Quiste de colédoco y embarazo. Reporte de 3 casos y revisión de la bibliografía

Resumen

Antecedentes

Los quistes de colédoco son una enfermedad rara que afecta principalmente a mujeres en la infancia, pero que pueden presentarse durante el embarazo. Sus síntomas y signos están opacados por los cambios en esta fase, por lo que el diagnóstico puede ser tardío y sus complicaciones poner en peligro tanto a la madre como al producto.

Objetivo

Presentar 3 casos de quiste de colédoco en embarazadas, tratadas en un hospital de tercer nivel.

Casos clínicos

Presentamos 3 pacientes con diagnóstico de quiste de colédoco durante el embarazo. Dos desarrollaron datos de colangitis; la primera fue intervenida quirúrgicamente con anastomosis hepaticoyeyunal, pero abortó y falleció al décimo día del postoperatorio. La segunda tuvo una cesárea pretérmino por sufrimiento fetal; 4 semanas después fue intervenida con anastomosis hepaticoyeyunal, pero tuvo una perforación gástrica y falleció por complicaciones sépticas. La tercera no desarrolló colangitis, tuvo un embarazo sin complicaciones, se le realizó anastomosis hepaticoyeyunal 4 semanas después, con buenos resultados.

Conclusiones

El tratamiento de los quistes de colédoco durante el embarazo está relacionado con la presencia de colangitis. Cuando no responden al tratamiento médico, la descompresión de la vía biliar está indicada. El tratamiento definitivo debe realizarse una vez resuelto el embarazo.

Abstract

Background

Choledochal cysts are rare. They usually present during childhood in women, but it can also be seen during pregnancy. Clinical signs and symptoms are obscured during this time, thus it can complicate the diagnosis and represent a life threatening complication for both the mother and the child.

Objective

To communicate the case of 3 pregnant patients with choledochal cyst.

Clinical cases

Three pregnant women in which choledochal cyst were diagnosed. Two developed signs of cholangitis. The first one underwent a hepatic-jejunostomy, but had an abortion and died on postoperative day 10. The second one had a preterm caesarean operation due to foetal distress and underwent a hepatic-jejunostomy 4 weeks later; during her recovery she had a gastric perforation and died of septic complications. The third one did not develop cholangitis or jaundice. She had an uneventful pregnancy and had a hepatic-jejunostomy 4 weeks later with good results.

Conclusions

Management of choledochal cysts during pregnancy is related to the presence of cholangitis. When they do not respond to medical treatment, decompression of the biliary tree is indicated. Definitive treatment should be performed after resolution of the pregnancy.

Antecedentes

De acuerdo con Angel y Nassar, et al. el quiste de colédoco fue descrito por Vater en 1723^1,2. La etiología es desconocida, con base en lo publicado por Wu³ y Gmijović et al.⁴ en 1936 Yotsuyanagi planteó la teoría de que se originaba a partir de la desigualdad en la vacuolización del tracto biliar durante las etapas tempranas del embrión. Actualmente existen 2 teorías; la primera postula que la distensión o el quiste se forma de manera secundaria a una estenosis congénita del tracto biliar; la segunda, propuesta en 1969 por Babbitt^3,5, que es resultado de la unión anormal entre el colédoco y el conducto pancreático (mayor a 15 mm), con reflujo pancreático, aumento de la presión intraluminal del colédoco y la distensión del mismo, siendo esta última la más aceptada.

Martínez-Ordaz y Niño-Solís⁶ sostienen que en 1959, Alonso-Lej propuso una clasificación que fue modificada por Todani en 1977. Los síntomas son inespecíficos, principalmente ictericia sin causa aparente durante la infancia y dolor abdominal vago, siendo aún más patente en embarazadas. El embarazo altera de manera importante la función de la vesícula biliar, alteración atribuida a los cambios hormonales por estrógenos y progesterona. Los estrógenos han demostrado que inhiben la motilidad del esfínter de Oddi. También el útero grávido puede acentuar o agravar los síntomas por obstrucción distal de la vía biliar por compresión².

