto para la colocaci&#243;n de introductores de gran calibre para superar la doble curva hasta arteria tor&#225;cica descendente&#46; En nuestro centro utilizamos una introductor 10-12 Fr en el que se introduce otro 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr de m&#225;s longitud&#44; facilitando la estabilidad del introductor 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr y su movilidad sin sufrimiento del acceso axilar&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n es la punci&#243;n percut&#225;nea de la propia axilar&#44; habitualmente en el brazo&#44; aunque puede realizarse de forma ecoguiada en zona subclavicular&#46; En estos casos se recomienda acceder con un introductor m&#225;s fino &#40;p&#46; ej&#46;&#44; flexor de Cook de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr o Terumo Destination 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#41;&#44; siendo &#250;tiles tambi&#233;n aquellos dise&#241;ados para el abordaje transeptal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el HeartSpan de Merit 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#41; que tienen una visibilidad radiol&#243;gica adecuada y una curvatura &#243;ptima para la canalizaci&#243;n de las ramas viscerales&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canalizaci&#243;n de las ramas viscerales a trav&#233;s de la fenestraci&#243;n o la rama de la endopr&#243;tesis principal&#44; habitualmente se realiza con una gu&#237;a flexible &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Terumo soft de 0&#44;035&#8221;&#41; aprovechando la curvatura de aquel cat&#233;ter que mejor se adapte a la anatom&#237;a&#46; Posteriormente sustituiremos la gu&#237;a flexible por una gu&#237;a de m&#225;s soporte como la gu&#237;a Rosen de 0&#44;035&#8221; que resulta menos lesiva por su punta muy curvada y una zona flexible corta en su extremo&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre dicha gu&#237;a introduciremos la endopr&#243;tesis de rama &#40;stent recubierto para la rama visceral&#41;&#46; En la implantaci&#243;n actuaremos de forma habitual&#44; garantizando el adecuado sellado entre la rama y la endopr&#243;tesis de rama&#44; as&#237; como entre la endopr&#243;tesis de rama y la arteria visceral&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable aprovechar la retirada del cat&#233;ter portador de la endopr&#243;tesis de rama para reintroducir el introductor largo en el inicio de la rama&#46; Con este introductor podremos realizar una angiograf&#237;a que demostrar&#225; el adecuado sellado de la rama o bien nos servir&#225; para realizar las maniobras necesarias para lograr el correcto sellado &#40;baloneo o extensi&#243;n con endopr&#243;tesis adicional&#41;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar endopr&#243;tesis fenestradas&#44; deberemos ensanchar el extremo proximal de la endopr&#243;tesis de rama para lograr una mayor estaqueidad y estabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;flair&#41;</span> por lo que estar&#225; indicado el uso de endopr&#243;tesis de rama bal&#243;n expandibles&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Principales complicaciones del abordaje endovascular del aneurisma toracoabdominal y su prevenci&#243;n</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Isquemia medular</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia medular supone una complicaci&#243;n devastadora de la cirug&#237;a de aorta toracoabdominal abierta o endovascular&#46; Frecuentemente el paciente con una aneurisma toracoabdominal presenta enfermedad a&#243;rtica extensa&#44; por lo que es bastante frecuente que se cubra una porci&#243;n amplia de aorta&#44; incluyendo el sector de origen habitual de la arteria de Adamkiezwick &#40;D7-L2&#41;&#46; En tales casos&#44; el riesgo de paraplej&#237;a por isquemia medular no es despreciable&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este riesgo puede reducirse mediante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estrategias en el abordaje endovascular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control permisivo de la hipertensi&#243;n arterial y control de los niveles de hemoglobina&#46; La medida m&#225;s simple para evitar la paraplej&#237;a consiste en evitar la hipotensi&#243;n&#46; Para ello se har&#225; un control permisivo de la tensi&#243;n arterial favoreciendo una ligera hipertensi&#243;n en un paciente que suele ser hipertenso&#46; En caso de que el paciente tienda de forma espont&#225;nea a la hipotensi&#243;n&#44; habr&#225; que tomar medidas