El tórax inestable se maneja con ventilación mecánica o inhaloterapia y analgesia. Los pacientes ventilados mecánicamente tienen los riesgos de la ventilación misma y se desacoplan con fijadores externos, se debe operar para mejorar la mecánica ventilatoria y la limpieza pulmonar. Poco se ha publicado del uso de material bioabsorbible y su evolución en la fijación de tórax inestable.
Material y métodosSe investigó un material que no tuviese que retirarse, que presentará la maleabilidad del acero y que su reacción inflamatoria fuera mínima, que además pudiese ocuparse tanto en adultos como niños. Se presenta un estudio descriptivo de pacientes con tórax inestable sometidos a fijación costal con placas y tornillos bioabsorbibles.
ResultadosSe presentan 18 casos, con edades entre los 33 y los 74 años, 3 con tórax inestable bilateral; la fijación se realizó entre los días 1 y 21 del accidente. En aquellos casos en que no se presentaban fracturas de extremidades pélvicas, se reinició la deambulación al día siguiente de la fijación, en todos los casos mejoró la mecánica ventilatoria, el dolor disminuyó y ninguno hasta el momento ha presentado reacción al material.
ConclusionesEl tórax inestable tiene una mortalidad alta (16.3%) cuando no se brinda manejo a la fisiopatología del cuadro (dolor, mala mecánica ventilatoria, contusión pulmonar-edema alveolar). El uso de material bioabsorbible no tiene efectos secundarios atribuibles al material, por lo cual es una opción más para la fijación costal.
Flail chest is managed with mechanical ventilation or inhalation therapy, and analgesia. Mechanical ventilations carry risks by themselves, and disengage with the external fixators, so they must be operated to improve lung ventilatory mechanics and cleaning. Little has been published on the use of bio-absorbable material and its evolution in the setting of flail chest.
Material and methodsA study was made on a material that did not have to be removed, that had the malleability of steel, its inflammatory reaction was minimal, and could be handled in both adults and children. A descriptive study is presented of patients with flail chest under rib fixation with plates and bio-absorbable screws.
ResultsA series of 18 cases are presented, with ages from 33-74 years, three with bilateral flail chest. Fixation was performed between days 1-21 of the accident. In cases that showed no fractures of pelvic limbs, walking was restarted the day after fixing. In all cases mechanical ventilation improved and pain decreased. So far there has been no reaction to the material.
ConclusionsFlail chest has a high (16.3%) mortality when the pathophysiology of the condition (pain, poor mechanical ventilation, alveolar oedema-pulmonary contusion) is not treated. The use of bio-absorbable material has no side effects attributable to material, making it another option for rib fixation.
El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1, contribuye en el 25% de las 50 a 60,000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilÃsticos, siendo el 25% de estos tórax inestables, tórax batiente o volet costal2–4, que presenta la llamada respiración paradójica y cuando se asocia a otras lesiones aumenta considerablemente la mortalidad5,6. Antes se pensaba que la lesión principal era la pérdida de la arquitectura de la caja torácica, lo que provocaba dificultad respiratoria, pero se ha demostrado que los factores que favorecen la insuficiencia ventilatoria se deben a contusión pulmonar, dolor, choque, entre otros7,8. Ya que la lesión capilar conlleva una hemorragia intraalveolar e intersticial con edema, desarrollándose un shunt intrapulmonar, se disminuyen la capacidad residual funcional y la compliance toracopulmonar, lo que incrementa el trabajo respiratorio con la pronta fatiga muscular, principalmente si se asocia a dolor y choque; sin este último, dicho cuadro se presenta en promedio de 6 a 12h después del traumatismo9–12. El tratamiento del tórax inestable ha estado condicionado a la fisiopatologÃa aceptada en cada etapa, esto es: cuando se consideró que el problema se debÃa a la inestabilidad de la pared torácica, los tratamientos se orientaron en ese sentido13–15. En 1956 Avery16 utilizó para el tratamiento del tórax inestable la estabilización neumática interna, con el fin de corregir el defecto de la pared, aplicando aire a presión positiva; con ello, se favorecÃa la consolidación