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Análisis crítico de la cirugía de la válvula tricúspide
Tricúspide valve surgery. A critical review
José Ignacio Aramendi-Gallardoa
a Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
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principalmente la reparaci&#243;n o sustituci&#243;n valvular mitral&#44; fue creciendo en la pasada d&#233;cada&#44; pero probablemente est&#225; infrautilizada&#46; Vassileva revis&#243; la prevalencia de cirug&#237;a valvular tric&#250;spide en el registro <span class="elsevierStyleItalic">National Implant Sample</span> &#40;NIS&#41; en la d&#233;cada de 2000<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se identificaron 22&#46;726 ingresos de cirug&#237;a valvular tric&#250;spide&#46; El volumen de cirug&#237;a se dobl&#243; en 10 a&#241;os&#44; de 1&#46;712 a 4&#46;072 casos en 2008&#46; La mayor&#237;a de los casos precisaron reparaci&#243;n&#46; El 20&#37; de ellos consistieron en reparaci&#243;n tric&#250;spide aislada&#46; La mortalidad global fue del 10&#37;&#44; y fue decreciendo con el paso del tiempo&#46; La mortalidad fue mayor en la sustituci&#243;n valvular en comparaci&#243;n con la reparaci&#243;n &#40;16 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 10&#37;&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos actuales </span></p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad&#44; la principal causa de IT es la insuficiencia funcional por dilataci&#243;n del anillo&#46; La afectaci&#243;n org&#225;nica reum&#225;tica ha ido desapareciendo en el mundo occidental y la mayor&#237;a de los pacientes con lesi&#243;n reum&#225;tica mitral presenta IT funcional<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La correcci&#243;n de las lesiones izquierdas no corrige&#44; <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; la IT funcional&#59; solo corrige la poscarga&#44; pero no act&#250;a sobre la dilataci&#243;n anular&#44; ni la precarga ni la funci&#243;n del VD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La dilataci&#243;n anular o remodelado sucede como consecuencia de la disfunci&#243;n y dilataci&#243;n del VD&#46; Un 20&#37; de los pacientes que presentan IT leve en el momento de la cirug&#237;a valvular izquierda presentar&#225;n IT moderada-grave en el seguimiento a cinco a&#241;os y ver&#225;n reducida su supervivencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de la gravedad de la insuficiencia tiene cierto grado de variabilidad&#44; pues depende de la precarga&#44; poscarga y contractilidad del VD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La necesidad de reparar o no la v&#225;lvula tric&#250;spide en la cirug&#237;a mitral debe basarse en el di&#225;metro anular&#46; Se ha demostrado que los pacientes con dilataci&#243;n anular e insuficiencia leve o moderada desarrollaran insuficiencia significativa a medio plazo si no se realiza anuloplastia&#46; Dreyfus postul&#243; la reparaci&#243;n tric&#250;spide cuando el di&#225;metro transverso del anillo es mayor de 70 mm&#44; medido directamente en el acto quir&#250;rgico&#44; o mayor de 40 mm en la posici&#243;n 4 c&#225;maras ecogr&#225;fica que mide el di&#225;metro desde la mitad del anillo septal hasta la mitad del anillo anterior<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En un grupo de 311 pacientes sometidos a cirug&#237;a de reparaci&#243;n valvular mitral&#44; 148 recibieron reparaci&#243;n tric&#250;spide concomitante&#59; de ellos solo dos presentaban IT grave&#44; el resto presentaban IT grado I o II &#40;similar al grupo control&#41;&#46; La indicaci&#243;n de reparaci&#243;n se bas&#243; en la medida intraoperatoria del anillo&#46; En el seguimiento a medio plazo el grupo tratado con anuloplastia tric&#250;spide presentaba ausencia de IT grave &#62; 2 en el 99&#37;&#44; mientras que en el grupo control la ausencia de IT &#62; 2 fue del 66&#37;&#46; Similarmente&#44; la ausencia de IT fue de 8 casos en el grupo control y de 102 en grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kim&#44; en una publicaci&#243;n reciente&#44; compar&#243; en un grupo de 236 pacientes con sustituci&#243;n valvular mitral por enfermedad reum&#225;tica e IT leve o moderada el uso o no de reparaci&#243;n tric&#250;spide concomitante&#46; En un seguimiento a cinco a&#241;os