adicionales para elevar las cifras tensionales y con ello la presi&#243;n de perfusi&#243;n medular&#46; La recomendaci&#243;n es mantener la presi&#243;n diast&#243;lica por encima de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; al menos en las primeras horas&#44; para lograr una presi&#243;n arterial media de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n de una posible anemia tambi&#233;n aumenta el aporte de O2 a la m&#233;dula espinal&#44; con recomendaci&#243;n expresa de superar los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cat&#233;ter de drenaje de LCR&#46; La colocaci&#243;n de un cat&#233;ter que permita realizar drenaje de LCR para mantener la presi&#243;n del mismo por debajo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tambi&#233;n ha demostrado revertir el cuadro de isquemia medular en pacientes con presentaci&#243;n de sintomatolog&#237;a&#46; Su colocaci&#243;n de forma sistem&#225;tica en todos los pacientes o en pacientes de alto riesgo debe considerarse en los pacientes con intervenciones endovasculares complejas de aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dicha colocaci&#243;n se realizar&#225; preferiblemente&#44; al menos&#44; 12 h antes del procedimiento para evitar que una punci&#243;n hem&#225;tica se transforme en un sangrado subaracnoideo por la anticoagulaci&#243;n del procedimiento endovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de la endopr&#243;tesis toracoabdominal en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiempos&#46; Se propone que la implantaci&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiempos&#44; demorando la implantaci&#243;n de una de las endopr&#243;tesis de rama &#40;il&#237;aca o renal&#41;&#44; permite la irrigaci&#243;n de arterias dorsales o lumbares de la zona a&#243;rtica que se va a cubrir finalmente&#44; dando tiempo al desarrollo de colaterales&#46; Es una pr&#225;ctica habitual basada en opini&#243;n de expertos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Disfunci&#243;n y fallo renal</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de contraste yodado&#44; as&#237; como la intervenci&#243;n sobre arterias renales&#44; puede originar disfunci&#243;n renal en pacientes con tratamiento endovascular de terapia endovascular&#46; Se define la disfunci&#243;n renal como el aumento hasta el doble de los niveles de creatinina en sangre&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n del paciente mediante el aporte de suero salino durante las horas previas al procedimiento ha mostrado reducir la disfunci&#243;n renal y fallo renal postoperatorio tras procedimientos endovasculares&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Oclusi&#243;n de endopr&#243;tesis de rama</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las complicaciones previas&#44; la oclusi&#243;n de rama&#44; especialmente si se trombosan el tronco cel&#237;aco y la arteria mesent&#233;rica superior&#44; es una complicaci&#243;n igualmente devastadora que limita claramente las opciones de supervivencia del paciente&#46; A diferencia de las complicaciones previas&#44; puede ocurrir con m&#225;s frecuencia en el seguimiento a medio o largo plazo del paciente&#46; En nuestra serie tenemos alg&#250;n caso por lo que optamos por mantener nuestros pacientes con doble antiagregaci&#243;n de forma indefinida o incluso anticoagulaci&#243;n&#44; sin que existan hasta el momento recomendaciones formales basadas en estudios cl&#237;nicos metodol&#243;gicamente consistentes&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segmento toracoabdominal es actualmente tratable por t&#233;cnicas endovasculares&#44; con pr&#243;tesis con fenestraciones o ramas&#46; Existen en el mercado pr&#243;tesis prefabricadas adecuadas para la mayor&#237;a de los pacientes&#46; El conocimiento de las peculiaridades anat&#243;micas del paciente nos permitir&#225; seleccionar a los pacientes con un resultado adecuado a medio y largo plazo&#44; as&#237; como elegir la pr&#243;tesis m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas asociadas de protecci&#243;n medular y de nefroprotecci&#243;n completan el abordaje integral del paciente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos &#233;ticos&#46; Se desarrolla en el archivo Responsabilidades &#233;ticas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de inter&#233;s</p></span></span>"
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ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Agosto 52 19 71
2024 Julio 38 10 48
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