ósea16–18, pero también infecciones respiratorias por la ventilación prolongada, con la consiguiente muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis18. Los modos ventilatorios utilizados son: la presión positiva al final de la espiración (PEEP), la presión positiva continua sola o unida a ventilación mandatoria intermitente. Recientemente, autores como Hormaechea19 y Lardinois et al.10 preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia combinada con ventilación mecánica convencional de bajo grado y refieren que obtienen presiones pico y PEEP más bajas, que minimizan el barotrauma, menor daño por oxÃgeno a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mÃnimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 ciclos/min. En 1975, Trinkle et al.17 apoyaron el manejo conservador para la limpieza pulmonar eficiente. Sea cual sea el tipo de manejo, debemos recordar que los pacientes con esta lesión, casi siempre presentan politraumatismos y pueden presentar traumatismos craneoencefálicos, lesión de vÃsceras abdominales, fracturas de huesos largos, hemoneumotórax, etc., que agravan el pronóstico y elevan la morbilidad y la mortalidad. En la actualidad, se sabe que si existe tórax inestable con fractura de esternón, este debe ser fijado con un fijador externo o realizarse osteosÃntesis como parte del tratamiento. La fijación costal se debe realizar cuando se diagnostica el tórax inestable o cuando, aun sin ser inestable en el sentido estricto de la definición, existen en un solo hemitórax más de 7 arcos costales fracturados, incluyendo o no el esternón, el cual, cuando se encuentra fracturado, también debe fijarse, ya que ello condiciona inestabilidad mecánica19.
El material bioabsorbible llamado LactoSorb®20 es el único material demostrado que se absorbe o desaparece en un año o menos. Desde su presentación en 1996, se ha utilizado sobre todo en cirugÃas craneofaciales; dicho material es comparable con las placas de titanio en su maleabilidad y su fuerza inicial disminuye al 70% a las 8 semanas de su aplicación, tiempo necesario para la consolidación ósea. Han sido comprobadas su mÃnima reacción inflamatoria y nula migración, asà como su alta efectividad, tanto en niños como en adultos20. Las placas del material utilizado tienen una reabsorción en aproximadamente 12 meses; el implante tiene sensibilidad a la temperatura de los tejidos, disminuye la posibilidad de restricción del crecimiento y migración de los tornillos en pacientes pediátricos, elimina la necesidad de remoción del implante y, en estudios pediátricos, se reporta una baja incidencia de reacción inflamatoria o infecciosa20.
En la literatura médica, se encuentra escasa información de fijación costal con material bioabsorbible, por lo que el objetivo del presente estudio es utilizar un material cuya fuerza tensil sea adecuada, aunque no comparable con la que presenta el material de titanio/acero, pero que sea suficiente para mantener la unión costal y favorecer la consolidación del sitio de fractura, que presente un mÃnimo Ãndice de rechazo, que no sea necesario su retiro, con lo que se evita una cirugÃa adicional al paciente politraumatizado y que pueda ser utilizado en todas la edades, independientemente de si existen patologÃas agregadas; de ahà que se decidió utilizar un material maleable, resistente y bioabsorbible para brindar una opción más en cuanto a material para la fijación costal.
Material y métodosEstudio clÃnico, descriptivo, observacional, no cegado, que se realizó en Instituto de Salud del estado de México en el Centro Médico Ecatepec, en el periodo comprendido entre el 1 de febrero del 2009 y el 31 de diciembre del 2011, en el que se incluyó en el estudio a todos los pacientes que ingresaron al hospital (tanto por el servicio de Urgencias [17] como por la Consulta Externa [1,el cual fue enviado por el servicio de Ortopedia]), con el diagnóstico de tórax inestable y que cumplÃan con criterios tales como: con o sin lesiones asociadas, con o sin enfermedades concomitantes, independientemente de la edad y sexo, y del mecanismo de lesión. Se eliminó a los pacientes con fracturas costales simples, con 4 o menos arcos costales fracturados. Se excluyó a los pacientes que fallecieron por las lesiones asociadas y a quienes no se les realizó fijación costal, asà como a aquellos que tenÃan traumatismo de tórax pero sin ninguna fractura costal ni esternal.
