La trompa de elefante congelada para el tratamiento del síndrome aórtico agudo

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Es poco frecuente pero con una elevada morbimortalidad, no solo por su propia historia natural sino también por la complejidad de su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">1-3</a>. En el SAA tipoA el tratamiento de elección es la cirugía urgente, considerándose como gold standard la sustitución de la aorta ascendente y parte del arco (hemiarco), con anastomosis distal abierta en parada circulatoria y perfusión cerebral anterógrada unilateral o bilateral. De esta manera abordamos las principales causas de muerte: la rotura de la falsa luz en la aorta ascendente, la malperfusión y la insuficiencia aórtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">2,4</a>.La trompa de elefante congelada (frozen elephant trunk [FET]) con prótesis híbridas permite una reparación más extensa de la aorta en un solo tiempo, incluyendo el arco y la aorta descendente proximal. De esta forma excluye las reentradas en el arco y en la aorta descendente proximal, reexpande la luz verdadera corrigiendo la malperfusión y promueve la trombosis de la falsa luz distal, disminuyendo así la incidencia de eventos aórticos en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">2,5,6</a>.El objetivo de este artículo es revisar la evidencia actual disponible al respecto, así como describir la técnica quirúrgica, los resultados perioperatorios y los resultados a largo plazo.El síndrome aórtico agudoSe trata de una patología poco frecuente, con una incidencia de 6-7 casos por 100.000 habitantes/año. La disección aórtica aguda es la patología más frecuente, siendo 2 de cada 3 de tipoA. Afecta con mayor frecuencia a los hombres, y su incidencia aumenta con la edad, siendo el principal factor de riego la hipertensión arterial. La historia natural del SAA tipoA es ominosa, estimándose que el 50% fallecen antes de llegar al hospital, y que de los que llegan, sin cirugía, hasta el 50% fallecen en las primeras 48horas, siendo las principales causas de muerte la rotura aórtica con taponamiento cardiaco y la malperfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">1,2,7</a>.Según el tiempo de evolución, el SAA se clasifica en agudo (menor o igual de 14días), subagudo (entre 15 y 90días) o crónico (>90días). El grupo del International Registry for Aortic Dissection [IRAD]) ha propuesto una clasificación que distingue una fase hiperaguda que corresponde a las primeras 24horas, y restringe la fase aguda a la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">3,7</a>. La clasificación más utilizada desde el punto de vista anatómico es la de Stanford, pues es sencilla (A o B, según esté o no afectada la aorta ascendente) y tiene valor pronóstico y terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">8,9</a>. No obstante, esta clasificación no considera el escenario donde existe afectación del arco aórtico sin afectación de la aorta ascendente, por lo que en 1994 Von Segesser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">10</a> propusieron el término no-A no-B para los casos donde la zona de rotura intimal se encuentra en el arco o en la aorta descendente con afectación del arco de manera retrógrada. Desde un punto de vista clínico, la Universidad de Pennsylvania propone una clasificación que estratifica grupos de riesgo según la situación hemodinámica y la presencia de malperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">11</a>. Recientemente se ha propuesto la clasificación TEM (type, entry site, malpefusion), la cual integra los aspectos clínicos y anatómicos, describe mejor la extensión de la enfermedad, orienta sobre el procedimiento a realizar y tiene valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">12</a>.Resultados actuales de la cirugíaComo se ha señalado previamente, la técnica de elección en la mayoría de los pacientes es la sustitución de la aorta ascendente y la concavidad del arco aórtico proximal, realizando la anastomosis proximal en la unión sinotubular, resuspendiendo la válvula aórtica, y la anastomosis distal abierta en parada circulatoria con perfusión cerebral anterógrada. Se trata de una técnica sencilla y reproducible, considerada el gold standard para el tratamiento de esta patología. En registros nacionales contemporáneos la mortalidad perioperatoria oscila entre el 15 y el 25%, y la incidencia de ictus postoperatorio, entre el 11 y el 13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">13-18</a>.¿Cuándo considerar la sustitución del arco en el SAA?En general aceptamos que la sustitución del arco puede plantearse en dos contextos clínicos en el seno del SAA: cuando se considera que es imprescindible para salvar la vida del paciente o cuando pueda disminuir la incidencia de eventos aórticos a medio/largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">19</a>.Probablemente la única situación en la que sea imprescindible para salvar la vida del paciente es cuando la falsa luz esté rota a nivel del arco, situación poco frecuente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Más frecuente es la presencia de malperfusión cerebral estática (por disección de uno o varios de los troncos supraaórticos, con oclusión de la luz verdadera) o de malperfusión visceral dinámica (por colapso de la luz verdadera, generalmente por reentradas en el arco o en la aorta descendente proximal). En estas dos circunstancias, aunque no es mandatorio, la sustitución del arco aórtico sí es la manera más eficaz de corregir la malperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Por otro lado, hay un subgrupo de pacientes donde, aunque la cirugía conservadora sería a priori la técnica de elección, una actitud agresiva sobre el arco aórtico puede disminuir la incidencia de eventos aórticos en el seguimiento. La literatura es contradictoria, pero existe consenso en aceptar que al menos debe plantearse en las siguientes circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">19-21</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Rotura intimal o reentrada grande en el arco o aorta torácica descendente proximal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Dilatación del cayado o de la aorta torácica descendente proximal (>45mm).</li></ul>Para indicar una cirugía más agresiva y técnicamente más compleja, además de las consideraciones anatómicas previamente reseñadas, deben tenerse en cuenta también las características basales del paciente (edad y comorbilidades asociadas, conectivopatía, historia familiar, sospecha de sustrato genético…), la situación clínica (ventilación mecánica preoperatoria, shock cardiogénico, fracaso renal, malperfusión…) y la experiencia del equipo médico-quirúrgico, con la finalidad de evaluar adecuadamente la relación riego/beneficio, sin olvidar que el objetivo principal de la intervención sigue siendo salvar la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">20-22</a>.La trompa de elefante congelada en el síndrome aórtico agudoLa reparación extendida de la aorta puede realizarse mediante la sustitución del arco con la técnica estándar, o mediante «trompa de elefante» clásica o congelada. La técnica de la trompa de elefante fue descrita originalmente por Borst en 1983 con el fin de facilitar el segundo tiempo en la patología extensa de la aorta toracoabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">23-26</a>. Con el desarrollo de técnicas endovasculares, en 1996 Kato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">27</a> describieron la sustitución del arco combinando una prótesis convencional y una endovascular, denominando a esta técnica «trompa de elefante congelada». Posteriormente se han desarrollado prótesis híbridas que combinan una endoprótesis en el segmento distal y una prótesis convencional en la porción