Los adenomas hepáticos son tumores epiteliales poco comunes. Usualmente aparecen en mujeres de 20 a 44 años; con frecuencia están localizados en el lóbulo hepático derecho y son típicamente solitarios. Los adenomas múltiples suelen presentarse en pacientes con uso prolongado de anticonceptivos orales, enfermedades de almacenamiento de glucógeno y adenomatosis hepática.
Caso clínicoPaciente femenina de 35 años sin antecedentes de importancia. Inició el padecimiento motivo de consulta en diciembre del 2012, con dolor abdominal opresivo de mediana intensidad en hipocondrio derecho. A la exploración de abdomen, se observa tumoración abdominal en flanco derecho y dolor a palpación profunda. El ultrasonido abdominal con tumoración de 91×82×65cm localizada en flanco derecho, isoecoica con vascularidad interna. La tomografía axial computada contrastada abdominal muestra tumor ovoide de bordes delimitados, y reforzamiento intenso heterogéneo que desplaza estructuras adyacentes, con diámetros de 88×71×80cm. Se realizó laparotomía con exéresis de tumor y colecistectomía con hallazgos transquirúrgicos: tumor de 8cm de diámetro, con pedículo que incluye vena y arteria nutricia proveniente de borde hepático, adherido a vesícula biliar. Diagnóstico histopatológico de adenoma hepático extracapsular.
ConclusiónLa incidencia de los adenomas hepáticos se ha incrementado en las últimas décadas, de forma casi paralela a la introducción de los anticonceptivos orales, además de asociarse con enfermedades de almacenamiento de colágeno y, de forma menos común, con diabetes mellitus y embarazo. El diagnóstico es clínico con ayuda de estudios de imagen. El pronóstico de los adenomas hepáticos no está bien establecido. El tratamiento se establece de acuerdo con los síntomas, tamaño, número, localización y la certeza en el diagnóstico.
Hepatic adenomas are uncommon epithelial tumours. They usually appear in women between 20 and 44 years old. They are commonly located in the right hepatic lobe and are typically solitary masses. Multiple adenomas can present in patients with prolonged use of oral contraceptive pills, glycogen storage diseases and hepatic adenomatosis.
Clinical caseA 35 year-old woman without any significant past medical history, with a chief complaint that started in December 2012 with oppressive, mild intensity abdominal pain located in right upper quadrant in the abdomen on deep palpation. With an abdominal ultrasound showing a mass of 91×82×65cm located in the right flank, isoechogenic with internal vascularity. Contrast computed tomography scan showing an ovoid tumour with circumscribed borders, with heterogenic intense reinforcement and displacement of adjacent structures with dimensions of 88×71×80cm. In laparotomy, excision of the tumour and cholecystectomy with the trans surgical findings of an 8cm tumour with a pedicle containing one artery and one vein coming from the hepatic free border with strong adhesions to the gallbladder. Pathologic diagnosis: Extracapsular hepatic adenoma.
ConclusionsIncidence of hepatic adenomas has increased in the last decades, in a parallel fashion with the introduction of oral contraceptive pills, showing association with glycogen storage diseases and to a lesser degree with diabetes and pregnancy. Diagnosis is clinical with the aid of imaging studies. Prognosis of hepatic adenomas is not well established, therefore, management depends on symptoms, size, number, location and certainty of diagnosis.
Los adenomas hepáticos son tumores epiteliales benignos de hígado, que se desarrollan en tejido aparentemente normal. Predominan en mujeres de 20 a 44 años de edad y en el lóbulo hepático derecho; la mayoría son solitarios (en el 80 a 90% de los casos) y el tamaño puede variar entre 1 y 30cm. La presencia de dolor abdominal se asocia generalmente con los tumores más grandes1.
El pronóstico de los adenomas hepáticos no se ha establecido, debido a que este tipo de tumores pueden presentar su transformación maligna, hemorragia espontánea y rotura.
Es importante diferenciarlos de otros tipos de tumores benignos y el diagnóstico definitivo se establece a través de estudio histopatológico de la pieza quirúrgica.
La asociación entre los anticonceptivos orales y el desarrollo de tumores hepáticos se describió por Baum et al. en 19732. Hay estudios que han demostrado la asociación entre la dosis y duración de la terapia hormonal, con la presentación de este tipo de tumores3.
La mayoría de los adenomas se detectan incidentalmente en pacientes tratados mediante procedimientos de ultrasonido, tomografías o resonancias magnéticas que se realizan por otro motivo, o pueden evidenciarse con síntomas no específicos o no relacionados.