Objetivo

Presentar 3 casos de quiste de colédoco en embarazadas, tratadas en un hospital de tercer nivel y compararlos con los casos reportados en la bibliografía médica.

Casos clínicos

Caso 1

Primigesta de 22 años de edad, con embarazo intrauterino de 9 semanas de gestación. Inició su padecimiento con dolor abdominal, tratado con analgésicos y antiespasmódicos. Se agregaron náuseas y posteriormente vómitos, ictericia y coluria. En la exploración física se encontró: consciente, cooperadora y tranquila, con adecuada hidratación, e ictericia de piel y mucosas +. Exploración cardiopulmonar sin compromiso; abdomen con tumor palpable en hipocondrio y flanco derecho, firme, móvil, doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Los resultados de laboratorio demostraron: bilirrubina directa de 3.54 mg/dl, indirecta de 0.22 mg/dl, total de 3.76 mg/dl; con elevación de transaminasas (alanino aminotransferasa 172 U/l, aspartato aminotransferasa 89 U/l). Se realizó ultrasonido que reportó tumor abdominal dependiente de hígado. Obstétricamente sin alteraciones. La colangiorresonancia magnética reportó lesión quística de 20 cm de diámetro cefalocaudal y 11 cm anteroposterior, homogéneo, dependiente de la vía biliar extrahepática (fig. 1). La paciente comenzó con datos de colangitis, que no mejoró con tratamiento médico, por lo que se realizó resección de quiste de colédoco gigante, colecistectomía y anastomosis hepaticoyeyunal. Fue reintervenida en 2 ocasiones debido a hemoperitoneo por hemorragia de lecho quirúrgico. Durante esta evolución presentó ausencia de frecuencia cardiaca fetal, por lo que se realizó legrado uterino. La evolución fue mala, y falleció a causa de falla orgánica múltiple al décimo día del postoperatorio.

Figura 1.

Corte coronal (A) y axial (B) de colangiorresonancia magnética nuclear de paciente embarazada con quiste de colédoco.

Caso 2

Mujer de 31 años de edad, con embarazo intrauterino de 22 semanas de gestación. Antecedente de embarazo normoevolutivo, por parto eutócico 8 años antes de su padecimiento actual. Historia de 3 semanas con ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal localizado en epigastrio, tipo cólico, transflictivo con aumento de intensidad hasta 10/10, diaforesis y náuseas. En la exploración física se encontró: consciente, cooperadora y tranquila, ictericia +++, abdomen blando, globoso a expensas de panículo adiposo y útero grávido, con dolor leve a la palpación profunda, sin datos de irritación peritoneal. Los exámenes de laboratorio demostraron: albúmina 2.5 g/dl, bilirrubina total 4 mg/dl (bilirrubina indirecta 0.54 mg/dl, bilirrubina directa 3.46 mg/dl) y hemoglobina de 10.7 g/dl. El ultrasonido reportó producto único vivo de 22.5 semanas de gestación por longitud femoral, hidrocefalia, calcificación intraabdominal indicativa de fetus in fetu, ecos en líquido amniótico, lo que evidencia sangrado, placenta grado de madurez II, presentación cefálica. La colangiorresonancia magnética reportó dilatación de la vía biliar intrahepática y presencia de quiste de colédoco Todani I, voluminoso, con compresión de estructuras adyacentes (fig. 2). Se realizó cesárea programada por sufrimiento fetal crónico, obteniendo producto femenino vivo de 26 semanas por Capurro. Por persistir con hiperbilirrubinemia (bilirrubina directa de 25 mg/dl) y datos de colangitis, 4 semanas tras la cesárea, se programó anastomosis hepaticoyeyunal en Y de Roux con hallazgos de quiste de colédoco de 25 × 12  cm, con adherencias firmes a vena porta. Evolucionó satisfactoriamente durante los 8 días posquirúrgicos. Sin embargo, presentó hemorragia de tubo digestivo alto con descenso de la hemoglobina y deterioro hemodinámico, por lo que se realizó laparotomía exploradora con hallazgo de hemoperitoneo de 1,300 cc y presencia de perforación isquémica en fondo gástrico. Tuvo una mala evolución clínica, presentando sepsis abdominal, choque séptico y coagulación intravascular diseminada, y falleció el día 21 del postoperatorio.