la ausencia de IT moderada-grave fue del 92&#37; en los pacientes con reparaci&#243;n tric&#250;spide frente al 60&#37; en aquellos en los que no se repar&#243;&#46; La presencia de IT moderada-grave en el postoperatorio fue un factor predictor independiente de pobre supervivencia libre de eventos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Benedetto aleatoriz&#243; 44 pacientes sometidos a cirug&#237;a mitral con IT grado II o menor a reparaci&#243;n tric&#250;spide con anillo o no de reparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Todos los pacientes presentaban un di&#225;metro anteroposterior del anillo tric&#250;spide mayor de 40 mm en el ecocardiograma preoperatorio indicativo de dilataci&#243;n anular&#46; Al a&#241;o hab&#237;a ausencia de regurgitaci&#243;n en el 71&#37; de los pacientes reparados en comparaci&#243;n con el 19&#37; del grupo control&#46; La presencia de IT moderada-grave fue de 0&#37; en el grupo reparado y de 28&#37; en el grupo control&#46; Asimismo&#44; el grado de remodelado inverso de VD fue mayor en el grupo reparado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de la <span class="elsevierStyleItalic">Cleveland Clinic </span>estudi&#243; 1&#46;724 pacientes sometidos a cirug&#237;a de valvulopat&#237;a degenerativa izquierda con IT grado II&#46; Probablemente es una de las mayores series publicadas de IT en relaci&#243;n con valvulopat&#237;a izquierda<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se realiz&#243; reparaci&#243;n tric&#250;spide en 91 pacientes &#40;5&#37;&#41;&#46; La presencia de IT grado III a los tres a&#241;os fue del 15&#37; en los pacientes no tratados y del 7&#37; en los reparados&#46; La presencia de IT grave fue mayor en los no reparados&#44; sexo femenino y sustituci&#243;n valvular mitral&#46; La reparaci&#243;n tric&#250;spide en pacientes con IT moderada estar&#237;a indicada en pacientes con remodelado ventricular derecho importante y en la sustituci&#243;n valvular mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Basados en estas series podemos concluir que el uso &#171;profil&#225;ctico&#187; de la anuloplastia en pacientes con dilataci&#243;n anular tiene un impacto positivo&#44; como es el remodelado inverso del VD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La reparaci&#243;n de la insuficiencia funcional es generalmente simple en comparaci&#243;n con la reparaci&#243;n mitral&#46; Se corrige la dilataci&#243;n anular con un anillo o sutura &#40;De Vega&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos se puede realizar una vez desclampada la aorta con el coraz&#243;n latiendo para disminuir el tiempo de isquemia y el riesgo operatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En los casos con disfunci&#243;n grave del VD se produce excentricidad y desplazamiento de los m&#250;sculos papilares&#44; lo que conlleva retracci&#243;n en s&#237;stole de los velos y falta de coaptaci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la implantaci&#243;n aislada de un anillo prot&#233;sico o sutura no resuelve la falta de coaptaci&#243;n y es la responsable de la presencia de insuficiencia residual que puede estar presente hasta en un 20&#37; de los casos&#46; La presencia en el ecocardiograma preoperatorio de una altura de <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> de 8 mm medida desde el plano del anillo hasta el punto de coaptaci&#243;n en s&#237;stole es indicativa de necesidad de actuaci&#243;n sobre los velos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad existen varias t&#233;cnicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> - Bicuspidizaci&#243;n&#58; consiste en obliterar el velo posterior suturando el velo contra la comisura entre el velo septal y posterior&#44; y entre el velo posterior y anterior&#44; originalmente publicada por Kay<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - <span class="elsevierStyleItalic">Clover technique </span>&#40;t&#233;cnica tr&#233;bol&#41;&#58; descrita en 2003&#44; es una variante del punto de Alfieri con un punto central entre los tres puntos de coaptaci&#243;n de los velos&#46; Inicialmente se public&#243; para reparar la IT de origen traum&#225;tico&#44; pero est&#225; indicada para corregir el prolapso de uno o m&#225;s velos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Esta t&#233;cnica