La incidencia anual de los adenomas hepáticos es de aproximadamente uno por millón en mujeres que nunca han usado anticonceptivos orales, comparado con 30-40 por millón en pacientes con uso de anticonceptivos orales de larga evolución4. Los anticonceptivos orales también afectan la historia natural de los adenomas hepáticos, y se ha observado que los puede hacer más numerosos, más grandes y más propensos al sangrado5. Además, la regresión de los adenomas se ha observado después de suspender los anticonceptivos orales con recurrencia durante un nuevo estímulo hormonal6. Se piensa que los estrógenos causan transformación directa de los hepatocitos a través de receptores de esteroides7.
El desarrollo de adenomas hepáticos se ha asociado también con andrógenos anabólicos y con los esteroides anabólicos que se usan para el tratamiento de impotencia, síndrome de Fanconi y desarrollo muscular en fisicoculturistas y transexuales8.
En el desarrollo de esta neoplasia se ha observado con los tipos I y III de las enfermedades de almacenamiento de glucógeno9; así como la resolución del problema se ha reportado en algunos pacientes después de terapia dietética y la corrección de los niveles de insulina, glucosa y glucagón.
La asociación entre el embarazo y el adenoma hepático está dada por el aumento de los niveles endógenos de esteroides sexuales10.
En los casos que presentan rotura del adenoma hepático y embarazo, la mortalidad materna puede presentarse hasta en el 59%, y puede ser del 62% en el feto11.
Microscópicamente, se componen de grandes placas de células de adenoma, las cuales típicamente son más grandes que los hepatocitos normales y contienen glucógeno y lípidos. Los núcleos son pequeños y regulares; las mitosis raras veces son visibles. Hay ausencia notable de la arquitectura hepática normal y las células se acomodan en trabéculas normales o engrosadas intercaladas con arterias prominentes con vasos sanguíneos de pared delgada y sinusoides. Los septos, tractos portales y colangiolos están ausentes, una característica que ayuda a distinguirla de tejido hepático no neoplásico e hiperplasia nodular focal. La distinción de carcinoma hepatocelular ocasionalmente es difícil, pero puede hacerse a partir del patrón trabecular de las células tumorales12.
Caso clínicoPaciente femenina de 35 años de edad sin antecedentes de importancia. El padecimiento motivo de consulta comenzó en diciembre de 2012 con la aparición gradual de dolor abdominal de tipo punzante de intensidad 3/10 y, posteriormente, notó la presencia de tumor palpable en hipocondrio derecho, que era más evidente con los cambios posturales relacionados fundamentalmente con la flexión de la columna vertebral; la paciente negaba sintomatología adicional. Por lo anterior, fue enviada de su unidad de medicina familiar al servicio de la consulta externa de cirugía general.
Exploración físicaCon adecuadas condiciones generales, consciente, orientada, con un IMC de 26.3kg/m2. Cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso por panículo adiposo, con presencia de tumor palpable a nivel de hipocondrio derecho, no delimitado, profundo y móvil, con diámetro de aproximadamente 6cm, de consistencia firme y con dolor 5/10 a la palpación, sin datos de irritación peritoneal. Resto de la exploración física sin alteraciones.
Reporte de los estudio de laboratorioHemoglobina 13.1g/dL, hematocrito 39.2%, leucocitos 6,000/mm3, neutrófilos 58%, plaquetas 153,000/mm3, glucosa 78mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 4.2 mEq/l, Cl 111 mEq/l, alfafetoproteína 5ng/dl, bilirrubina total 0.4mg/dl, antígeno carcinoembrionario<2.5ng/ml, fosfatasa alcalina 35mU/dl, gamma glutamil transpeptidasa 21mU/ml, lactato deshidrogenasa 142mU/ml, aspartato aminotransferasa 15mU/ml, alanino aminotransferasa 12mU/ml, tiempo de protrombina 11.2s, tiempo parcial de tromboplastina 23s, INR 0.92.
Se inicia protocolo de estudio con ultrasonido abdominal en el cual se reportó la presencia de tumor de 91×82×65cm de diámetro, en flanco derecho, isoecógeno, con presencia de vascularidad interna, bien delimitado, sin datos de líquido libre intraperitoneal. Posteriormente se decidió realizar tomografía abdominal simple y contrastada en la que se reportó: tumor ovoide de bordes delimitados y reforzamiento con contraste, intenso heterogéneo que desplazaba estructuras adyacentes (fig. 1), con diámetros de 88×71×80cm.