proximal, permitiendo una reparación extendida en una sola etapa de diversas patologías que involucran el arco aórtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">28-31</a>.En el contexto del SAA, la FET es la técnica de elección para la sustitución del arco aórtico, ya que permite excluir las reentradas en el arco y la aorta descendente, promueve la expansión de la luz verdadera, la trombosis de la falsa luz, e induce un remodelado favorable de la aorta torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">32-35</a>. Estas características hacen que su uso no esté restringido únicamente al SAA tipoA; en el tipo no-A no-B, y para los casos de tipoB con anatomía desfavorable para implante de endoprótesis (zona de anclaje proximal con diámetro >40mm, angulación del arco), imposibilidad de acceso vascular o disección de la arteria subclavia izquierda con reentradas distales que pudiesen mantener la luz falsa a pesar de un despliegue adecuado de la endoprótesis, la FET es una alternativa que no se ve limitada en estos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">36</a>. Además, permite tratar patología concomitante de la aorta proximal en el mismo procedimiento, elimina el riesgo de endofuga tipo 1a, proporciona una zona de anclaje adecuada en caso de requerir un procedimiento en la aorta distal y, aunque es infrecuente, elimina el riesgo de disección retrógrada que puede ocurrir durante el implante de una endoprótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">37-39</a>.Las dos prótesis híbridas comercializadas en Europa en la actualidad son la prótesis Thoraflex (Vascutek,Terumo, Inchinnan, Reino Unido) y la prótesis E-Vita Open Neo (JOTEC, Hechingen, Alemania). Ambas prótesis tienen un diseño similar, con un injerto proximal y un stent distal de nitinol cubierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">29,40</a>. La prótesis E-Vita Open se ha desarrollado con tres configuraciones diferentes y la prótesis Thoraflex está disponible como tubo protésico y como prótesis ramificada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>). Ambas prótesis se encuentran disponibles en diferentes diámetros y longitudes tanto del stent como de la prótesis vascular y poseen un sistema de liberación que permite un posicionamiento y un despliegue sencillos y de manera controlada.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Consideraciones perioperatoriasLa parada circulatoria con hipotermia, conceptualizada por Bigelow et al. en 1950 y popularizada por R.B Griepp a mediados de la década de 1970, es un componente esencial en la cirugía del SAA. El implante de la FET es una técnica más agresiva asociada a mayor tiempo de circulación extracorpórea (CEC) y de parada circulatoria en comparación con la cirugía convencional, por lo que es clave tanto la selección de pacientes como una adecuada planificación preoperatoria para definir la estrategia quirúrgica más adecuada en función del perfil clínico y anatómico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">41,42</a>.Planificación preoperatoria. La tomografía axial computarizada (TAC)Un aspecto fundamental es dedicar un tiempo al análisis detallado de la angioTAC preoperatoria. Tenemos que decidir la estrategia de canulación y de protección cerebral, la zona de anastomosis distal, identificar la luz verdadera, la localización de la rotura intimal, las reentradas, la afectación o no de los troncos supraaórticos y valorar el riesgo de malperfusión, entre otros. Con respecto al tamaño de la prótesis a implantar, hay diversas formas de calcular el diámetro del stent a implantar (diámetro total, área de la luz verdadera…), pero el aspecto más importante es evitar su sobredimensionamiento, ya que puede causar nuevas reentradas (desgarro intimal distal inducido por el stent [dSINE]) y producir malperfusión visceral en el postoperatorio inmediato o remodelado negativo de la luz falsa en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">43-45</a>.Monitorización intraoperatoriaCon respecto a la monitorización intraoperatoria queremos destacar 4 componentes que consideramos claves: el ecocardiograma transesofágico (ETE), la medición de la saturación cerebral de oxígeno, la monitorización de la presión arterial y el tromboelastograma. El ETE nos permitirá evaluar la función ventricular, la presencia de derrame pericárdico, el grado de insuficiencia aórtica y su mecanismo, localizar la luz verdadera, posicionar las guías y la prótesis y valorar la reexpansión de la luz verdadera en la aorta torácica al finalizar el procedimiento. La monitorización continua de la saturación de oxígeno del tejido cerebral mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (near-infrared spectroscopy [NIRS]) permite detectar precozmente el compromiso de la oxigenación cerebral. Ante disminuciones mayores del 20% con respecto a los valores basales, deben identificarse las diferentes causas posibles y resolverse inmediatamente (acodamiento de una cánula, flujo insuficiente, hipotensión, anemia, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">46</a>. Monitorizar la presión arterial al menos a 2 niveles, e idealmente 3 (ambas radiales y una femoral) ayuda a controlar la perfusión sistémica durante la CEC y a detectar precozmente malperfusión regional. Por último, el importante consumo de factores de coagulación y de plaquetas asociado al SAA, junto con la hipotermia y la circulación extracorpórea, condicionan alteraciones severas de la hemostasia en la mayoría de los pacientes. El tromboelastograma nos permite el manejo dirigido de la coagulación durante todo el procedimiento, limitando la politransfusión y sus consecuencias deletéreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">47,48</a>.Canulación arterialLa canulación arterial debe realizarse a través de un tronco supraaórtico, generalmente la arteria axilar derecha o el tronco braquiocefálico (bien mediante canulación directa o con interposición de un tubo protésico). La elección de uno u otro dependerá de la anatomía, buscando siempre la arteria más sana, por lo que a veces la carótida derecha o izquierda serán una buena alternativa si la arteria axilar o el tronco braquiocefálico están afectados o existe malperfusión cerebral por oclusión de la luz verdadera de una o ambas carótidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 6</a>). La canulación femoral se ha preferido históricamente por su sencillez técnica y por su rapidez, pero se asocia con una mayor morbimortalidad debido al flujo retrógrado, que aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas y de malperfusión visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">19,41,49</a>. Por lo tanto, solo debe utilizarse en situaciones de emergencia donde es necesario establecer la CEC con rapidez.