A todos se les realizó una tomografÃa computada de tórax con reconstrucción ósea (fig. 1), telerradiografÃa de tórax, ultrasonido abdominal en 9 de los casos y tomografÃa de cráneo en 2 casos, asà como placas de tórax de control posquirúrgicas y tomografÃa de control al mes y a los 5 meses de la fijación.
Se optó por utilizar el material bioabsorbible llamado LactoSorb®20, ya que el único material demostrado que se absorbe o desaparece en un año o menos se ha utilizado sobre todo en cirugÃas craneofaciales; dicho material es comparable con las placas de titanio/acero en su maleabilidad; su fuerza inicial disminuye al 70% a las 8 semanas de su aplicación, lo cual es un tiempo necesario para la consolidación ósea, y ha sido comprobada su mÃnima reacción inflamatoria y nula migración, asà como su alta efectividad, tanto en niños como en adultos. El implante tiene sensibilidad a la temperatura de los tejidos, disminuye la posibilidad de restricción del crecimiento y migración de los tornillos en pacientes pediátricos, elimina la necesidad de remoción del implante y se ha reportado una baja incidencia de reacción inflamatoria o infecciosa.
Técnica quirúrgica para la fijaciónSe realizó una incisión axilar media en todos los pacientes; cuando solo presentaban tórax inestable unilateral se colocó al paciente en decúbito lateral, en los casos bilaterales se realizó incisión axilar en decúbito dorsal (fig. 2), asà como incisión clavicular anterior para la fijación condroesternoclavicular; se disecaron los músculos para descubrir los arcos costales a fijar, se desperiostizaron los arcos costales afectados, con ayuda de machuelo se realizaron los orificios y se colocaron las placas y tornillos bioabsorbibles (fig. 3); en los casos en que fue necesario, se evacuó antes de la fijación el hemotórax y se colocó una sonda endopleural, y en los que ya presentaban sonda endopleural, solo se recambió la misma, se verificó la hemostasia, se realizó la fijación de la sonda endopleural a la piel, se afrontaron nuevamente los músculos previa hemostasia y colocación de Penrose entre los arcos costales y los músculos, y se afrontaron el tejido graso y la piel; no se realizó fijación de los 2 primeros arcos costales por el riesgo vascular, asà como tampoco del undécimo y duodécimo arcos costales por su poca participación en la ventilación. Solamente 4 pacientes se mantuvieron intubados debido a la inestabilidad previa y/o por el traumatismo craneoencefálico severo; los demás pacientes fueron extubados al término de la cirugÃa.
Todos los pacientes dieron su autorización al firmar el consentimiento informado de la institución, tanto para realizar el procedimiento, como para participar en el estudio; se les informó de que se les realizarÃa la colocación de placas bioabsorbibles. El estudio fue sometido al Comité de Ética e Investigación del hospital, siendo aceptado para realizarse.
ResultadosSe reportan 18 pacientes, 16 pacientes del sexo masculino y 2 del femenino, con edades que fluctúan entre los 33 y los 74 años, con una media de 53 años. La causa en 15 pacientes fue por atropellamiento; 4 de los pacientes presentaban fractura de húmero izquierdo, en 3 pacientes se asociaron fractura esternal y fractura-luxación esternal en uno de ellos; 3 pacientes presentaron tórax inestable bilateral, uno de ellos con fractura esternal alta y luxación esterno-clavicular bilateral; uno de ellos presentaba fractura de rótula y tibia contralaterales al tórax inestable y de estos pacientes con tórax inestable bilateral, en 2 de ellos se presentó además fractura de escápula; 2 de los 18 pacientes presentaron abdomen agudo, que se resolvió de inicio, y en ambos se realizó esplenectomÃa; 2 pacientes presentaron traumatismo craneoencefálico moderado a severo asociado y en un paciente, además del traumatismo craneoencefálico, se presentó influenza tipo AH1N1. En 4 de los 18 pacientes se requirió de intubación orotraqueal, 2 de ellos por el estado de choque y los otros 2 por el traumatismo craneoencefálico; el periodo de intubación no sobrepasó los 7 dÃas, excepto un paciente que requirió de intubación durante 22 dÃas (con traumatismo craneoencefálico severo, fractura humeral), por lo cual se le realizó una traqueostomÃa. Diez pacientes presentaban traumatismo de mediastino, con derrame pericárdico mÃnimo; todos desarrollaron contusión pulmonar y contusión cardÃaca.