Figura 2.

Corte coronal (A) y axial (B) de colangiorresonancia magnética nuclear de paciente embarazada con quiste de colédoco. En la parte inferior se observa el producto intrauterino.

Caso 3

Paciente de 22 años de edad, primigesta, sin antecedentes de importancia. Comenzó a las 20 semanas de gestación con datos de dolor abdominal de leve intensidad localizado en hipocondrio derecho relacionado con colecistocinéticos. Por esta razón se realizaron exámenes de laboratorio, los cuales reportaron aspartato aminotransferasa de 201 U/l y alanino aminotransferasa de 343 U/l. Fue realizado ultrasonido, donde se documentó colecistitis crónica litiásica y probable quiste de colédoco. Se realizó colangiorresonancia magnética, la cual reportó dilatación de colédoco de 5 × 6 cm compatible con quiste de colédoco (fig. 3). El manejo durante el resto del embarazo fue solamente sintomático. Tuvo resolución del embarazo normoevolutivo a través de parto eutócico. Un mes después fue intervenida quirúrgicamente, realizándole colecistectomía y resección del quiste de colédoco con anastomosis hepaticoyeyunal. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y fue egresada sin complicaciones.

Figura 3.

Corte coronal (A) y axial (B) de colangiorresonancia magnética nuclear de paciente embarazada con quiste de colédoco.

Discusión

La teoría de Babbit propone que la anormalidad en la unión biliopancreática con la formación de un conducto común largo y anormal fuera del control de los esfínteres de Boyden, permiten el reflujo de las enzimas pancreáticas hacia el conducto biliar común y estas causan inflamación, desepitelización y adelgazamiento, con obstrucción distal, que finalmente origina la formación del quiste. La incidencia varía, pero se reporta un caso entre 13,000 a 2 millones de nacidos vivos, siendo más frecuente en mujeres (4:1) y asiáticos. Son diagnosticados principalmente durante la infancia (60%)^{3–5,7,8}. Los quistes tipo I (50-85%) y tipo IV (30-40%) son los más frecuentes^3,5,9.

En general, los síntomas son vagos; los pacientes presentan ictericia y dolor abdominal impreciso. La tríada clásica de presentación es: dolor abdominal (87%), ictericia (57%) y tumor abdominal palpable en hipocondrio derecho (17%); se presenta solo en el 20% de los casos⁶. Son esperadas las alteraciones en pruebas de función hepática.

Las complicaciones más frecuentes son colangitis y pancreatitis^8,10,11. Otras son cirrosis biliar, hipertensión portal, rotura, peritonitis, litiasis vesicular o coledociana, y la más importante, es el riesgo de malignidad que aumenta con la edad (0.7% en menores de 10 años, 7% entre 10 y 20 años, 14% en mayores de 20 años y 50% en mayores de 50 años)^2,5,12,13.

Los quistes de colédoco en embarazadas son raros, pero representan una amenaza para la madre y el feto. Las principales complicaciones esperadas son la pérdida del feto o el parto pretérmino^12,13. El diagnóstico durante el embarazo es difícil, ya que requiere de su sospecha diagnóstica y auxiliares de diagnóstico. El más común es el ultrasonido, sin embargo, es difícil durante el embarazo por la distorsión de la anatomía normal del abdomen y por el útero grávido^12,14. Pueden realizarse estudios con radiación ionizante o contrastados, tales como la tomografía computada o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, pero con extrema precaución. La colangiografía (percutánea, endoscópica o nuclear) demuestra el tipo de quiste, el compromiso intra o extrahepático y la anormalidad de la unión biliopancreática. La imagen por resonancia magnética puede proveer una adecuada visualización y relaciones entre el quiste de colédoco (tamaño y extensión) y el árbol biliar; sin embargo, tiene limitaciones para diagnosticar quistes o anormalidades ductales pequeñas^4,7,15,16.