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>La protección miocárdicaComo ya se ha señalado, en general los tiempos quirúrgicos suelen ser más prolongados, por lo que una adecuada protección miocárdica va a ser fundamental. Aunque no hay evidencia de peso sobre qué solución es más adecuada para este tipo de procedimientos, la cardioplejía cristaloide en dosis única permite «olvidarse» de la protección miocárdica una vez administrada y centrarnos en la técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">50</a>. Por otro lado, el diseño de las prótesis híbridas permite acortar el tiempo de isquemia, ya que hacemos la anastomosis proximal antes de reimplantar los troncos supraaórticos, consiguiendo con frecuencia tiempos de isquemia de menos de 60minutos si no hay patología asociada que tratar. Incluso en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo se ha descrito el procedimiento con perfusión continua del miocardio sin isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">51,52</a>.Protección cerebralHipotermiaLa necesidad de la parada circulatoria para al menos realizar la anastomosis distal obliga a plantear medidas adicionales para la protección cerebral, dada su baja tolerancia a la isquemia. Antes del desarrollo de las técnicas de perfusión cerebral, dicha protección recaía exclusivamente en la hipotermia. Aunque la hipotermia disminuye el consumo de oxígeno, nunca será cero, por lo que el tiempo que tenemos para hacer el procedimiento con seguridad es limitado. Se estima que a 20°C el margen de seguridad está en torno a los 30minutos, por lo que tiempos de parada más prolongados requieren de técnicas de protección adicionales. Además, la hipotermia profunda genera morbimortalidad por sí misma, al requerir tiempos de CEC más prolongados y producir alteraciones importantes de la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">6,41,53,54</a>.Perfusión cerebralLa tasa metabólica cerebral elevada, junto con la ausencia de depósitos de glucosa a dicho nivel, hacen que la mejor estrategia de protección cerebral sea mantener la perfusión sanguínea durante la parada circulatoria sistémica. Inicialmente esto se hacía de manera retrógrada, a través de la cava superior. El argumento era evitar la manipulación de los troncos supraaórticos, con frecuencia afectados, y confiar en la perfusión retrógrada del tejido cerebral, a lo que se unía el efecto lavado de detritus y aire sobre el lecho vascular cerebral y el enfriamiento producido por la circulación de la sangre. Aunque aún hay grupos que la siguen utilizando con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">55</a>, la mayoría de los centros utilizan la perfusión cerebral anterógrada a través de los troncos supraaórticos. La canulación arterial a través de un tronco supraaórtico permite hacer la perfusión cerebral unilateral sin necesidad de cánula ni de circuitos accesorios. Para tiempos de perfusión cerebral cortos la vía unilateral es suficiente gracias a la circulación colateral a través del polígono de Willis y de las carótidas externas. A partir de los 30minutos de perfusión unilateral aumenta de manera significativa el riesgo de muerte y de daño neurológico, por lo que en cirugías que se prevea superar ese tiempo, como es el caso que nos ocupa, la perfusión cerebral debe ser bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">6,19,46,53</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>La perfusión cerebral anterógrada elimina la necesidad de la hipotermia profunda, pudiendo realizarse esta cirugía con seguridad a temperaturas de 28-32°C, por lo que se acortan los tiempos de CEC. Aunque incluso puede plantearse hacer esta cirugía en normotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">56</a>, creemos que el riesgo que se asume excede al beneficio de la hipotermia moderada, no solo por la mejor protección de la médula y de las vísceras abdominales, sino porque además proporciona un colchón de seguridad ante la aparición de imprevistos durante la parada circulatoria.La médula espinal y las vísceras abdominales durante la parada sistémicaSe ha descrito una mayor incidencia de daño medular en los procedimientos de FET frente a la sustitución del cayado por la técnica clásica. El mecanismo es múltiple, interviniendo factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Durante la perfusión cerebral bilateral en hipotermia moderada la médula espinal solo es perfundida por la arteria espinal anterior hasta el nivel de T6/T7, por lo que la protección medular recae casi exclusivamente en la hipotermia. Si el tiempo de parada sistémica se prolonga por encima de los 50minutos a 32°C, el riesgo de daño medular aumenta de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">56</a>. Por ello es recomendable siempre utilizar cierto grado de hipotermia y acortar al máximo el periodo de parada circulatoria reiniciando la perfusión de la aorta toracoabdominal una vez hecha la anastomosis distal, a través de la rama lateral de la prótesis. Además, es muy importante también la estabilidad hemodinámica durante todo el proceso, con presiones medias de perfusión adecuadas. Un aspecto técnico que también tiene impacto en esta complicación es la longitud del stent implantado. Sabemos también que cuando su extremo distal queda más allá de T6/T7 el riesgo de paraplejia aumenta de manera significativa, por lo que es muy importante en el análisis de la TAC preoperatoria no solo decidir el diámetro del stent, sino también su longitud, evitando llegar a dicho nivel si no es imprescindible. No está claro el papel de la perfusión de la arteria subclavia izquierda durante la parada circulatoria, aunque podría aumentar el flujo de sangre a la médula al perfundir ambas arterias vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">57,58</a>.Nuestra técnica de implante de la prótesis híbrida paso a pasoTras la esternotomía, en todos los pacientes realizamos una ligadura de la vena innominada con el fin de mejorar la exposición y el acceso a los troncos supraaórticos. Colocamos un introductor de 5Fr en una de las arterias femorales y avanzamos un catéter pigtail a la aorta torácica descendente proximal con control mediante ETE. Actualmente nuestra arteria de primera elección para la canulación es el tronco braquiocefálico, mediante interposición de tubo de dacrón de 8mm. No precisa de incisiones adicionales y el acceso es rápido y sencillo. En la disección aórtica enfriamos a 28°C, y en los casos electivos, a 32°C. Durante el enfriamiento procedemos a la ligadura de la arteria subclavia izquierda en el origen y la canulamos directamente o realizamos un bypass con tubo de dacrón de 8mm, donde conectamos una línea de perfusión arterial, para así realizar perfusión de los tres troncos supraaórticos durante la parada circulatoria. La protección miocárdica la realizamos con Custodiol® (Dr. F. Köhler Chemie, Bensheim, Alemania) administrado por vía anterógrada. Si hay que actuar sobre la válvula aórtica, sobre la raíz o se requieren procedimientos asociados, se realizan durante el enfriamiento, antes de la parada circulatoria. La parada circulatoria se inicia con perfusión cerebral a través de la carótida derecha y la subclavia izquierda. Resecamos el arco generalmente hasta antes del origen de la arteria subclavia izquierda. Entonces canulamos la arteria carótida izquierda y comienza la perfusión cerebral por los tres troncos supraaórticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 7</a>). Exploramos la aorta torácica descendente con un fibroscopio flexible, para confirmar la posición correcta del pigtail en la luz verdadera y buscar reentradas a dicho nivel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 8</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Para el implante de la prótesis híbrida intercambiamos el pigtail por una guía de soporte (Amplatz Super Stiff®, Boston Scientific, Marlborough, Estados Unidos), y sobre ella liberamos la prótesis. Realizamos la anastomosis distal en zona2 en la mayoría de los casos, con sutura continua de Prolene de 3/0 apoyada en teflón. De nuevo confirmamos la posición correcta del stent y su expansión con el fibroscopio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 8</a>B). Conectamos la rama lateral de la prótesis a la línea arterial y reiniciamos la perfusión sistémica y el calentamiento. Primero realizamos la anastomosis proximal con sutura continua de Prolene de 4-0 apoyado en teflón, finalizando la isquemia miocárdica. Finalmente realizamos la anastomosis secuencial de los troncos supraaórticos a las ramas de la prótesis con Prolene de 6/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Aunque hay grupos que realizan el reimplante de la arteria subclavia izquierda mediante un bypass extraanatómico para evitar una anastomosis que puede ser incómoda y fuente de problemas, la ligadura de la vena innominada, junto