Con el protocolo de estudio completo se decidió realizar laparotomía exploradora, para exéresis de tumor y colecistectomía (fig. 2). Los hallazgos transquirúrgicos de tumor de 8cm de diámetro con pedículo que contenía vena y arteria nutricia provenientes de borde hepático libre, firmemente adherido a vesícula biliar, se muestra la pieza quirúrgica con vesícula biliar (fig. 3). Reportó el Servicio de Anatomía Patológica la presencia de parénquima con macro- y micronódulos (fig. 4), que se observó bien delimitado e independiente de vesícula biliar, con preservación de la unidad funcional, pero con pérdida de arquitectura y desorganización de la tríada portal, con cambios sugestivos de esteatosis hepática (fig. 5), con lo que se estableció el diagnóstico histopatológico de adenoma hepático extracapsular.
Durante su estancia intrahospitalaria no presentó complicaciones posquirúrgicas, por lo que se decidió el egreso de la paciente a su domicilio. Se le hizo nueva valoración un mes posterior en la consulta externa de Cirugía General y en esta se refirió con ausencia de sintomatología, motivo por el cual se decide su alta del servicio.
DiscusiónLa incidencia de los adenomas hepáticos es de uno por millón en mujeres que nunca han usado anticonceptivos orales (como es el caso reportado de nuestra paciente) y, aunque típicamente se diagnostican por dolor abdominal localizado en epigastrio o en cuadrante superior derecho, en el caso presentado sí cumplió con dolor abdominal y con la presencia de tumor palpable en hipocondrio derecho, por lo que se le practicaron los estudios de imagen con los que se hace la detección de una tumoración.
Desafortunadamente muchos de los diagnósticos se establecen al realizar estudios de imagen por otro motivo, o en la exploración física, o bien pueden manifestarse como un colapso asociado a rotura y sangrado intraabdominal.
El dolor abdominal episódico, localizado en epigastrio o en cuadrante superior derecho, puede reflejar un hígado agrandado, sangrado en el tumor o necrosis. El desarrollo de dolor severo asociado con hipotensión refleja la rotura hacia la cavidad peritoneal y, cuando se presenta este evento, se ha demostrado que la mortalidad es de hasta el 20% si no se identifica oportunamente13.
Es difícil establecer el riesgo de sangrado y, sin embargo, puede ser tan alto como 25-64%14. La presencia de dolor abdominal, historia de larga duración de uso de anticonceptivos, localización subcapsular y tamaño de adenoma mayor a 35mm son características asociadas con un riesgo aumentado de sangrado. Una tumoración abdominal puede identificarse hasta en el 30% de los pacientes, mientras la hepatomegalia se presenta en un 25%15. Este tumor es pedunculado en el 10%, como en el caso que presentamos. Generalmente son suaves y con una apariencia bronceada, con vasos grandes en la superficie del tumor y con áreas de hemorragia y necrosis en su interior. Usualmente no tienen cápsula fibrosa y la hemorragia de un adenoma puede extenderse dentro del hígado o directamente hacia el peritoneo, si se encuentra pedunculado.
Las anormalidades en las pruebas de función hepática son raras, la elevación de la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transpeptidasa pueden estar presentes, especialmente en pacientes con sangrado intratumoral o con múltiples adenomas. La alfafetoproteína es normal excepto en pacientes en los cuales ha ocurrido su transformación maligna, y el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular se ha reportado en 8-13%16.
Existe otra entidad clínica relacionada denominada adenomatosis hepática, la cual se caracteriza por la presencia de más de 10 adenomas, la falta de correlación con medicamentos esteroideos o la falla en la resolución del padecimiento tras retirarlos, así como con la falta de asociación con enfermedades de almacenamiento de glucógeno, que involucra tanto a hombres como a mujeres, con el incremento anormal en los niveles de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil transpeptidasa17. Las condiciones que predisponen a la adenomatosis son poco comprendidas. Una teoría es que el desarrollo de adenomatosis está asociado con anormalidades congénitas o adquiridas de la vasculatura hepática18. La historia natural de la adenomatosis no está bien comprendida ya que la información disponible se deriva de reportes individuales y pequeñas series de casos19,20.
El diagnóstico de los adenomas hepáticos debe realizarse basado en el contexto clínico, una combinación de estudios de imagen y la resección quirúrgica. La biopsia percutánea o la aspiración por aguja fina usualmente no está indicada por la tendencia al sangrado y una cantidad insuficiente de muestra para su análisis. Un dilema común es la diferenciación de un adenoma de una hiperplasia nodular focal. A pesar de que la distinción puede hacerse con características de imagen, la resección quirúrgica suele ser necesaria para el diagnóstico definitivo y, al mismo tiempo, puede ser curativa. Como estudio inicial de imagen, el ultrasonido puede aportar ciertos datos, como la necrosis que puede aparecer como áreas hiperecoicas con sombras acústicas21. El ultrasonido doppler a color puede diferenciar la hiperplasia nodular focal por la presencia de los vasos intratumorales y peritumorales con ausencia de señal de una arteria central22.
