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Caso Clínico
Tratamiento de disfunción protésica aórtica transcatéter mediante explante e implante de nueva prótesis aórtica transcatéter in situ
Treatment of transcatheter aortic prosthesis dysfunction through explantation and implantation of a new transcatheter aortic prosthesis in situ
Pilar Garrido-Martína,
Autor para correspondencia
doctoragarrido@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José R. González-Rodríguezb, Nora García-Borgesa, Javier Montoto-Lópeza, Rafael Martínez-Sanza
a Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España
b Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, España
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Sin embargo el procedimiento de explante de la TAVI tiene sus connotaciones y complicaciones&#46; Los cirujanos debemos conocer estas complicaciones y familiarizarnos con las posibles t&#233;cnicas de explante y alternativas quir&#250;rgicas ante esas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 72 a&#241;os con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; diab&#233;tico tipo II e implante de pr&#243;tesis transcat&#233;ter a&#243;rtica&#44; TAVI &#40;Corevalve hac&#237;a 2 a&#241;os en otro centro&#46; Desde entonces el paciente hab&#237;a referido malestar general y mucho cansancio&#46; En los &#250;ltimos meses se hab&#237;a encontrado m&#225;s fatigado e ingresa en nuestro centro en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca congestiva&#46; Se realiza ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; y transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; que objetiva disfunci&#243;n de la pr&#243;tesis a&#243;rtica TAVI con rotura de los velos que provocaba una insuficiencia a&#243;rtica masiva intraprot&#233;sica con imagen sugestiva de vegetaci&#243;n y&#47;o de velo roto&#44; ventr&#237;culo izquierdo dilatado con funci&#243;n global sist&#243;lica conservada&#46; Por anal&#237;tica y HC se descarta endocarditis activa&#44; e igualmente&#44; por PET&#47;TAC se descarta infecci&#243;n activa&#46; Por TAC se objetiva pr&#243;tesis valvular a&#243;rtica que se extiende desde el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo hasta la aorta ascendente&#46; Se aprecia defecto de coaptaci&#243;n en la pared lateral derecha del extremo distal de la pr&#243;tesis&#46; Altura de la coronaria izquierda al plano valvular de 10&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la coronaria derecha a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Medidas de la pr&#243;tesis proximal 28x22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; medio 21x8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y distal 30x30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la coronariograf&#237;a&#44; no se objetivan lesiones coronarias&#46; Los hallazgos encontrados y la historia cl&#237;nica del paciente suger&#237;an que ya durante el procedimiento del implante de la pr&#243;tesis posiblemente se produjera un da&#241;o estructural de la misma&#46; La evoluci&#243;n fue de insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento y se decide tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantearon varias opciones&#58; 1&#46; valve in valve con una pr&#243;tesis bal&#243;n-expandible&#44; pero por la altura de las coronarias y el di&#225;metro de la ra&#237;z ve&#237;amos alto riesgo de oclusi&#243;n de las coronarias y de secuestro del seno izquierdo y necesitar&#237;amos protecci&#243;n coronaria con stent y soporte por parte de cardiolog&#237;a&#59; 2&#46; cirug&#237;a abierta&#44; con varias opciones&#59; 2&#46;1&#46; resecar los velos de la TAVI e implantar una Perceval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; 2&#46;2&#46; resecar los velos e implantar una TAVI bal&#243;n-expandible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; 2&#46;3&#46; explantar la pr&#243;tesis e implantar una pr&#243;tesis intraanular de bajo perfil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pensando en el riesgo de que la pr&#243;tesis pueda estar muy epitelizada e incrustada en la pared de la aorta y ser dificultosa su extracci&#243;n&#44; y lesionar la aorta y quedarnos sin anillo&#44; y acabar en cirugia de reemplazo de aorta y v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;Bentall&#47;homoinjerto&#41; hasta en el 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica consisti&#243; en apertura esternal&#44; entrada en circulaci&#243;n extracorp&#243;rea convencional con canulaci&#243;n de aorta en vecindad del cayado a&#243;rtico&#44; canulaci&#243;n de cava &#250;nica y clampaje a&#243;rtico alto como ya se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; hiportermia a 31&#176;&#44; cardioplejia anter&#243;grada y retr&#243;grada tipo Nido &#40;1000cc&#41;&#46; La porci&#243;n superior del marco de nitinol CoreValve se notaba mediante palpaci&#243;n y procedimos a realizar aortotom&#237;a transversa a 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de dicho borde&#44; se realiza visualizaci&#243;n e inspecci&#243;n de la pr&#243;tesis Corevalve y se objetiva que est&#225; toda ella endotelizada en la aorta de forma m&#225;s severa en anillo y tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Inicialmente procedimos a resecar los velos con idea de no retirar la pr&#243;tesis y sobre ella implantar otra TAVI&#44; pero observamos que no se identificaban las coronarias&#44; y que estaban casi tapadas por los velos a&#243;rticos nativos del paciente&#46; Ante este hallazgo procedimos a un despegamiento cuidadoso del esqueleto de la TAVI comenzando en el extremo superior derecho que est&#225; despegado de la aorta&#46; En esa zona dimos un punto de tracci&#243;n a trav&#233;s de una celda de la corevalve y con un torniquete fuimos haciendo tracci&#243;n a la vez que con una esp&#225;tula de endarterectom&#237;a vamos haciendo despegamiento suave de la aorta&#44; anillo y TSVI sin lesionarlos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Fuimos retirando cuidadosamente el marco del stent de la pr&#243;tesis de un lado y al despegar un lado la fuerza radial de la pr&#243;tesis nos iba facilitando