con la disección amplia de la carótida izquierda, facilitan enormemente su exposición, permitiendo su reimplantación en posición anatómica. Cuando a pesar de estas maniobras la exposición de la arteria subclavia continúa siendo insuficiente, mejora de manera significativa si extendemos unos centímetros la esternotomía hacia el cuello por delante del músculo esternocleidomastoideo izquierdo.Resultados de la FET en el SAAAunque la mortalidad ha disminuido en los últimos años, en el contexto del SAA oscila entre el 6,2% y el 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">59-62</a>. Desde un punto de vista clínico, los principales predictores de mortalidad son la presencia de shock y de malperfusión. Como en cualquier técnica demandante, la experiencia del equipo quirúrgico tiene un impacto directo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">56,63,64</a>.Las complicaciones neurológicas son las más graves y temidas. La incidencia de ictus perioperatorio se encuentra entre el 5% y el 15%, y sus principales factores de riesgo son la edad, la afectación de los troncos supraaórticos, la presencia de clínica neurológica preoperatoria, el tipo de canulación utilizada y el tiempo de parada circulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">56,60,64</a>. La paraplejia ocurre hasta en el 3-5%, y sus principales factores de riesgo son el tiempo de parada circulatoria y la longitud del componente endovascular de la prótesis híbrida, donde longitudes del stent >15cm o una cobertura distal a T8 se relacionan significativamente con una mayor incidencia de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">64-66</a>.Aunque no existe evidencia de peso, diversos estudios observacionales sugieren un beneficio en términos de supervivencia y reintervención sobre la aorta distal en los pacientes con SAA en los que se realiza un tratamiento agresivo sobre el arco aórtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">67-70</a>. El mecanismo sugerido se deriva de una mayor incidencia de trombosis de la falsa luz en la aorta distal frente al tratamiento convencional, y por ello, menor crecimiento de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">71,72</a>. En torno al 90% de los pacientes presentan trombosis de la falsa luz a nivel de la endoprótesis, y del 60 al 70% a nivel de la aorta torácica descendente distal. El máximo beneficio se produce en aquellos pacientes con mayor riesgo de dilatación de la falsa luz en el seguimiento, que son los jóvenes, los portadores de colagenopatías y aquellos con reentradas a nivel del cayado aórtico, troncos supraaórticos y aorta torácica descendente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">19,73,74</a>. Como se ha señalado ya, es muy importante la selección del tamaño adecuado del stent. Un stent demasiado pequeño puede llevar al cierre inadecuado de la entrada en la aorta descendente y a una menor tasa de trombosis de la falsa luz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">22,75-77</a>. Por otro lado, un tamaño demasiado grande aumenta la incidencia de dSINE, y con ello hay un mayor riesgo no solo de malperfusión, sino también de dilatación de la luz verdadera distal en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">43</a>. En series contemporáneas se estima una tasa de endofuga 1b menor al 5% y la tasa de dSINE en torno al 15% tras la FET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">78,79</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>La tasa de reintervención tras la FET está en torno al 8-23%, con una supervivencia libre de reintervención a los 5años del 88%, aunque varía en función de la patología de base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">79-81</a>. Las principales causas de reintervención son la progresión del diámetro aórtico (44%), la presencia de endofuga (23%) y la presencia de dSINE (11%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">82,83</a>. En muchos casos la reintervención puede realizarse mediante un abordaje endovascular, pues el stent de la prótesis híbrida constituye una zona de anclaje ideal para la endoprótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">72,84,85</a>.ConclusionesEl SAA es una emergencia quirúrgica donde el objetivo principal es salvar la vida del paciente. En los pacientes con indicación de sustitución del arco aórtico, la FET es el tratamiento de elección, ya que al excluir las reentradas en el arco y la aorta torácica descendente y expandir la luz verdadera, mejora la perfusión distal y promueve la trombosis de la falsa luz distal, disminuyendo la dilatación de la misma y las reintervenciones en el seguimiento.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Consideraciones éticasDada la naturaleza de este trabajo, el consentimiento informado de los pacientes no fue requerido.Conflicto de interesesNinguno que declarar." 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Revisión

The frozen elephant trunk for acute aortic syndrome

Daniel Pérez-Camargo, Lourdes Montero-Cruces, Luis C. Maroto Castellanos

Autor para correspondencia

luis.maroto@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España

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consider&#225;ndose como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> la sustituci&#243;n de la aorta ascendente y parte del arco &#40;hemiarco&#41;&#44; con anastomosis distal abierta en parada circulatoria y perfusi&#243;n cerebral anter&#243;grada unilateral o bilateral&#46; De esta manera abordamos las principales causas de muerte&#58; la rotura de la falsa luz en la aorta ascendente&#44; la malperfusi&#243;n y la insuficiencia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trompa de elefante congelada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">frozen elephant trunk</span> &#91;FET&#93;&#41; con pr&#243;tesis h&#237;bridas permite una reparaci&#243;n m&#225;s extensa de la aorta en un solo tiempo&#44; incluyendo el arco y la aorta descendente proximal&#46; De esta forma excluye las reentradas en el arco y en la aorta descendente proximal&#44; reexpande la luz verdadera corrigiendo la malperfusi&#243;n y promueve la trombosis de la falsa luz distal&#44; disminuyendo as&#237; la incidencia de eventos a&#243;rticos en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar la evidencia actual disponible al respecto&#44; as&#237; como describir la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; los resultados perioperatorios y los resultados a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una patolog&#237;a poco frecuente&#44; con una incidencia de 6-7 casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; La disecci&#243;n a&#243;rtica aguda es la patolog&#237;a m&#225;s frecuente&#44; siendo 2 de cada 3 de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Afecta con mayor frecuencia a los hombres&#44; y su incidencia aumenta con la edad&#44; siendo el principal factor de riego la hipertensi&#243;n arterial&#46; La historia natural del SAA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A es ominosa&#44; estim&#225;ndose que el 50&#37; fallecen antes de llegar al hospital&#44; y que de los que llegan&#44; sin cirug&#237;a&#44; hasta el 50&#37; fallecen en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; siendo las principales causas de muerte la rotura a&#243;rtica con taponamiento cardiaco y la malperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el tiempo de evoluci&#243;n&#44; el SAA se clasifica en agudo &#40;menor o igual de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#44; subagudo &#40;entre 15 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; o cr&#243;nico &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; El grupo del <span class="elsevierStyleItalic">International Registry for Aortic