La tomografía computada tiene la ventaja de adquirir imágenes durante una fase contrastada y no contrastada, facilitando una secuencia dinámica para evaluar una lesión focal hepática. Los escaneos con contraste pueden mostrar incremento en la captación en la periferia durante una fase temprana con flujo centrípeto subsecuente durante la fase venosa portal, lo cual es característico de los adenomas23. Las áreas de hemorragia, necrosis o fibrosis les otorgan una apariencia heterogénea.
En la resonancia magnética, los adenomas hepáticos están bien delimitados por la presencia de grasa o glucógeno de los hepatocitos. La mayoría de los adenomas son hiperintensos en las imágenes en T1 por la presencia de grasa o glucógeno y en imágenes T2, la presencia de imágenes que refuerzan tras la administración de gadolinio son altamente sugestivas y facilitan el diagnóstico24. En el escaneo con tecnesio 99, una minoría de tumores capta el radiotrazador, haciéndolos indistinguibles de la hiperplasia nodular focal25. Puede ser útil cuando el contexto clínico y los resultados de otras pruebas radiológicas apuntan a un diagnóstico de hiperplasia nodular focal.
Dentro de los estudios contrastados, la angiografía rara vez es utilizada en el diagnóstico de los adenomas hepáticos. Aproximadamente la mitad de estas neoplasias tienen características típicas de un tumor bien circunscrito con vascularidad periférica aumentada.
Las decisiones para el tratamiento de estos tumores dependen de los síntomas, tamaño, número y localización, así como de la certeza diagnóstica. Algunos autores apoyan el abordaje conservador en pacientes con lesiones pequeñas (<5cm). Se recomienda la resección de los adenomas hepáticos sintomáticos. Aquellos que no se resuelven o aumentan de tamaño después de suspender los medicamentos esteroideos deben ser considerados para la resección quirúrgica después de discutirlo con el paciente.
En embarazadas, el comportamiento del adenoma es impredecible y la resección de la lesión previa al embarazo es la mejor opción. Un adenoma roto durante el embarazo debe manejarse con resucitación apropiada y resección quirúrgica. Debido al riesgo de rotura, la resección quirúrgica debe recomendarse para pacientes con adenomas grandes o sintomáticos. La resección debe realizarse de forma ideal durante el segundo trimestre, durante el cual, los riesgos para la madre y el feto son mínimos26. El tratamiento quirúrgico se recomienda para pacientes con síntomas atribuibles al adenoma y para aquellos con lesiones mayores a 5cm27. Las opciones quirúrgicas incluyen: la enucleación, resección y, rara vez, el trasplante hepático.
El trasplante hepático debe reservarse para pacientes en los cuales las resecciones quirúrgicas no son posibles, por localización, tamaño del tumor o por la presencia de adenomatosis28. La mortalidad por resección quirúrgica electiva es menor a 1% y la resección de algunos adenomas localizados en la periferia puede lograrse de forma laparoscópica29. Los pacientes que se presentan con dolor abdominal e hipotensión arterial como resultado de sangrado intraperitoneal por un adenoma roto tienen una mortalidad de hasta el 20%. Dichos pacientes deben ser tratados mediante cirugía para la resección definitiva, así como para el control de la hemorragia.
La cirugía de urgencia se asocia con una mortalidad de 5-8%30.
En la paciente del caso clínico, el tratamiento administrado mediante la resección quirúrgica tuvo una resolución total de la sintomatología, debido a que se confirmó mediante el estudio histopatológico la ausencia de malignidad con lo que se evitaron posibles complicaciones asociadas a la rotura espontánea del adenoma hepático directamente a la cavidad peritoneal.
ConclusionesLa asociación de los adenomas hepáticos con la administración concomitante de anticonceptivos orales, las enfermedades de almacenamiento de colágeno, la diabetes mellitus y otras situaciones con cambios hormonales como el embarazo, hace que se levanten las sospechas de una neoplasia de este tipo, cuando el paciente presenta manifestaciones clínicas poco definidas o dolor localizado en cuadrante superior derecho. Sin embargo, como en la paciente de este caso clínico, en el que no contaba con tales antecedentes, se demuestra que no es obligatoria para el desarrollo de estas neoplasias.
A pesar de que en muchas ocasiones se suelen identificar como un hallazgo en los estudios de imagen, su asociación con la historia y la sintomatología del paciente debe alertar de inmediato al médico y valorar la necesidad de su resección, considerando el riesgo de rotura espontánea, así como el de transformación maligna. En la paciente del caso presentado, se consideró como factores determinantes para la resección la sintomatología el tamaño de la neoplasia, su riesgo potencial de rotura y la transformación maligna.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.