Una vez realizado el diagnóstico las pacientes deben referirse a una unidad especializada, ya que un tratamiento inadecuado puede ser catastrófico para el binomio maternofetal. La paciente embarazada constituye una situación especial. La presencia del quiste en los casos de lesiones muy grandes, o el desarrollo de complicaciones de los mismos están relacionados con el aumento de la morbimortalidad maternofetal. Fue revisada la experiencia del manejo de esta enfermedad en pacientes embarazadas y se presenta un resumen en la tabla 1^{1–5,7–21}; en esta también se incluyeron (al final) las 3 pacientes de nuestro estudio; de estas, en 29 el diagnóstico fue realizado durante el embarazo y en 2 casos en el puerperio inmediato. Dieciocho pacientes (69%) de las 26 en que fue mencionado el número de embarazo eran primigestas. La sintomatología más frecuente fue relacionada a colangitis, con dolor abdominal en 28 pacientes (90%), ictericia en 17 (57%) y fiebre en 12 (40%). Únicamente se mencionó tumor palpable en hipocondrio derecho en 6 pacientes (19%), aunque se debe tomar en cuenta la presencia del útero grávido, que probablemente afectó la evaluación durante la exploración física. En 12 pacientes la resolución del embarazo fue a través de parto (39%), en 13 con cesárea (42%) y 4 abortos (13%). En 2 casos no fue mencionado. En 15 pacientes (48%) el embarazo llegó a las 36 semanas o más, en 10 (32%) fue de 35 semanas o menos y en 4 (13%) casos, aborto. En 2 casos no se mencionó el tiempo de evolución.

Tabla 1.

Características, presentación, evolución y tratamiento efectuado en 30 pacientes con quiste de colédoco diagnosticado durante el embarazo o puerperio inmediato