Dissection</span> &#91;IRAD&#93;&#41; ha propuesto una clasificaci&#243;n que distingue una fase hiperaguda que corresponde a las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; y restringe la fase aguda a la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n m&#225;s utilizada desde el punto de vista anat&#243;mico es la de Stanford&#44; pues es sencilla &#40;A o B&#44; seg&#250;n est&#233; o no afectada la aorta ascendente&#41; y tiene valor pron&#243;stico y terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; No obstante&#44; esta clasificaci&#243;n no considera el escenario donde existe afectaci&#243;n del arco a&#243;rtico sin afectaci&#243;n de la aorta ascendente&#44; por lo que en 1994 Von Segesser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> propusieron el t&#233;rmino no-A no-B para los casos donde la zona de rotura intimal se encuentra en el arco o en la aorta descendente con afectaci&#243;n del arco de manera retr&#243;grada&#46; Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; la Universidad de Pennsylvania propone una clasificaci&#243;n que estratifica grupos de riesgo seg&#250;n la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y la presencia de malperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto la clasificaci&#243;n TEM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;type&#44; entry site&#44; malpefusion&#41;</span>&#44; la cual integra los aspectos cl&#237;nicos y anat&#243;micos&#44; describe mejor la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; orienta sobre el procedimiento a realizar y tiene valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados actuales de la cirug&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha se&#241;alado previamente&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes es la sustituci&#243;n de la aorta ascendente y la concavidad del arco a&#243;rtico proximal&#44; realizando la anastomosis proximal en la uni&#243;n sinotubular&#44; resuspendiendo la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; y la anastomosis distal abierta en parada circulatoria con perfusi&#243;n cerebral anter&#243;grada&#46; Se trata de una t&#233;cnica sencilla y reproducible&#44; considerada el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el tratamiento de esta patolog&#237;a&#46; En registros nacionales contempor&#225;neos la mortalidad perioperatoria oscila entre el 15 y el 25&#37;&#44; y la incidencia de ictus postoperatorio&#44; entre el 11 y el 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Cu&#225;ndo considerar la sustituci&#243;n del arco en el SAA&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general aceptamos que la sustituci&#243;n del arco puede plantearse en dos contextos cl&#237;nicos en el seno del SAA&#58; cuando se considera que es imprescindible para salvar la vida del paciente o cuando pueda disminuir la incidencia de eventos a&#243;rticos a medio&#47;largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la &#250;nica situaci&#243;n en la que sea imprescindible para salvar la vida del paciente es cuando la falsa luz est&#233; rota a nivel del arco&#44; situaci&#243;n poco frecuente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; M&#225;s frecuente es la presencia de malperfusi&#243;n cerebral est&#225;tica &#40;por disecci&#243;n de uno o varios de los troncos supraa&#243;rticos&#44; con oclusi&#243;n de la luz verdadera&#41; o de malperfusi&#243;n visceral din&#225;mica &#40;por colapso de la luz verdadera&#44; generalmente por reentradas en el arco o en la aorta descendente proximal&#41;&#46; En estas dos circunstancias&#44; aunque no es mandatorio&#44; la sustituci&#243;n del arco a&#243;rtico s&#237; es la manera m&#225;s eficaz de corregir la malperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hay un subgrupo de pacientes donde&#44; aunque la cirug&#237;a conservadora ser&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; una actitud agresiva sobre el arco a&#243;rtico puede disminuir la incidencia de eventos a&#243;rticos en el seguimiento&#46; La literatura es contradictoria&#44; pero existe consenso en aceptar que al menos debe plantearse en las siguientes circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotura intimal o reentrada grande en el arco o aorta tor&#225;cica descendente proximal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilataci&#243;n del cayado o de la aorta tor&#225;cica descendente proximal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para indicar una cirug&#237;a m&#225;s agresiva y t&#233;cnicamente m&#225;s compleja&#44; adem&#225;s de las consideraciones anat&#243;micas previamente rese&#241;adas&#44; deben tenerse en cuenta tambi&#233;n las caracter&#237;sticas basales del paciente &#40;edad y comorbilidades asociadas&#44; conectivopat&#237;a&#44; historia familiar&#44; sospecha de sustrato gen&#233;tico&#8230;&#41;&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica preoperatoria&#44; shock cardiog&#233;nico&#44; fracaso renal&#44; malperfusi&#243;n&#8230;&#41; y la experiencia del equipo m&#233;dico-quir&#250;rgico&#44; con la finalidad de evaluar adecuadamente la relaci&#243;n riego&#47;beneficio&#44; sin olvidar que el objetivo principal de la intervenci&#243;n sigue siendo salvar la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La trompa de elefante congelada en el s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n extendida de la aorta puede realizarse mediante la sustituci&#243;n del arco con la t&#233;cnica est&#225;ndar&#44; o mediante &#171;trompa de elefante&#187; cl&#225;sica o congelada&#46; La t&#233;cnica de la trompa de elefante fue descrita originalmente por Borst en 1983 con el fin de facilitar el segundo tiempo en la patolog&#237;a extensa de la aorta toracoabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">23-26</span></a>&#46; Con el desarrollo de t&#233;cnicas endovasculares&#44; en 1996 Kato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> describieron la sustituci&#243;n del arco combinando una pr&#243;tesis convencional y una endovascular&#44; denominando a esta t&#233;cnica &#171;trompa de elefante congelada&#187;&#46; Posteriormente se han desarrollado pr&#243;tesis h&#237;bridas que combinan una endopr&#243;tesis en el segmento distal y una pr&#243;tesis convencional en la porci&#243;n proximal&#44; permitiendo una reparaci&#243;n extendida en una sola etapa de diversas patolog&#237;as que involucran el arco a&#243;rtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">28-31</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del SAA&#44; la FET es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la sustituci&#243;n del arco a&#243;rtico&#44; ya que permite excluir las reentradas en el arco y la aorta descendente&#44; promueve la expansi&#243;n de la luz verdadera&#44; la trombosis de la falsa luz&#44; e induce un remodelado favorable de la aorta tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">32-35</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas hacen que su uso no est&#233; restringido &#250;nicamente al SAA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#59; en el tipo no-A no-B&#44; y para los casos de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con anatom&#237;a desfavorable para implante de endopr&#243;tesis &#40;zona de anclaje proximal con di&#225;metro &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; angulaci&#243;n del arco&#41;&#44; imposibilidad de acceso vascular o disecci&#243;n de la arteria subclavia izquierda con reentradas distales que pudiesen mantener la luz falsa a pesar de un despliegue adecuado de la endopr&#243;tesis&#44; la FET es una alternativa que no se ve limitada en estos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite tratar patolog&#237;a concomitante de la aorta proximal en el mismo