es &#250;til tambi&#233;n para la correcci&#243;n de retracci&#243;n o excentricidad moderada y es muy simple de realizar&#46; Alfieri report&#243; 66 casos de reparaci&#243;n de IT con esta t&#233;cnica en un grupo de dif&#237;cil reparaci&#243;n con anuloplastia simple&#44; la mayor&#237;a de ellos presentaban prolapso de uno&#44; dos o tres velos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En seis casos &#40;9&#37;&#41;&#44; la causa de IT era <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> grave de los velos&#46; En el seguimiento a tres a&#241;os&#44; el 88&#37; estaba libre de IT&#44; seis &#40;9&#37;&#41; presentaban IT moderada y solo un paciente presentaba IT grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - Aumento del velo anterior con parche&#58; se utiliza un parche de pericardio aut&#243;logo o bovino para aumentar la superficie del velo anterior<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; De esta manera se compensa la altura de <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> y se consigue una buena coaptaci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica se ha mostrado eficaz en la retracci&#243;n en s&#237;stole de la v&#225;lvula mitral de origen isqu&#233;mico o cong&#233;nito sin aumentar la tensi&#243;n en los velos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Dreyfus public&#243; esta t&#233;cnica en 15 pacientes&#44; y consigui&#243; una altura de coaptaci&#243;n de 5 mm y ausencia de insuficiencia en el seguimiento&#46; Es una t&#233;cnica simple y reproducible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - Finalmente&#44; hay una etiolog&#237;a de IT funcional que es cada vez m&#225;s frecuente y que requiere tratamiento&#44; la IT secundaria a la reparaci&#243;n de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#58; muchas cardiopat&#237;as cong&#233;nitas cursan con dilataci&#243;n cr&#243;nica del VD&#44; bien por <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> izquierda-derecha de larga evoluci&#243;n&#44; bien por insuficiencia pulmonar grave tras reparaci&#243;n de tetralog&#237;a de Fallot o enfermedad similar&#46; Una caracter&#237;stica com&#250;n en estos pacientes es la presencia de remodelado ventricular derecho con dilataci&#243;n y disfunci&#243;n ventricular&#44; dilataci&#243;n del anillo y en algunos casos <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#46; Muchos de estos pacientes van a necesitar cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular pulmonar y restauraci&#243;n ventricular derecha en la edad adulta&#46; Parte de esta reparaci&#243;n consiste en anuloplastia tric&#250;spide en funci&#243;n de la presencia de IT moderada-grave y dilataci&#243;n anular con los mismos criterios que los utilizados en la IT secundaria a enfermedad valvular izquierda&#46; Giamberti report&#243; una serie preliminar de 65 pacientes en un periodo de ocho a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se sometieron a anuloplastia &#40;48&#41;&#44; 14 a anillo r&#237;gido y 3 a sustituci&#243;n valvular&#46; No hubo mortalidad y el grado de IT al alta fue de 0&#46; A los cinco a&#241;os&#44; solo un paciente precis&#243; sustituci&#243;n valvular &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> La reparaci&#243;n de la IT funcional secundaria a valvulopat&#237;as izquierdas o dilataci&#243;n cr&#243;nica del VD es una t&#233;cnica infrautilizada en la actualidad&#44; a pesar de existir evidencias que indican que la IT residual es un factor que afecta a la supervivencia y situaci&#243;n cl&#237;nica postoperatoria&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de anuloplastia tric&#250;spide en funci&#243;n de par&#225;metros de dilataci&#243;n anular y disfunci&#243;n del VD independientemente del grado de IT&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;<br></br> Jos&#233; Ignacio Aramendi-Gallardo <br></br> Hospital de Cruces <br></br> 48903 Baracaldo&#44; Vizcaya <br></br> E-mail&#58; <a href="mailto&#58;ji&#46;aramendi&#64;terra&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">ji&#46;aramendi&#64;terra&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Recibido&#58; 1 de octubre de 2012<br></br> Aceptado&#58; 5 de octubre de 2012</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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