Paciente/referenciaÂ	Paciente y edadÂ	Edad gestacionalÂ	Síntomas y signosÂ	Tipo y tamaño del quisteÂ	Tratamiento llevado hasta la resolución del embarazoÂ	Semana término de la gestaciónÂ	Tratamiento posterior a término de la gestaciónÂ	Evolución paciente/productoÂ
1/Angel et al.^1Â	Primigesta, 25 añosÂ	20 semanas, gemelarÂ	Dolor abdominal, náuseas, coluria, acolia, ictericiaÂ	Tipo I, 11 × 8 cmÂ	Drenaje percutáneo 21.5 SDGÂ	Parto 35 SDGÂ	AHY a las 6 semanasÂ	Buena/buenaÂ
2/Nassar et al.^2Â	Primigesta, 18 añosÂ	18 semanasÂ	Dolor abdominal, náuseas, ictericia, vómitos, tumor en hipocondrio derechoÂ	No mencionado, 14.5 × 10 × 15 cmÂ	Drenaje percutáneo y luego AHY al sexto día (SDG 19)Â	Parto 39 SDGÂ	Â	Buena/buenaÂ
3/Wu et al.^3Â	Primigesta, 27 añosÂ	20 semanasÂ	Dolor abdominal, náuseas, anorexia, ictericia, vómitos, coluria, pérdida de peso, fiebre, tumor en hipocondrio derechoÂ	Tipo IV, 12 × 9 × 10 cmÂ	Anastomosis cistoyeyunal y sonda en TÂ	20 SDG (aborto)Â	Â	Mala; muerte a los 25 días por choque séptico/abortoÂ
4/Gmijović et al.^3Â	Primigesta, 23 añosÂ	36 semanasÂ	Dolor abdominal, náuseas, anorexia vómitos, ictericiaÂ	Tipo IV, 15 × 3 × 16 cmÂ	Drenaje percutáneoÂ	Parto 40 SDGÂ	Anastomosis cistoyeyunal a las 4 semanasÂ	Buena/buenaÂ
5/Wu et al.^3Â	Multípara, 26 añosÂ	28 semanasÂ	Dolor abdominal, ictericia, tumor en hipocondrio derechoÂ	No mencionado, 20 × 20 × 20 cmÂ	Â	Parto 28 SDGÂ	Anastomosis cistoyeyunal a la primera semanaÂ	Buena/no mencionadaÂ
6/Gmijović et al.^4Â	Primigesta, 28 añosÂ	32 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericiaÂ	Tipo I, 16 cmÂ	Drenaje percutáneo por USÂ	Cesárea 39 SDGÂ	AHY a las 8 semanas poscesáreaÂ	Buena/no mencionadaÂ
7/Prochazka et al.^5Â	No se menciona, 29 añosÂ	35 semanasÂ	Dolor abdominal, náuseas, hiporexia, vómitosÂ	Tipo I, 12 × 11 × 10 cmÂ	Â	Cesárea 35 SDGÂ	AHY una semana despuésÂ	Buena/buenaÂ
8/Prochazka et al.^5Â	No se menciona, 23 añosÂ	32 semanasÂ	Dolor abdominal, náuseas, vómitos, ictericia, hepatomegalia palpableÂ	Tipo I, 15 × 15 × 10 cmÂ	Â	Parto 32 SDGÂ	AHY a las 2 semanasÂ	Buena/no mencionadaÂ
9/Fok et al.^7Â	Secundigesta, 18 añosÂ	18 semanasÂ	Posterior a la cesárea dolor abdominal, náuseas. Tumor en hipocondrio derechoÂ	Tipo I, 12 × 9 × 10 cmÂ	Â	Cesárea 38 SDGÂ	AHY 3 días despuésÂ	Buena/no mencionadaÂ
10/Nasu et al.^8Â	Primigesta, 26 añosÂ	18 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebreÂ	Tipo I, 12 cmÂ	Drenaje percutáneoÂ	Cesárea 37 SDGÂ	AHY a las 6 semanasÂ	Buena/buenaÂ
11/Jabbour et al.^9Â	No se menciona, 19 añosÂ	28 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericiaÂ	Tipo I, 7.5 cmÂ	AHY a las 29 SDGÂ	Parto a términoÂ	Â	Buena/buenaÂ
12/Jabbour et al.^9Â	No se menciona, 32 añosÂ	15 semanasÂ	Dolor abdominalÂ	No mencionado, 3 × 5 × 5 cmÂ	AHY a las 16 SDGÂ	Parto a términoÂ	Â	Buena/buenaÂ
13/Beattie et al.^10Â	Primigesta, 20 añosÂ	24 semanasÂ	Dolor abdominal, vómitosÂ	Tipo I, 4.5 × 4.6 cmÂ	Drenaje de pseudoquiste pancreático a las 24 SDGÂ	Cesárea 35 SDGÂ	AHY semanas posterioresÂ	Buena/buenaÂ
14/Diamond y Panesar^11Â	Primigesta, 23 añosÂ	35 semanasÂ	Dolor abdominal, irritación peritoneal, fiebreÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	Â	Cesárea 35 SDGÂ	Anastomosis coledococistoduodenal 4 días poscesáreaÂ	Buena/buenaÂ