procedimiento&#44; elimina el riesgo de endofuga tipo 1a&#44; proporciona una zona de anclaje adecuada en caso de requerir un procedimiento en la aorta distal y&#44; aunque es infrecuente&#44; elimina el riesgo de disecci&#243;n retr&#243;grada que puede ocurrir durante el implante de una endopr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dos pr&#243;tesis h&#237;bridas comercializadas en Europa en la actualidad son la pr&#243;tesis Thoraflex &#40;Vascutek&#44;Terumo&#44; Inchinnan&#44; Reino Unido&#41; y la pr&#243;tesis E-Vita Open Neo &#40;JOTEC&#44; Hechingen&#44; Alemania&#41;&#46; Ambas pr&#243;tesis tienen un dise&#241;o similar&#44; con un injerto proximal y un stent distal de nitinol cubierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;40</span></a>&#46; La pr&#243;tesis E-Vita Open se ha desarrollado con tres configuraciones diferentes y la pr&#243;tesis Thoraflex est&#225; disponible como tubo prot&#233;sico y como pr&#243;tesis ramificada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Ambas pr&#243;tesis se encuentran disponibles en diferentes di&#225;metros y longitudes tanto del stent como de la pr&#243;tesis vascular y poseen un sistema de liberaci&#243;n que permite un posicionamiento y un despliegue sencillos y de manera controlada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones perioperatorias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parada circulatoria con hipotermia&#44; conceptualizada por Bigelow et al&#46; en 1950 y popularizada por R&#46;B Griepp a mediados de la d&#233;cada de 1970&#44; es un componente esencial en la cirug&#237;a del SAA&#46; El implante de la FET es una t&#233;cnica m&#225;s agresiva asociada a mayor tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; y de parada circulatoria en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a convencional&#44; por lo que es clave tanto la selecci&#243;n de pacientes como una adecuada planificaci&#243;n preoperatoria para definir la estrategia quir&#250;rgica m&#225;s adecuada en funci&#243;n del perfil cl&#237;nico y anat&#243;mico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Planificaci&#243;n preoperatoria&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto fundamental es dedicar un tiempo al an&#225;lisis detallado de la angioTAC preoperatoria&#46; Tenemos que decidir la estrategia de canulaci&#243;n y de protecci&#243;n cerebral&#44; la zona de anastomosis distal&#44; identificar la luz verdadera&#44; la localizaci&#243;n de la rotura intimal&#44; las reentradas&#44; la afectaci&#243;n o no de los troncos supraa&#243;rticos y valorar el riesgo de malperfusi&#243;n&#44; entre otros&#46; Con respecto al tama&#241;o de la pr&#243;tesis a implantar&#44; hay diversas formas de calcular el di&#225;metro del stent a implantar &#40;di&#225;metro total&#44; &#225;rea de la luz verdadera&#8230;&#41;&#44; pero el aspecto m&#225;s importante es evitar su sobredimensionamiento&#44; ya que puede causar nuevas reentradas &#40;desgarro intimal distal inducido por el stent &#91;dSINE&#93;&#41; y producir malperfusi&#243;n visceral en el postoperatorio inmediato o remodelado negativo de la luz falsa en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Monitorizaci&#243;n intraoperatoria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la monitorizaci&#243;n intraoperatoria queremos destacar 4 componentes que consideramos claves&#58; el ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41;&#44; la medici&#243;n de la saturaci&#243;n cerebral de ox&#237;geno&#44; la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y el tromboelastograma&#46; El ETE nos permitir&#225; evaluar la funci&#243;n ventricular&#44; la presencia de derrame peric&#225;rdico&#44; el grado de insuficiencia a&#243;rtica y su mecanismo&#44; localizar la luz verdadera&#44; posicionar las gu&#237;as y la pr&#243;tesis y valorar la reexpansi&#243;n de la luz verdadera en la aorta tor&#225;cica al finalizar el procedimiento&#46; La monitorizaci&#243;n continua de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno del tejido cerebral mediante espectroscopia de infrarrojo cercano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">near-infrared spectroscopy</span> &#91;NIRS&#93;&#41; permite detectar precozmente el compromiso de la oxigenaci&#243;n cerebral&#46; Ante disminuciones mayores del 20&#37; con respecto a los valores basales&#44; deben identificarse las diferentes causas posibles y resolverse inmediatamente &#40;acodamiento de una c&#225;nula&#44; flujo insuficiente&#44; hipotensi&#243;n&#44; anemia&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Monitorizar la presi&#243;n arterial al menos a 2 niveles&#44; e idealmente 3 &#40;ambas radiales y una femoral&#41; ayuda a controlar la perfusi&#243;n sist&#233;mica durante la CEC y a detectar precozmente malperfusi&#243;n regional&#46; Por &#250;ltimo&#44; el importante consumo de factores de coagulaci&#243;n y de plaquetas asociado al SAA&#44; junto con la hipotermia y la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; condicionan alteraciones severas de la hemostasia en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; El tromboelastograma nos permite el manejo dirigido de la coagulaci&#243;n durante todo el procedimiento&#44; limitando la politransfusi&#243;n y sus consecuencias delet&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Canulaci&#243;n arterial</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulaci&#243;n arterial debe realizarse a trav&#233;s de un tronco supraa&#243;rtico&#44; generalmente la arteria axilar derecha o el tronco braquiocef&#225;lico &#40;bien mediante canulaci&#243;n directa o con interposici&#243;n de un tubo prot&#233;sico&#41;&#46; La elecci&#243;n de uno u otro depender&#225; de la anatom&#237;a&#44; buscando siempre la arteria m&#225;s sana&#44; por lo que a veces la car&#243;tida derecha o izquierda ser&#225;n una buena alternativa si la arteria axilar o el tronco braquiocef&#225;lico est&#225;n afectados o existe malperfusi&#243;n cerebral por oclusi&#243;n de la luz verdadera de una o ambas car&#243;tidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; La canulaci&#243;n femoral se ha preferido hist&#243;ricamente por su sencillez t&#233;cnica y por su rapidez&#44; pero se asocia con una mayor morbimortalidad debido al flujo retr&#243;grado&#44; que aumenta el riesgo de complicaciones neurol&#243;gicas y de malperfusi&#243;n visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;41&#44;49</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; solo debe utilizarse en situaciones de emergencia donde es necesario establecer la CEC con rapidez&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La protecci&#243;n mioc&#225;rdica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha se&#241;alado&#44; en general los tiempos quir&#250;rgicos suelen ser m&#225;s prolongados&#44; por lo que una adecuada protecci&#243;n mioc&#225;rdica va a ser fundamental&#46; Aunque no hay evidencia de peso sobre qu&#233; soluci&#243;n es m&#225;s adecuada para este tipo de procedimientos&#44; la cardioplej&#237;a cristaloide en dosis &#250;nica permite &#171;olvidarse&#187; de la protecci&#243;n mioc&#225;rdica una vez administrada y centrarnos en la t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el dise&#241;o de las pr&#243;tesis h&#237;bridas permite acortar el tiempo de isquemia&#44; ya que hacemos la anastomosis proximal antes de reimplantar los troncos supraa&#243;rticos&#44; consiguiendo con frecuencia tiempos de isquemia de menos de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos si no hay patolog&#237;a asociada que tratar&#46; Incluso en pacientes con disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo se ha descrito el procedimiento con perfusi&#243;n continua del miocardio sin isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protecci&#243;n cerebral</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hipotermia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de la parada circulatoria para al menos realizar la anastomosis distal obliga a plantear medidas adicionales para la protecci&#243;n cerebral&#44; dada su baja tolerancia a la isquemia&#46; Antes del desarrollo de las t&#233;cnicas de perfusi&#243;n cerebral&#44; dicha protecci&#243;n reca&#237;a exclusivamente en la hipotermia&#46; Aunque la hipotermia disminuye el consumo de ox&#237;geno&#44; nunca ser&#225; cero&#44; por lo que el tiempo que tenemos para hacer el procedimiento con seguridad es limitado&#46; Se estima que a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C el margen de seguridad est&#225; en torno a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; por lo que tiempos de parada m&#225;s prolongados requieren de t&#233;cnicas de protecci&#243;n adicionales&#46; Adem&#225;s&#44; la hipotermia profunda genera morbimortalidad por s&#237; misma&#44; al requerir tiempos de CEC m&#225;s prolongados y producir alteraciones importantes de la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Perfusi&#243;n cerebral</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa metab&#243;lica cerebral elevada&#44; junto con la ausencia de dep&#243;sitos de glucosa a dicho nivel&#44; hacen que la mejor estrategia de protecci&#243;n cerebral sea mantener la perfusi&#243;n sangu&#237;nea durante la parada circulatoria sist&#233;mica&#46; Inicialmente esto se hac&#237;a de manera retr&#243;grada&#44; a trav&#233;s de la cava superior&#46; El argumento era evitar la manipulaci&#243;n de los troncos supraa&#243;rticos&#44; con frecuencia afectados&#44; y confiar en la perfusi&#243;n retr&#243;grada del tejido cerebral&#44; a lo que se un&#237;a el efecto lavado de detritus y aire sobre el lecho vascular cerebral y el enfriamiento producido por la circulaci&#243;n de la sangre&#46; Aunque a&#250;n hay grupos que la siguen utilizando con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los centros utilizan la perfusi&#243;n cerebral anter&#243;grada a trav&#233;s de los troncos supraa&#243;rticos&#46; La canulaci&#243;n arterial a trav&#233;s de un tronco supraa&#243;rtico permite hacer la perfusi&#243;n cerebral unilateral sin necesidad de c&#225;nula ni de circuitos accesorios&#46; Para tiempos de perfusi&#243;n cerebral cortos la v&#237;a unilateral es suficiente gracias a la circulaci&#243;n colateral a trav&#233;s del pol&#237;gono de Willis y de las car&#243;tidas externas&#46; A partir de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de perfusi&#243;n unilateral aumenta de manera significativa el riesgo de muerte y de da&#241;o neurol&#243;gico&#44; por lo que en cirug&#237;as que se prevea superar ese tiempo&#44; como es el caso que nos ocupa&#44; la perfusi&#243;n cerebral debe ser bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;46&#44;53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusi&#243;n cerebral anter&#243;grada elimina la necesidad de la hipotermia profunda&#44; pudiendo realizarse esta cirug&#237;a con seguridad a temperaturas de 28-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; por lo que se acortan los tiempos de CEC&#46; Aunque incluso puede plantearse hacer esta cirug&#237;a en normotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; creemos que el riesgo que se asume excede al beneficio de la hipotermia moderada&#44; no solo por la mejor protecci&#243;n de la m&#233;dula y de las v&#237;sceras abdominales&#44; sino porque adem&#225;s proporciona un colch&#243;n de seguridad ante la aparici&#243;n de imprevistos durante la parada circulatoria&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">La m&#233;dula espinal y las v&#237;sceras abdominales durante la parada sist&#233;mica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una mayor incidencia de da&#241;o medular en los procedimientos de FET frente a la sustituci&#243;n del cayado por la t&#233;cnica cl&#225;sica&#46; El mecanismo es m&#250;ltiple&#44; interviniendo factores preoperatorios&#44; intraoperatorios y postoperatorios&#46; Durante la perfusi&#243;n cerebral bilateral en hipotermia moderada la m&#233;dula espinal solo es perfundida por la arteria espinal anterior hasta el nivel de T6&#47;T7&#44; por lo que la protecci&#243;n medular recae casi exclusivamente en la hipotermia&#46; Si el tiempo de parada sist&#233;mica se prolonga por encima de los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; el riesgo de da&#241;o medular aumenta de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Por ello es recomendable siempre utilizar cierto grado de hipotermia y acortar al m&#225;ximo el periodo de parada circulatoria reiniciando la perfusi&#243;n de la aorta toracoabdominal una vez hecha la anastomosis distal&#44; a trav&#233;s de la rama lateral de la pr&#243;tesis&#46; Adem&#225;s&#44; es muy importante tambi&#233;n la estabilidad hemodin&#225;mica durante todo el proceso&#44; con presiones medias de perfusi&#243;n adecuadas&#46; Un aspecto t&#233;cnico que tambi&#233;n tiene impacto en esta complicaci&#243;n es la longitud del stent implantado&#46; Sabemos tambi&#233;n que cuando su extremo distal queda m&#225;s all&#225; de T6&#47;T7 el riesgo de paraplejia aumenta de manera significativa&#44; por lo que es muy importante en el an&#225;lisis de la TAC preoperatoria no solo decidir el di&#225;metro del stent&#44; sino tambi&#233;n su longitud&#44; evitando llegar a dicho nivel si no es imprescindible&#46; No est&#225; claro el papel de la perfusi&#243;n de la arteria subclavia izquierda durante la parada circulatoria&#44; aunque podr&#237;a aumentar el flujo de sangre a la m&#233;dula al perfundir ambas arterias vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Nuestra t&#233;cnica de implante de la pr&#243;tesis h&#237;brida paso a paso</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la esternotom&#237;a&#44; en todos los pacientes realizamos una ligadura de la vena innominada con el fin de mejorar la exposici&#243;n y el acceso a los troncos supraa&#243;rticos&#46; Colocamos un introductor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en una de las arterias femorales y avanzamos un cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> a la aorta tor&#225;cica descendente proximal con control mediante ETE&#46; Actualmente nuestra arteria de primera elecci&#243;n para la canulaci&#243;n es el tronco braquiocef&#225;lico&#44; mediante interposici&#243;n de tubo de dacr&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; No precisa de incisiones adicionales y el acceso es r&#225;pido y sencillo&#46; En la disecci&#243;n a&#243;rtica enfriamos a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; y en los casos electivos&#44; a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Durante el enfriamiento procedemos a la ligadura de la arteria subclavia izquierda en el origen y la canulamos directamente o realizamos un bypass con tubo de dacr&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; donde conectamos una l&#237;nea de perfusi&#243;n arterial&#44; para as&#237; realizar perfusi&#243;n de los tres troncos supraa&#243;rticos durante la parada circulatoria&#46; La protecci&#243;n mioc&#225;rdica la realizamos con Custodiol&#174; &#40;Dr&#46; F&#46; K&#246;hler Chemie&#44; Bensheim&#44; Alemania&#41; administrado por v&#237;a anter&#243;grada&#46; Si hay que actuar sobre la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; sobre la ra&#237;z o se requieren procedimientos asociados&#44; se realizan durante el enfriamiento&#44; antes de la parada circulatoria&#46; La parada circulatoria se inicia con perfusi&#243;n cerebral a trav&#233;s de la car&#243;tida derecha y la subclavia