la tracci&#243;n y el despegamiento de los otros lados de la aorta&#46; El stent no estaba adherido al endotelio de la pared a&#243;rtica adyacente a los ostium coronarios pues estaban los velos nativos&#44; lo que nos facilit&#243; el despegamiento en esa zona&#46; Sin embargo&#44; las adherencias eran m&#225;s resistentes en la uni&#243;n sinotubular y el anillo a&#243;rtico&#46; Finalmente&#44; se explanta la pr&#243;tesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y se resecan los velos nativos a&#243;rticos y dado que el tejido a&#243;rtico y del anillo hab&#237;a quedado muy friable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; se decide implante de una TAVI bal&#243;n-expandible Myval n&#176; 24&#44;5 con hinchado a 22cc&#44; con visi&#243;n directa del implante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se comprueba a cielo abierto posicionamiento correcto de la pr&#243;tesis quedando los ostium coronarios permeables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Se cierra la aortotom&#237;a&#46; Se comprueba por ETE intraoperatorio buen funcionamiento prot&#233;sico&#46; Salida de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea precisando aminas a dosis bajas&#44; manteniendo estabilidad hemodin&#225;mica&#44; con un tiempo de CEC de 93 min y clampaje a&#243;rtico de 78 min&#46; La evoluci&#243;n del paciente ha sido satisfactoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; como he comentado en la exposici&#243;n del caso cl&#237;nico&#44; se plantearon varias opciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; La idea era no hacer explante de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter por las dificultades del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a> y m&#225;s en nuestro caso que era disfunci&#243;n de una pr&#243;tesis Corevalve que tiene mayor fuerza radial y con m&#225;s celdas&#44; e ir con visi&#243;n directa a implantar una TAVI&#44; finalmente los hallazgos intraoperatorios nos obligaron a realizar explante de la pr&#243;tesis disfuncionante&#46; A pesar de la endotelizaci&#243;n y la inclusi&#243;n de la pr&#243;tesis a&#243;rtica transcat&#233;ter a la ra&#237;z a&#243;rtica nativa&#44; no tuvimos otra opci&#243;n que proceder a su explante&#44; dado que las coronarias estaban casi tapadas por los velos nativos&#46; El pasar un punto de tracci&#243;n en el marco susperior del stent y hacer un despegamiento romo y suave con una esp&#225;tula de endarterectom&#237;a de ese mismo lado&#44; hace que se vaya soltando de un lado la pr&#243;tesis y la fuerza radial de la misma nos va facilitando el despegamiento del otro lado&#46; Todo ello facilita la extracci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; Con esta t&#233;cnica de explante&#44; ya descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#44; se puede realizar un explante quir&#250;rgico seguro&#44; sin necesidad de sustituir la ra&#237;z a&#243;rtica&#46; Una vez explantada ten&#237;amos opciones de implantar una pr&#243;tesis intranular convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#44; una Perceval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o una TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Optamos por esta &#250;ltima opci&#243;n porque no ten&#237;amos anillo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; para el implante de la pr&#243;tesis y tendr&#237;amos que reconstruir el anillo&#44; el implantar una pr&#243;tesis tipo Perceval pensamos que tendr&#237;a poca fuerza radial y se nos podr&#237;a desplazar y optamos por la opci&#243;n de implantar una TAVI bal&#243;n-expandible Myval n&#176; 24&#44;5 con hinchado a 22cc bajo visi&#243;n directa&#44; quedando con muy buen comportamiento hemodin&#225;mico y sin jet periprot&#233;sico&#46; Optamos por una Myval porque en nuestro hospital cirug&#237;a cardiaca no puede implantar pr&#243;tesis de Edwards Sapiens&#44; quiz&#225;s este sistema hubiera sido m&#225;s c&#243;modo al ser m&#225;s corto&#44; pero en cualquier caso no fue dificultoso&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opci&#243;n de implantar una TAVI bal&#243;n-expandible bajo visi&#243;n directa a trav&#233;s de una aortotom&#237;a alta es una buena alternativa para el tratamiento quir&#250;rgico de la disfunci&#243;n de pr&#243;tesis transcat&#233;ter cuando se precisa explante de la misma y queda una aorta y un anillo a&#243;rtico friable&#46; Esta t&#233;cnica nos asegura un correcto anclaje y posicionamiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que cada vez con m&#225;s frecuencia los procedimientos transcat&#233;ter se est&#225;n realizando en pacientes m&#225;s j&#243;venes y de menor riesgo&#44; es de esperar un aumento de casos con este tipo de pr&#243;tesis que por fallos estructurales&#44; endocarditis infecciosas o implantes fallidos con fugas paravalvulares graves&#44; precisen de una soluci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los cirujanos necesitan conocer una t&#233;cnica adecuada y segura para estos casos&#46; El explante con la t&#233;cnica descrita y el implante de una TAVI bal&#243;n-expandible a cielo abierto&#44; bajo visi&#243;n directa&#44; es una opci&#243;n v&#225;lida a considerar en el tratamiento quir&#250;rgico de una disfunci&#243;n de pr&#243;tesis a&#243;rtica transcateter &#40;TAVI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso cl&#237;nico se ha escrito con los datos aportados por los especialistas cirujanos cardiovasculares&#44; todos est&#225;n conformes y dan su autorizaci&#243;n para la publicaci&#243;n&#46; El paciente ha sido conocedor de la posible publicaci&#243;n con fines cient&#237;ficos y de producir mejoras en el manejo de esa patolog&#237;a&#46; El procedimiento quir&#250;rgico no ha estado financiado por ninguna empresa comercial ni la publicaci&#243;n tiene ninguna financiaci&#243;n&#46; Igualmente no hay ningun tipo de conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consentimiento informado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenido&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 1 11
2024 Octubre 39 12 51
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