El manejo inicial consistió en asegurar la vÃa aérea y la ventilación con la colocación de sonda endopleural en los 16 casos que la requirieron, intubación orotraqueal en los 4 casos que lo requerÃan y laparotomÃa exploradora para control de hemorragias abdominales en 2 pacientes, realizándose esplenectomÃa a ambos; además, se administraron a todos los pacientes analgésicos para manejo del dolor y disminuir el trabajo ventilatorio, apoyo con oxÃgeno complementario con sistema Puritan al 35%, micronebulizaciones con esteroide y broncodilatador, antibiótico, diurético para manejo del traumatismo de mediastino, disminución del edema y prevención del sÃndrome de vena cava, manejo del derrame alveolar y pericárdico, heparina de bajo peso molecular para disminuir el riesgo de tromboembolia pulmonar; solamente 6 pacientes requirieron de aminas presoras del tipo de dopamina, a 5 gammas, en promedio por 3 dÃas, con un rango de 2 a 7 dÃas. La clasificación de APACHE II fue de 6-17 puntos, con promedio 10.
Seis pacientes eran diabéticos y 2 tenÃan hipertensión arterial crónica. A todos los pacientes se los estabilizó metabólica y hemodinámicamente, llevándose a cabo la cirugÃa de fijación costal dentro de un rango de 1 a 21 dÃas (los pacientes que se operaron a los 11 y 21 dÃas se encontraban internados en otra unidad), con una media de 1.5 dÃas; en 2 pacientes con lesión bilateral se llevó a cabo la fijación costal bilateral en el mismo tiempo quirúrgico (fig. 3), con incisión axilar bilateral en decúbito dorsal; los demás se colocaron en decúbito lateral, realizándose una incisión axilar con disección anterior y posterior (fig. 4), al que presentaba luxación esternocostoclavicular bilateral se le realizó la fijación de la luxación con placas de titanio. A 2 de los 4 pacientes con fractura humeral se les realizó la fijación de esta durante el mismo evento.
Durante el estudio no acontecieron defunciones; se presentó una infección de herida en un paciente diabético, obeso, con fijación costal bilateral, asà como fijación condroesternoclavicular bilateral, la cual se resolvió con curaciones y quinolona durante 10 dÃas. Se mantuvo intubados a los pacientes con traumatismo de cráneo y de abdomen, con un lapso no mayor de 7 dÃas, a excepción del paciente con traumatismo craneoencefálico severo, que requirió traqueostomÃa por intubación prolongada. El resto de los pacientes solamente se intubaron para la cirugÃa y se extubaron al término de la misma; no hubo necesidad de remoción de alguna placa, cedió el movimiento paradójico y el dolor fue más tolerable posterior a la fijación; la escala visual analógica del dolor se modifi de 9 antes de la cirugÃa a 3-4 posfijación; fue posible realizar los ejercicios ventilatorios y se mejoró la capacidad del paciente para expectorar; disminuyeron la frecuencia cardÃaca y respiratoria posfijación de un promedio de 90 latidos por minuto (con un rango de 82 a 100) y de 26 inspiraciones por minuto (rango de 22 a 28 por minuto) antes de la cirugÃa a un promedio de 84 pulsaciones por minuto y de 22 inspiraciones por minuto en el posquirúrgico.