15/Hewitt et al.^12Â	Primigesta, 19 añosÂ	36 semanasÂ	IctericiaÂ	Tipo I, 15 cmÂ	Â	Cesárea 36 SDGÂ	AHY 5 semanas despuésÂ	Buena/no mencionadaÂ
16/Hewitt et al.^12Â	Primigesta, 17 añosÂ	16 semanasÂ	Dolor abdominal, vómitos, fiebreÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	Laparotomía por rotura del quiste con colocación sonda en TÂ	16 SDGÂ	AHY 6 meses despuésÂ	Buena/aborto espontáneoÂ
17/Hewitt et al.^12Â	Secundigesta, 25 añosÂ	Puérpera (4 días)Â	Tumor en hipocondrio derechoÂ	Tipo IV a, sin tamañoÂ	Â	TérminoÂ	AHYÂ	Buena/no mencionadaÂ
18/Wig et al.^13Â	No se menciona, 20 añosÂ	Puerperio inmediatoÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericia, hepatomegalia, deshidrataciónÂ	Tipo I, 10 cmÂ	Â	TérminoÂ	AHYÂ	Buena/no mencionadaÂ
19/Wig et al.^13Â	Nulípara, 24 añosÂ	20 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericiaÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	Colecistectomía y colocación sonda en TÂ	Aborto (24 SDG)Â	AHY 2 meses después del abortoÂ	Buena/abortoÂ
20/Binstock et al.^14Â	Primigesta, 39 añosÂ	27 semanasÂ	Coluria, dolor abdominal, vómitos, pérdida de peso, ictericiaÂ	Tipo I, 20 cmÂ	Â	Cesárea 35 SDGÂ	AHY durante la cesáreaÂ	Buena/buenaÂ
21/Wu et al.^15Â	Primigesta, 28 añosÂ	37 semanasÂ	Dolor abdominalÂ	Tipo I, 13 cmÂ	Â	Cesárea 37 SDGÂ	Drenaje percutáneo y posteriormente AHY 6 semanas despuésÂ	Buena/no mencionadaÂ
22/Wu et al.^15Â	Primigesta, 30 añosÂ	38 semanasÂ	Dolor abdominalÂ	Tipo I, 12 × 6 cmÂ	Â	Cesárea 38 SDGÂ	AHY 5 semanas despuésÂ	Buena/no mencionadaÂ
23/Conway et al.^16Â	Primigesta, 19 añosÂ	22 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericiaÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	AHY a las 22 SDGÂ	Cesárea 40 SDGÂ	Â	Buena/buenaÂ
24/Hurtado Díaz et al.^17Â	Primigesta, 20 añosÂ	22 semanasÂ	Náuseas, dolor abdominal, vómitos, fiebreÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	Drenaje externo (colecistostomía)Â	36 SDGÂ	AHY 4 semanas despuésÂ	Buena/no mencionadaÂ
25/Aszodi et al.^18Â	Secundigesta, 20 añosÂ	20 semanasÂ	Náuseas, vómitos, dolor abdominalÂ	Tipo I, 10 × 7.5 × 7.5 cmÂ	Resección del quiste, AHY en Y de RouxÂ	Cesárea 40 SDGÂ	Â	Buena/buenaÂ
26/Shanley et al.^19Â	Multípara, 34 añosÂ	34 semanasÂ	Dolor abdominal, ictericia, coluriaÂ	Tipo I, 10 × 8 × 14 cmÂ	Â	Parto 34 SDGÂ	AHY una semana despuésÂ	Buena/buenaÂ
27/Arce-Sánchez et al.^20Â	Primigesta, 15 añosÂ	31 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericiaÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	CPRE y endoprótesis a las 31 SDGÂ	Parto a términoÂ	No realizadoÂ	Buena/no mencionadaÂ
28Â	PrimigestaÂ	32 semanasÂ	Dolor abdominal, pancreatitis agudaÂ	Tipo I, sin tamañoÂ	Â	Cesárea 34 SDGÂ	HYA a las 2 semanasÂ	Buena/buenaÂ
29 (caso 1 de este reporte)Â	Primigesta, 22 añosÂ	9 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericia, tumor en hipocondrio derechoÂ	Tipo I, 20 × 11 cmÂ	AHY a las 11 SDGÂ	Aborto 11 SDGÂ	Â	Mala; sepsis abdominal y muerte/abortoÂ
30 (caso 2 de este reporte)Â	Secundigesta, 31 añosÂ	22 semanasÂ	Dolor abdominal, fiebre, ictericiaÂ	Tipo I, 25 × 12 cmÂ	Â	Cesárea 26 SDGÂ	AHY 3 semanas despuésÂ	Mala; perforación gástrica y muerte/malaÂ
31 (caso 3 de este reporte)Â	Primigesta, 22 añosÂ	20 semanasÂ	Dolor abdominalÂ	Tipo I, 6 × 4 cmÂ	Â	Parto a términoÂ	AHY un mes despuésÂ	Buena/buenaÂ