izquierda&#46; Resecamos el arco generalmente hasta antes del origen de la arteria subclavia izquierda&#46; Entonces canulamos la arteria car&#243;tida izquierda y comienza la perfusi&#243;n cerebral por los tres troncos supraa&#243;rticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Exploramos la aorta tor&#225;cica descendente con un fibroscopio flexible&#44; para confirmar la posici&#243;n correcta del <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> en la luz verdadera y buscar reentradas a dicho nivel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 8</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el implante de la pr&#243;tesis h&#237;brida intercambiamos el <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> por una gu&#237;a de soporte &#40;Amplatz Super Stiff&#174;&#44; Boston Scientific&#44; Marlborough&#44; Estados Unidos&#41;&#44; y sobre ella liberamos la pr&#243;tesis&#46; Realizamos la anastomosis distal en zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en la mayor&#237;a de los casos&#44; con sutura continua de Prolene de 3&#47;0 apoyada en tefl&#243;n&#46; De nuevo confirmamos la posici&#243;n correcta del stent y su expansi&#243;n con el fibroscopio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 8</a>B&#41;&#46; Conectamos la rama lateral de la pr&#243;tesis a la l&#237;nea arterial y reiniciamos la perfusi&#243;n sist&#233;mica y el calentamiento&#46; Primero realizamos la anastomosis proximal con sutura continua de Prolene de 4-0 apoyado en tefl&#243;n&#44; finalizando la isquemia mioc&#225;rdica&#46; Finalmente realizamos la anastomosis secuencial de los troncos supraa&#243;rticos a las ramas de la pr&#243;tesis con Prolene de 6&#47;0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay grupos que realizan el reimplante de la arteria subclavia izquierda mediante un bypass extraanat&#243;mico para evitar una anastomosis que puede ser inc&#243;moda y fuente de problemas&#44; la ligadura de la vena innominada&#44; junto con la disecci&#243;n amplia de la car&#243;tida izquierda&#44; facilitan enormemente su exposici&#243;n&#44; permitiendo su reimplantaci&#243;n en posici&#243;n anat&#243;mica&#46; Cuando a pesar de estas maniobras la exposici&#243;n de la arteria subclavia contin&#250;a siendo insuficiente&#44; mejora de manera significativa si extendemos unos cent&#237;metros la esternotom&#237;a hacia el cuello por delante del m&#250;sculo esternocleidomastoideo izquierdo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados de la FET en el SAA</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mortalidad ha disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en el contexto del SAA oscila entre el 6&#44;2&#37; y el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">59-62</span></a>&#46; Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; los principales predictores de mortalidad son la presencia de shock y de malperfusi&#243;n&#46; Como en cualquier t&#233;cnica demandante&#44; la experiencia del equipo quir&#250;rgico tiene un impacto directo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones neurol&#243;gicas son las m&#225;s graves y temidas&#46; La incidencia de ictus perioperatorio se encuentra entre el 5&#37; y el 15&#37;&#44; y sus principales factores de riesgo son la edad&#44; la afectaci&#243;n de los troncos supraa&#243;rticos&#44; la presencia de cl&#237;nica neurol&#243;gica preoperatoria&#44; el tipo de canulaci&#243;n utilizada y el tiempo de parada circulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;60&#44;64</span></a>&#46; La paraplejia ocurre hasta en el 3-5&#37;&#44; y sus principales factores de riesgo son el tiempo de parada circulatoria y la longitud del componente endovascular de la pr&#243;tesis h&#237;brida&#44; donde longitudes del stent &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o una cobertura distal a T8 se relacionan significativamente con una mayor incidencia de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe evidencia de peso&#44; diversos estudios observacionales sugieren un beneficio en t&#233;rminos de supervivencia y reintervenci&#243;n sobre la aorta distal en los pacientes con SAA en los que se realiza un tratamiento agresivo sobre el arco a&#243;rtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">67-70</span></a>&#46; El mecanismo sugerido se deriva de una mayor incidencia de trombosis de la falsa luz en la aorta distal frente al tratamiento convencional&#44; y por ello&#44; menor crecimiento de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; En torno al 90&#37; de los pacientes presentan trombosis de la falsa luz a nivel de la endopr&#243;tesis&#44; y del 60 al 70&#37; a nivel de la aorta tor&#225;cica descendente distal&#46; El m&#225;ximo beneficio se produce en aquellos pacientes con mayor riesgo de dilataci&#243;n de la falsa luz en el seguimiento&#44; que son los j&#243;venes&#44; los portadores de colagenopat&#237;as y aquellos con reentradas a nivel del cayado a&#243;rtico&#44; troncos supraa&#243;rticos y aorta tor&#225;cica descendente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;73&#44;74</span></a>&#46; Como se ha se&#241;alado ya&#44; es muy importante la selecci&#243;n del tama&#241;o adecuado del stent&#46; Un stent demasiado peque&#241;o puede llevar al cierre inadecuado de la entrada en la aorta descendente y a una menor tasa de trombosis de la falsa luz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;75-77</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un tama&#241;o demasiado grande aumenta la incidencia de dSINE&#44; y con ello hay un mayor riesgo no solo de malperfusi&#243;n&#44; sino tambi&#233;n de dilataci&#243;n de la luz verdadera distal en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En series contempor&#225;neas se estima una tasa de endofuga 1b menor al 5&#37; y la tasa de dSINE en torno al 15&#37; tras la FET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de reintervenci&#243;n tras la FET est&#225; en torno al 8-23&#37;&#44; con una supervivencia libre de reintervenci&#243;n a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 88&#37;&#44; aunque var&#237;a en funci&#243;n de la patolog&#237;a de base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">79-81</span></a>&#46; Las principales causas de reintervenci&#243;n son la progresi&#243;n del di&#225;metro a&#243;rtico &#40;44&#37;&#41;&#44; la presencia de endofuga &#40;23&#37;&#41; y la presencia de dSINE &#40;11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; En muchos casos la reintervenci&#243;n puede realizarse mediante un abordaje endovascular&#44; pues el stent de la pr&#243;tesis h&#237;brida constituye una zona de anclaje ideal para la endopr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;84&#44;85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAA es una emergencia quir&#250;rgica donde el objetivo principal es salvar la vida del paciente&#46; En los pacientes con indicaci&#243;n de sustituci&#243;n del arco a&#243;rtico&#44; la FET es el tratamiento de elecci&#243;n&#44; ya que al excluir las reentradas en el arco y la aorta tor&#225;cica descendente y expandir la luz verdadera&#44; mejora la perfusi&#243;n distal y promueve la trombosis de la falsa luz distal&#44; disminuyendo la dilataci&#243;n de la misma y las reintervenciones en el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la naturaleza de este trabajo&#44; el consentimiento informado de los pacientes no fue requerido&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno que declarar&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.04.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	24	0	24
2024 Octubre	133	13	146
2024 Septiembre	158	11	169
2024 Agosto	128	9	137
2024 Julio	95	27	122

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