Los principios de la cirugía reconstructiva perineal se basan en conseguir un relleno del defecto creado y una cobertura cutánea estable, todo esto asociado a la menor morbilidad posible. La técnica de reconstrucción perineal con 2colgajos es una técnica sencilla, rápida y fiable que utiliza una única zona donante, mejora la posición de las cicatrices y está asociada a una morbilidad mínima. Se basa en la realización de 2colgajos, uno «de relleno» en turn over y otro de rotación-avance para la cobertura cutánea.
Caso clínicoVarón de 52 años diagnosticado de síndrome de Lynch al que se le realizó una amputación abdominoperineal laparoscópica por un adenocarcinoma de recto bajo y que desarrolló una recidiva de su enfermedad sobre la cicatriz perineal a los 2años que requirió de una resección radical y reconstrucción perineal.
ConclusionesLa utilización de esta técnica facilita la reconstrucción perineal y permite tratar a pacientes complejos que asocien grandes defectos en tejidos normalmente irradiados y en los que la dehiscencia de la herida o la infección son frecuentes.
The principles of perineal reconstructive surgery comprise adequate filling of the defect along with stable and durable skin coverage, with a low morbidity rate. Two-flap perineal reconstruction is a simple, fast and reliable technique that uses a single donor site. This improves scar position with low morbidity. It is based in the use of 2flaps; one flap fills the defect with a «turn over» technique and the other is a rotation - advancement flap for skin coverage.
Clinical caseA 52-year-old male diagnosed with Lynch syndrome who underwent laparoscopic abdominoperineal amputation for adenocarcinoma of the lower rectum and developed recurrence 2years later over the perineal scar that required radical resection and perineal reconstruction.
ConclusionThe use of this approach facilitates perineal reconstruction and enables treatment of patients with large and complex defects in frequently irradiated tissues where wound dehiscence and infection are common.
La reconstrucción de la región perineal, tras la resección de tumoraciones que derivan del canal anal, recto, vulva y vagina, representa un desafío técnicamente complejo y requiere de un equipo multidisciplinar experimentado para su ejecución.
El manejo del cáncer anorrectal ha progresado de una amputación abdominoperineal aislada a la práctica actual de radioquimioterapia neoadyuvante seguida de amputación abdominoperineal. Este abordaje nos permite tratar tumores avanzados, sin embargo, incrementa la tasa de complicaciones1, las cuales dan lugar a grandes defectos que suponen un reto para el cirujano.
En la cirugía reconstructiva del periné existen 2principios fundamentales. Por un lado, conseguir el relleno del defecto creado con tejido bien vascularizado y, por otro lado, conseguir una cobertura cutánea segura y estable.
Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descritas en la reconstrucción del periné, como son el colgajo de recto abdominal, el colgajo de gracilis, los colgajos fasciocutáneos perineales2 y los colgajos del área glútea3.
La técnica que describimos está basada en el concepto de 2colgajos propuesto por Schmidt1, pero utilizando las modificaciones adoptadas por García Duque et al.4 en la reconstrucción de la pared posterior de la vagina. Realizamos una cobertura con 2colgajos fasciocutáneos de glúteo mayor sin la necesidad de usar parte del músculo glúteo mayor ni diseccionar las arterias perforantes.
ObjetivoPresentamos una técnica sencilla, de rápida ejecución y segura, basada en 2colgajos fasciocutáneos glúteos, que facilita en gran medida la reconstrucción perineal y que puede ser utilizada hasta en los casos más desfavorables, como pueden ser pacientes radiados y con grandes defectos perineales.
Caso clínicoUtilizamos esta técnica quirúrgica en un varón de 52 años, diagnosticado de síndrome de Lynch, que desarrolló un adenocarcinoma de recto bajo (T3N2M0) tratado con amputación abdominoperineal laparoscópica tras neoadyuvancia con radio y quimioterapia. Dos años tras la intervención el paciente presentó una tumoración sangrante y dolorosa a nivel de la cicatriz perineal, compatible, tras biopsia y resonancia nuclear magnética pélvica, con recidiva cutánea de la enfermedad. Tras discusión en el comité multidisciplinar, se propuso extirpación radical de la lesión y reconstrucción perineal con técnica de 2colgajos. El resultado anatomopatológico fue compatible con adenocarcinoma mucinoso con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad.
Las principales indicaciones de esta técnica quirúrgica son tumores de recto bajo que requieran una amputación abdominoperineal en pacientes previamente radiados en los que se prevea que el cierre directo del defecto pueda dar lugar a complicaciones como una dehiscencia; recidivas de cáncer de recto que requieran una extirpación amplia, con la consiguiente creación de un gran espacio muerto y lesiones tumorales próximas al ano, como puede ser un carcinoma epidermoide de ano o la enfermedad de Buschke Lowenstein.