AHY: anastomosis hepaticoyeyunal; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; SDG: semanas de gestación; US: ultrasonido.

El tratamiento en las embarazadas debe ser conservador en los casos en que los quistes son asintomáticos^1,3,14,19. Fueron tratadas conservadoramente 15 pacientes. 9 de estas pacientes (60%) presentaron resolución del embarazo antes de la semana 36; posteriormente, 13 fueron reintervenidas para la resección del quiste con anastomosis hepaticoyeyunal, y a 2 pacientes se les realizó anastomosis cistoduodenal y cistoyeyunal, respectivamente. Una de las pacientes (caso 2 del presente reporte) falleció durante el postoperatorio tardío. La mortalidad reportada con este tratamiento, es del 7%.

En los casos sintomáticos que no responden al tratamiento con antibióticos debe realizarse la descompresión del quiste por vía percutánea transhepática, endoscópica o quirúrgica^3,5,8,14. En estas pacientes se realizaron 9 drenajes, 5 percutáneos, 3 quirúrgicos con colocación de sondas (sonda en T en 2 casos y otro con colecistostomía) y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en un caso. La evolución posterior al drenaje fue buena en 7 pacientes (en 5 casos llegando a la resolución del embarazo en la semana 36 o posterior), y en 2 casos buena para la madre pero con pérdida del producto (ambos en pacientes intervenidas quirúrgicamente con colocación de sonda en T por rotura de quiste y colangitis grave, respectivamente); ninguna paciente de este grupo falleció. En 7 pacientes fue realizada posteriormente a la resolución del embarazo la resección del quiste con anastomosis hepaticoyeyunal, cistoyeyunal en otra, y en una paciente no se reportó ningún otro tratamiento quirúrgico posterior.

El tratamiento definitivo es quirúrgico, por lo que el momento de decisión quirúrgica debe tomar en cuenta el riesgo quirúrgico del binomio y las complicaciones de la misma enfermedad. De ser posible, el tratamiento quirúrgico debe realizarse hasta el segundo trimestre, ya que la cirugía conlleva un riesgo alto de morbimortalidad en embarazadas^2,12,18. Se justifica la cirugía en el primer trimestre cuando la vida de la madre está amenazada, y durante el tercer trimestre la inducción del parto o realizar cesárea cuando exista una adecuada madurez fetal^3,9. En 7 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico definitivo durante el embarazo. En 5 casos (71%) la evolución fue buena tanto para la madre como para el producto, siendo a término en todos los casos. En 2 casos (28%) la evolución fue mala, con muerte materna secundaria a complicaciones de la cirugía.

La cirugía definitiva debe basarse en la clasificación del quiste y de las condiciones generales del paciente. La cirugía de preferencia es la anastomosis hepaticoyeyunal en Y de Roux por la menor incidencia de colangitis y reintervención quirúrgica. La resección del quiste es ampliamente aceptada para los tipo I, II y IV. Los quistes tipo III requieren de drenaje quirúrgico o la realización generalmente por vía endoscópica con esfinterotomía. Para los tipos IV aún es controversial, siendo las opciones la resección únicamente del quiste extrahepático o realizar resección total del quiste con hepatectomía. En los quistes tipo V algunos autores recomiendan la resección hepática. La resección es recomendada sobre la derivación del quiste por la mayor incidencia de carcinoma de colédoco en el remanente del quiste^2,3,18. En uno de los casos en que se realizó este procedimiento se desarrolló un carcinoma a los 10 años de seguimiento.

Conclusiones

El quiste de colédoco es una enfermedad rara pero que puede ser vista en pacientes durante el embarazo. El éxito en el pronóstico de las pacientes embarazadas se basa: en el momento del diagnóstico de la enfermedad, las condiciones generales de la paciente, la evolución clínica durante su vigilancia y el momento de realizar el tratamiento definitivo. La paciente debe ser referida a unidades especializadas para su manejo integral. En pacientes asintomáticas el tratamiento conservador está indicado. En aquellas con colangitis, el tratamiento con antibiótico y en caso necesario la descompresión de la vía biliar por vía percutánea transhepática o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que es una forma temporal de tratamiento. El procedimiento definitivo (resección con anastomosis hepaticoyeyunal) debe basa en: las condiciones generales de la paciente, el apoyo de auxiliares de diagnóstico y la experiencia quirúrgica por ser pacientes con alto riesgo de morbimortalidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.