Se valoró a los pacientes (fig. 4) y se realizó a todos los pacientes, al mes y a los 5 meses posfijación, telerradiografÃa de tórax y lateral del hemitórax afectado posfijación, asà como tomografÃa de control (fig. 5); en los sitios donde se apreciaba discreta separación costal debido a pérdida ósea por la lesión misma, se presentó finalmente adecuada consolidación. Cuando se presentaron asociadas fractura esternal y luxación esternocostoclavicular, se realizó fijación esternal y de la luxación con placas de titanio y la fijación costal con material bioabsorbible sin problema alguno. En el postoperatorio, se inició deambulación al dÃa siguiente cuando fue posible; el promedio de estancia postoperatoria fue de 4 dÃas, con un rango de 3 a 25 dÃas (pacientes con traumatismo craneoencefálico). Durante el procedimiento de fijación, se realizó en 2 pacientes drenaje del hemotórax que presentaban.
Discusión
El tórax inestable tiene una mortalidad alta (16.3%); la gravedad está en relación con la contusión pulmonar y miocárdica subyacente, asà como el dolor provocado por las fracturas costales y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica, por ende, se debe realizar una selección de los pacientes para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin esta, asà como retirarla de forma temprana para evitar mayores complicaciones. En relación con ello, solamente se realizó apoyo mecánico ventilatorio en aquellos con estado de choque por lesiones intraabdominales y en aquellos pacientes con el traumatismo craneoencefálico severo; en el resto de los pacientes, fue posible mantenerlos sin la misma ya que se manejaron sobre todo el dolor y la contusión mediastinal y pulmonar, se mejoró la calidad de la secreción bronquial al fluidificarla y mantener la vÃa aérea abierta, y con menor edema, con lo cual se contrarresta la fisiopatologÃa del tórax inestable.
La indicación para la fijación costal y esternal fue cuando se encontraba el paciente con tórax inestable; al realizar dicho procedimiento se buscó el mejorar la mecánica ventilatoria y disminuir el dolor, asà como disminuir el tiempo de incapacidad laboral del paciente, lo cual se logró, pues a 4 años del inicio del estudio no se ha reportado ninguna defunción, no se ha requerido retiro de las placas ni existe rechazo de las mismas y se demostró que el costo-beneficio, en comparación con otros materiales metálicos, es menor y el uso de material bioabsorbible favoreció la armonÃa en la ventilación, con una tensión sufi sin la rigidez del material metálico.
Aunque sà incrementa el costo, si se dejara el manejo conservador, se incrementarÃan los dÃas de estancia e incapacidad laboral, con lo que el costo-beneficio es mayor, sin efectos secundarios atribuibles al material utilizado.
Por otro lado, a los pacientes que presentaban 4 o menos arcos fracturados, en un solo sitio, no se les realizó fijación costal, solamente se les colocó sonda endopleural para drenaje de neumotórax o hemoneumotórax, según haya sido el caso; también se les manejó el dolor, se les fluidificaron las secreciones, se les agregó antibiótico y se les brindó apoyo con oxÃgeno complementario; sin embargo, a pesar de no haber presentado tórax inestable, el tiempo de recuperación fue mayor, ya que mantuvieron más tiempo el dolor costal y la incapacidad laboral fue de al menos 15 dÃas más (en relación con aquellos a los que sà se les realizó fijación costal y que no presentaron lesiones de extremidades agregadas), por lo cual, en relación con ello, en los pacientes con tórax inestable la estancia intrahospitalaria, el costo para la institución por incapacidad laboral (más prolongada) se habrÃa incrementado, asà como las complicaciones por internaciones prolongadas, mal manejo de secreciones, muchas de las veces asociadas al dolor y la alteración de la mecánica ventilatoria; de ahà la importancia de la fijación costal y con un material que no requiere retiro, que se absorbe y que presenta mÃnima reacción inflamatoria.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciamientoNo existió una fuente de financiamiento definida para este estudio; el financiamiento es el propio de la institución, que es de tipo gubernamental.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.