La cirugía de reconstrucción perineal comienza con el paciente en decúbito prono. Con una sonda doppler manual se mapean las arterias perforantes de la arteria glútea inferior más próximas al defecto, se marca su emergencia en la piel y se diseñan los 2colgajos (figs. 1 y 2): un colgajo adyacente al defecto con forma de elipse vertical que incluya a esta arteria perforante (la longitud y el ancho de este colgajo son iguales a las del defecto que queremos rellenar). La primera maniobra consiste en desepidermizar la superficie del colgajo; a continuación se realiza la incisión lateral (sobre la elipse diseñada) y la disección procede hasta la fascia, continuando con una disección suprafascial en dirección al defecto hasta el punto donde hemos marcado que emerge la arteria perforante más cercana. En este momento, el colgajo es volteado como las hojas de un libro (colgajo en turn over) hacia el defecto: la dermis queda en su vertiente más profunda y sirve de anclaje para las suturas que lo fijan al defecto. Frecuentemente, la disección puede detenerse antes de llegar a la zona donde emerge la arteria perforante, ya que la versatilidad de este colgajo permite su volteo y relleno de la cavidad sin la necesidad de avanzar la disección, lo que facilita su realización y evita un posible daño al vaso donante. El colgajo es anclado con suturas reabsorbibles trenzadas de 2/0 al defecto, de esta forma hemos conseguido el relleno de toda la cavidad creada con un tejido bien vascularizado (fig. 3). Si el defecto fuera de gran tamaño, este colgajo lo podríamos diseñar de forma bilateral (en ambos glúteos), suturando en la región medial ambos colgajos. El segundo colgajo consigue la cobertura del defecto cutáneo: consiste en un colgajo de rotación-avance5. La incisión se realiza sobre el pliegue glúteo inferior y en el extremo externo se realiza un corte posterior (back-cut) que permita su avance. La disección procede de forma suprafascial. Una vez terminada, el colgajo es avanzado y rotado hacia medial. Las cicatrices quedan perfectamente camufladas en los pliegues del glúteo, y únicamente es visible la cicatriz corta posterior. Antes de proceder al cierre, se coloca un drenaje aspirativo entre ambos colgajos. El cierre cutáneo lo realizamos con sutura reabsorbible trenzada de 2/0 y 3/0 en el subcutáneo y la piel, con sutura monofilamento no reabsorbible de 3/0 (fig. 4).
Esquema obtenido con permiso del artículo de García Duque et al.4. Recoge el diseño y la colocación en el defecto de ambos colgajos. Se representan con números los bordes de los colgajos y los lugares donde serán suturados.
El paciente fue dado de alta a los 5 días de la intervención, el postoperatorio cursó sin incidencias y tras 2años de seguimiento el paciente presenta una cobertura cutánea estable y no ha desarrollado recidivas de la enfermedad. Durante el seguimiento del paciente y para detectar la posible recidiva de la enfermedad se han realizado resonancias magnéticas cada 6 meses.
DiscusiónLa reconstrucción pelviperineal está asociada a una complejidad técnica importante. Múltiples técnicas quirúrgicas han sido descritas al respecto, pero no todas cumplen con las condiciones necesarias para la reconstrucción perineal. Para ello se requiere tejido bien vascularizado que no solo rellene la cavidad creada sino que también consiga una cobertura cutánea estable. Se han utilizado una gran variedad de colgajos en la reconstrucción pelviperineal como pueden ser el colgajo vertical de recto abdominal, el cual alcanza perfectamente la región perineal, aporta una gran cantidad de tejido para el relleno del defecto y tiene una gran paleta cutánea, pero cuyo principal inconveniente es la morbilidad en la pared abdominal. Otro colgajo utilizado ampliamente es el colgajo miocutáneo de gracilis, cuyo principal inconveniente es la inconstante vascularización de su paleta cutánea, que hace que no sea utilizado de forma rutinaria en este tipo de reconstrucción. Sin embargo, los colgajos musculares aportan un tejido ricamente vascularizado, idóneo para la reconstrucción de defectos sometidos a radioterapia extensa. Los colgajos fasciocutáneos perineales2 son también utilizados tanto en la reconstrucción perineal como vaginal, pero su utilización es limitada por la poca cantidad de tejido que aportan y porque su localización suele estar dentro del campo de la radiación que han recibido estos pacientes. Por último, los colgajos derivados del área glútea3 son cada vez más utilizados. Los colgajos miocutáneos de glúteo mayor tienen la desventaja de que, al utilizar músculo, la morbilidad de la zona donante puede ser importante y puede llegar a interferir a la hora de subir escaleras o de mantenerse sobre una única pierna. Para intentar resolver este problema y disminuir la morbilidad de la zona donante se han descrito colgajos basados en arterias perforantes, como son el colgajo de arteria perforante glútea superior e inferior6, cuya principal desventaja es la delicada y difícil disección, lo que aumenta considerablemente el tiempo quirúrgico.
Basados en estas técnicas, Schmidt et al.1 describieron la técnica en 2colgajos para reconstrucción vaginal, que mejora la orientación de los colgajos y permite que la reconstrucción perineal y vaginal sea más compatible con la anatomía normal de la región. Sin embargo, su técnica presenta la desventaja de requerir la disección de 2arterias perforantes, lo que complica la cirugía e incrementa el tiempo quirúrgico. García Duque et al.4, utilizando este concepto de 2colgajos, desarrollaron una técnica para la reconstrucción vaginal que utiliza 2colgajos fasciocutáneos de glúteo mayor sin la necesidad de usar el músculo glúteo mayor ni de diseccionar las arterias perforantes y que mejora, además, la localización de las cicatrices.
Para concluir, la descripción de esta técnica quirúrgica supone un cambio en la reconstrucción perineal. Es una técnica sencilla de rápida ejecución, con una morbilidad asociada mínima que consigue la reconstrucción de los 2componentes del defecto con una única zona donante y que, además, aporta una mejor orientación de las cicatrices, situándolas en los pliegues naturales del glúteo. A diferencia de otras, no requiere el sacrificio de ningún músculo ni la disección de arterias perforantes, por lo que la dificultad, tiempo quirúrgico y morbilidad se reducen considerablemente. Se puede utilizar en casi todas las reconstrucciones de periné, especialmente en aquellas que creen un gran defecto perineal como puede ser el caso de los carcinomas epidermoides de ano o los tumores de recto bajo asociados a radioterapia neoadyuvante.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses en este artículo.